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Patienten
Diagnosebezogene Fallgruppen DRG


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Dreimal "Auswirkungen der DRGs": Ähnliche und völlig unterschiedliche Ergebnisse und Bewertungen dreier Politikfolgen-Studien (5.4.10)
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Dreimal "Auswirkungen der DRGs": Ähnliche und völlig unterschiedliche Ergebnisse und Bewertungen dreier Politikfolgen-Studien

Artikel 1775 Mit der Veröffentlichung des ersten umfangreichen inhaltlichen Berichtes der gesetzlich vorgeschriebenen Begleitforschung des "Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)" am 31.3.2010 und einer interaktiv mit den Aussagen des Berichtes verknüpfbaren Sammlung von Daten liegen nun die Ergebnisse aus drei methodisch und inhaltlich mehr oder weniger unterschiedlichen Forschungsvorhaben über die Auswirkungen der seit 2003 an den meisten deutschen Krankenhäusern eingeführten "Diagnosis related groups (DRG)" vor.

Dabei handelt es sich um folgende Projekte:

• Das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen mit Unterstützung der Hans Böckler Stiftung, der Bosch Stiftung, der ehemaligen Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Techniker Krankenkasse und der Landesärztekammer Hessen zwischen 2002 und 2009 durchgeführte Projekt "Wandel in Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)". Das Projekt erhob die Daten als einziges parallel zum zeitlichen Verlauf der langjährigen Einführung. Dies geschah durch mehrmalige (zwei- und dreimalige) schriftlich standardisierte Befragungen repräsentativer Stichproben von durchweg mehr als 1.000 bundesweit verteilter Krankenhaus-Patienten und -Pflegekräfte sowie hessischer Krankenhausärzte, die Analyse von individuenbezogenen Routinedaten der GEK und zweiwelligen qualitativen Fallstudien an vier Krankenhäusern.
• Das vom Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, einer Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen, im Jahr 2007 durchgeführte Projekt "Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität". Es handelt sich um eine einmalige schriftliche Befragung von jeweils zahlreichen Vertretern der Krankenhausleitungen, des Medizincontrolling/DRG-Beauftragte, Ärzten, Pflegenden und Patienten in 30 repräsentativen niedersächsischen Krankenhäuser. Hinzu kamen Erhebungen bei niedergelassenen Ärzten und Interviews mit weiteren Experten sowie eine Analyse von Leistungskennzahlen der Krankenhäuser.
• Das Berliner Forschungsinstitut IGES beschäftigte sich im Auftrag des von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherungen getragenen INEK zeitlich am spätesten, nämlich erst seit 2008, mit der Identifizierung von Auswirkungen der DRG. Das Projekt kann daher in seinen eigenen Worten die "Funktion eines 'Frühwarnsystems' …nicht mehr wahrnehmen" und "nicht allen Anforderungen an die Begleitforschung" entsprechen. Es stützt sich dafür aber auf eine breite empirische Datenbasis, die schriftliche Befragungen aller nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, aller gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, aller Medizinische Dienste der GKV sowie einer Reihe von Akteure und Interessengruppen umfasste, die für den stationären Versorgungssektor relevant sind. Hinzu kommen Auswertungen von hochaggregierten DRG-Daten gemäß § 21 KHEntgG, Daten des Statistischen Bundesamtes im Rahmen der Krankenhausstatistik und Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Sofern über "Veränderungen" durch die DRG in den Untersuchungsjahren 2004 bis 2006 berichtet wird, stützen sich die Aussagen ausschließlich auf einmalige und retrospektive Befragungen. Anders als in der WAMP- und Niedersachsenstudie richtete sich der Krankenhausfragebogen auch nicht an einzelne Beschäftigte bzw. Akteure, sondern an "das Krankenhaus", also in der Regel die Krankenhausleitungen. Aber nicht nur die Erfahrungen von Beschäftigten, sondern auch die Erfahrungen von Patienten spielten daher systematisch keine erkenntnisfundierende Rolle. Und auch bei der Befragung "der Krankenkassen" dominierte die Sichtweise der leitenden MitarbeiterInnen der Kassen. Von 1.687 um die Beantwortung des Fragebogens gebetenen Krankenhäusern antworteten 25 % (n=421), wovon 396 als brauchbar für die Analyse bewertet wurden. Von den 249 befragten Krankenkassen antworteten 43% (n=107). Etwas höhere Beteiligungsquoten gab es bei den anderen Befragtengruppen. Die ForscherInnen bewerten trotz dieser zum Teil geringen Antwortbereitschaft die Rücklaufgruppen als mehr oder weniger repräsentativ.

Die wesentlichen Ergebnisse der drei Projekte werden nachfolgend knapp dargestellt und zwar beginnend mit dem WAMP-Projekt als dem Projekt mit der größten Forschungsspanne und endend mit dem INEK/IGES-Projekt als jüngstem und auch erst für einen ersten Zeitraum (2004-2006) abgeschlossenen Projekt.

