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Patienten
Diagnosebezogene Fallgruppen DRG


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Welche Auswirkungen haben DRGs auf das Entlassungsgeschehen und die Kooperation im Krankenhaus?

Artikel 0968 Anders als in vielen anderen Gesetzesvorhaben, hat der Gesetzgeber im § 17 Abs. 8 des so genannten Fallpauschalengesetzes aus dem Jahre 2002 die Akteure der Selbstverwaltung im Krankenhausbereich - die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und den Verband der privaten Krankenversicherer - verpflichtet, die Auswirkungen der Einführung des Fallpauschalensystems der "Diagnosis related groups (DRG)" gründlich erforschen zu lassen.

Die Vorschrift im Wortlaut: "Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das DRG-Institut, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes (dies ist teilweise geschehen - Anmerkung Forum) auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen. Erste Ergebnisse sind im Jahr 2005 zu veröffentlichen."

Diese Pflichten werden bis heute ignoriert, was gerade wieder sowohl das Bundesgesundheitsministerium als auch das "Deutsche Ärzteblatt" kritisch und mit Unverständnis beklagten. Offiziell steht dennoch noch nicht einmal fest, ob und wenn ja und in welcher Weise die Evaluation einer Entwicklung beginnt, die bereits fast zu Ende ist. Für Nicht-Insider: Nach dem gesetzlichen Fahrplan ist die 2004 begonnene Einführungsphase 2009 beendet.

In dieser Situation ist daher jeder noch so kleine Einblick in den Alltag der größten strukturverändernden Reform im deutschen Krankenhaus wertvoll. Zwei davon liefern zwei kleine Posterpräsentationen aus dem Forschungsprojekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)", die auf dem 4. Versorgungsforschungskongress in Dresden vom 18.-20. Oktober 2007 präsentiert werden. Das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) FG Public Health und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen durchgeführte und bisher von der Hans Böckler Stiftung, Ver.di, der Gmünder Ersatzkasse (GEK) und der Landesärztekammer geförderten und unterstützten Projekt (weitere Informationen) beschäftigt sich seit 2002, also praktisch prozessbegleitend, mit den Folgen der DRG-Einführung im Krankenhaus. Der sozialwissenschaftlich orientierte Längsschnittansatz stützt sich auf mehrmalige Befragungen von Patienten, Pflegekräften und Krankenhausärzten, qualitative Fallstudien in Krankenhäusern und Analysen von Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK).

In einem Poster steht das Thema "Arbeitsverdichtung und Zeitmangel im Krankenhaus" im Mittelpunkt. Die wesentlichen, empirisch gut belegten Ergebnisse aus den genannten Quellen lauten:

• Mit den meisten Daten und Methoden wird für die bisherige Einführungsphase eine erhöhte Arbeitsbelastung insbesondere in der Pflege feststellbar. Die Pflegekräfte und Ärzte selbst beklagen einen zunehmenden Zeitmangel. Als Folge davon geben Pflegekräfte vermehrt an, dass die pflegerische Grundversorgung nicht mehr einwandfrei läuft und Ärzte beklagen zunehmend, dass sie ihr Arbeitspensum nicht mehr schaffen. Ärzte beklagen sowohl bei den Ärzten als auch bei den Pflegenden einen zunehmenden Personalmangel.
• Die Patienten haben etwas weniger das Gefühl, es sei jederzeit jemand für sie da.
• Gegen diese subjektiven Ansichten spricht die Feststellung, dass der Pflegeschlüssel - also die Zahl der Pflegekräfte je Belegtag - zuletzt sogar gestiegen ist
• Vermutet wird, dass die quantitative Messung des Pflegeschlüssels eine möglicherweise irreführende Information für die Beurteilung der Dienstleistungsqualität im Krankenhaus ist.

Eine zweite Analyse und Präsentation beschäftigt sich mit "Ergebnisse einer integrierten Analyse von Versorgungserfahrungen von Patienten und professionellen Akteuren im Krankenhaus". Dabei geht es im Wesentlichen um das Entlasssungs-, Überleitungs- oder Kooperationsmanagement am Ende von Krankenhausaufenthalten und die Veränderung der Kooperation zwischen Pflegekräften und Ärzten.

Die wesentlichen, ebenfalls gut belegten Ergebnisse lauten hier:

• Ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement existiert für maximal knapp über die Hälfte der Pflegekräfte und je nach Teilbereich für maximal knapp die Hälfte der Krankenhausärzte.
• Das Kooperationsmanagement mit ambulanten Fachärzten nimmt nur rund ein Fünftel der Klinikärzte als gut funktionierend wahr. Pflegekräfte und Ärzte erfahren eine Abnahme guter Entlassungskooperation.
• Nur zwischen einem Viertel und zwei Drittel der Patienten, erhielten Entlassungsleistungen, die sie ausdrücklich für notwendig hielten. Der Anteil der gut beraten entlassenen Patienten stieg von 2003 bis 2005 fast durchweg leicht an.
• Die Kooperation von Ärzten und Pflegekräften im Krankenhaus wird von drei Viertel bis neun Zehntel der Befragten als sehr gut oder gut bewertet. Sie verbessert sich in den Augen der Pflegekräfte zwischen 2003 und 2006 merklich. Ärzte bewerten mehr als Pflegekräfte die Kooperation von Pflegekräften und Ärzten als gut oder sehr gut.
• Es ist möglich, Struktur- und Prozessqualität der gesundheitlichen Versorgung durch inhaltlich vergleichbare Befragungen aller beteiligten Personengruppen transparent zu machen und wechselseitig zu validieren. Im Falle des Entlassungsmanagements gelingt es, wichtige und potenziell folgenträchtige Defizite und Anpassungsverzögerungen zu identifizieren: Verschlechterung der externen Kooperation und nicht ausreichende Verbesserung der Patientenaufklärung im Entlassungsfall.
• Bei der Kooperation im Krankenhaus wird ebenfalls über beide Professionen die gleiche Entwicklungstendenz gemessen. Trotz steigender Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit darf aber ein verbleibender Anteil von 21,1 % unzufriedener Pflegekräfte als kritisch gewertet werden.

Die PDF-Dateien der Präsentations-Poster, ergänzt um allgemeine Angaben zum Projekt und seinen Publikationen, können hier kostenfrei für das Thema "Arbeitsverdichtung und Zeitmangel im Krankenhaus" wie für das Thema "Ergebnisse einer integrierten Analyse von Versorgungserfahrungen von Patienten und professionellen Akteuren im Krankenhaus"heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 17.10.2007