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Gesundheitsversorgung: Analysen, Vergleiche


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Strukturelle und akademische Herausforderungen für die landärztliche Versorgung

Artikel 2485 Die medizinische Versorgung in ländlichen Regionen stellt auch das deutsche Gesundheitswesen vor zunehmende Herausforderungen. Abwanderung, Überalterung und fehlender Nachwuchs von LandärztInnen führen zur Ausdünnung der medizinischen Versorgung in strukturschwachen Regionen bei gleichzeitiger Konzentration von MedizinerInnen und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe in den städtischen Ballungszentren und insbesondere in wohlhabenderen Stadtvierteln. Anders als es StändevertreterInnen der (niedergelassenen) Ärzteschaft gerne darstellen - siehe z. B. Fachkräftemangel im Gesundheitswesen: Medizinische Berufe Verlieren in Deutschland an Attraktivität - liegt die Ursache also nicht einem Ärztemangel, sondern in der höchst ungleichen Verteilung der Weißkittel.

Auch wenn die daraus erwachsenden Probleme im kleinen Deutschland weit geringere Herausforderungen an die Krankenversorgung stellen als in großen Flächenstaaten, ist die angemessene medizinische Versorgung in ländlichen Regionen seit wenigen Jahren zu einem wichtigen gesundheitspolitischen Thema geworden. Das 2014er Gutachten des Sachverständigenrats für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen mit dem Titel Bedarfsgerechte Versorgung - Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche widmet sich ganz wesentlich den Herausforderungen der ländlichen Versorgung.

Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) der besonders betroffenen Bundesländer mit strukturschwachen Regionen wie Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Sachsen-Anhalt befassen sich zunehmend mit Fragen der ländlichen Versorgung, schließlich obliegt ihnen aufgrund des Sicherstellungsauftrags die Verantwortung für die erreichbare und angemessene Versorgung der Bürger in ihrem Einzugsbereich. Wachsende Lücken bei der medizinischen Versorgung auf dem Lande betreffen nicht allen den Sicherstellungsauftrag, sondern auch grundlegende Fragen der Gleichheit und der Nicht-Diskriminierung. Sinkende Ärztezahlen in ländlichen Gebieten mit zunehmend alternder Bevölkerung und die fehlende Autonomie anderer Gesundheitsberufe, die ihnen selbständige medizinische Tätigkeiten ohne ärztliche Anweisung verbietet, erschweren den universellen Zugang zu angemessener Versorgung in Frage.

Hinzu kommt der stabile Trend zur Medikalisierung, medizinischen Spezialisierung und Fokussierung auf Teilbereiche der Krankenversorgung, der zu Lasten der Weiterbildung zu Generalisten bzw. Allgemein- oder HausärztInnen geht. Gerade die sind aber in der ländlichen Versorgung gefragt. Aber es stagniert nicht nur die Zahl angehender AllgemeinmedizinerInnen, sondern diese ziehen ebenfalls eine Arbeit bzw. ein Leben in der Stadt vor.

Obwohl die Ursachen mannigfaltig sind und allgemeine gesellschaftliche Tendenzen und Prioritäten widerspiegeln, haben InteressenvertreterInnen und Verbände der AllgemeinmedizinerInnen oft nicht viel mehr als lamentierende Hinweise auf die große und deutlich unterschätzte Bedeutung von HausärztInnen als GeneralstInnen zu bieten. Doch bloße Verweise, wie wichtig doch die Primärversorgung sei, die von allen unterschätzt würde, und teils mitleidig wirkendes Bedauern darüber, dass Allgemeinmedizin und HausärztInnen nicht die Anerkennung zu Teil wird, die Ihnen eigentlich als KämpferInnen an vorderster Gesundheitsfront zustünde, überzeugt niemanden außerhalb des kleinen Kreises der Betroffenen.

Die (haus)ärztliche Debatte über wachsende Versorgungsprobleme in ländlichen und anderen strukturschwachen Gebieten lässt in weiten Teilen eine angemessene Analyse grundlegender systemischer Ursachen und Herausforderungen der Schwäche der Allgemeinmedizin und der Nachwuchsprobleme auf dem Land vermissen. Zwei kürzlich veröffentlichte Artikel zeigen wesentliche strukturelle Ursachen der drohenden medizinischen Unterversorgung in ländlichen Regionen auf und verweisen dabei auf wesentliche Politikfelder außerhalb des eigentlichen Krankenversorgungssystems.

Der Artikel des Arztes und Gesundheitswissenschaftlers Jens Holst mit dem Titel Rethinking Medical Training in Germany Towards Rural Health Care erschien in der Zeitschrift Primary Health Care: Open Access und analysiert die systemischen und strukturellen Hürden für eine Stärkung der Landarztmedizin. Dabei beschreibt er vier Bereiche, wo die gegebenen Bedingungen einer stärkeren Fokussierung auf die ländliche Versorgung im Wege stehen:

1. Korporatismus: Gerade im Vergleich zu stärker zentralistisch und hierarchisch organisierten Systemen erweist sich der Korporatismus im deutschen Gesundheitswesen als große Herausforderung für die Aufrechterhaltung einer angemessenen Versorgung in strukturschwachen Gebieten. Die zentrale Rolle der Selbstverwaltung behindert die Durchsetzung politischer Interessen und Vorgaben im Gesundheitswesen, da sie auf starke Eigen- und Partialinteressen der AkteurInnen treffen und deren Zustimmung erfordern. Deren Interesse an der Versorgung strukturschwacher Regionen ist aber begrenzt.

