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"Das Letzte was im US-Gesundheitssystem gebraucht wird, sind noch mehr Füchse als Hühnerstallwache" - Obamacare und was nun?

Artikel 2456 Bevor "Obamacare", d.h. der aktuelle Versuch das us-amerikanische Gesundheitssystem zu reformieren, in den Vorwahlkampf für den Nachfolger des Namensgebers des "Affordable Care Act (ACA)" gerät und im Falle eines Wahlsiegs des Kandidaten der "Grand Old Party" möglicherweise genauso vom Verschwinden bedroht ist wie ihr Namensgeber, lohnt sich mehr als ein Blick auf die materiellen Anlässe für die ACA-Reform, ihre Erfolge aber auch Mängel.

Wo man sich diesen Überblick im Moment am besten verschaffen kann und zugleich auch eine Menge über die fördernden und hemmenden Bedingungen für eine wirkliche Gesundheitssystemreform in den USA und möglicherweise auch anderswo erfährt, findet sich in einer vorab zugänglichen Buchbesprechung in der am 23. April 2015 erscheinenden Ausgabe des "New York Review of Books".

Die Verfasserin ist Marcia Angell, als langjährige Herausgeberin des "New England Journal of Medicine" und jetzige Senior Lecturer für Sozialmedizin an der Harvard Medical School eine der besten Kennerinnen des Gesundheitssystems der USA aber auch anderer Gesundheitssysteme. Das umfänglich besprochene Buch stammt von Steven Brill und trägt den programmatischen Titel "America's Bitter Pill: Money, Politics, Backroom Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System".

Angells rund 7 Seiten umfassender Rezensions-Essay fokussiert u.a. auf die folgenden Highlights des Buches aber auch seine Grenzen:

• Sie hält es für "an exciting book about the American health system." Der Autor zeige "in all its horror how the way we distribute health care like a market commodity instead of a social good has produced the most expensive, inequitable, and wasteful health system in the world."
• Dabei macht das Buch auch "clear that the problems are unlikely to be fixed by Obamacare" - ein Sachverhalt der u.a. mit dieser Namensbezeichnung verschleiert wird.
• Im Buch finden sich auch Überblicke über die mit ACA erreichten Fortschritte z.B. beim Abbau der über 40 Millionen ohne oder mit zu geringem Krankenversicherungsschutz und der Einführung einer Versicherungspflicht unabhängig von Vorerkrankungen aber auch Restdefizite. Zu letzteren gehört u.a. die Tatsache, dass auch bei voller Wirkung von ACA wahrscheinlich noch 18 Millionen US-BürgerInnen oder 6% der Gesamtbevölkerung nicht krankenversichert sein werden.
• Es verwundert daher nicht, wenn Angell in diesem Zusammenhang auf eine besonders zum Start der Gesundheitsreform des ehemaligen US-Präsidenten Clinton intensiv diskutierte Reformvariante zu sprechen kommt: "Practically every serious economic analysis of the American health system has concluded that the most efficient way to provide care to everyone is through some form of single-payer system, such as Medicare for all, and that any other approach will eventually be unsupportable."
• Da Brill meint, "a public single-payer system … is never going to happen" schlägt er selber ein in seinen eigenen Augen realistischeres Reformmodell vor.
• Sein in der Rezension knapp vorgestelltes Programm umfasst sieben Punkte und besteht im Kern darin, dass "with lots of conditions" die US-Krankenhäuser eine Art Gesamtverantwortung für das Funktionieren einer kostengünstigen und qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung übernehmen.
• Zu den Bedingungen gehört u.a. eine Begrenzung der Ärzteeinkommen, der Gewinne von Krankenhäusern auf z.B. 8% pro Jahr, die Verpflichtung Medicaid-Versicherte (also Versicherte in der steuerfinanzierten Krankenversicherung für Arme) mit einem Rabatt zu behandeln oder die Auflage, dass nur Ärzte mit einer bestimmten Berufserfahrung Klinik-CEOs werden können.
• Ihre knappe kritische Auseinandersetzung mit diesem Konzept beginnt Angell mit der weit verbreiteten Metapher, im Gesundheitssystem seien häufig Füchse mit dem Schutz oder der Aufsicht über den Hühnerstall betraut, was schief gehen müsse. Sie kommt zu dem Schluss, dass auch derart regulierte Kliniken Füchse seien und daher "simply not accept such constraints. After all, their diet is hens."
• Sie empfiehlt daher ausdrücklich die Lektüre des materialreichen Buches, warnt aber vor dem Hintergrund der langjährigen Erfahrungen in den USA vor alten und neuen Füchsen und plädiert für einen Paradigmenwechsel zugunsten der Gesundheitsversorgung als sozialem Gut: "Until we begin to treat health care as a social good instead of a market commodity, there is simply no way to make health care universal, comprehensive, and affordable. Brill's book is a superb, even gripping, description of the American health system and the creation of Obamacare, but he is misguided in his recommendation for reform by turning over the administration of the health care system to hospitals. The last thing we need is more foxes guarding the henhouse."

Die Rezension Health: The Right Diagnosis and the Wrong Treatment von Marcia Angell über das Buch "America's Bitter Pill: Money, Politics, Backroom Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System" von Steven Brill (512 Seiten u.a. auch als eBook für rund 16 Euro erhältlich) ist online kostenlos erhältlich und erscheint am 23. April 2015 in der Druckausgabe des qualitativ weltweit einmaligen "New York Review of Books".

Bernard Braun, 7.4.15