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Häufigkeit sozialer Kontakte (z.B. Besuche, Gruppenaktivitäten) und Sterblichkeitsrisiken assoziiert

Mittel einer prospektiven Kohortenanalyse mit Daten zu 5 Merkmalen sozialer Kontakte oder Verbindungen der 458.146 Angehörigen der Biobank Großbritanniens/UK Biobank und den Daten verschiedener Sterblichkeitsregister untersuchte eine Gruppe von Wissenschaftler:innen der Universität Glasgow Zusammenhänge der Gesamt-Sterblichkeit und der Sterblichkeit an kardiovaskulären Erkrankungen. Als Indikatoren für soziale Kontakte wurden zwei funktionale Merkmale, nämlich die Häufigkeit sich jemandem anvertrauen zu können und das Gefühl, einsam zu sein und drei strukturelle Merkmale ausgewählt. Letztere waren die Häufigkeit, mit der man monatlich von Freunden und Familienangehörigen besucht wird, wöchentliche Gruppenaktivitäten unternahm und alleine oder zusammen mit Haushaltsangehörigen lebte.

In dem durchschnittlichen Untersuchungszeitraum von 12,6 Jahren starben insgesamt 7,2 % der Biobank-Angehörigen, 1,1 % an kardiovaskulären Erkrankungen.

Eine Reihe statistischer Verknüpfungen einzelner oder kombinierter Merkmale der sozialen Kontakte mit den beiden Sterblichkeitsindikatoren lassen u.a. folgende Assoziationen (hazard ratio) erkennen:
• Im Vergleich mit Personen, die täglich Besuche von Freunden und/oder Familienangehörigen erhielten und nicht alleine lebten, war das gesamte Sterblichkeitsrisiko für Personen, die zwar täglich Besuche erhielten aber alleine lebten um 19 % höher.
• Dieses Risiko war für Personen, die niemals Besuche bekamen aber nicht alleine lebten um 33 % höher als bei den Personen, die tägliche Besuche von Freunden und/oder Familienangehörigen erhalten und nicht alleine lebten.
• Wer niemals Besuche bekam und alleine lebte hatte ein um 77 % höheres Sterblichkeitsrisiko als die Vergleichspersonen mit Besuchern und weiteren Haushaltsangehörigen.
• Bei den Personen deren funktionalen und strukturellen Komponenten sozialer Kontakte negativ ausgeprägt waren, war das Risiko an einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben, um 63 % höher als bei den Personen, bei denen beide Komponenten positiv ausgeprägt waren.

Der am 10. November 2023 veröffentlichte 17 Seiten umfassende Aufsatz Social connection and mortality in UK Biobank: a prospective cohort analysis von Hamish M. E. Foster, Jason M. R. Gill, Frances S. Mair, Carlos A. Celis-Morales, Bhautesh D. Jani, Barbara I. Nicholl, Duncan Lee und Catherine A. O'Donnell ist in der Fachzeitschrift "BMC Medicine"- volume 21, Article number: 384 (2023) - als "open access"-Beitrag erschienen und komplett erhältlich.

Dort gibt es auch eine ausführliche Darstellung der aufwändigen Methodik der Studie und ihrer Ergebnisse, eine vergleichende Diskussion der Ergebnisse anderer thematisch ähnlicher Studien und die Limitationen der Studie.

Bernard Braun, 11.11.23

Höheres Sterberisiko bei COVID-19 für Menschen aus benachteiligten Regionen in Schottland

Unterschiedliche Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie auf unterschiedliche Bevölkerungsgruppen sind bekannt. Die wichtigsten Prognosefaktoren sind neben dem Alter Vorerkrankungen von Herz, Lunge, Leber, Nieren und Krebserkrankungen. Die höhere Prävalenz dieser chronischen Erkrankungen für Personen mit niedrigerem sozioökonomischem Status ist bekannt und gut dokumentiert (Klemperer 2020, S. 193 ff.). Allein aus diesem Grund verteilen sich auch die mit dem SARS-CoV-2 einhergehenden Risiken sozial ungleich.

Eine schottische Studie hat dies anhand aller 735 COVID-19-Patienten dokumentiert, die zwischen dem 1.3. und 20.6.2020 in Schottland auf einer Intensivstation behandelt wurden.

Grundlage der Studie sind umfangreiche demographische und gesundheitliche Daten der 735 Patienten, die mit der sozialen Situation ihres Wohnortes in Beziehung gesetzt wurden.
Die soziale Situation wurde mit dem Scottish Index of Multiple Deprivation 2020 abgebildet. Mit diesem Index werden Daten zu Einkommen, Beschäftigung, Bildung, Gesundheit, Zugang zu öffentlichen Dienstleistungen, Kriminalität und Wohnen kleinräumig für etwa 7000 Bezirke mit jeweils 700-800 Einwohnern erfasst. Die Bezirke werden in eine Rangfolge gebracht und in Quintile - also in fünf Gruppen von jeweils 20% der Bezirke - von der günstigsten bis zur ungünstigsten sozialen Situation eingeteilt. Einen entsprechenden Index, den German Index of Socioeconomic Deprivation (GISD), hat das RKI für Deutschland entwickelt.

Die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen nach der Aufnahme auf die Intensivstation betrug für alle Patienten 34,8%. Für Patienten aus den sozial am stärksten benachteiligten Bezirken war das Sterberisiko fast doppelt so hoch im Vergleich zu Patienten aus den sozial günstigsten Bezirken. In diesem Wert waren Unterschiede in den Variablen Alter, Geschlecht und Ethnizität statistisch ausgeglichen (adjustiert). Auch nach zusätzlicher Adjustierung des Prognosefaktors Vorerkrankungen war das Sterberisiko immer noch um fast 80% erhöht.

Damit einher ging die schlechtere Versorgung mit Intensivbetten in den benachteiligten Regionen. Perioden von Überlastung, in denen das Bettenangebot niedriger war als der Bedarf, hielten in den am meisten benachteiligten Bezirken länger an. Der Zusammenhang von Überlastung des Versorgungssyystems, schlechterer Versorgungsqualität und erhöhter Mortalität ist aus früheren Studien bekannt.

Der Schluss liegt somit nahe, dass neben dem schlechteren Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation die unzureichende Infrastruktur für eine intensivmedizinischer Versorgung die Sterberaten für sozial benachteiligte Patienten in Schottland erhöht.


Lone NI, McPeake J, Stewart NI, Blayney MC, Seem RC, Donaldson L, et al. Influence of socioeconomic deprivation on interventions and outcomes for patients admitted with COVID-19 to critical care units in Scotland: A national cohort study. The Lancet Regional Health - Europe. 2020. Veröffentlicht am 15.12.20208 Download

Scottish Index of Multiple Deprivation 2020

Sozioökonomischer Deprivationsindex für Deutschland / German Index of Socioeconomic Deprivation Link

Vertiefung: Zusatzkapitel Corona (fortlaufende Aktualisierung) zum Lehrbuch Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften. 4. Auflage März 2020.   
Download: www.sozmad.de

David Klemperer, 21.12.20

Häufigkeit unerwünschter Behandlungsereignisse sinkt - mindestens in Großbritannien

Es gibt Hinweise, dass manche bedrohliche wirkende Entwicklung der Häufigkeit von Erkrankungen nicht auf einer tatsächlich größeren Häufigkeit beruht, sondern z.B. Effekt der Zunahme von Gesundheitssendungen oder Rubriken und der ausführlicheren Berichterstattung sind oder darauf beruhen, dass die Scham oder Rücksichtnahme bestimmte Erkrankungen (z.B. psychische Erkrankungen) nicht als solche zu diagnostizieren oder zu berichten, geschwunden ist. Daher sollte vor jedem Alarmismus der mögliche Einfluss dieser und weiterer Determinanten geprüft werden.

Dass dies möglicherweise auch für andere unerwünschte gesundheits- oder behandlungsbezogene Ereignisse gilt, zeigt eine Studie, die mit Daten zweier inhaltlich identischer Befragungen in Großbritannien aus den Jahren 2001 (n=8.202) und 2013 (n=19.746), untersucht, ob sich die Häufigkeit unerwünschter Behandlungsereignisse (z.B. Verletzungen, schwere Infektionen) verändert hat. Auch hier erweckt die öffentliche Berichterstattung den Eindruck, diese Art der Ereignisse nähme zu.

Der Vergleich bringt aber folgendes zutage:

— Die Häufigkeit unerwünschter Behandlungsverläufe oder -Ereignisse in den 3 Jahren vor der Befragung fiel in den 12 Jahren signifikant von 4,8% auf 2,5%. Nach umfangreichen Adjustierungen nach Alter etc. betrug die Abnahme 33%.
— Die wahrgenommene Ernsthaftigkeit der Ereignisse hat sich zwischen beiden Befragungszeitpunkten nicht wesentlich verändert.
— Ebenfalls kaum verändert hat sich die Häufigkeit des Versuchs eine Entschädigung zu erhalten.

Bei allen von den AutorInnen selbst angesprochenen Einschränkungen (z.B. fehlen unerwünschte Ereignisse, die der Patient nicht merkt, ebenso wie "Beinahe-Ereignisse") halten die AutorInnen ihren Indikator für geeignet etwas über die Versorgungsqualität auszusagen. Die in Großbritannien mit der Kontrolle der Behandlungsqualität beauftragte Kommission betrachtet die Ergebnisse als Ausdruck ihrer Wirksamkeit, weist aber auch darauf hin, dass der Anteil von 2,5% derartiger Ereignisse an allen Behandlungsfällen immer noch zu hoch ist.

Ob dies auch für das deutsche Gesundheitswesen gilt, bliebe zu untersuchen.

Die Studie Changing experience of adverse medical events in the National Health Service: Comparison of two population surveys in 2001 and 2013 von Alastair M. Gray et al. ist 2017 in der Zeitschrift "Social Science & Medicine" (2017; 195: 83-89) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 15.12.17

"Englische Zustände" bei der Qualitätsüberprüfung und -bewertung von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen - ein Vorbild!?

In Ergänzung zu ihrem aktuellen 149 Seiten umfassenden Bericht "The state of health care and adult social care in England 2015/16" hat die unabhängige "Care Quality Commission (CQC)" für den "National Health Service (NHS)" Großbritanniens gerade einen beispielhaften ergänzenden Bericht veröffentlicht.

Im zuerst genannten Care-Bericht ergibt sich auch für Großbritannien das übliche Bild von erheblichen Unterschieden für ausgewählte Versorgungsbereiche (z.B. Adult social care, Acute hospitals, community health services and ambulance services, Mental health, primary medical services) nach Regionen und stationären Anbietern. In einer interaktiven Landkarte sind die von der CQC im Detail untersuchten und bewerteten Versorgungsanbieter zum einen mittels einer modifizierten Ampelkennzeichnung von blau ("outstanding") bis rot ("inadequate") geratet - gelb für "requires improvement" überwiegt bei weitem. 8% aller bewerteten Einrichtungen erhielten das Urteil "inadequate". Per Mausklick kann man für jede Einrichtung auch Details erfahren (z.B. Bewertung der Chirurgie oder der "end of life care").

Dass diese regulatorische Tätigkeit mit dieser Transparenz wahrscheinlich zu Verbesserungen führt, zeigt sich daran, dass sich 76% der Anbieter, die beim letzten Rating als "inadequate" bewertet wurden, aktuell verbessert haben. Dass auch dieses Regulationsverfahren nicht immer so erfolgreich ist wie erwartet, zeigt sich daran, dass sich 47% der Einrichtungen, die bei der vorletzten Überprüfung gesagt bekamen, sie bedürften Verbesserungen, aktuell nicht verändert hatten.

Diese Ratingergebnisse werden nun durch eine knappe Übersicht über namentlich genannte "models of good practice" u.a. bei der Sicherheit, der Wirksamkeit und der Leitungsqualität der Angebote ergänzt. Dort kann man teilweise konkret nachvollziehen was die hohe Qualität ausmacht und wie die genannten Einruichtungen dies geschafft haben. Wer die gute Praxis auch hinbekommen will, weiß, wo er sich zum "wie" erkundigen kann.

Die 32-seitige Broschüre Celebrating good care, championing outstanding care ist im April 2017 erschienen und kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 30.4.17

Wie Bier- und Whiskyhersteller in Großbritannien Wohlfahrtsorganisationen gegen Alkoholabhängigkeit finanzieren - nur dort?

In die Reihe der zum Teil verdeckten Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik und die "Unterwanderung" von unabhängigen Verbänden oder Patientengruppen durch die Tabakwaren- und Pharma-Industrie reiht sich zumindest in Großbritannien jetzt die Alkoholindustrie ein.
Dies belegt die am 9. Juni 2014 online veröffentlichte Studie von Wissenschaftlern der renommierten "London School of Hygiene and Tropical Medicine" über die Realität der schon immer recht euphemistisch klingenden "corporate social responsibility activities" großer Brauereien oder Schnapsbrennereien.

Eine Auswertung von Daten über Organisationen oder Verbänden, die eigentlich unabhängig und der öffentlichen Wohlfahrt verpflichtet sind ("charities"), zeigt folgendes:

• Fünf dieser Wohlfahrtsorganisationen, Drinkaware; the Robertson Trust; British Institute of Innkeeping; Mentor UK and Addaction, sind aktiv in die Gestaltung der öffentlichen Alkoholpolitik eingebunden und erhielten gleichzeitig nicht unbeträchtliche Spenden von Firmen der Alkoholindustrie.
• Zwei dieser Organisationen, Addaction und Mentor UK, sind die beiden einzigen noch dort verbliebenen scheinbaren Nicht-Industrie- oder Regierungsmitglieder in dem von der britischen Regierung als eine Art Public-Privat-Partnership initiierten "Public Health Responsibility Deals's alcohol network". Alle anderen Public Health-Gruppen haben sich aus diesem Netzwerk wegen des Industrieeinflusses und einer Reihe entsprechend industriefreundlicher Entscheidungen zurückgezogen.
• Addaction arbeitet mit alkohol- und drogenabhängigen Menschen und erhielt in den drei letzten Jahren 560.000 britische Pfund vom Bierkonzern Heineken. Mentor UK arbeitet an der Prävention alkoholbedingter Schäden bei Kindern und akzeptierte seit 2008 u.a. 371.000 britische Pfund von Diageo, einem weltweit produzierenden Hersteller alkoholischer Getränke. Dieses Unternehmen betreibt in Großbritannien u.a. 27 Whiskybrennereien. Die Spenden von Diageo trugen 2008/09 zu 25% der gesamten Einnahmen von Mentor UK bei. Hinzu kommen z.B. auch noch 100.000 britische Pfund von zwei Unternehmen, die vom Verkauf von Alkohol profitieren.
• Die drei restlichen Wohlfahrtsorganisationen erhielten fast ihre gesamten Einnahmen von der Alkoholindustrie oder von Personen, die in dieser Industrie arbeiteten. Nicht verwunderlich ist daher auch, dass Führungskräfte dieser Organisationen häufig auch noch "senior alcohol industry figures" sind oder waren.

