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Gesundheitsversorgung: Analysen, Vergleiche


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Große regionale Versorgungsunterschiede in den OECD-Ländern

Artikel 2398 Als geographische Versorgungsunterschiede werden die unterschiedlichen Raten von Versorgungsleistungen im Vergleich von Regionen bezeichnet. Sie sind dann problematisch, wenn sie nicht durch Unterschiede in der Morbidität oder durch Unterschiede in den Präferenzen der Patienten zu erklären sind.

Unterschiede in der medizinischen Versorgung zwischen Institutionen, Regionen und Ländern sind durch eine große Zahl von Studien seit Jahrzehnten dokumentiert.
Diese Unterschiede zeigen, dass vergleichbare Gesundheitsprobleme in unterschiedlichen Regionen mit höherer oder niedrigerer Versorgungsaktivität gelöst werden. Dies wirft Fragen auf wie: Führen bei einem gegebenen Gesundheitsproblem mehr Untersuchungen und Behandlungen zu besseren Gesundheitsergebnissen? Welches sind die Ursachen für die unterschiedlichen Versorgungsaktivitäten? Es geht somit um Über-, Unter- und Fehlversorgung, um die Qualität und Angemessenheit der Versorgung, sowie eine sinnvolle Verteilung und einen sinnvollen Verbrauch von Ressourcen in der Gesundheitsversorgung.

Einfache Antworten auf die Frage der Ursachen und Folgen geographischer Versorgungsunterschiede gibt es nicht, jedoch ein gewachsenes Wissen darüber, dass nicht-medizinische Gründe häufig ausschlaggebend sind und mehr Leistungen zu schlechteren Ergebnissen führen können.

Nationale Daten liefern z.B. der von John Wennberg geschaffene Dartmouth-Atlas of Health Care für die USA, der NHS Atlas of Variation in Healthcare (Beitrag im Forum) für England und der Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung für Deutschland (Beitrag im Forum). Weitere Beiträge im Forum finden sich bei Eingabe von "Dartmouth" oder auch "Faktencheck" in die Suche.

Die aktuelle Studienlage zu den Versorgungsunterschiede in den OECD-Ländern haben Corallo et. al. kürzlich in einer systematischen Übersichtsarbeit zusammengefasst.
Dazu werteten sie 836 Studien aus den Jahren 2000 bis 2011 aus.

319 Studien stammen aus den USA, 111 aus Kanada, 123 aus Großbritannien, 22 aus Holland, 10 aus Deutschland, der Rest verteilt sich auf die übrigen OECD-Länder. Die Zahl der Studien zeigte zuletzt eine steigende Tendenz.

Die häufigsten Untersuchungsbereiche waren Krebs und Krebsfrüherkennung, Herz-Kreislauf-Krankheiten und Schlaganfall, Gynäkologie und Geburtshilfe, Orthopädie und Lungenkrankheiten. Die am häufigsten untersuchten Gesundheitsprobleme innerhalb dieser Kategorien waren Brust- und Darmkrebs, Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiologische Untersuchungen, Kaiserschnitt, Frakturen, Arthrose, Kreuzschmerz und Nackenschmerz, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Lungenentzündung.

Datenquellen waren administrative Daten (42%), Daten aus medizinischen Unterlagen (7%), Befragungsdaten (30%), Registerdaten (14%) und Literaturübersichten (0,8%).
Die geographische Untersuchungsebene waren Länder (54%), Verwaltungsebenen wie Bundesländer/Bezirke/Kreise und Versorgungsebenen der primärärztlichen oder stationären Versorgung (8%) und Städte (0,8%). Die Analyseeinheit bildeten Regionen (34%), Krankenhäuser (25%), Arztpraxen (24%) und Patienten (16%).

In 66% der Studien ging es um die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen, hier z.B. um die Aufnahme, die Wiederaufnahme und die Länge des Aufenthalts. Bei ärztlichen Leistungen ging es u.a. um die Anzahl der Praxisbesuche bei Primär- und Fachärzten, um Wartezeiten, um Überweisungen zu Fachärzten.
Screening-Studien befassten sich mit PAP-Tests, PSA-Untersuchungen, Mammographie und Darmkrebs. Studien über verschreibungspflichtige Arzneimittel untersuchten die Angemessenheit von Verschreibungen sowie die Verschreibung bestimmter Arzneimittelgruppen wie Statine, Betablocker, Antibiotika, Blutdrucksenker, Schmerzmittel, Antipsychotika und Gerinnungshemmer.

Nur wenige Studien betrachteten Unterschiede im Angebot von Versorgungsressourcen bezogen auf die Bevölkerung, wie Ärzte, Fachärzte oder Krankenhausbetten pro z.B. 1.000 Einwohner. Die Hälfte dieser Studien befasste sich mit den Gründen für die Unterschiede und nur sehr wenige mit einer rationalen Verteilung von Ressourcen.

Studien über chirurgische Fragen machten gut 20% aus und fokussierten auf Unterschiede in Operationsraten, Angemessenheit, Outcomes und Komplikationen. Herzchirurgie und Tumorchirurgie waren am häufigsten vertreten.