2. Starre Hierarchie der Gesundheitsberufe: Im Unterschied zu vielen anderen Ländern kommt MedizinerInnen in Deutschland immer noch eine zentrale Rolle zu, während andere Gesundheitsprofessionen nur weisungsabhängig tätig werden können. Die mangelnde Bereitschaft der Ärzteschaft, Aufgaben an andere Berufsgruppen zu delegieren, erschwert die Versorgung in abgelegenen Gebieten.

3. Föderalismus: Die dezentrale politische Struktur Deutschlands kommt in Bezug auf die Sicherstellung der ländlichen Versorgung insbesondere in zwei Bereichen zum Tragen, nämlich der Organisation der medizinischen Versorgung und bei der Medizinerausbildung. Die Vertretung der niedergelassenen ÄrztInnen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, sind regional strukturiert und verfolgen nur nachgeordnet nationale Interessen. Bildung, Forschung und Wissenschaft sind in Deutschland Sache der Bundesländer und daher nur wenig durch nationale Politikvorgaben zu beeinflussen.

4. Wettbewerb und "Exzellenz"-Streben deutscher Universitäten: Die grundständige Medizinerausbildung ist in Deutschland Sache der Länder, deren Hochschulpolitik vom Bund kaum zu beeinflussen ist. Zudem ist n den letzten Jahrzehnten eine zunehmende Verbetriebswirtschaftlichung der deutschen Hochschullandschaft zu beobachten, wo die wachsende Bedeutung von Drittmitteln, der Wettbewerb um Publikationen in Main-Stream-Zeitschriften und gerade in der Medizin die Erreichung bestimmter Zielvorgaben das Geschehen bestimmen. In der von Spezialisierung und Hightech bestimmten Hochschulmedizin gibt es wenig Raum für die angemessene Vorbereitung von AllgemeinmedizinerInnen und LandärztInnen.

In ihrem im November 2015 in Rural and Remote Health 15 (4) publizierten Beitrag gehen die Autoren Jens Holst, Oliver Normann und Markus Herrmann ebenfalls auf die Herausforderungen und die Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens im Hinblick auf eine Stärkung der landärztlichen Versorgung ein. Sie kritisieren dabei insbesondere die Prioritätensetzung der deutschen medizinischen Hochschulen, die ihren Schwerpunkt auf hochtechnifizierte Ansätze und Spezialisierung legen - unabhängig vom tatsächlichen Bedarf an medizinischen Fachkräften. Als Beispiel verweisen sie auf die Medizinische Fakultät der Universität Magdeburg, der Hauptstadt eines der strukturschwächsten Bundesländer, die viel stärker auf reputationsfördernde Nischenforschung und Spitzentechnologie als auf Versorgungsmedizin und die Heranbildung von Nachwuchs für die Regionen. Das Medizinstudium bietet den Magdeburger StudentInnen kaum eine Gelegenheit, die Arbeit und Lebensbedingungen von LandärztInnen kennenzulernen. Die Medizinerausbildung findet nahezu ausschließlich in (Universitäts-)Städten und Spezialkliniken statt. Zudem ist das vorherrschende "Geschäftsmodell" deutscher Universitäten zunehmend auf die "Vermarktung" der Forschung, auf Wettbewerb auf individuelle Reputation ausgerichtet.

Die Autoren kritisieren die fehlende Bereitschaft, aber auch die mangelnde Fähigkeit medizinischer Fakultäten, adäquat ausgebildeten Nachwuchs für die ärztliche Versorgung auf dem Land auszubilden. Sie fordern ein Umdenken in der Medizinerausbildung und stellen dazu einen ersten Ansatz des Instituts für Allgemeinmedizin in Magdeburg vor. Dort haben Medizinstudierende zumindest für zwei Wochenenden die Gelegenheit, einen Einblick in Leben und Arbeit von ÄrztInnen auf dem Land zu bekommen. Dem Beispiel großer Flächenländer wie Australien, China, Kanada und USA folgend, die vor erheblich größeren Herausforderungen stehen als das kleine Deutschland, sollen Studierende in Magdeburg die Gelegenheit bekommen, andere Rollenmodelle und die vielseitigen Anforderungen von LandärztInnen kennenzulernen und darüber ihr Interesse an einer späteren Tätigkeit in ländlichen Regionen zu entwickeln. Nach dem Ende des Kurses zeigten die TeilnehmerInnen ein gestärktes Interesse an landärztlicher Versorgung. Ein verstärktes landärztliches Studienangebot, so schlussfolgern die AutorInnen, ist ein wichtiger Schritt zur langfristigen Sicherung der flächendeckenden medizinischen Versorgung in Deutschland, der allerdings für sich allein nicht genügt: "Without payment reform, the impact of educational reforms will remain marginal. Concurrently, adequate health policy provider payment reforms have to place a new emphasis on population and community-oriented care".

Beide Artikel stehen in voller Länge im Internet kostenfrei zum Download zur Verfügung:
Rethinking Medical Training in Germany Towards Rural Health Care
Strengthening training in rural practice in Germany: New approach for undergraduate medical curriculum towards sustaining rural health care

Bernard Braun, 25.11.15