Auch wenn die WissenschaftlerInnen betonen, dass erst weitere Studien notwendig sind, um die Einflussnahmen zugunsten der Alkoholindustrie im Detail zu belegen, halten sie es für naiv, zu glauben, dass die Alkoholindustrie mit solchen Unterstützungszahlungen offen gegen die Interessen ihrer Anteilseigner an höheren Umsätzen und Gewinnen handeln würde. Vermutlich ist auch die Transparenz über die Geldströme zwischen Industrie und Wohlfahrtsorganisationen unvollständig.

Die Forderung "charities operating in alcohol or other policy arenas should be required to declare any possible conflicts of interest from funding sources, to ensure greater transparency" sollte nicht nur in Großbritannien umgesetzt werden. Wer stattdessen an die "social responsibility" der Industrie glaubt, kann sich am Beispiel der ähnlichen jahrzehntelangen Einflussnahmen der Tabakwarenindustrie klarmachen, welche Public Health-Folgen dies hat und was von der Glaubwürdigkeit der Selbstverpflichtungen solcher Industrien zu halten ist.

Der Aufsatz The alcohol industry, charities and policy influence in the UK von Sarah M Lyness und Jim McCambridge ist im "European Journal of Public Health" online erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 17.6.14

"Englische Verhältnisse" Modell? Transparenz über die Behandlungsqualität von psychisch Kranken in geschlossenen Einrichtungen

Auch in Großbritannien ist ein relevanter Teil aller Erkrankungen psychisch bedingt: gegenwärtig rund 23%. Wie gewichtig dieser Anteil ist, wird klar, wenn man sieht, dass in Großbritannien "nur" jeweils 16% der gesamten Krankheitslast durch Krebs und Herzerkrankungen verursacht werden. Ob psychisch kranke und in hohem Maße noch in geschlossenen Anstalten behandelte Personen eine problemgerechte und vor allem ihre Menschen- und Freiheitsrechte so weit wie möglich berücksichtigende Versorgung erhalten, wird seit dem 1983 verabschiedeten "Mental Health Act" u.a. von speziellen "Mental Health Act commissioners" der "Care Quality Commission (CQC)" untersucht und die Ergebnisse umfassend in bisher drei umfangreichen Berichten veröffentlicht.

Der dritte Bericht ist im Januar 2013 veröffentlicht worden und beruht hauptsächlich auf dem Besuch von 1.546 stationären Abteilungen für die Behandlung psychisch Kranker in den Jahren 2011 und 2012. 811 der Einrichtungen wurden unangekündigt besucht und kontrolliert und 95 der Kontrollen fanden am Wochenende statt. Die "Kommissare" sprachen im Rahmen ihrer Untersuchung mit 4.569 PatientInnen, MitarbeiterInnen der Einrichtung, untersuchten über 4.500 Behandlungspläne und andere Dokumente und nahmen auch den baulichen und sonstigen Zustand der Einrichtung in Augenschein. Außerdem sind die "Kommissare" auch für die Kontrolle der Arbeit von so genannten "Second Opinion Appointed Doctors (SOADs)" zuständig, deren wesentliche Aufgabe darin besteht, zu bewerten ob die freiheitsentziehenden Maßnahmen bei der Behandlung psychisch Kranker angemessen oder zulässig sind. Die SOADS führten in dem Untersuchungszeitraum fast 9.000 Besuche von PatientInnen in geschlossenen Anstalten und weitere rund 3.200 bei anderen psychisch Kranken durch. Inhaltlich spielten die Erfahrungen der PatientInnen eine zentrale Rolle, und dabei vor allem der Grad ihrer Beteiligung an Behandlungsentscheidungen und die Art und Weise ihrer informierten Zustimmung zu Behandlungsschritten.

Zu den wichtigsten Ergebnissen gehörten folgende:

• Zahlreiche Kliniken und Abteilungen machten eine ausgezeichnete Arbeit in deren Mittelpunkt der respekt- und würdevolle Umgang mit PatientInnen stand. Der Bericht nennt zum ersten Mal auch diese Leistungserbringer, und zwar mit dem expliziten Ziel, damit andere Anbieter "anstecken" zu wollen.
• Auch wenn sich einige der positiven Aspekte aus vergangenen Berichten stabilisierten, fanden sich in 37% der kontrollierten Behandlungspläne Anzeichen dafür, dass die Sicht der PatientInnen nicht berücksichtigt wurde. In 21% der Behandlungsdokumentationen fehlten Hinweise, ob die PatientInnen über ihre gesetzlichen Rechte von einem "Mental Health Advocate" informiert worden sind. Und 45% der Behandlungsakten enthielten keinen Hinweis auf die vorgeschriebene konsensuale Diskussion über die Behandlungsschritte vor dem ersten Einsatz von Medikamenten bei den stationär untergebrachten Kranken.
• Insgesamt konstatiert der Bericht eine signifikante Lücke zwischen der Versorgungswirklichkeit und der ambitionierten "mental health"-Politik.
• Die CQC-Kommissare sind schließlich besorgt, dass sich hartnäckig eine Kontrollkultur hält, die auch prioritär gegenüber einer Kultur der Behandlung und Unterstützung von Individuen ist. Bei rund 20% ihrer Besuche hatten die Berichterstatter den Eindruck, dass die PatientInnen eher wie zwangsweise Behandelte behandelt wurden und auch nicht versucht wurde den Aufenthalt zusammen mit den Patienten als freiwilligen und konsentierten zu gestalten.

Der Bericht schließt mit ausführlichen Überlegungen und Empfehlungen zur Beseitigung der Behandlungsdefizite. Auch hier spielt die Stärkung der Patienten und ein patientenorientiertes Verständnis der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte eine zentrale Rolle. Aus Patientensicht sollte die Normalität durch das Motto "no decision about me, without me" bestimmt sein.

Wer diesen Bericht liest, und sich dann an die jüngsten empirieschwachen Debatten über den Einsatz von Zwangsmaßnahmen gegen psychisch Kranke in deutschen psychiatrischen Kliniken vor Gerichten und parlamentarischen Einrichtungen oder die endlose Debatte über die Modalitäten des "Pflegeheim-TÜVs" erinnert, hat weitere kritische Belege für den enormen Rückstand der Transparenz über die Art und Qualität der Behandlungsverhältnisse selbst großer Krankengruppen in Deutschland.

Über eine Website erhält man den Zugang zu verschiedenen Formaten des Berichts.
Den 108 Seiten umfassenden kompletten Bericht "Monitoring the Mental Health Act in 2011/12" der "Care Quality Commission" erhält man kostenlos.
Und wenn man schon einmal auf der CQC-Website ist, lohnt sich auch der Blick auf andere, zum Teil ebenfalls beispielhaften Reports der Kommission. Diese Art von "englischen Verhältnissen" täten dem deutschen Gesundheitswesen sehr gut.

Bernard Braun, 31.1.13

Warum ist Schottland der "kranke Mann" Europas, war das immer so und sind Whisky sowie frittierte Schokoriegel die Hauptursachen?

Zwischen vergleichbaren Ländern Europas und Nordamerikas gibt es gerade in der jüngeren Vergangenheit erhebliche Gesundheits- und auch Sterblichkeitsunterschiede. Das bekannteste Beispiel ist die insbesondere für russische Männer nach der Auflösung der Sowjetunion und der Gründung Russlands dramatische Verringerung der Lebenserwartung auf durchschnittlich unter 60 Jahre. Allein zwischen 1990 und 1994 sank die Lebenserwartung für russische Männer von 63,8 auf 57,7 Jahre und für russische Frauen von 74,4 auf 71,2 Jahre. Näheres erfährt man in dem kostenlos erhältlichen Aufsatz "Causes of Declining Life Expectancy in Russia" von Francis C. Notzon, Yuri M. Komarov, Sergei P. Ermakov, Christopher T. Sempos, James S. Marks, Elena V. Sempos in JAMA (1998; 279(10): 793-800).

Als eine der wichtigsten Erklärungen für diesen in der Neuzeit wohl größten Verlust an Lebensjahren wurde von vielen Autoren die Einführung einer freien Marktwirtschaft, der Zusammenbruch relativ fester Institutionen und die Erosion sozialer Beziehungen als die entscheidenden sozialen Veränderungen genannt. Der hohe Wodkakonsum als gewichtigstem Gesundheitsverhaltensproblem ist sicherlich gerade auch in Russland zu beachten, erklärt aber die sinkende Lebenserwartung schon deshalb nicht entscheidend, weil er auch in der Sowjetunion relativ hoch war, wenn nicht sogar höher als im nachsowjetischen Russland oder der Ukraine.

Näheres zur Vielfalt von Erklärungen und auch zum langsamen Wiederanstieg der Lebenserwartung ab Mitte der 1990er Jahre findet man u.v.a. in den kostenlosen Abstracts der Aufsätze "Changes in life expectancy in Russia in the mid-1990s" von Vladimir Shkolnikov, Martin McKee und David A Leon in "The Lancet" (2001, Volume 357, Issue 9260: 917 - 921), "Huge variation in Russian mortality rates 1984—94: artefact, alcohol, or what?" von Dr David A Leon, Laurent Chenet, Vladimir M Shkolnikov, Sergei Zakharov, Judith Shapiro, Galina Rakhmanova, Sergei Vassin und Martin McKee in "The Lancet" (1997, Volume 350, Issue 9075: 383 - 388) und "Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis" von David Stuckler, Lawrence King und Martin McKee in "The Lancet" (2009, Volume 373, Issue 9661:399 - 407).

Eine Gruppe schottischer Gesundheitswissenschaftler hat sich nun die Frage gestellt, warum Schottland auf einem weniger dramatischen Niveau mittlerweile im Vergleich mit Großbritannien und anderen west- und nordeuropäischen Ländern wegen einer deutlich niedrigeren Lebenserwartung als "kranker Mann Europas" gilt. Und auch dabei stellte sich die Frage, ob z.B. der traditionell hohe Whisky-Konsum und sonstige Besonderheiten des gesundheitlich relevanten individuellen Verhaltens in Schottland die entscheidenden Determinanten sind.

Die Wissenschaftler analysierten auf der Suche nach Antworten für den Zeitraum 1855 bis 2006 Daten aus der so genannten "Human Mortality Database" und stellten fest:

• Die Lebenserwartung der schottischen Bevölkerung entsprach fast ein Jahrhundert der in vergleichbar wohlhabenden Ländern Westeuropas.
• Sie begann erst nach 1950 langsamer zu wachsen als in vergleichbaren Ländern. Insbesondere seit 1980 nahm die mit Alkohol, Gewalt, Selbstmord, Arzneimitteln und verschiedenen Erkrankungen assoziierte Sterblichkeit noch einmal erheblich zu. Damit verbunden war die enorme Zunahme immer ungleicher verteilten Erkrankungs- und Sterberisiken. Eine ähnliche Verschlechterung bei der Lebenserwartung begann im Übrigen nach 1981 auch in den USA.
• Die Lebenserwartung in Schottland liegt im Moment zwischen der der westeuropäischen Ländern inklusive England, Wales und Nordirland und der in den osteuropäischen Ländern bzw. den Nachfolgestaaten der Sowjetunion.
• Nach Meinung der Forschergruppe gibt es mindestens 17 Hypothesen über Faktoren welche das besondere Mortalitätsgeschehen in Schottland erklären.
• Nach einer systematischen Überprüfung der Evidenzen dieser Erklärungen konzentrieren sich die Autoren auf eine der Hypothesen, die insbesondere für die besondere Entwicklung seit dem Beginn der 1980er Jahre evidente empirische Belege zu liefern scheint.
• Die entscheidende Annahme dieser Hypothese ist, dass Schottland nach dem Antritt der konservativen Thatcherregierung im Jahre 1979 "suffered disproportionately from a neoliberal 'political attack'".
• Als Indikator für die Existenz und das Wirken neoliberaler Orientierungen und Einflussnahmen benutzen die Autoren den "Index of Economic Freedom". Dieser Index wird aus 23 Faktoren (für den aktuellsten Bericht über das Jahr 2009 42 Indikatoren) gebildet, welche Ökonomen als Indikatoren für ein neoliberales ökonomisches System betrachten. Wer Näheres wissen und sich auch kritisch mit dem Index auseinandersetzen will, kann dies anhand der neuesten Ausgabe "Economic Freedom of the World: 2011 Annual Report"von James Gwartney, Robert Lawson und Joshua Hall machen, die komplett kostenlos von der Website des Fraser Institute heruntergeladen werden kann.
• Insbesondere für die osteuropäischen Länder gab es einen deutlichen inversen Zusammenhang von hohem Index (dieser bewegt sich zwischen 0 für wenig und 10 für viel "freedom" im neoliberalen Verständnis) und Lebenserwartung. Je mehr und verbreiteter neoliberale Bedingungen und Einflüsse vorhanden sind und wirken desto geringer steigt zwischen 1980 und 2006 im Vergleich mit Ländern in denen es weniger neoliberale Einflüsse gibt die Lebenserwartung an oder sinkt sogar. Für Schottland gibt es allerdings nur einen mäßigen ("moderate") statistischen Zusammenhang.

In derselben Ausgabe der Zeitschrift setzt sich der mit internationalen Vergleichen seit Jahrzehnten erfahrene niederländische Gesundheitswissenschaftler Johan Mackenbach kritisch mit dem Erklärungsansatz der schottischen Wissenschaftler auseinander. Trotz einer Reihe bedenkenswerter Argumente kommt aber auch er zu dem folgenden für die weitere Beschäftigung mit der Erklärung ungleicher Risiken zwischen Ländern wichtigen Schluss: "That (seine kritischen Anmerkungen) should, however, not discourage readers to seriously consider the possibility that political decisions, past and present, are playing a role in the explanation of variations in health between Scotland and the rest of the UK, and between countries generally."

Alle Autoren sind sich einig, dass vordergründige Erklärungen wie z.B. mangelhafte Ernährung oder exzessiver Alkoholkonsum nicht und vor allem nicht allein geeignet sind, ungleiche Sterblichkeitsrisiken zu erklären.

Der Aufsatz "Has Scotland always been the 'sick man' of Europe? An observational study from 1855 to 2006" von Gerry McCartney et al. ist im Dezemberheft 2012 des "European Journal of Public Health" (22 (6): 756-760) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Vom Editorial "From deep-fried Mars bars to neoliberal political attacks: explaining the Scottish mortality disadvantage" Johan P. Mackenbachs (European Journal of Public Health, Vol. 22, No. 6, 751) ist kostenlos nur ein Extrakt erhältlich.

