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Was kosten multiresistente Bakterien wirklich und wie gefährlich ist es, kein Antibiotikum-" Ass mehr in der Hinterhand" zu haben?

Artikel 2266 Während deutsche Gesundheits- und Landwirtschaftspolitiker oder Krankenhausexperten eher gemächlich über den Sinn oder Unsinn der Übernahme niederländischer Hygienestandards ("search and destroy") zur Bekämpfung der etwas prominenter gewordenen antibiotikaresistenten "Methycillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Erreger in deutschen Krankenhäusern beraten und der flächendeckende Einsatz von Antibiotika in der Massen-Tiermast in deutschen Fleischfabriken bisher vor allem mit einer Meldepflicht "bekämpft" werden soll, reden die Leiter der britischen wie us-amerikanischen Gesundheitsbehörde von einem richtigen "Albtraum" jenseits von MRSA.
Es geht um den raschen Anstieg (der Anteil an allen resistenten Erregern stieg in den USA zwischen 2001 und 2012 von 1% auf 4%) einer anderen, weit weniger bekannten Klasse von Bakterien, die gegen Antibiotika resistent sind: den so genannten "Carbapenem-resistenten Enterobakterien (CRE)" zu denen u.a. die im Zusammenhang mit dem Tod von Frühchen in verschiedenen Kliniken bekannter gewordenen Klebsiella-Bakterien gehören. Diese befinden sich wie die meisten anderen Erreger auch im Darm vieler Personen, die weder Symptome haben noch daran erkranken müssen. CRE sind deshalb besonders bedrohlich, weil Carbapeneme Reserve-Antibiotika oder das bisher letzte "Ass in der Hinterhand" der modernen Infektionsmedizin sind bzw. waren. Wer an CRE erkrankt, kann daher nicht mehr wirksam mit Antibiotika behandelt werden und hat ein hohes Sterblichkeitsrisiko.

Über die bisherige Entwicklung mit Schwerpunkt in den USA berichtet der gerade frei zugänglich in deutscher Übersetzung erschienene Fachaufsatz "Antibiotic resistance: The last resort" von Maryn McKenna in dem renommierten Wissenschaftsmagazin "Nature" (Nr. 499. 2013: 394-396) ausführlich. Ohne das "Ass" der Carbapeneme oder ohne dass irgendwelche anderen Reserve-Antibiotika am Horizont oder gar auf dem Markt sind, bleibt Ärzten nichts anders übrig als mit "wilden" Kombination alter und zum Teil schädlicher Mittel gegen diese Erreger und ihre potenziell tödlichen Wirkungen vorzugehen.

Die Autorin weist dabei auf einen relevanten und fatalen Zirkel hin: Will man die Resistenzbildungen von Bakterien gegenüber alten und neuen Antibiotika so lang wie möglich vermeiden, müssen sie am besten sehr sparsam eingesetzt sein. Damit lohnt sich aber die Neuentwicklung von Antibiotika für privatwirtschaftliche Pharmaunternehmen tendenziell nicht mehr.

Damit gewinnen sämtliche Maßnahmen der technischen und personalen Krankenhaushygiene wie beispielsweise der Handhygiene eine noch wesentlich größere Bedeutung als sie auch jetzt schon haben. Der Hinweis, auch hier würde viel zu wenig untersucht, "ob und wie sich solche Standardprozeduren noch verbessern lassen" und im Ernstfall würde "einfach dem Pflegepersonal die Schuld in die Schuhe geschoben", zeigt aber auch, dass diese Bedeutung keineswegs überall angekommen ist.
Wie die jüngsten Expertenschätzungen für Europa zeigen, hilft das hierzulande übliche Abwarten bereits jetzt nicht mehr.
Am 11. Juli 2013 wurden nämlich die Ergebnisse eines im Frühjahr durchgeführten Surveys bei nationalen Experten aus 39 europäischen Ländern veröffentlicht, die zweierlei beinhalteten:

• Auch in Europa verbreiten sich die CRE oder auch CPE ("carbapenemase-producing Enterobacteriaceae") nach den Schätzungen der Experten in den letzten drei beobachteten Jahren immer weiter bzw. treten häufiger auf.
• 21 von den 39 Staaten, deren Experten befragt wurden, sind nach deren Meinung so gut koordiniert, dass sie eine Epidemie dieser Erreger bewältigen könnten. Deutschland gehört zu diesen Ländern.