Zu den aus Sicht und der Erfahrung von Krankenhaus-Patienten, -Pflegekräften und -Ärzten wesentlichen Ergebnissen des WAMP-Projektes gehören:

• Auf der Makroebene der Gesundheitspolitik zeigt sich parallel zur Einführung von Fallpauschen und DRGs eine stetige Aufwertung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Beitragssatzstabilität) bei gleichzeitiger Abwertung des Sachleistungsprinzips, des Solidar- und auch des Bedarfsprinzips.
• Viele der von den DRG erwarteten Effekte, wie etwa die Verkürzung der Liegezeiten, begannen bereits lange vor ihrer Einführung und entwickelten sich linear weiter. DRG-Effekte sind von Wirkungen der restlichen Gesundheits- und Krankenhauspolitik (z.B. Budgets) nicht klar und eindeutig zu trennen.
• Weder die befürchteten selektiven Aufnahmen noch die "blutigen Entlassungen" sind auf der Basis der Wahrnehmungen von Patienten, Pflegekräften und Ärzten bisher empirisch nachweisbar.
• Auch für die negativ erwartete Zunahme von Rehospitalisierungen oder ein vermehrtes Fallsplitting gab es zumindest bis 2005 keinen Hinweis in den Routinedaten der GKV.
• Nachweisbar sind aber bis zum Jahr 2005 signifikante Veränderungen bei der Behandlungsqualität von Patienten mit mehreren Behandlungsanlässen.
• Empirisch erkennbar sind aber auch nicht die erwarteten Verbesserungen bei der Strukturierung von Behandlungsabläufen sowie bei der Aufnahme und Entlassung von Patienten.
• Bei wichtigen organisatorischen und inhaltlichen Bedingungen für die Prozess- und Ergebnisqualität, wie etwa dem Entlassungs- und Überleitungsmanagement (u.a. Vorbereitung der Patienten auf die poststationäre Behandlung und Unterstützung sowie Kooperation von stationären und ambulanten Leistungserbringern) gibt es aus übereinstimmenden Sicht von Patienten, Pflegekräften und Ärzten auf zum Teil sehr niedrigem Niveau bis zu den Jahren 2007 und 2008 wenig oder gar keine Verbesserungen.
• Die Beschäftigten bewerten die meisten Dimensionen der DRG-Einführung zu drei Befragungszeitpunkten, d.h. kontinuierlich negativ und berichten von deutlicher Arbeitsverdichtung.
• Erkennbar ist außerdem die Zunahme der Dissonanz zwischen dem Soll professioneller Standards und ethischer Normen sowie dem Alltags-Ist von Pflegekräften und Ärzten. Die Anpassung der Normen an die Wirklichkeit führte zu irreversiblen Qualitätsverlusten.

Die Untersuchung der DRG-Wirkungen in niedersächsischen Krankenhäusern förderte u.a. folgende Ergebnisse zutage:

• "Die Qualität der unmittelbaren Patientenversorgung im Krankenhaus hat sich aufgrund der DRG-Einführung im Großen und Ganzen nicht verändert.
• Für eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle ("Rosinenpickerei") gibt es keine Belege.
• Das Phänomen einer systematischen "blutigen Entlassung" kann nicht belegt werden.
• Eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen ("Drehtüreffekt") … ist nicht nachweisbar.
• Die Krankenhäuser haben die essentiellen Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems geschaffen; eine zukunftsfähige strategische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden.
• Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einführung verändert, wobei der Dokumentations- und Kodieraufwand überschätzt wird; einer höheren Arbeitsdichte in Folge u.a. der weiteren Verweildauerverkürzung und Fallzahlsteigerung ist nicht durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung begegnet worden.
• Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich, weil sie die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung nutzen können, während dies für die kleineren Krankenhäuser deutlich schwieriger ist."

Zu den wesentlichen Ergebnissen des IGES/INEK-Projekts gehören:

• Negative Erwartungen wie z.B. Fallzahlvermehrung, die Zunahme der Verlagerung von Leistungen in die Rehabilitation oder die Risikoselektion unprofitabler Fälle sind nicht eingetroffen bzw. nachweisbar.
• Die Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung ist "nach überwiegender Ansicht der Befragten" durch die DRG "insgesamt gestiegen".
• Die Trennung zwischen spezifischen DRG-Effekten und anderen plausiblen Einflussfaktoren ist zumeist nicht möglich (z.B. bei Liegezeiten).
• Im Bereich der Aufbau- und Ablauforganisation der Krankenhäuser, d.h. beispielsweise in den Bereichen Medizincontrolling und Entlassungsmanagement lösten die DRG "starke Impulse für Anpassungen" aus.
• Die DRG-Einführung wirkt sich "eher negativ" auf Motivation, Zufriedenheit und die allgemeinen Arbeitsbedingungen aus.
• Im Lichte der ausgewählten Leistungsbereiche und des eingeschränkten Indikatorensets der BQS-Berichte existiert unter DRG-Bedingungen eine "stabile oder verbesserte Prozess- und Ergebnisqualität" im Krankenhaus.
• Unter DRG-Bedingungen entsteht eine "deutlich verbesserte Transparenz über das stationäre Leistungsgeschehen."
• Als eine Art Zusammenfassung finden sich schließlich in der IGES-Studie die folgenden beiden spannungsgeladenen Sätze: "Das G-DRG-System und sein Einführungsprozess, aber auch die Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit, werden somit insgesamt mehrheitlich positiv beurteilt. Als negative Begleiterscheinungen werden dagegen immer wieder die Arbeitsverdichtung für die Beschäftigten in den Krankenhäusern und der mit einer stärker betriebswirtschaftlich ausgerichteten Steuerung verbundene grundsätzliche Perspektivwechsel in der stationären Versorgung genannt."