Notwendiger Nachtrag: Warum dem nichtschottischen Betrachter beim Thema Lebenserwartung in Schottland Schokoriegel einfallen könnten und was beides miteinander zu tun haben könnte, gibt Mackenbach preis, wenn er von der angeblich in Schottland verbreiteten Sitte spricht, tiefgefrorene Marsriegel in heißes Öl zu tunken und dann aufzuessen. Selbst wenn man das Verspeisen anfrittierter Schokoriegel nur mit ordentlichen Mengen Whisky bewältigen sollte, wäre auch damit das kürzere Leben der Schotten wahrscheinlich nicht hinreichend erklärbar.

Bernard Braun, 25.11.12

Qualitätsreport in GB: Werden PatientInnen im Krankenhaus respektvoll behandelt und entspricht ihre Ernährung ihren Bedürfnissen?

Zu den Prüfaufgaben der "Care Quality Commission (CQC)" des "National Health Service" in Großbritannien gehört auch die stichprobenweise Überprüfung, ob und wie insbesondere mit den älteren PatientInnen in Akutkrankenhäusern würdevoll und mit Respekt umgegangen wird und ob ihre Ernährung und die Umstände ihrer Aufnahme ihren individuellen Bedürfnissen entsprechen.

Was mit der dazu gewählten Methode des unangemeldeten Besuchs einer Prüfgruppe aus CQC-Inspektoren, einer praktizierenden erfahrenen Krankenpflegekraft und eines "expert by experience" mit der Behandlung in Krankenhäusern, alles herauzszubekommen ist, zeigt der jüngste Bericht über eine Überprüfung von 100 zufällig ausgewählten Akutkrankenhäusern in England zwischen März und Juni 2011.

Zwei Outcomes standen hier im Mittelpunkt: Der Respekt vor und die Einbeziehung von PatientInnen in die Behandlung (Standard: "People should be treated with respect, involved in discussions about their care and treatment and able to influence how the service is run") und die Übereinstimmung der Nahrungs-/Ernährungsbedürfnissen von PatientInnen mit dem tatsächlichen Ernährungsangebot (Standard: "Food and drink should meet people's individual dietary needs").

Bezogen auf die Standards für das Versorgungsergebnis, stellt sich die Wirklichkeit so dar:

• In 45 der 100 inspizierten Krankenhäuser wurden die PatientInnen mit vollem Respekt und würdevoll behandelt und war auch die Ernährung patientengerecht.
• In weiteren 35 wurden immer noch beide Standards erfüllt, aber je nach Klinik mit Verbesserungsbedarf in einem der beiden Qualitätsbereiche.
• 29 Kliniken oder 20% aller untersuchten Kliniken erfüllten mindestens einen der Standards oder gar beide nicht. Verbesserungen waren entsprechend dringend nötig.
• Betrachtet man nur den Qualitätsstandard des würde- und respektvollen Umgangs mit Patienten, erbrachten 12 der 100 Kliniken nicht akzeptable Leistungen. Dies bedeutete z.B., dass Trennvorhänge zwischen Betten bei Behandlungen im Bett nicht dicht genug schlossen, dass Klingeln außerhalb der Reichweite von Patienten positioniert waren und auf Klingeln sehr langsam reagiert wurde und schließlich das Personal herabsetzend und unpersönlich über oder mit PatientInnen redete.
• Im Bereich der Ernährung erfüllten 15% der Kliniken überhaupt nicht das Qualitätsziel. Die Hauptprobleme waren die fehlende Unterstützung der PatientInnen bei der Essensaufnahme oder die vorschnelle Annahme, ein Teil von ihnen seit körperlich nicht in der Lage, alleine oder auch unterstützt Nahrung aufzunehmen. Außerdem wurden PatientInnen während des Essens unterbrochen oder mussten vom Mittagstisch aufstehen bevor sie mit dem Essen fertig waren. Mangelnde Dokumentation der Aufnahme von Nahrungsmitteln und Getränken verhinderte Fortschrittsmessungen. Mangelnde Umsetzung des Qualitätsstandards führte auch dazu, dass PatientInnen oft nicht in der Lage waren, ihre Hände vor dem Essen zu waschen.

Zum gesamten patientenorientierten Qualitätssicherungsprogramm "Dignity and nutrition inspection programme 2011" gibt es kostenlos einen 30-seitigen nationalen Überblick.

Zusätzlich sind ebenfalls die kompletten Prüfberichte für die 100 Krankenhäuser im Internet für jeden Interessierten herunterladbar.

Bernard Braun, 31.10.11

9 Jahre des "größten Informationstechnologie-Projekts" für den NHS in Großbritannien: Geldverschwendung und wenige Verbesserungen.

Nicht alles, was die immer größer werdende Schar der Anbieter von Gesundheits-Informationstechnologien und E-Health-Konzepten oder-Geräten in ihren Hochglanzprospekten an Kostenersparnissen und Gesundheitsgewinnen versprechen, wird wirklich wahr.
Was dies bedeuten kann, zeigt sich gerade im britischen Gesundheitswesen, in dem relativ früh mit der Umsetzung der üppigen Versprechungen begonnen wurde. So sollten ab 2002 ursprünglich 12,7 Milliarden Pfund oder rund 15 Milliarden Euro im britischen staatlichen National Health Service (NHS) investiert werden, um ihn informationstechnologisch von der Hausarztpraxis über die Krankenhäuser bis hin zu allen ambulanten Versorgungseinrichtungen zu modernisieren.

Neun Jahre später stellt das "National Audit Office (NAO)", eine staatliche Einrichtung, welche die sinnvolle Verwendung von Steuergeldern überprüft, zum Stand des Projekts fest: "Das System wird niemals so funktionieren, wie das ursprünglich geplant war." Anlass für diese pessimistische Feststellung ist, dass von 97 für die NHS-Kliniken geplanten IT-Systeme in sieben Jahren erst 4 installiert sind und in den Hausarztpraxen noch überhaupt kein taugliches System eingesetzt wird. Die Rechnungsprüfer monieren, dass es trotz der bereits ausgegebenen 2,7 Milliarden Pfund unwahrscheinlich ist, dass bis zum vertraglichen Ende des Projekts im Jahr 2016 das gesamte Projekt realisiert sein wird. Von der Ankündigung, 2010 für jeden Patienten eine elektronische Gesundheitsakte angelegt zu haben, fehlt jede praktische Spur. Selbst die aktuelle Planung des Gesundheitsministeriums, statt des "großen Wurfs" die vorhandenen EDV-Ressourcen zu nutzen und mit den Rudimenten des großen Projekts zu verknüpfen, kostet noch 220 Millionen Pfund ohne dass eine Garantie besteht, dass die Verknüpfung funktioniert und Nutzen stiftet.

Der Chef des NAO, Amyas Morse, fasste den vorgelegten Bericht am 18. Mai 2010 so zusammen: "The original vision for the National Programme for IT in the NHS will not be realised. The NHS is now getting far fewer systems than planned despite the Department paying contractors almost the same amount of money. This is yet another example of a department fundamentally underestimating the scale and complexity of a major IT-enabled change programme." Und: "The Department of Health needs to admit that it is now in damage-limitation mode. I hope that my report today, together with the forthcoming review by the Cabinet Office and Treasury, announced by the Prime Minister, will help to prevent further loss of public value from future expenditure on the Programme."

Auch wenn es die britischen Akteure nicht tröstet, erinnert das bisherige relative Scheitern ihres Projekts ein bisschen an die lange Geschichte der bisher weitgehend ergebnislosen Ankündigungen des vergleichsweise bescheideneren Projekts der elektronischen Gesundheitskarte (eGk) im GKV-System. Auch in Deutschland kostet allein schon der bisherige Nichterfolg eine Menge Geld: Dabei handelt es sich im Wesentlichen um die Kosten der Arbeit der für solche Projekte per Gesetz (siehe § 291b SGB V) als Selbstverwaltungseinrichtung 2005 gegründeten "Gesellschaft für Telematik (Gematik)". Deren Gesellschafter sind der Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung mit 50% der Gesellschaftsanteile sowie eine Reihe von Leistungserbringern des Gesundheitswesens und weitere Verbände wie z.B. dem Verband der Privaten Krankenversicherung mit der anderen Hälfte der Stimmen.
Die Finanzierung der Arbeit von derzeit rund 150 IT-Experten sieht nach § 291a SGB V so aus: "Zur Finanzierung der Gesellschaft für Telematik zahlt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für den Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis zum 31. Dezember 2008 an die Gesellschaft für Telematik einen Betrag in Höhe von 0,50 Euro je Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung und ab dem Jahr 2009 jährlich einen Betrag in Höhe von 1,00 Euro je Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung."

Nachdem auch dem Gesetzgeber angesichts der genauso schwungvoll angekündigten wie abgeblockten Einführung der elektronischen Gesundheitskarte der "Kragen geplatzt" ist und nunmehr jede Krankenkasse sanktionsbewehrt gezwungen wird, bis Ende 2011 die Karte für mindestens 10% ihrer Versicherten einzuführen, steht dem bisherigen finanziellen Aufwand wenigstens etwas gegenüber. Ob damit außer bei den Herstellern der Karten und Kartentechnologie etwa die Versicherten oder andere Akteure im Gesundheitswesen einen Nutzen haben, also das wesentliche gesundheitspolitische Ziel erreicht wird, bleibt trotz aller Entschlossenheit völlig offen. Angesichts der mit der Anordnung erlaubten völlig abgespeckten Startversion und der vielen technisch und datenschutzrechtlich ungeklärten Fragen aus den Testläufen, ist aber zunächst mit einem Null-Nutzen zu rechnen.

Die Schätzungen zu den Kosten allein der elektronischen Gesundheitskarte schwankten zwischen 1,4 Mrd. und 13,6 Mrd. Euro und erreichen damit bei einem geringeren Leistungsumfang fast schon britisches Niveau.

Umgekehrt sollten die britischen Erfahrungen Grund genug sein, den auch hierzulande von Industrie- und "Gematik"-Vertreter verbreiteten üppigen Versprechen von Kosten- und Gesundheitswirkungen und Performance mit Skepsis zu begegnen oder sie sehr kritisch zu bewerten. Dies gilt besonders dann, wenn für viele Tools der E-Healthsysteme kein seriöser Nutzennachweis vorliegt oder sogar mehr Studien existieren, die vergeblich nach zusätzlichem Nutzen suchten.

Der komplette 46-seitige Report The National Programme for IT in the NHS: an update on the delivery of detailed care records systems ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 19.6.11

NHS Atlas zeigt Versorgungsunterschiede auf

3 von 1.000 Patienten mit Diabetes erhalten eine Amputation in der Region mit der höchsten Amputationsrate, 1,5 pro Tausend in der Region mit der niedrigsten Rate. Die Notfall-Einweisungsrate für Erwachsene mit Asthma unterscheidet sich in den Versorgungsregionen um den Faktor 3, der Anteil der Kinder, die mit Kaiserschnitt auf die Welt kommen um den Faktor 2, die Rate an Hüftgelenksersatzoperationen um den Faktor 4.

An insgesamt 34 Indikatoren zeigt der "The NHS Atlas of Variation in Healthcare" Versorgungsunterschiede in den 52 englischen Versorgungsregionen (Strategic Health Authorities) auf. Die Unterschiede werden als Quintilen auf einer Landkarte sowie als Balkengrafik dargestellt.

Beispiele für weitere Indikatoren sind die Anzahl der stationär verbrachten Tage von Krebspatienten, die Suizidrate, Verweildauer im Krankenhaus bei Hüftgelenksfraktur, Notfallaufnahmen ins Krankenhaus bei über 75-Jährigen, Anteil der Todesfälle im Krankenhaus und Anteil der Personen, die eine Computertomographie erhielten.

Unterschiede in der Versorgung, wie sie durch derartige Indikatoren aufgezeigt werden, können gerechtfertigt sein, wenn sie auf unterschiedlichen regionalen Krankheitshäufigkeiten oder auf unterschiedlichen Patientenpräferenzen beruhen. Im Blickpunkt stehen Unterschiede, die medizinisch nicht gerechtfertigt sind. Diese bieten Chancen für eine bessere Versorgung. Nicht gerechtfertigte Unterschiede finden sich häufig in Regionen mit hohen Durchführungsraten - hier würde die Verbesserung der Qualität also mit einer Senkung der Kosten einhergehen.

Die Autoren verstehen den Atlas als eine Karte, die den Entscheidern im Gesundheitswesen einen Kurs aufzeigen soll, der zu höherer Versorgungsqualität führt. Bezug genommen wird ausdrücklich auf den Dartmouth Atlas of Healthcare, über den wir mehrfach berichtet haben, zuletzt hier.

The NHS Atlas of Variation in Healthcare
Website
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The Dartmouth Atlas of Healthcare - Website

David Klemperer, 2.5.11

Beschäftigten-Survey des UK-National Health Service erscheint zum achten Mal. Wann gibt es den ersten im GKV-System?

Bereits zum achten Mal erschien am 16. März 2011 der von der unabhängigen "Care quality commission (CQC)" mustergültig durchgeführte jährliche "staff survey" zu den Arbeitserfahrungen praktisch sämtlicher im britischen "National Health Service (NHS)" beschäftigten Ärzte, Pflegekräfte, Psychologen oder Seelsorger.

Dieser komplett frei zugängliche Bericht will den institutionellen Trägern der gesundheitlichen Versorgung im NHS-System, den so genannten "trusts" einen systematischen Eindruck über die Arbeitsverhältnisse vermitteln, soll der Information von Patienten über einzelne Leistungserbringer dienen und soll die Basis für Verbesserungen liefern, die dann wahrscheinlich auch die Versorgung von Patienten verbessern helfen.

Landesweit wurden rund 306.000 Beschäftigte mit vier arbeitsplatz- und aufgabenspezifischen Fragebögen angeschrieben. 54% der Angeschriebenen aus 388 "trusts" antworteten.

