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International
Großbritannien, United Kingdom
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Teerlunge, Kehlkopfkrebs, Metastasen im Rachen: Nach Belgien zeigen jetzt auch Zigarettenpackungen in England Horrorbilder (15.10.2008)
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UK: Ein übergewichtiger Überblick über Prävention, Identifikation, Bewertung und Management von Übergewicht/Adipositas.
829 Seiten Text und einschließlich der 18 Anhänge insgesamt 2.590 Seiten umfasst die vom britischen "National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)" und "National Collaborating Centre for Primary Care" im Dezember 2006 vorgelegte (vorläufig) letzte Fassung der "Clinical Guideline No. 43" zum Thema "obesity".
Die für England und Wales sowie wahrscheinlich auch weltweit in dieser Fülle erst- und einmalige Leitlinie ist in folgende große Abschnitte aufgeteilt:
• Section 1: Executive summary, introduction and methods,
• Section 2: Identification and classification,
• Section 3: Prevention (z. B. determinants of weight gain and weight maintenance; interventions to raise awareness; intervention for pre-school children and family-based interventions; school-based interventions; workplace interventions; interventions led by health professionals; broader community interventions; interventions aimed at black and minority ethnic groups, vulnerable groups and vulnerable life stages)
• Section 4: Management of obesity 1 (in non-clinical settings)
• Section 5a: Management of obesity 2 Kinder/Jugendliche (in clinical settings)
• Section 5b: Management of obesity 2 Erwachsene (in clinical settings)
• Section 6: Health Economics (Cost Effectiveness of clinical interventions; CE of public health interventions)
• Section 7: Research recommendations
• Appendices (18 Teile)
Da es unmöglich ist, hier selbst oberflächlich auf die Fülle von Funden, Literaturhinweisen und Hinweisen einzugehen, sei nur auf die Darstellungsweise hingewiesen, welche die Verfasser der Leitlinie wählten, die Fülle des Materials darzustellen.
Zu Beginn der unterschiedlichen Abschnitte finden sich tabellarische Übersichten, in denen die Richtigkeit oder Evidenz der mehr oder weniger verbreiteten Thesen und Fragen auf der Basis von überwiegend angelsächsischer Forschungsliteratur aufgelistet wird. Die zeitliche Spannweite der Literaturrecherche reicht von 2005 teilweise viele Jahre und Jahrzehnte zurück. Dabei ordnen sie den Forschungserkenntnissen Evidenzgrade zu, die sich an den Evidenzgraduierungen und -kriterien der Cochrane-Reviews orientieren. Dies bedeutet die Verwendung von insgesamt acht Evidenzlevels, die von Level 1++ für "high quality meta-analyses, systemativ reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias" bis zu Level 4 für "expert opinion, formal consensus" reicht. In einer gesonderten Spalte werden die Studien genannt, welche die Einstufung begründen und nachvollziehen helfen. Die am Ende jeden Abschnitts stehenden Literaturverzeichnisse sind entsprechend umfangreich.
Im Abschnitt, der den Kenntnisstand im Bereich der klinischen Identifikation und Klassifikation von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Erwachsenen darstellt, lauten die aufgelisteten Evidenzstatements und ihre Einstufung beispielsweise so:
• "BMI is a widely accepted and practical estimate of general adiposity in children" bekommt das Level 2++,
• "Waist circumference is a useful measure of central adiposity in adults" bekommt das Evidenzlevel 3 und
• "There is no accepted definition for classification using BMI in older people" gleich Level 2++.
Trotz dieser komfortablen Übersicht, sollten Interessenten in jedem Fall noch die ausführlichen Fließtext-Darstellungen von Studien und ihre Bewertung lesen, in denen sich eine Fülle methodischer Hinweise und nicht zuletzt auch Empfehlungen für den Umgang mit den aufbereiteten Informationen und praktischen Schlussfolgerungen finden.
Auffällig ist auch hier das immer wieder angesprochene Fehlen gesicherter Evidenz für mehr als die Hälfte der Konzepte, Programme, Mess- und Interventionstypen für den Umgang mit Übergewicht und Adipositas und die schwache Evidenz für viele weitere Maßnahmen etc. (z. B. "What is striking is that we lack good evidence of the effectiveness of a number of key interventions, particulary in children"). Umgekehrt existieren nur wenige Interventionen, die in allen Studien und in verschiedenen Ländern und zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine ausreichende Evidenz für ihre Wirksamkeit und Effizienz besaßen.
Für die Kosteneffizienz der nicht-pharmakologischen Interventionen stellen die NICE-Autoren etwa fest, dass "a number of caveats must be attached to using these results as unequivocal evidence of cost effectiveness of these kinds of interventions." Der Mangel an ausreichend großen Studien und weitere suboptimale Merkmale der vorliegenden Studien lassen die "generalisability of the results...questionable" erscheinen. Sie sollten als "corroborative (zu untermauernde/erhärtende) evidence, rather than definite proof of the cost effectiveness of non-pharmacological interventions" eingestuft und damit zurückhaltend genutzt werden.
Bei aller Anerkennung für diese Übersicht bleiben allein angesichts des Umfangs der Leitlinie Zweifel daran, ob sich die zusammengetragenen und gewonnenen Erkenntnisse wirklich in absehbarer Zeit und vor allem gegen die Alltagsplausibilität der zahllosen Interventionen und Angebote behaupten oder gar durchsetzen kann. Schon wesentlich umfangärmere und weniger differenzierte NICE-Leitlinien haben nämlich nachweisbar geringe oder gar keine Praxiswirkungen.
Die gesamte Guideline von "National Institute for Health and Clinical Excellence und National Collaborating Centre for Primary Care (Ed.) (2006): Clinical Guideline No. 43 (CG43): Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Full guidance Final Version vom December 2006" steht aufgeteilt nach den thematischen Blöcken und den einzelnen Anhängen im Wordformat sowie als PDF-Datei zum Herunterladen auf der Homepage des NHS National Institute for Health and Clinical Excellence" zur Verfügung. Interessenten mit langsameren technischen Möglichkeiten sollten sich allerdings genau die Downloadzeiten der mehrfach viele MBs großen Dateien ansehen.
Bernard Braun, 22.7.2007