Ohne damit einer spannenden vergleichenden Diskussion der Ergebnisse der drei Studien vorgreifen zu wollen, zeigen sich zum einen eine Reihe wichtiger Übereinstimmungen zur Reformdynamik und den Schwierigkeiten ihrer trennscharfen Evaluation. Zum anderen gibt es aber auch eine Reihe mehr oder weniger deutlicher Unterschiede über deren Existenz und Zustandekommen sich eine gründliche methodische und inhaltliche Debatte lohnt.
Dies gilt z.B. dann, wenn in der INEK/IGES-Studie viele der befragten Krankenhausleitungen auf die entsprechende Frage antworten, sie hätten ein Entlassungsmanagement "aufgebaut" und nur eine Minderheit der in der WAMP-Studie danach befragten und tagtäglich mit ihm befassten Ärzte und Pflegekräfte über mehrere Jahre hinweg von dessen Existenz und gutem Funktionieren in ihrem beruflichen Alltag berichtet. "Lügen" sich also die Krankenhausleitungen "in die Tasche" oder "jammern" die Beschäftigten mal wieder? Und was bedeutet dies für die Methodik von weiteren Auswirkungsanalysen?

Den derzeit umfassendsten Überblick über die Ergebnisse der WAMP-Studie gibt es leider nicht kostenlos, sondern nur in normaler Buchform: Braun, B./Buhr, P./Klinke, S./Müller, R./Rosenbrock, R. (2010): Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler - Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Bern: Huber.

Und auch ein etwas älterer kurzer Überblick ist nur als Buchbeitrag erhältlich: Braun B./Buhr P./Klinke S./Müller R./Rosenbrock R. (2009): Einfluss der DRGs auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität. In: Rau F./Roeder N./Hensen P. (Hrsg.) (2009): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Stuttgart: Kohlhammer: 61-73. Der Sammelband von Rau et al. ist allerdings eine enzyklopädische Fundgrube, die sogar den leider hohen Preis rechtfertigt.

Zwei WAMP-Studien über die Auswirkungen der DRG auf die Pflegearbeit sind aber komplett kostenlos erhältlich: Braun, B./Buhr, P./Müller, R. (2008): Pflegearbeit im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard.. Und: Braun, B./Müller, R./Timm, A. (2004): Gesundheitliche Belastungen, Arbeitsbedingungen und Erwerbsbiografien von Pflegekräften im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard..

Kostenlos erhältlich ist auch noch die bisher einzige veröffentlichte Studie über die DRG-Auswirkungen auf die Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten: Bernard Braun, Rolf Müller (2006): Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten. Sankt Augustin: Asgard-Verl. Hippe.

Über die Ergebnisse des Niedersachsenprojekts "AUSWIRKUNGEN DER DRG-EINFÜHRUNG. Die Qualität hat nicht gelitten. Eine repräsentative wissenschaftliche Studie aus Niedersachsen kommt zu überraschenden Ergebnissen" von Brigitte Sens, Paul Wenzlaff, Gerd Pommer, Horst von der Hardt gibt es im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2010; 107(1-2): A 25-7) einen kostenlos erhältlichen Aufsatz.

Der komplette 100-seitige Ergebnisbericht "Sens B., Wenzlaff P., Pommer G., von der Hardt H. (2009): Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität" ist kostenlos in Broschürenform über die Autoren (E-Mail: brigitte.sens@zq-aekn.de) erhältlich.

Aus der offiziellen DRG-Begleitforschung der so genannten IGES/INEK-Studie gibt es seit dem 31.3.2010 drei wichtige Veröffentlichungen kostenlos und in imponierender Fülle komplett zum Herunterladen und Weiterarbeiten:
Den 895 Seiten umfassenden "Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 bis 2006) - G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG" gibt es allerdings erst, wenn man auf einer Eingangsseite einer Art Datenschutzerklärung zustimmt.
Die beiden anderen, über dieselbe Website erhältlichen Texte bzw. Datensammlungen sind die siebzehnseitige "Benutzeranleitung" zur "Datenveröffentlichung zur DRG-Einführung" und dann die fast 39 MB große Datenbank mit sämtlichen zur Erstellung des Berichts benutzten Daten. Mit diesem äußerst innovativen Angebot können Interessenten und kompetente Nutzer vorhandene Berechnungen nachrechnen bzw. weitere Analysen vornehmen. Technische Bedingung ist, dass sich sämtliche Dateien der Datenbank in einem Verzeichnis auf einem Rechner befinden.

Bernard Braun, 5.4.10