Welche Erkenntnisse u.a. gewonnen werden und welche Bandbreite sie haben zeigen die folgenden Beispiele:

• 77% der Beschäftigten wurden im vergangenen Jahr in irgendeiner Weise beurteilt. 2009 waren es 69%. Diese Bewertungen empfanden aber lediglich 34% als gut strukturiert.
• 64% sind mit dem Stand der Versorgung durch ihren "trust" völlig zufrieden (2009: 62%). 53% würden ihren eigenen Arbeitgeber Dritten als Arbeitsplatz empfehlen.
• Warmes Wasser, Seife und Papierhandtücher, also wichtige Utensilien für die auch in Großbritannien virulenten Probleme mit der persönlichen Hygiene der GesundheitsarbeiterInnen, waren für 68% immer erreichbar, wenn benötigt. Dies sagten 2009 71%. 63% sagten, dass dieselben Utensilien zur Verfügung standen, wenn Patienten sie brauchten (60%).
• 41% der Beschäftigten sahen gute Gelegenheiten sich in ihrer Arbeit weiterzuentwickeln, ein Rückgang gegenüber 2009 um 3%.
• 65% aller Beschäftigten gaben wie seit Jahren auch für 2010 an, sie arbeiteten regelmäßig länger als ihr Arbeitsvertrag ihnen vorschriebe.
• 28% sagten sie würden sich innerhalb der nächsten 12 Monate nach einer neuen Tätigkeit umsehen. Dieser Anteil der Befragten war 2009 mit 22% deutlich kleiner.
• 8% aller Beschäftigten erfuhren körperliche Gewalt von Patienten, deren Angehörigen oder anderen BesucherInnen. Und 15% sagten, sie wären belästigt, angerüpelt und beschimpft worden.
• 32% der Beschgäftigten sagten, sie hätten im letzten Monat mindestens einen Irrtum, Beinahfehler oder Zwischenfall erlebt, der einen Patienten hätte verletzten können. (2009: 33%). Von den am nächsten "am Patienten" Beschäftigten waren 42% Zeuge eines unerwünschten Ereignisses.

Mehr über die Ergebnisse des Survey erfährt man in einer 13-seitige Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse für alle Beschäftigten im gesamten NHS-System.

Mehr und differenziertere Ergebnisse finden sich in den Trust-Einzelberichten, die als Zusammenfassung und Komplettbericht für jeden der 388 Trusts herunterladbar sind.

Mustergültig schließlich und leider noch kein Standard: Auf der Übersichts-Website "NHS staff survey 2010" können alle vier Varianten der in der Beschäftigtenbefragung eingesetzten rund 12-seitigen Fragebögen heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 31.3.11

"Englische Zustände" oder Erfolgsmodell für Steuerfinanzierung? Bericht zur Entwicklung des britischen NHS 1997-2010

Der "National Health Service (NHS)" in Großbritannien befindet sich im Moment im grundlegendsten Reformprozess seit seiner Gründung im Jahre 1948. Im Mittelpunkt der aktuellen Reformbemühungen in Gestalt des "Health and Social Care Bill" und diverser Hintergrundsanalysen steht der Abbau zentralisierter bürokratischer Strukturen und die Übertragung der Zuständigkeit für die konkrete Steuerung der Versorgung an die Allgemeinmediziner ("general practioner (GP)").

Die Gesundheitswissenschaftler Allyson Pollock und David Price vom Centre for Health Sciences, Barts and The London School of Medicine and Dentistry warnen im British Medical Journal davor, die Gesetzesvorlage führe zur Abschaffung des NHS als universelles, umfassendes, öffentliches steuerfinanziertes und frei zugängliches Gesundheitswesen. Ihr Beitrag How the secretary of state for health proposes to abolish the NHS in England zeigt mögliche Konsequenzen der Gesundheitsreform auf. Die Autoren kritisieren den Glauben der Regierung, Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt führe zu Kosteneffizienz, besserer Qualität und größerer Gerechtigkeit, als gänzlich unbelegt und fordern grundlegende Nachbesserungen, um die umfassende Versorgung der Bevölkerung durch den NHS nicht zu gefährden.

Unabhängig davon, ob die Bürokratie im NHS-System wirklich derart nachteilige quantitative und qualitative Dimensionen hat und die angestrebte Lösung die erwarteten Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsgewinne zeitigt, ist eine gründlichere Kenntnis der jüngeren Entwicklung des NHS-Systems und seiner wichtigsten Strukturen und Outcomes für die nationale aber auch die international vergleichende Analyse und Bewertung des prominentesten Modells eines steuerfinanzierten Gesundheitswesen nützlich.

Die dabei hilfreiche und zugleich aktuellste Quelle ist eine
faktenreiche Veröffentlichung in der generell wichtigen und wertvollen Reihe der so genannten "Health System in Transition (HiT)"-Reports des maßgeblich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) getragenen "European Observatory on Health Systems and Policies".

Dieser Bericht beschäftigt sich mit der Entwicklung des NHS in Großbritannien in den Jahren 1997 und 2010 und kommt u.a. zu folgenden Ergebnissen:

• Zwischen 1997 und 2008 verdoppelten sich die Gesamtausgaben für Gesundheit bei einer nahezu gleichbleibenden Bevölkerungsanzahl von 55,1 Milliarden £ auf 125,4 Milliarden £. Die Pro-Kopf-Ausgaben stiegen von 231 £ in 1980 auf 1.852 £ im Jahr 2008. Der Anteil sämtlicher Aufwendungen für die Gesundheitsversorgung am Bruttoinlandsprodukt stieg von 5,6 % im Jahre 1980 auf 8,7 % im Jahre 2005.
• Die Lebenserwartung bei der Geburt stieg zwischen 1981 und 2008 um 5,1 Jahre bei den Frauen auf 82,1 Lebensjahre und um 6,9 Jahre bei den Männern auf 78 Lebensjahre. Dies beruht vor allem einer beträchtlichen Absenkung der Kleinkindersterblichkeit von 14,2 Fällen pro 1.000 lebend geborenen Kindern im Jahre 1976 auf 4,7 Fälle im Jahr 2008 und im selben Zeitraum der Totgeburten oder Sterblichkeit in der ersten Woche nach Geburt von 17,6 Fällen pro 1.000 Lebendgeborenen auf 7,6 Fälle.
• Insbesondere seit 2000 war die Erhöhung der Anzahl verschiedener Gesundheitsbeschäftigten eines der wichtigsten politischen Ziele, um u.a. die systemtypischen langen Wartezeiten zu verkürzen. Dazu gehören 50.000 zusätzliche Ärzte von denen rund 10.000 GP's sind und beinahe 100.000 zusätzliche Pflegekräfte und Hebammen.
• Die Produktivität des NHS nahm aber trotzdem vor allem deshalb nicht zu, weil viele neue Ressourcen in den Ausbau der personellen Infrastrutur der NHS-Verwaltung gingen oder von steigenden Preisen und steigenden Kosten für die Verbesserung der Versorgung verwirtschaftet wurden.
• Ein wichtiges erklärtes Ziel des NHS, Risiko- und Versorgungsungleichheiten zu reduzieren, wurde trotz vielfältiger Variationen der Gesundheitspolitik nicht erreicht. Vielmehr verschlechterte sich die Ungleichheitssituation noch, auch wenn sich die gesundheitliche Gesamtsituation der Bevölkerung insgesamt verbessert hat.
• Zu Letzterem gehört z.B. eine seit den 1970er Jahren über alle sozioökonomische Gruppen hinwegVerlängerung der Lebenserwartung, der Rückgang der Sterblichkeit bei wichtigen Gruppen von Versicherten bzw. -Patienten. Zwischen den von 2002 bis 2005 geborenen Kindern aus der unteren und unqualifizierten sozialen Schicht und der Facharbeiterschaft betrug der Unterschied bei der Lebenserwartung ab Geburt 7,3 Jahre bei den Männern und 7 Jahre bei den Frauen.
• Seit 1999 gibt es im NHS eine Reihe experimenteller Versuche, Leistungserbringer aktivitäts- oder erfolgsorientiert zu bezahlen.
• Die Pro-Kopf-Ausgaben für Zuzahlungen stieg in Großbritannien von 62 £ im Jahr 1990 auf 230 £ im Jahr 2008, wobei der Anstieg zwischen 1990 und 1997 am stärksten war.

Der materialreiche und durch zahlreiche Links hervorragend zur vertiefenden Arbeit geeignete Report "United Kingdom (England): Health system review" von Seán Boyle umfasst 514 Seiten, ist 2011 als Band 13 der Reihe "Health Systems in Transition" erschienen und kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 22.3.11

Atheistisch gesinnte Ärzte sind bei todkranken Patienten häufiger zu lebensverkürzenden Maßnahmen bereit

Im Vergleich zu tief religiösen Ärzten sind atheistisch gesinnte Ärzte eher bereit, todkranken Patienten medizinische Maßnahmen zukommen zu lassen, die ihr Leben mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit verkürzen. Zu diesem Ergebnis kommt eine im United Kingdom durchgeführte Befragung von rund 4.000 Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen, die jetzt im "Journal of Medical Ethics" veröffentlicht wurde.

Die Ergebnisse der Studie basieren auf einer postalischen Befragung von 3.733 Ärzten aus dem United Kingdom, Ärzten sehr unterschiedlicher Fachrichtungen (von Neurologie über Geriatrie und Allgemeinmedizin bis hin zur Palliativmedizin) und auch aus unterschiedlichen beruflichen Feldern (Einzel- und Gemeinschaftspraxen, Pflegeheime, Kliniken). An der Umfrage beteiligt haben sich 42 Prozent von insgesamt etwa 8.500 angeschriebenen Medizinern - die Beteiligungsrate ist damit für diese Berufsgruppe im Vergleich zu anderen Studien recht hoch. (Forschungsprojekte, die eine postalische oder telefonische Befragung von Ärzten umfassen, müssen sich oft mit Response-Quoten von 10-20% begnügen.) Die überwiegende Mehrheit der teilnehmenden Ärzte (N= 2923, 78%) konnte dabei auch über einen zumindest einen Patienten berichten, der bei ihnen in Behandlung war und dann verstarb.

Im Fragebogen wurde eine Reihe von Informationen erfragt: Die Zugehörigkeit zu einer Religionsgemeinschaft, die Intensität der religiösen Überzeugungen, Meinungen zu Euthanasie und Sterbehilfe, Details der Behandlung des oder der verstorbenen Patienten wie z.B. Verordnung von Schmerz- und Beruhigungsmitteln, Gespräche mit Patienten über lebensverkürzende Maßnahmen bei einer unheilbaren Krankheit usw.

In der Analyse dieser Daten zeigte sich dann:
• Religionszugehörigkeit und medizinische Fachrichtung sind nicht unabhängig voneinander: Geriatrisch spezialisierte Mediziner, die also häufiger mit älteren Patienten in Kontakt kamen, waren eher Hindus oder Muslime. Palliativmediziner waren häufiger Christen.
• Die ethnische Zugehörigkeit der Ärzte zeigte keinen Zusammenhang zu persönlichen Einstellungen, was ethisch kontroverse Fragen anbetraf.
• Etwa 13% der Ärzte bezeichneten sich selbst als "sehr gläubig" (in der Bevölkerung im UK sind dies mit 6,5% nur halb so viele) und 20% als "stark ungläubig" (Bevölkerung: 15%).

Palliativmediziner zeigten die geringste Bereitschaft, lebensverkürzende Maßnahmen (aus Mitleid oder anderen Gründen) einzusetzen. Ganz unabhängig von der medizinischen Fachrichtung zeigte sich ein enger Zusammenhang zum persönlichen religiösen Glauben der Ärzte mit verschiedenen Verhaltensweisen im Rahmen der Behandlung. Bei Ärzten, die sich selbst als ungläubig oder atheistisch definierten, zeigte sich eine etwa zweimal so große Wahrscheinlichkeit:
• dass diese über einen längeren Zeitraum bis zum Tod des Patienten massiv Schmerz- und Beruhigungsmittel verordnet hatten,
• therapeutische Maßnahmen durchgeführt hatten, von denen sie annahmen, dass sie auch das Leben verkürzen könnten,
• mit Patienten, die sie als geistig wach einschätzten, über solche Maßnahmen und damit verbundene Risiken geredet und sie in die Entscheidung einbezogen hatten.

Kurzkommentar des Wissenschaftlers Prof. Seale: "Wenn Sie schwer erkrankt oder sogar todkrank sind, fragen Sie Ihren Arzt, ob er an Gott glaubt."

Hier ist ein Abstract: Clive Seale: The role of doctors' religious faith and ethnicity in taking ethically controversial decisions during end-of-life care (J Med Ethics, doi:10.1136/jme.2010.036194)

Gerd Marstedt, 10.9.10

Unter-/Fehlversorgung für Diabetiker in England: Leichte und schwere Amputationen nehmen bei Typ 2-Diabetikern 1996-2005 zu.

Amputationen der unteren Gliedmaßen gehören zu den folgenschwersten Folgen einer diabetischen Angiopathie bei Typ 1 und Typ 2-Diabeteskranken. Obwohl es genügend einfache praktische und wirksame Interventionen gibt, neben der Senkung des Blutzuckers vor allem die regelmäßige Kontrolle der Füße und zusätzlich die Kontrolle der Augen und der Nieren, zeigen langjährige Untersuchungen zur Inzidenz von Amputationen bei beiden Arten der Diabeteskranken kein richtig befriedigendes oder gar ein dramatisch schlechter werdendes Geschehen.

In England wurde jetzt die Entwicklung der Amputations-Inzidenz bei Typ 1 und Typ 2-DiabetikerInnen von 1996 bis 2005 untersucht und die Ergebnisse in der Februarausgabe 2010 der Fachzeitschrift "Diabetes Research and Clinical Practice" veröffentlicht.

Dazu wurden die diagnostischen und therapeutischen Daten aller Personen ausgewertet, die in diesen 10 Jahren in einem NHS-Krankenhaus in England an den unteren Extremitäten amputiert werden mussten (exkl. Amputationen aufgrund von Knochenbrüchen). Insgesamt handelt es sich um 56.624 Minor- und 48.569 Major-Amputationen bei 84.597 Patienten. 40% aller Krankenhauseinweisungen für eine Amputationen erfolgten für einen Diabeteskranken (13,5% Typ 1 und 26,5% Typ 2). Anders als in Studien, die einen Rückgang der gesamten Amputationsinzidenz bei allen DiabetikerInnen konstatierten, gehen in diese Untersuchung alle Krankenhausfälle der gesamten Bevölkerung Englands ein.
Zur Erinnerung: Amputationen werden meist wegen massiver Wundheilungsstörungen notwendig, die darauf beruhen, dass die zerstörten Gefäße zu einer diabetischen Neuropathie führen, die eine weitgehende Empfindungslosigkeit in den Füßen bedeutet. Verletzt sich ein Diabetiker z.B. bei der eigenen Fußpflege an den Füßen, empfindet er keinen Schmerz und die Wundheilung verzögert sich so stark, dass es zu großen Entzündungen kommt.