In der ambulanten Versorgung wurden Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen und diagnostische Untersuchungen am häufigsten thematisiert.

Einige Studien untersuchten die Krankenhausaufnahmen, z.B. für akuten Herzinfarkt oder COPD und für ambulant-sensitive Krankenhausfälle, also solche Fälle, die mittels einer zeitgerechten und effektiven ambulanten Versorgung potentiell vermeidbar sind. Versorgung mit Intensivbetten und deren Nutzung waren ein weiteres Thema.

Die am häufigsten untersuchten elektiven chirurgischen Eingriffe waren Gelenkersatz und Kaiserschnitt und Brustamputation.

In den Studien fand sich somit ein breites Spektrum von Themen und Fragen. Fast ausnahmslos wurden im Vergleich von Ländern, Regionen, Krankenhäusern und Arztpraxen große Versorgungsunterschiede für diagnostische und therapeutische Maßnahmen, für das Versorgungsangebot und für die Leistungserbringung bzw. die Inanspruchnahme von Leistungen festgestellt.

Die Autoren der Übersichtsarbeit merken an, dass viele Studien einmalig ein Thema in einer Region bzw. einem Land untersuchen, zumeist ohne auf eine Theorie gründend.
Häufig würden die Ergebnisse nicht zur Kenntnis genommen.

Erforderlich sei eine fokussierte und nachhaltigere Beschäftigung. Dem sollte ein Konzept zur Veränderung von Handlungsmustern zugrunde liegen mit dem Ziel einer rationalen Gesundheitsversorgung. Die Erkenntnisse über die Versorgungsunterschiede sollten als "Hebel" zur Veränderung dienen. Ohne eine derartige koordinierte Herangehensweise würden weitere Studien über Versorgungsunterschiede keinen Fortschritt im Verständnis der Ursachen und Folgen und der Gegenmittel bringen.
Sie empfehlen die Fokussierung auf Krankheiten und Vorgehensweisen, die klinisch wichtig und, ressourcenintensiv sind, mehrere Versorgungssektoren betreffen und hohe öffentliche Aufmerksamkeit genießen. Untersuchung, die ein ganzes Land umfassen und in Form eines Atlasses dargestellt werden empfehlen die Autoren ausdrücklich.

Medizinisch wichtig seien Krankheiten mit hoher Mortalität und/oder Morbidität wie Herzinfarkt, Herzschwäche, Lungenkrebs und solche, die mit schlechter Lebensqualität einhergehen, wie Hüftgelenksarthrose.

Finanziell bedeutsam seien z.B. Krankenhausbehandlung, Aufenthalte auf der Intensivstation, Herzinfarkt, Herzschwäche, bildgebende Diagnostik bei gesunden Menschen wie Computertomographie, Kernspin-Tomographie und PET und die Versorgung in der letzten Lebensphase.

Als theoretisches Konzept für die Analyse, die Erklärung und das Verständnis medizinisch nicht gerechtfertigter Versorgungsunterschiede empfehlen sie die von John Wennberg entwickelten und im Dartmouth Atlas of Health Care verwendeten Kategorien "effective care", "preference-sensitive care" und "supply-sensitive care".

Effektive Versorgung (bezeichnet Leistungen, deren Nutzen den Schaden so deutlich überwiegen, dass sie praktisch allen Patienten mit dem entsprechenden Problem zukommen sollten. Beispiele dafür sind Defibrillation bei Kammerflimmern oder Acetylsalicylsäure und Beta-Blocker nach Herzinfarkt. Die "richtige" Rate liegt hier nahe an 100%, Abweichungen stellen einen Hinweis auf Unterversorgung dar.

Präferenzsensitive Versorgung bezieht sich auf Interventionen, für die sich aus der Evidenz mehr als eine vernünftige Lösung ergibt, häufig einschließlich der Möglichkeit der Nicht-Behandlung. Patient A kann bei seiner Abwägung von Nutzen und Risiken zu einem anderen Ergebnis gelangen als Patient B. Als Beispiel wurde in Kapitel 2 die stabile koronare Herzkrankheit dargestellt, bei der die Indikation für einen operativen Eingriff einzig in der vom Patienten für erwünscht erachteten Beschwerdelinderung besteht. Geographische Versorgungsunterschiede, die auf unterschiedlichen Präferenzen beruhen, sind erwünscht.

Angebotssensitive Versorgung liegt vor, wenn Ärzte die Indikationsstellung an die jeweils vorhandenen Kapazitäten anpassen. Die gegebene sachliche und personale Infrastruktur in Form von Krankenhausbetten, Intensivbetten, Fachärzten und technischen Geräten beeinflusst die Nachfrage. Diese Anpassung der Indikationsstellung kann weitgehend unbewusst erfolgen. So wird bei einer geringeren Zahl von Intensivbetten die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation strenger und bei höherer Zahl von Betten weniger streng gestellt. Eine höhere Zahl an Primärärzten, Fachärzten und Krankenhäusern geht jeweils mit einer höheren Inanspruchnahme einher.



Corallo AN, Croxford R, Goodman DC, et al. A systematic review of medical practice variation in OECD countries. Health Policy 2014;114(1):5-14. Abstract

David Klemperer, 10.9.14