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Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE.
Leitlinien und Bewertungen des Verhältnisses von Kosten und Nutzen von Medikamenten gehören zu den wichtigsten Steuerungsinstrumenten der letzten Jahre im Gesundheitswesen zahlreicher Länder. Um das inhaltliche Gewicht und die wissenschaftliche Fundierung so groß wie möglich zu machen, wurde die Erarbeitung solcher Bewertungen und Empfehlungen unabhängigen und plural besetzten öffentlichen Einrichtungen übertragen. Dazu gehören im NHS-System von Großbritannien das 1999 gegründete "National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)" und das nach seinem Vorbild strukturierte und am 1. Juni 2004 gegründete "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiQ)" in Deutschland.
Im Falle der bereits jahrelangen Arbeit von NICE liegt die Frage nahe, welche Wirkung seine Arbeit erzielte. Dies untersuchte jetzt das jüngst gegründete "Wissenschaftliche Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG)" mit folgenden Fragestellungen: "Haben die restriktiven Kosten-Nutzen-Bewertungen von Arzneistoffen, die von NICE zwischen 2001 und 2004 publiziert wurden, für den NHS zu einer Verminderung der Verschreibungen des jeweiligen Arzneistoffs und der hierfür anfallenden Netto-Arzneimittelausgaben des NHS im ambulanten Sektor in England und Wales geführt?"
Dabei handelt es sich um positive oder meist negative Bewertungen von insgesamt 34 Arzneistoffen für eine breite Palette von Krankheiten.
Die mit einer aufwändigen Methodik und diversen Verordnungsdaten gewonnenen Antworten der WINEG-Studie für 21 der 34 Stoffe sind kurz und deprimierend: "Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kosten-Nutzen-Bewertungen des NICE aus den Jahren 2000 bis 2004, auf deren Basis ein zurückhaltender oder kein Einsatz der bewerteten Arzneistoffe empfohlen wird, zu keiner Senkung der Arzneimittelausgaben im National Health Service (NHS) führten. Sie erscheinen in ihrer derzeitigen Umsetzung als Steuerungsmittel daher nur bedingt geeignet."
Quantitativ heißt dies, dass sich bei 20 von 21 Wirkstoffen, also bei 95 % der Wirkstoffe, kein bedeutsamer Rückgang bei Verschreibungen und Ausgaben gezeigt hat.
Die Ursachen für diese relative Wirkungslosigkeit sind u.a.:
• der große Umfang der Empfehlungen,
• die mangelnde Klarheit und Eindeutigkeit der Einschränkungen,
• die mangelnde Akzeptanz der Empfehlungen von NICE und die wirkungsvoll divergierenden Bewertungen von Präparaten durch die Hersteller und andere Meinungsbildner im Gesundheitswesen sowie
• die für den Arzt existierende Konsequenzlosigkeit der Nichtbeachtung von NICE-Empfehlungen.
Die WINEG-ForscherInnen schließen dagegen Art und Umfang der Kommunikation der Bewertungen als Grund für die mangelhafte Umsetzung der Vorgaben aus: Den 10 % der NICE-Gesamtausgaben, die für die Erstellung der Empfehlungen ausgegeben werden stehen 14 % für die Kommunikationsarbeit gegenüber.
Allein das Erstellen und Verbreiten einzelner und noch so gut wissenschaftlich untermauerter Empfehlungen scheint also nicht zu signifikant anderen Verordnungsweisen zu führen. Hinzu kommen muss eine Verbesserung der "Compliance" der Verschreiber bezüglich des Umgangs mit Richtlinien, die technische Möglichkeit Empfehlungen zum Verschreibungszeitpunkt zu nutzen und eine gründliche "Erwachsenenedukation" bei Patienten und verordnenden ÄrztInnen über die Sinnhaftigkeit dieser Empfehlungen.
Eine 5-seitige Zusammenfassung der Ergebnisse durch die WINEG-MitarbeiterINnen Dietrich, Wagner, Zierold, Bestmann, Finke, Kawaschinski und Wiemer findet sich unter dem Titel "Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneistoffen - Was kann Deutschland von Großbritannien lernen?" hier.
Bernard Braun, 24.7.2007