Die wichtigsten Ergebnisse im Einzelnen:

• Die Zahl der Amputationen unterhalb des Fußknöchels (sog. Minor-Amputationen) sank bei den Typ 1 DiabetikerInnen, der quantitativ deutlich kleineren Gruppe der Diabeteskranken, von 1996 bis 2005 um insgesamt 11,4%. Die Anzahl der schwereren Amputationen, d.h. der Amputationen oberhalb des Fußknöchels, ging sogar um 41% zurück. So erfreulich dies ist, so bleibt festzuhalten, dass nur der kleinere Teil der Inzidenz abgebaut werden konnte.
• Die Zahl der Minor-Amputationen bei den Nicht-DiabetikerInnen sank um 32,4%, die ihrer Major-Amputationen um 22%.
• Die alters- und geschlechtsadjustierte Inzidenz der Minor-Amputationen fiel bei Typ 1-DiabetikerInnen von 1,5 auf 1,2 Fälle/100.000 Einwohner und bei Nicht-DiabetikerInnen von 8,1 auf 5,1 Fälle/1000.000 Einwohner. Die Neuerkrankungsrate für Major-Amputationen fiel bei Typ 1-DiabetikerInnen von 1,3 auf 0,7 und von 7 auf 4,9 Fälle/100.000 Personen bei Nicht-DiabetikerInnen.
• Ganz anders sieht es bei den Amputationen bei Typ 2-DiabetikerInnen aus: Die Anzahl der Minor-Amputationen verdoppelte sich fast von 1.172 auf 2.151 und die der Major-Amputationen stieg von 994 auf 1.424. Dies schlug sich auch in einem erheblichen Anstieg der Inzidenz beider Schweregrade der diabetesbedingten Amputationen bei Typ 2 DiabetikerInnen nieder: Sie stieg für die Minor-Amputationen von 2,4 auf 4,1 Fälle pro 100.000 Personen und bei den Major-Amputationen von 2,0 auf 2,7 Fälle pro 1000.000 Personen.

Angesichts der durch zahlreiche Studien belegten Möglichkeit, die Inzidenz von Amputationen durch eine Kombination von präventiven Maßnahmen und Interventionen um maximal 78% zu reduzieren, sind die Vorschläge der Forschergruppe, die Fußkontrollen zu intensivieren, Patienten besser zu schulen und ein Management für Fußverletzungen von DiabetikerInnen einzuführen, von hoher Bedeutung.

Auch in dieser Studie bleibt aber im Lichte der harten Zahlen undiskutiert und -geklärt, warum sich nicht mehr PatientInnen und ihre Ärzte systematisch und mit dem dafür notwendigen geringen Aufwand um die Füße der Erkrankten kümmern.

Von dem Aufsatz "Trends in lower extremity amputations in people with and without diabetes in England, 1996-2005" von Eszter Panna Vamos, Alex Bottle, Azeem Majeed und Christopher Millett aus der Zeitschrift "Diabetes Research and Clinical Practice" (Volume 87, Issue 2, February 2010, Pages 275-282) ist ein Abstract kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 15.2.10

Vom unerwarteten Ende einer Verbesserung der Behandlungsqualität nach P4P-Start für Familienärzte in Großbritannien 1998-2007.

Seitdem der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Andreas Köhler bei jeder Gelegenheit verkündet, es werde und müsse sich "das ärztliche Honorar immer mehr an der erbrachten Qualität orientieren" und dies könne durch Qualitätszuschläge im Einheitlichen Bewertungsmaßstab erreicht werden, rückt auch in Deutschland eine qualitätsbezogene Vergütung, international auch als "Pay for Performance" (P4P) bezeichnet, näher. Dass die KBV es ernst meint, zeigt die Ankündigung in den Online-Nachrichten des "Deutschen Ärzteblatts" vom 24. Juli 2009, ein derartiges System könne ohne Pilotphase in der zweiten Hälfte des Jahres 2010 eingeführt werden.

Da dies immerhin noch etwas Vor(be)denkzeit bedeutet, sollten sich die KBV-Planer gründlicher als bisher die wissenschaftlich evaluierten Erfahrungen, etwa die bis 2007 mit P4P-Systemen in verschiedenen Ländern gemachten oder die aktuellsten Ergebnisse einer mehrjährigen Analyse der Qualitätsverbesserung unter P4P-Bedingungen in Großbritanien anschauen.

Im Vereinigten Königreich wurde erstmals 2004 ein P4P-Programm für Familienärzte eingeführt. Das Programm enthielt 136 unterschiedliche Indikatoren für die Behandlungsqualität von sieben Erkrankungsarten, die erreicht werden mussten, um in den Genuss der materiellen Vorteile des Programms zu kommen. An dem freiwilligen Programm nahmen 2006 99,6% der Familienärzte teil. Zahlungen aus dem P4P-Programm trugen maximal zu 25% der Einkünfte der Ärzte bei.

WissenschaftlerInnen untersuchten nun mittels der Dokumentationen und Datensätze der Behandlungen die Qualitätsveränderung bzw. -entwicklung in 42 repräsentativen Praxen und zwar in den Jahren 1998 und 2003, also vor Einführung des P4P-Programms, und dann in den Programmjahren 2005 und 2007. Die Wahrnehmungen oder Wünsche der Patienten über den Zugang zur Behandlung, ihrer Kontinuität und einer Reihe interpersonaler Charakteristika wurden per standardisiertem Fragebogen (General Practice Assessement Questionnaire) erhoben, der an jeweils 200 erwachsene Patienten pro Praxis versandt wurde. Der Fragebogen wurde von mageren 38% (1998 und 2007) und 47% (2003) der Patienten beantwortet. In die Analyse gingen sowohl Behandlungsmerkmale ein, die mit materiellen Anreizen aus dem Programm versehen waren als auch Merkmale für deren Qualität es keinen direkten materiellen Anreiz gab.

Die Ergebnisse waren durchweg statistisch hochsignifikant und unerwartet:

• Die Qualitätsscores, d.h. eine Art Sammelindikator für mehrere der 136 relevanten Qualitätsindikatoren, stieg vor Einführung von P4P in beiden Jahren für die Behandlung von Asthma, Diabetes und Herzerkrankungen.
• Nach Einführung des P4P-Programms stiegen die Qualitätswerte für Asthma und Diabetes weiter, aber wesentlich langsamer als vorher.
• Die Qualität der Behandlung von Herzerkrankungen verbesserte sich nach Einführung von P4P nicht mehr, obwohl durchaus noch Verbesserungsbedarf bestand.
• Nach Einführung der P4P-Programme fanden die ForscherInnen keine Veränderungen bei der Wahrnehmung von Patienten zum Zugang bzw. Erhalt von Leistungen oder interpersoneller Aspekte der Behandlung.
• Bei jeder der drei Erkrankungsarten gab es aber auch Behandlungsmerkmale auf die die Anreize von P4P überhaupt nicht einwirkten oder die sich sogar verschlechterten.
• Unmittelbar nach dem Start des Programms verschlechterte sich die Behandlungskontinuität und verblieb dann den gesamten Untersuchungszeitraum auf dem niedrigeren Niveau. Eine spezielle Erklärung setzt an dem Phänomen an, dass das P4P-Programm den schnellstmöglichen (innerhalb 48 Stunden) Zugang zu einem Arzt belohnt, nicht aber den Kontakt zu einem speziellen vertrauten Arzt. Die Patienten hätten danach zunehmend Schwierigkeiten, "ihren" Arzt zu sehen.
• Bei Asthma und Herzerkrankungen gab es eine zweigeteilte Entwicklung: Qualitative Behandlungsmerkmale für die das Programm keine Anreize enthielt verschlechterten sich zwischen 2005 und 2007 wogegen sich die Qualität von Behandlungsmerkmalen, für die das Programm materielle Anreize oder "Belohnungen" enthielt im selben Zeitraum weiter verbesserte.

Wodurch die Qualitätsverbesserung vor Einführung des P4P-Programms befördert wurde und wie es zu den fatalen Effekten nach seiner Einführung kommen konnte, untersuchten die britischen WissenschaftlerInnen nicht ausführlich, obwohl dies von enormer praktischer Bedeutung gewesen wäre.
Trotzdem stellen sie vier mögliche Erklärungen zur Debatte: Erstens könnten in einigen Bereichen bereits vor dem Start des Programms nahezu maxomale oder optimale Werte erreicht worden sein, zweitens könnte es schwierig sein, die Verbesserungsdynamik zu verstetigen, drittens könnten die Ärzte relativ schnell das oberste Niveau der möglichen Einnahmen durch hohe Behandlungsqualität erreichen und damit immer weniger Anreize zur Verbesserung bestehen und viertens könnten die Familienärzte mit ihrem Einkommen so zufrieden sein, dass der materielle Anreiz des Programms zu schwach ist.
Angesprochen aber nicht weiter vertieft wird von den britischen WissenschaftlerInnen aber auch die Erkenntnis mehrerer anderer Studien über Programme à la P4P "that financial incentives result in small improvements in quality".

Von der Studie "Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England" von Stephen M. Campbell, David Reeves, Evangelos Kontopantelis, Bonnie Sibbald und Martin Roland im "New England Journal of Medicine (NEJM)" (2009;361:368-78) gibt es kostenlos ein Abstract aber auch den 11 Seiten umfassenden Kompletttext.

Bernard Braun, 26.7.09

Einige britische Psychotherapeuten versuchen auch heute noch, Homosexuelle zu therapieren und in Heteros zu verwandeln

Sieht man Fernsehbilder vom Christopher Street Day in deutschen Großstädten mit einigen zehntausend schwulen und lesbischen Teilnehmern, unter ihnen hochrangige Politiker und Prominente, so erscheint es fast unwirklich, dass der § 175 des Strafgesetzbuches, der homosexuelle Handlungen mit Freiheitsstrafen ahndete, in Deutschland erst 1994 endgültig gestrichen wurde. Auch in der von der WHO herausgegebenen "International Classification of Diseases (ICD)" wurde Homosexualität erst im Jahre 1992 entfernt und nicht mehr als Krankheit geführt.

Eine Umfrage bei britischen Psychotherapeuten und Psychiatern hat nun gezeigt, dass die als überkommen vermuteten Anschauungen zur Homosexualität immer noch weiter verbreitet sind als vermutet, und dies auch bei Wissenschaftlern, die es besser wissen müssten: Etwa jeder sechste der befragten 1.300 Ärzte und Psychologen gab an, schon einmal bei einem Mann oder einer Frau therapeutisch tätig geworden zu sein, um die sexuelle Neigung zu ändern. Die jetzt in der Zeitschrift "BMC Psychiatry" veröffentlichte Studie basiert auf Fragebogen-Erhebungen bei 1.328 Mitgliedern britischer Ärzte- und Therapeuten-Verbände. Da die Rücklaufquote der postalischen Befragung sehr hoch war (72%), dürften die Ergebnisse der Befragung für das United Kingdom repräsentativ sein. Einige Ergebnisse:

• Eingangs der Befragung wurde eine offene Frage gestellt: Wie würden Sie mit einem homosexuellen Patienten umgehen, der um eine Therapie zur Umwandlung seiner sexuellen Neigungen bittet? Hier antworteten nur etwa 4 Prozent, sie würden auf diese Bitte eingehen und versuchen, den Patienten zu heterosexuellen Neigungen zu "bekehren". Weitere 10% würden der Bitte folgen, den Patienten jedoch an einen Kollegen überweisen, der in dieser Frage mehr Erfahrung hat.
• Die Mehrheit (55%) antwortete, sie würden versuchen, dem Patienten nahe zu bringen, seine sexuelle Orientierung zu akzeptieren.
• Eine weitere Frage zeigt dann jedoch, dass wissenschaftliche überholte Vorstellungen zu den Ursachen von Homosexualität und zu den Möglichkeiten, dies zu therapieren, keineswegs ausgestorben sind: Etwa jeder sechste Befragte (17%) berichtete, er habe selbst schon mindestens einmal einen Patienten behandelt, um homosexuelle Empfindungen in heterosexuelle Neigungen umzuwandeln.
• Der ganz überwiegende Teil (71%) der dazu von den Befragungsteilnehmern angeführten Patienten wurde im Zeitraum 1994-2003 behandelt. Auch wenn man hier davon ausgehen muss, dass kürzer zurück liegende Behandlungen eher erinnert werden und daher häufiger genannt werden, verdeutlichen diese Daten, dass die Therapie Homosexueller mit dem Ziel einer Änderung ihrer Vorlieben im United Kingdom auch heute noch keineswegs ausgestorben ist.

Annie Bartlett u.a.: The response of mental health professionals to clients seeking help to change or redirect same-sex sexual orientation, BMC Psychiatry 2009, 9:11doi:10.1186/1471-244X-9-11
• Abstract
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Gerd Marstedt, 29.3.09

Teerlunge, Kehlkopfkrebs, Metastasen im Rachen: Nach Belgien zeigen jetzt auch Zigarettenpackungen in England Horrorbilder

Nachdem Belgien Anfang 2007 Schockfotos auf Zigarettenpackungen zur Pflicht machte, müssen seit 1.Oktober 2008 jetzt auch im United Kingdom Zigarettenpackungen neben den schon gängigen Textwarnungen nun bestimmte Horrorbilder zeigen, die von der Europäischen Kommission vorgelegt wurden: Eine Teerlunge, ein abstoßend großer Kehlkopftumor, faulende Zähne in einer von Metastasen entstellten Mundhöhle. Das Department of Health hofft, dass durch diese Warnungen etwa 10.000 Raucher abgeschreckt und 2.500 Menschenleben gerettet werden. "Diese Bilder zeigen Rauchern unverstellt die Folgen, die Rauchen für ihre Gesundheit haben kann", sagte der Chef der britischen Gesundheitsdienste, Sir Liam Donaldson. "Schriftliche Warnungen haben schon viele Raucher zum Aufhören veranlasst. Ich hoffe, dass diese Bilder noch mehr Raucher dazu bewegen, gründlich darüber nachzudenken, ob sie nicht aufhören wollen und ich hoffe auch, sie bekommen die dazu nötige Hilfe." (vgl. Department of Health: Smokers forced to face their demons - stark picture warnings on tobacco packets from 1st Oct).