Für diejenigen, die seit Jahren oder Jahrzehnten nichts für eine ausreichende Anzahl qualifizierter Hygienefachkräfte in deutschen Krankenhäusern getan haben und auch jetzt eher diskutieren und dokumentieren als handeln, liefert ein in dem "Nature"-Aufsatz zitierter Review zweier britischer Gesundheitsökonomen einige drastische Zahlen zu den Folgen anhaltender Passivität beim Abbau gesundheitlich nicht notwendiger Antibiotikaverordnungen und bei der Krankenhaushygiene.

Nach der Analyse von 24 aus 192 seit 2000 erschienenen Einzelstudien kommen sie zu dem Schluss, dass die "wahren Kosten" und Folgen multiresistenter Bakterien weit unterschätzt werden und die Situation für die gesamte Gesundheitsversorgung wesentlich ernster ist als bisher angenommen.
Dies beruht generell darauf, dass die Prävention und Behandlung von bakteriellen Entzündungen durch Antibiotika bei vielen Operationen und Prozeduren standardmäßig erfolgt und ohne sie entweder viele Operationen nicht durchgeführt würden oder das Erkrankungs- und Sterberisiko deutlich anstiege. Bei vielen Operationen würde in jedem Fall der notwendige Aufwand (z.B. technische Hygienemaßnahmen, Liegezeitverlängerung durch Komplikationen) wesentlich höher sein als bisher.
Was der Ausfall des letzten "Asses" konkret bedeuten könnte, zeigen die beiden Ökonomen in einer einfachen literaturgestützten Analyse über die Folgen für eine der derzeit häufigsten Operationen, dem Ersatz eines Hüftgelenks. Ohne wirksame Antibiotika stiege die nachoperative Infektionsrate auf 40-50% und von diesen PatientInnen würden rund 30% sterben. Und wenn ohne Antibiotika die Anzahl der Hüft-Endoprothesen-Operationen wahrscheinlich sänke, stiege die Morbiditätslast durch schmerzende und bewegungseinschränkende Hüftgelenksarthrosen erheblich an.

Mehr über die "wahren" Risiken und Kosten bakterieller Resistenzen gegenüber allen Antibiotika findet man in dem im März 2013 erschienenen kurzen Aufsatz The true cost of antimicrobial resistance. von Smith R. und J. Coast (2013) - erschienen im British Medical Journal;346: f1493.

Zur Vertiefung der Erkenntnisse steht der ebenfalls im Frühjahr 2013 erschienene 34 Seiten umfassende Review The economic burden of antimicrobial resistance. Why it is more serious than current studies suggest. derselben Autoren komplett kostenlos zur Verfügung.

Die deutsche Übersetzung des "Nature"-Aufsatzes Kein Ass mehr in der Hinterhand von Maryn McKenna erhält man nach einer möglicherweise notwendigen Kurzanmeldung auf der Website der Zeitschrift "Spektrum der Wissenschaft" kostenlos.

Wer auch die am 24. Juli 2013 erschienene englische Fassung des "Nature"-Aufsatzes Antibiotic resistance: The last resort. Health officials are watching in horror as bacteria become resistant to powerful carbapenem antibiotics — one of the last drugs on the shelf. lesen will, kann dies ebenfalls kostenlos.

Den aktuellen Überblick über die CRE-Situation in 39 europäischen Ländern kann man sich in der Schnellmitteilung Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013 von C. Glasner und weiteren Mitglieder der "European Survey on Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) working group" verschaffen, der in der Fachserie "Eurosurveillance" (Volume 18, Issue 28) erschienen ist.

Bernard Braun, 31.8.13