Insgesamt 42 Bilder wurden bereits im Mai 2005 von der Europäischen Kommission ausgewählt und in 25 Sprachen mit dazugehörigen Warnhinweisen verknüpft (vgl. European Commission: Pictorial health warnings - Background information), wie unter anderem die Aussagen "Raucher sterben früher" oder "Rauchen verursacht tödlichen Lungenkrebs". Im Prinzip könnte auch Deutschland per Gesetz dem Beispiel Belgiens und Englands folgen. Die Schockbilder und dazu gehörige Textwarnungen stehen bereits in einer PDF-Datei in deutscher Sprache bereit: Europäische Kommission: Kombinierte Warnhinweise für Zigarettenpackungen in Deutschland

Dass Fotos mit schockierenden Krankheitssymptomen und Schockbilder auf Zigarettenpackungen sehr viel eindringlicher sind als die in vielen Ländern verwendeten Textwarnungen in kleinerem Format, wurde unlängst in einer kanadischen Studie gezeigt. Die Wissenschaftler hatten zwischen 2002 und 2005 mehrmals Telefoninterviews mit insgesamt 15.000 Rauchern aus vier Ländern durchgeführt: Kanada, USA, Großbritannien und Australien. In diesen Ländern sind sehr unterschiedliche Formen von Warnungen auf Zigarettenschachteln gebräuchlich. Es zeigte sich: 44% der Befragten gaben an, dass die großen abstoßenden Krebsbilder bei ihnen Ängste hinterlassen, bei 58% auch Ekelgefühle. Etwa die Hälfte hat deshalb über Gesundheitsrisiken nachgedacht, bei jedem Dritten hat sich der Vorsatz gefestigt, mit dem Rauchen aufzuhören, und etwa jeder Fünfte hat daraufhin weniger Zigaretten geraucht als zuvor. (vgl.: Schockierende Fotos auf Zigarettenpackungen werden von Rauchern eher wahrgenommen)

Gerd Marstedt, 15.10.2008

Übergewicht und Fettleibigkeit bei jungen Erwachsenen in Großbritannien: So früh wie möglich in der Kindheit intervenieren.

Trotz aller Kenntnisse über die Häufigkeit und das Neuauftreten von Fettleibigkeit in weiten Teilen Europas und Nordamerikas, weiß man relativ wenig über ihre Entstehungspfade. Da die Mehrheit der leicht bis mittel (BMI 25-30) oder stark Übergewichtigen (BMI über 30) dies nicht ab Geburt ist, lautet die vor allem auch für präventive Interventionen wichtige Frage, in welchem Alter der Übergang vom Normal- zum Übergewicht eigentlich erfolgt.

Hierzu gibt eine in Großbritannien bereits vor einigen Jahren durchgeführte 5-Jahres-Längsschnittstudie, die so genannte "Health and behaviour in teenagers study (HABITS)", differenzierte Auskunft.

In dieser 1999 gestarteten Studie wurde eine Gruppe von 5.863 zufällig an 36 Londoner Schulen ausgesuchten Schüler im Alter von 11-12 Jahren für 5 Jahre hinsichtlich ihrer Lebensumstände und ihrer Gewichtsentwicklung beobachtet.

Die wichtigsten Ergebnisse geben wichtige Einblicke in die Art und Dynamik der Entstehungspfade von Übergewichtsproblemen:

• Im Alter von 11-12 Jahren waren fast 25 % der untersuchten Schüler übergewichtig oder fettleibig. Der Anteil der Mädchen war mit 29 % höher, der von Schülern aus unteren sozialen Schichten mit 31 % noch etwas höher. Schwarze Mädchen wiesen mit 38 % den höchsten Anteil von nicht Normalgewichtigen aus.
• In der Zeit der Adoleszenz fanden sich in der Londoner Studie nur noch wenige neu auftretende Fälle von Übergewicht, genauso wenig wie es übergewichtigen Heranwachsenden in nennenswertem Umfang gelang wieder ein Normalgewicht zu erreichen.
• Was zunahm war der Anteil von Fettleibigen auf Kosten des Anteils der Übergewichtigen.
• Auch die soziale Ungleichverteilung der Gewichtsprobleme nahm während der Phase des Heranwachsens nicht mehr zu, blieb aber auch eindeutig erhalten.
• Schwarze Mädchen wiesen auch nach Durchlaufen der Adoleszenz die höchsten Häufigkeiten an Übergewicht und Fettleibigkeit auf. Der Wert war zweimal so hoch wie bei weißen Mädchen bzw. jungen Frauen. Die Studie bestätigte auch das bisher kaum erklärte Phänomen, dass schwarze Jungen oder junge Männer eine wesentlich geringere Übergewichtshäufigkeit aufweisen als schwarze Mädchen bzw. junge Frauen.

Trotz einiger methodischer Begrenztheiten der Studie (z.B. lediglich Schüler aus der Großstadt) zeigen die Ergebnisse der Studie nach Meinung der ForscherInnen, dass sich hartnäckiges Übergewicht oder Fettleibigkeit bereits im Alter unter 11 Jahren etabliert. Erfolgreiche Präventionsstrategien sollten daher schon in diesem Altersbereich ansetzen.

Der gesamte Aufsatz "Development of adiposity in adolescence: five year longitudinal study of an ethnically and socioeconomically diverse sample of young people in Britain" von Jane Wardle, Naomi Henning Brodersen, Martin J Jarvis und David R Boniface ist 2006 (5. Mai 2006) im "British Medical Journal (BMJ)" erschienen und als PDF-Datei kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 14.7.2008

Eigenes Übergewicht wird heute von Briten seltener als Gewichtsproblem wahrgenommen als früher

Obwohl Übergewicht und Adipositas fast täglich in den Medien als Gesundheitsrisiko auftauchen und obwohl die Zahl der Übergewichtigen und Fettleibigen in den letzten Jahren massiv zugenommen hat, sinkt - zumindest in Großbritannien - die Zahl derjenigen, die ihr eigenes Körpergewicht auch korrekt einschätzen und das Problem Übergewicht sich selbst gegenüber zugeben.

Basis der Studie, die jetzt in der Zeitschrift "British Medical Journal" veröffentlicht wurde, sind zwei repräsentative Bevölkerungsumfragen in Großbritannien aus den Jahren 1999 und 2007. Dort wurden in beiden Jahren jeweils mehr als 1.800 Männer und Frauen neben sozialstatistischen Daten auch nach ihrem Körpergewicht und ihrer Körpergröße befragt und sie sollten ihr Gewicht in einer von 5 Gruppen einstufen: starkes Untergewicht, eher Untergewicht, ungefähr Normalgewicht, eher Übergewicht, starkes Übergewicht.

Als zentrales Ergebnis zeigte sich, dass im Zeitverlauf der beiden Erhebungsjahre das selbst berichtete Körpergewicht deutlich zunahm und ebenso auch der aus den Angaben der Befragungsteilnehmer errechnete Body Mass Index. So stieg das selbst berichtete Körpergewicht im Durchschnitt von 71,9 kg auf 74,9 kg - bei Männern und Frauen, wobei in beiden Gruppen eine Zunahme von etwa 3 kg zu beobachten war. Ähnliche Zuwächse (etwa um 1,5 bis 2,0) zeigten sich auch für den BMI.

Trotz dieser eindeutigen Tendenz einer Gewichtszunahme in den Teilnehmer-Aussagen zeigte sich jedoch nicht, dass auch in gleichem Ausmaß eine korrekte Bewertung des eigenen Übergewichts zu finden war. Während sich 1999 noch 81 Prozent der Übergewichtigen (BMI > 25) korrekt einstufte, waren es 2007 nur noch 75%.

Die Autoren führen diese Diskrepanz unter anderem darauf zurück, dass Übergewicht und Adipositas derzeit als gravierendes Gesundheitsproblem mit nicht unbeträchtlichen ökonomischen Implikationen diskutiert wird, und immer wieder auch individuelles Fehlverhalten (Ernährung, Bewegung) als Ursache in den Vordergrund gestellt wird. Von daher ist eine abnehmende Tendenz naheliegend, auch das (stigmatisierende) Label "Ich bin übergewichtig" zu akzeptieren. Gleichwohl ist dies ein gravierendes Public Health Problem, denn ohne eine solche Einsicht in gesundheitliche Risiken wird es auch kaum zu einer Motivation der Verhaltensänderung kommen. Dies gilt umso mehr, als erst kürzlich auch Studien gezeigt haben, dass Ärzte sich scheuen, von sich aus das Problem Übergewicht und Adipositas bei Patienten anzusprechen.

Hier ist ein Abstract der Studie: F Johnson u.a.: Changing perceptions of weight in Great Britain: comparison of two population surveys (BMJ 2008;337:a494)

Gerd Marstedt, 13.7.2008

Der Patient als Experte - Evaluation von Programmen für chronisch Erkrankte zeigt gesundheitliche und ökonomische Vorteile auf

Sogenannte "Expert Patient Programme" sind in den USA, vor allem aber im United Kingdom seit einiger Zeit in der Diskussion. Die zunehmende Verbreitung - in England haben bereits 30.000 Patienten teilgenommen - hat auch die Frage aufgeworfen, ob diese Schulungsprogramme für Chroniker in Anbetracht der zusätzlichen Kosten sinnvoll sind. Zwei Evaluationsstudien haben nun gezeigt: Sie sind nicht nur gesundheitsökonomisch vorteilhaft, senken also (zumindest geringfügig) die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen und damit Kosten. Darüber hinaus berichten Teilnehmer auch über eine bessere Lebensqualität und ein höheres Maß an Wohlbefinden und Energie.

Expert-Patient-Programme sind zur Schulung und Beratung chronisch erkrankter Patienten und ihrer Familie konzipiert. Den Patienten soll ein besserer Umgang mit ihrer Krankheit und ihren Beschwerden ermöglicht werden. Zumeist geschieht dies in Gruppen von 8-12 Personen, in denen betroffene Laien (ähnlich wie bei uns in Selbsthilfegruppen), teilweise aber auch Mediziner und Experten aus anderen Gesundheitsberufen Informationen vermitteln und für Fragen zur Verfügung stehen. In den meist über einen Zeitraum von 6-8 Wochen verteilten zweistündigen Kursen werden vielfältige Themen behandelt: Entspannungstechniken, Ernährung, Sport und Bewegung, Umgang mit Müdigkeit, Bewältigung von Krankheitssymptomen, Arzneimittel, Arzt-Patient-Kommunikation. Die Teilnehmer sollen dabei vor allem lernen, realistische Ziele im Umgang mit ihren Krankheitsbeschwerden zu entwickeln und auch im Alltag umzusetzen.

In einer Verlaufsstudie mit über 600 Teilnehmern, die jeweils zur Hälfte (nach dem Zufallsprinzip) einer Interventionsgruppe oder Kontrollgruppe zugeordnet wurden, sind nun sowohl gesundheitliche Effekte als auch Kosten der Programme im Gesundheitssystem näher bewertet worden. Die Zusammensetzung der Kontrollgruppe wurde dabei so gestaltet, dass sie in der Struktur (Alter, Geschlecht, Bildung, Gesundheitszustand, Art der Erkrankung usw.) weitgehend mit der Interventionsgruppe übereinstimmte. Die Kontrollgruppe war darüber hinaus charakterisiert durch eine 6monatige Warteliste für eine zukünftige Teilnahme an einem Expert-Patient-Programm.

In den zu Beginn und später nach Ablauf von 6 Monaten durchgeführten Analysen zeigte sich dann:
• Bei einer großen Zahl von Indikatoren zum gesundheitlichen Wohlbefinden zeigten sich deutlich bessere Werte (mit statistisch hochsignifikanten Differenzen) bei den Programm-Teilnehmern als in der Wartegruppe. Dies galt insbesondere für die "Selbstwirksamkeitserwartung", also die Überzeugung, aufgrund eigener Kompetenzen mit den krankheitsbedingten Problemen gut zurecht zu kommen.
• Ebenso zeigten die Programmteilnehmer mehr Lebensenergie und Vitalität, ein höheres Maß an Wohlbefinden, weniger Stress und Belastungen durch Krankheitsbeschwerden, berichteten über ein besseres Verhältnis zu ihrem Arzt und über höhere Fähigkeiten zur Entspannung.
• Hinsichtlich der Inanspruchnahme medizinischer Versorgungseinrichtungen (Ärzte, Kliniken, Notfalldienste, Medikamente) zeigten sich nur geringfügige Unterschiede zwischen den Gruppen mit einem Kostenvorteil für die Programmteilnehmer (in Höhe von umgerechnet 38 Euro Ersparnissen je Teilnehmer).
• Unter Berücksichtigung der zusätzlichen Kosten für die Durchführung der Programme einerseits und der besseren gesundheitlichen Effekte andererseits berechneten die Wissenschaftler dann, dass Programm-Teilnehmer trotz geringerer Kosten mit einer (allerdings geringfügigen) zusätzlichen Erwartung gesunder Lebensjahre rechnen können.

Hier sind Abstracts beider Studien:
• Evaluations-Schwerpunkt gesundheitliche Effekte A Kennedy u.a.: The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial (Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:254-261; doi:10.1136/jech.2006.053538)
• Evaluations-Schwerpunkt gesundheitsökonomische Effekte G Richardson u.a.: Cost effectiveness of the Expert Patients Programme (EPP) for patients with chronic conditions (Journal of Epidemiology and Community Health 2008;62:361-367; doi:10.1136/jech.2006.057430)

Gerd Marstedt, 15.3.2008

Kochen als Schulfach, Fahrradfahren in "gesunden Städten": England beschließt 500 Millionen Euro Programm gegen Übergewicht

Im Herbst 2007 erregte der Bericht des englischen Foresight-Instituts "Tackling Obesities: Future Choices" das Aufsehen der Nation. Wenn nicht augenblicklich Maßnahmen für eine gesündere Lebensweise ergriffen werden, so der Bericht, dann drohe England schon bald eine dramatische "Übergewichts-Epidemie". Mit den bislang üblichen Appellen allein an das Individuum, gesünder zu leben, sei es bei weitem nicht getan. Notwendig seien vielmehr Anstrengungen in einer Vielzahl politischer Felder, von der Stadtplanung über das Bildungswesen und die Verbraucherinformation bis hin zur Verkehrspolitik. (vgl.: Übergewicht ist nicht allein individuell verschuldet, sondern auch Effekt ungesunder Lebensräume).

Überraschend schnell hat nun die britische Regierung reagiert und ein umfassendes Aktionsprogramm gegen Übergewicht und zur Förderung einer gesünderen Lebensweise vorgelegt. Rund 372 Millionen Pfund (etwa 520 Millionen Euro) will man in den Jahren 2008-2011 hierzu ausgeben, und zwar zusätzlich zu schon beschlossenen 1,8 Milliarden Euro für Schulsport und Schulernährung und knapp 200 Millionen Euro für ein Programm zur Förderung des Fahrradfahrens. Die vorgesehenen Maßnahmen sind allesamt keineswegs neu und revolutionär und viele Maßnahmen wurden bereits von den Oppositionsparteien oder auch Patientenverbänden als viel zu halbherzig kritisiert. Gleichwohl bleibt festzuhalten, auch wenn man das Programm etwa mit den überwiegend sehr vagen deutschen "Nationalen Gesundheitszielen" vergleicht, dass hier erstmals eine Bündelung sehr konkreter Maßnahmen und Interventionen in einer Vielzahl gesellschaftlicher Handlungsfelder definiert wurden - und dies nicht nur als Absichtserklärung, sondern mit konkreten Umsetzungsvorgaben und finanziellen Etats.

Im 56seitigen Strategie-Papier "Healthy Weight, Healthy Lives - A Cross Government Strategy for England" werden beispielsweise folgende Maßnahmen beschlossen und auch detailliert Vorgehensweisen zur Umsetzung erörtert:
• "Gesundes Kochen", also das Zubereiten von Speisen auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse zur gesunden Ernährung, wird Pflichtfach in allen Schulen für 11-14jährige Schüler, und auch dann, wenn in den Schulen selbst keine Küche zur Verfügung steht.
• In mehreren Städten sollen Pilotprojekte (mit einem Etat von rund 40 Millionen Euro) durchgeführt werden, die das Fahrradfahren und Zu-Fuss-Gehen fördern und das Autofahren einschränken sollen.
• Eine Ausweitung der Kennzeichnung von Nahrungsmitteln mit der "Lebensmittel-Ampel" ist geplant. Derzeit sperren sich noch große Hersteller und Händler dagegen und favorisieren ein anderes Kennzeichnungs-System.
• Mit einer "aggressiven Marketing-Kampagne" (100 Millionen Euro) sollen Eltern dazu angehalten werden, stärker auf eine gesunde Ernährung und körperliche Bewegung bei ihren Kindern zu achten.
• In Forschungsprojekten soll geprüft werden, ob man Übergewichtige mit materiellen Anreizen (Geld, Sachprämien, Gutscheine) zu mehr körperlicher Aktivität bewegen kann.
• In der unmittelbaren Umgebung von Schulen sollen Fast-Food-Einrichtungen, Imbisstände und dergleichen verboten werden.
• Die Website des National Health Service soll ausgebaut werden und sehr viel umfassendere Informationen zur "gesunden Lebensweise" enthalten.
• Fernsehwerbung für Fast Food und "Junk Food" soll weiter eingeschränkt werden.

Das Programm enthält noch eine Vielzahl weiterer Maßnahmen, die zusätzliche Aufgaben der Ärzte im Nationalen Gesundheitssystem beschreiben, Forschungs- und Modellvorhaben sowie Informationsangebote beinhalten.

• Die Pressemitteilung der Regierung: Government announces first steps in strategy to help people maintain healthy weight and live healthier lives
• Das Maßnahme-Programm (PDF, 56 Seiten): Healthy Weight, Healthy Lives - A Cross Government Strategy for England
• Ein FAQ der BBC: Questions and Answers: Anti-obesity strategy

Gerd Marstedt, 24.1.2008

Gewalt gegen Ärzte: Jeder dritte Mediziner in England wurde im letzten Jahr körperlich bedrängt oder beleidigt

Der Berufsverband der Ärzte in Großbritannien, die "British Medical Association" hat bei einer Umfrage unter ihren Mitgliedern festgestellt, dass jeder dritte von ihnen im vergangenen Jahr körperlich attackiert, bespuckt, bedroht oder beleidigt wurde. An der Umfrage beteiligt waren knapp 600 niedergelassene Fach- und Allgemeinärzte sowie Mediziner in Kliniken und anderen Versorgungseinrichtungen. Eine ähnliche Umfrage war bereits im Jahr 2003 durchgeführt worden und hatte zu ähnlichen Ergebnissen geführt.

Im Einzelnen ergab die postalische Befragung, an der sich rund 20% der zufällig ausgewählten 3.000 Mitglieder beteiligten:
• Verursacher waren in 83% der Fälle Patienten, in 41% der Fälle Familienangehörige von Patienten (Befragungsteilnehmer konnten über mehrere Fälle berichten)
• Am häufigsten betroffen waren Ärzte, die sich noch im Ausbildungsstadium befinden. Bei Klinikärzten waren Übergriffe gegen Psychiater am häufigsten.
• Häufigste Ursache war die Unzufriedenheit von Patienten mit der Behandlung, mit zu langen Wartezeiten oder die Weigerung des Arztes, ein bestimmtes Arzneimittel zu verschreiben. An zweiter Stelle rangierten persönliche Probleme von Patienten oder psychische Störungen, dahinter folgten Reaktionen aufgrund von Trunkenheit oder Rauschmittelgenuss.
• Jeder dritte Mediziner war zumindest von verbalen Übergriffen betroffen: Beleidigungen, Bedrohungen, rassistische Äußerungen, obszöne Gesten usw.
• Von diesen Ärzten, die solche Erfahrungen gemacht hatten, war wiederum jeder dritte auch Opfer körperlicher Attacken, durch Spucken, Treten oder Schläge.
• Nur etwa die Hälfte der betroffenen Ärzte brachte den Vorfall auch bei der Polizei zur Anzeige.

Die British Medical Association stellt in ihrem Bericht keinen Zusammenhang her zu den Versorgungsstrukturen im National Health System, das in internationalen Systemvergleichen beim Aspekt "Zugang zur Versorgung und Wartezeiten" regelmäßig sehr schlecht abschneidet. Sie fordert lediglich "null Toleranz" gegenüber solchen Übergriffen und mehr Unterstützung für Ärzte etwa durch Trainingsprogramme zum Umgang mit Gewalt. Bedauert wird auch, dass nur die Hälfte der Vorfälle durch eine Anzeige bekannt wird.

Aus Deutschland sind keine Zahlen über vergleichbare Übergriffe bekannt. Möglicherweise wäre dieser Aspekt der verbalen und körperlichen Gewalt gegen Ärzte ein für zukünftige Gesundheitssystemvergleiche durchaus aussagekräftiger Indikator für die Zufriedenheit von Patienten mit der medizinischen Versorgung.

• Hier ist eine Pressemitteilung der BMA: Violence against doctors going unreported, BMA report shows
• Der Bericht (PDF, 26 Seiten) im Volltext: Violence in the workplace - The experience of doctors in Great Britain, January 2008

Gerd Marstedt, 10.1.2008

Radikale Reform zur Pflege Behinderter in England: Betroffene erhalten persönliches Geldbudget zur Finanzierung ihrer Pflege

Die britische Regierung hat ein Programm für chronisch Erkrankte und Behinderte beschlossen, das ab April 2008 eine neue Ära in der Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe einleitet. Alle Anspruchsberechtigten werden dann über ein persönliches Finanzbudget verfügen und können selbst bestimmen, welche Art von Dienstleistungen, Pflege oder medizinischer Versorgung sie bei welcher Einrichtung erhalten wollen. Das Programm mit der Bezeichnung "Putting People First" (etwa: "Auf die Menschen kommt es an") hat bereits eine Erprobungsphase in einigen Kreisen und Gemeinden hinter sich. Ab 2008 sollen dafür dann drei Jahre lang 520 Millionen Pfund (etwa 720 Millionen Euro) zur Verfügung stehen.

Der Gedanke der Selbstbestimmung Behinderter über die für sie nötigen und unnötigen Leistungen im Bereich von Pflege, Haushaltshilfe oder medizinischer Versorgung spielt für die Initiative eine große Rolle. Womöglich noch bedeutsamer ist aber das Motiv, hier über die Entscheidungen der Betroffenen mehr Wettbewerb bei Pflegeeinrichtungen in Gang zu setzen und damit auch Kosten einzusparen. Eine Studie hatte unlängst gezeigt, dass über 60 Prozent der Sozialleistungen für Behinderte an stationäre Pflegeeinrichtungen gehen, obwohl eine solche Unterbringung für viele Ältere und chronisch Erkrankte weder medizinisch notwendig ist noch persönlich gewünscht wird.

Kernstück des Vorhabens ist ein persönliches Finanzbudget für alle Betroffenen, aus dem sie ihre persönlichen Bedürfnisse im Bereich der Pflege und sozialen Betreuung bezahlen. In bestimmten Fällen kann dieses Budget auch in bar ausgezahlt werden, in der Regel dürfte zukünftig aber in Absprache mit Sozialarbeiten oder Ärzten der jeweiligen Gemeinde festgelegt werden, welche Leistungen medizinisch notwendig und persönlich erwünscht sind, ferner, von welcher Einrichtung oder welchen Personen dies geleistet werden soll.

Aufgrund dieser Festlegung werden dann von der Gemeinde aus dem Konto des Behinderten entsprechende Zahlungen geleistet. Den Betroffenen soll es dann auch möglich sein, sich für ein betreutes Wohnen, eine ambulante Pflege oder Haushaltshilfe anstelle der stationären Unterbringung in einem Pflegeheim zu entscheiden und auch die Dienstleistungs- oder Versorgungseinrichtung selbst auszuwählen. In diesem Rahmen sind dann auch Details aushandelbar, wie der zeitliche Umfang der Pflege, der Einkauf von Notrufdiensten und -apparaten oder der Zeitpunkt bestimmter Hilfen in der Wohnung.

Hier sind Berichte der Tageszeitung "The Guardian":
• Revolution in home care for old people
• Disabled to get cash to choose care options
• Hier ist die Publikation der britischen Regierung zum Vorhaben: HM Government: Putting People First. A shared vision and commitment to the transformation of Adult Social Care

Gerd Marstedt, 10.12.2007

Patientenzentrierte Versorgung im NHS-Großbritannien: "more rhetoric than reality"!?

Trotz des auch in Großbritannien hoch entwickelten Politiker-Talk vom "Kunden Patient", der im Zentrum der gesundheitlichen Versorgung steht, zweifeln Forscher, die in Großbritannien gerade Patienten und Gesundheitspersonal zur Nutzung von Beschwerdemöglichkeiten und die praktische Nutzung der Ergebnisse befragt haben, erheblich am Hochglanzbild.

Die britische Konsumentenorganisation "Which?", eine im weitesten Sinn mit der "Stiftung Warentest" vergleichbare Organisation mit rund 650.000 Mitgliedern, befragte hierzu 1.000 Patienten des "National Health Service (NHS)" und kam zu folgenden Ergebnissen:

• 49 % der Patienten waren mit irgendeinem Aspekt ihres Krankenhausaufenthalts unzufrieden oder unglücklich: vom Essen über die Sauberkeit bis zur Versorgungsorganisation.
• Nur weniger als die Hälfte dieser Patienten beschwerte sich aber trotz der Existenz von Beschwerdesystemen nicht direkt über diese Zustände. Sie begründeten dies entweder damit, dass sie Nachteile bei ihrer Behandlung bis hin zu Schäden befürchten (10 %) oder sogar mehrheitlich davon ausgehen, dadurch ändere sich ja sowieso praktisch nichts.
• Nebenbei kam bei der Befragung heraus, dass Patienten keineswegs durchgängig zu ihren Wahrnehmungen gehört werden: Nur 17 % der Patienten wurden tatsächlich nach ihrer Sicht und Bewertung der Behandlung gefragt.
• In seltsam gegensätzlicher Weise sehen die Ergebnisse eines anderen, aber inhaltlich ähnlich fokussierten Survey aus, in dem 250 Krankenhausbeschäftigte im NHS nach ihrer Beurteilung von Patientensichtweisen gefragt wurden: 99 % gaben an, sie würden gerne mehr über die Belange ihrer Patienten in Erfahrung bringen und die meisten der Befragten meinten, dies würde zu Verbesserungen führen.

Eine auch außerhalb des NHS-Systems, also auch in Deutschland, wichtige Konsequenz aus derartigen Ergebnissen ist, überhaupt einmal schnell nutzbare, robuste, unabhängige und möglichst nicht direkt im Krankenhaus=Behandlungsalltag angesiedelte Beschwerdeforen zu schaffen. Diese müssten dann aber glaubwürdig den Eindruck erwecken, sie sammelten wirklich alle Beschwerden oder auch positive Wahrnehmungen der Patienten und bearbeiteten sie auch praktisch. Dass letzteres z. B. in deutschen Krankenhäusern funktioniert, muss aufgrund von Ergebnissen mehrfacher Ärzte- und Pflegekräftebefragungen zwischen 2003 und 2006 in deutschen Akutkrankenhäusern bezweifelt werden: Vielfach werden zwar Patientenbefragungen durchgeführt, ihre Ergebnisse spielen aber aus Sicht der Beschäftigten keine Rolle im Versorgungsalltag.

Einen kurzen Bericht über die "Which?"-Befragung findet sich in einer BBC-News-Meldung vom 5. Oktober 2007.

Bernard Braun, 12.10.2007

Keine Studie, sondern harte Wirklichkeit: "Halbgott in Weiß" - aber bitte mit kurzen Ärmeln, ohne Krawatte und Ehering!

Im britischen Gesundheitssystem steht eine wirkliche Revolution oder der "größte anzunehmende Traditionsbruch (GAT)" bevor: Nachdem das Auftreten des "Methicillin-resistenten Erregers Staphylococcus aureus (MRSA)" nach dem im Juli 2007 erschienenen MRSA-Report der "Health Protection Agency (HPA)" zuletzt im ersten Quartal 2007 um 10 % gegenüber dem Vorjahreszeitraum geringer geworden ist, sieht die britische Regierung die Chance, diese u.a. durch eine pflichtgemäße Berichterstattung und Veröffentlichung der unerwünschten Krankenhaus-Infektionsraten begonnene Entwicklung, weiter zu fördern. Zugleich nahm aber die Häufigkeit der Infektion mit einem anderen typischen, besonders bei älteren Patienten auftretenden Krankenhaus-Erreger, Clostridium difficile, im selben Zeitraum um 2 % zu.

Im Mittelpunkt eines Bündels von Maßnahmen gegen diese auch weltweit verbreiteten multiresistenten Erreger steht dabei die Kleidung der Ärzte und Pflegekräfte im Gesundheitswesen, die neben der bereits mehrmals berichteten schlechten Handhygiene ein Infektionsherd erster Ordnung ist.

Der neue "dress code" enthält dann wahrhaft revolutionäre Elemente:
• Alle mit Patienten in Kontakt kommenden Beschäftigte dürfen nur noch Kleidung mit kurzen Ärmeln tragen. Dies gilt auch für Hemden. Erhofft wird damit eine erhöhte Bereitschaft, die dann einfachere Möglichkeit der Handhygiene durchzuführen.
• Offensichtlich ist dann auch noch zusätzlich an den "death of the white coat" (BBC) gedacht.
• Schmuck, Uhren und Krawatten dürfen nicht mehr getragen werden.
• Außerdem sollen künftig durchweg Plastikschürzen als Verschmutzungsschurz zum Einsatz kommen.

Ergänzt werden die Maßnahmen zur Verbesserung der Kleidungshygiene durch einige organisatorische Veränderungen:

• Künftig müssen Oberschwestern ("matrons") viermal im Jahr über ihre Erfahrungen mit Sauberkeit und Hygiene an die Krankenhaus-Leitung berichten. Bisher hatten derartige Erfahrungen und mögliche Problemlösungen nicht das höhere Management erreicht.
• Krankenhaus-Manager haben die gesetzliche Pflicht, Infektionsfälle an die im NHS-System dafür zuständige HPA zu melden.
• Außerdem gibt es neue Richtlinien, wie man Patienten, die mit MRSA oder Clostridium difficile (ein anderer verbreiteter Krankenhauserrreger) infiziert sind, isoliert und betreut werden (z. B. konstante Betreuung einer Infiziertengruppe durch dieselben Pflegekräfte).

Selbst wenn die "Kleider"-Politik der Regierung und des NHS erfolgreich ist, bleibt die Frage, warum es dazu eigentlich erst einer Regierungsvorschrift mit langer Vorbereitungszeit bedurfte? Vor allem, wenn Ärzte und Pflegekräfte immer schon ihren laschen Umgang mit dem Händewaschen u.a. damit begründeten, das scheitere an den widrigen Umständen - darunter den langen Ärmeln!! Die Statistik der HPA wird zeigen, ob diese "Revolution" möglich ist und die erwarteten Wirkungen hat.

Weitere Einzelheiten finden sich in der BBC-News-Health-Meldung "End of traditional doctor’s coat" vom 17.9. 2007.

Wen die gesamte neue Kleidungsvorschrift des "Department of Health" samt einiger interessanter Begründungen und Vermutungen über Patientenerwartungen interessiert, kann sie als 10-seitige PDF-Datei "Uniforms and Workwear. An evidence base fore developing local policy" hier herunterladen.

Wer sich im übrigen intensiver über die britische Gesundheitspolitik informieren will, kann den täglichen Mail-Infodienst von BBC News mit dem Themenschwerpunkt Health über diese Seite bestellen und dann entsprechende Mails auf die Stunde genau nach einer kostenfreien Anmeldung beziehen.

Bernard Braun, 17.9.2007

GB: Längere Anfahrtswege und -zeiten von Schwerkranken zu Notfallambulanzen erhöhen ihr Sterblichkeitsrisiko

Die von manchen Kritikern befürchteten Nachteile der planmäßigen oder durch den Wettbewerbdruck erzwungenen Schließung kleiner und mittlerer regionaler Krankenhäuser in Deutschland für die Gesundheit oder gar das Leben von Patienten scheint weder gegenstandslos noch vernachlässigenswert gering zu sein.

Dies zeigt zumindest eine gerade im "Emergency Medicine Journal" veröffentlichte Untersuchung der Verlaufs- und Folgendaten von 10.315 in Großbritannien von vier Rettungsdiensten durchgeführten Notfalleinsätzen über einen Zeitraum von 5 Jahren. Dabei handelte es sich meist um Patienten mit lebensbedrohlichen Zuständen. Alle Patienten waren bewusstlos, hatten schwere Atmungsprobleme oder litten an schweren akuten Brustschmerzen.

Die Ergebnissen sehen so aus:
• Über 6 % dieser Patienten starben.
• Insgesamt betrachtet stieg das relative Sterberisiko mit jedem zusätzlich zu überwindenden Kilometer um 1,02 %.
• Die strengste Assoziation zwischen Sterblichkeit und Entfernung zur Notfallambulanz zeigte sich bei Patienten mit Atemproblemen.
• Diese Ergebnisse wurden auch nach einer Adjustierung nach Confoundern wie dem Alter oder der Schwere der Erkrankung nicht statistisch signifikant verändert.

Die Forscher sehen durch ihre Studie bestätigt, dass ein nahezu einprozentiger absoluter Anstieg der Sterblichkeit mit einer 10 Kilometer betragenden Verlängerung der Luftlinienentfernung zur Notaufnahme eines Krankenhauses zusammenhängt. Folglich könnte nach ihrer Meinung die Schließung lokaler Notfall- oder Unfallstationen "result in an increase in mortality for a small number of patients with life-threatening emergencies."

Ein kostenloses Abstract des Aufsatzes "The relationship between distance to hospital and patient mortality in emergencies: an observational study" von Jon Nicholl, James West, Steve Goodacre und Janette Turner im "Emergency Medicine Journal" (Emerg Med J 2007; 24: 665-668. doi:10.1136/emj.2007.047654) kann hier heruntergeladen werden. Der komplette Aufsatz ist bisher nicht kostenfrei erhältlich.

Bernard Braun, 21.8.2007

"No voice, no choice" - Ergebnisse der Evaluation des NHS-Programms zur Versorgung und Behandlung psychiatrisch Kranker

Die sich selbst als "health watchdog" des britischen NHS-Gesundheitssystems bezeichnende "Healthcare Commission" hat sich in den letzten Monaten zusammen mit der "Commission for Social Care Inspection (CSCI)" speziell um eine Bestandsaufnahme des komplexen Angebots an Gesundheitsdienstleistungen für psychiatrisch erkrankte Erwachsene gekümmert.
Ein weltweit existierendes und unterschiedlich weit und tief bearbeitetes Ziel der Versorgung dieser Personengruppe ist, sie möglichst nicht (mehr) in speziellen ortsfernen Krankenhäusern (z. B. Landeskrankenhäusern in Deutschland) behandeln oder - wie die Kritiker sagen - "wegsperren" zu lassen, sondern ambulante örtliche Versorgungs- und Betreuungsstrukturen aufzubauen ("community care").

Dass es sich dabei nicht um extreme Minderheitsherausforderungen handelt, zeigen die Zahlen für Großbritannien: Ein Sechstel der dortigen Bevölkerung leidet zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebenslaufes an einer psychiatrischen Erkrankung wie einer Depression oder an Schizophrenie.

Beim Report der Healthcare Commission handelt es sich um die aktuelle Bewertung einer noch recht jungen Reform (seit 1999 und z. B. in Wales ab 2005) der integrierten gesundheitlichen und sozialen Versorgung dieser Personengruppe. Diese Reform schuf ein "National Service Framework", spezialisierte lokale und regionale "mental health services" und so genannte "Local Implementation Teams (LITs)", von denen 2005/2006 174 existierten. Dieses Programm wurde auch noch durch einen allgemeineren "Care Programme Approach (CPA)" begleitet.

Die Evaluation der LIT-Arbeit bewertete drei Aspekte: die Einbeziehung oder Beteiligung der NutzerInnen der Dienstleistungen, der Zugang zu einer angemessenen Versorgung und Behandlung (wie z. B. der Gesprächstherapie) und der Grad der sozialen Re-Inklusion.

An wesentlichen Ergebnissen fand der "Gesundheitswachhund" folgende:

• Insgesamt gab es eine ständige Verbesserung der Verbreitung und Qualität der neuen Behandlungs- und Versorgungskonzeption für psychiatrisch Kranke und
• die LIT erwiesen sich als wirksame Instrumente, diese neuen Angebote aufzubauen und an die Zielgruppe heranzutragen.
• Trotzdem arbeiten erst 54 % der LIT in allen drei untersuchten Bereichen gut oder exzellent, 46 % aber lediglich mittelmäßig oder schwach. Dabei gibt es erhebliche regionale Schwankungen.
• Der Review identifizierte in jedem der drei untersuchten Bereiche erhebliche Leistungsmängel.
• Dies betraf auch erheblich die Einbeziehung der Patienten in Entscheidungen über ihre Versorgung und Behandlung oder andere leitlinienartig im CPA empfohlene Aktivitäten. So erhielt nur die Hälfte der betroffenen Personen eine Kopie ihres Versorgungs-/Behandlungsplanes, nur 29 % der Behandlungspläne enthielten Bestimmungen was zu tun ist, wenn der Patient über irgendetwas nicht selber entscheiden kann, ein Drittel der Personen wussten nicht, wer ihr Versorgungs-Koordinator war, über 50 % der Nutzer der "mental health services" wurden nicht nach ihrer Meinung über verordnete Arzneimittel gefragt und ein Drittel erfuhr keinerlei Information über die Nebenwirkungen der verordneten Medikamente.
• Weniger als die Hälfte der Patienten hatte die Telefonnummer einer für Notfälle zuständigen Fachperson und trotz eines von NICE für alle Patienten empfohlenen Angebots der kognitiven Verhaltenstherapie verfügten nur 46 % über einen realen Zugang.
• Auch die soziale Wiedereingliederung ließ zu wünschen übrig: Die Beschäftigungsrate von psychiatrisch Kranken ist die niedrigste unter den Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen. Nur 50 % der Personen, die Hilfe bei der Suche nach einem Arbeitsplatz benötigten, erhielten sie. Eine Reihe von Patienten hatte das Gefühl, dass ihre Gesundheitsbedürfnisse "are not taken seriously".
• Einer der Ratschläge der Commission, die Möglichkeit direkter Bezahlung der Dienste zu stärken und damit den Erkrankten mehr Mitgestaltungsmöglichkeiten einzuräumen, hinterlässt ein zwiespältiges Gefühl: Einerseits stellt dies eine Möglichkeit des Ernstgenommenwerdens und der Integration dar, andererseits sind Angehörige dieser Erkranktengruppe zumindest teilweise nicht besonders durchsetzungsfähig und könnten somit auch leicht für Anbieterinteressen vereinnahmt werden.

Wer mehr über die Ergebnisse und Handlungsempfehlungen des Berichts "No voice, no choice. A joint review of adult community mental health services in England" wissen will, kann dies in einer langen Zusammenfassung für die Presse machen oder sich den 52 Seiten umfassenden Report als PDF-Datei kostenlos herunterladen.

Bernard Braun, 8.8.2007

Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE.

Leitlinien und Bewertungen des Verhältnisses von Kosten und Nutzen von Medikamenten gehören zu den wichtigsten Steuerungsinstrumenten der letzten Jahre im Gesundheitswesen zahlreicher Länder. Um das inhaltliche Gewicht und die wissenschaftliche Fundierung so groß wie möglich zu machen, wurde die Erarbeitung solcher Bewertungen und Empfehlungen unabhängigen und plural besetzten öffentlichen Einrichtungen übertragen. Dazu gehören im NHS-System von Großbritannien das 1999 gegründete "National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)" und das nach seinem Vorbild strukturierte und am 1. Juni 2004 gegründete "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiQ)" in Deutschland.

Im Falle der bereits jahrelangen Arbeit von NICE liegt die Frage nahe, welche Wirkung seine Arbeit erzielte. Dies untersuchte jetzt das jüngst gegründete "Wissenschaftliche Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG)" mit folgenden Fragestellungen: "Haben die restriktiven Kosten-Nutzen-Bewertungen von Arzneistoffen, die von NICE zwischen 2001 und 2004 publiziert wurden, für den NHS zu einer Verminderung der Verschreibungen des jeweiligen Arzneistoffs und der hierfür anfallenden Netto-Arzneimittelausgaben des NHS im ambulanten Sektor in England und Wales geführt?"

Dabei handelt es sich um positive oder meist negative Bewertungen von insgesamt 34 Arzneistoffen für eine breite Palette von Krankheiten.

Die mit einer aufwändigen Methodik und diversen Verordnungsdaten gewonnenen Antworten der WINEG-Studie für 21 der 34 Stoffe sind kurz und deprimierend: "Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kosten-Nutzen-Bewertungen des NICE aus den Jahren 2000 bis 2004, auf deren Basis ein zurückhaltender oder kein Einsatz der bewerteten Arzneistoffe empfohlen wird, zu keiner Senkung der Arzneimittelausgaben im National Health Service (NHS) führten. Sie erscheinen in ihrer derzeitigen Umsetzung als Steuerungsmittel daher nur bedingt geeignet."

Quantitativ heißt dies, dass sich bei 20 von 21 Wirkstoffen, also bei 95 % der Wirkstoffe, kein bedeutsamer Rückgang bei Verschreibungen und Ausgaben gezeigt hat.

Die Ursachen für diese relative Wirkungslosigkeit sind u.a.:

• der große Umfang der Empfehlungen,
• die mangelnde Klarheit und Eindeutigkeit der Einschränkungen,
• die mangelnde Akzeptanz der Empfehlungen von NICE und die wirkungsvoll divergierenden Bewertungen von Präparaten durch die Hersteller und andere Meinungsbildner im Gesundheitswesen sowie
• die für den Arzt existierende Konsequenzlosigkeit der Nichtbeachtung von NICE-Empfehlungen.

Die WINEG-ForscherInnen schließen dagegen Art und Umfang der Kommunikation der Bewertungen als Grund für die mangelhafte Umsetzung der Vorgaben aus: Den 10 % der NICE-Gesamtausgaben, die für die Erstellung der Empfehlungen ausgegeben werden stehen 14 % für die Kommunikationsarbeit gegenüber.

Allein das Erstellen und Verbreiten einzelner und noch so gut wissenschaftlich untermauerter Empfehlungen scheint also nicht zu signifikant anderen Verordnungsweisen zu führen. Hinzu kommen muss eine Verbesserung der "Compliance" der Verschreiber bezüglich des Umgangs mit Richtlinien, die technische Möglichkeit Empfehlungen zum Verschreibungszeitpunkt zu nutzen und eine gründliche "Erwachsenenedukation" bei Patienten und verordnenden ÄrztInnen über die Sinnhaftigkeit dieser Empfehlungen.

Eine 5-seitige Zusammenfassung der Ergebnisse durch die WINEG-MitarbeiterINnen Dietrich, Wagner, Zierold, Bestmann, Finke, Kawaschinski und Wiemer findet sich unter dem Titel "Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneistoffen - Was kann Deutschland von Großbritannien lernen?" hier.

Bernard Braun, 24.7.2007

UK: Ein übergewichtiger Überblick über Prävention, Identifikation, Bewertung und Management von Übergewicht/Adipositas.

829 Seiten Text und einschließlich der 18 Anhänge insgesamt 2.590 Seiten umfasst die vom britischen "National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)" und "National Collaborating Centre for Primary Care" im Dezember 2006 vorgelegte (vorläufig) letzte Fassung der "Clinical Guideline No. 43" zum Thema "obesity".

Die für England und Wales sowie wahrscheinlich auch weltweit in dieser Fülle erst- und einmalige Leitlinie ist in folgende große Abschnitte aufgeteilt:

• Section 1: Executive summary, introduction and methods,
• Section 2: Identification and classification,
• Section 3: Prevention (z. B. determinants of weight gain and weight maintenance; interventions to raise awareness; intervention for pre-school children and family-based interventions; school-based interventions; workplace interventions; interventions led by health professionals; broader community interventions; interventions aimed at black and minority ethnic groups, vulnerable groups and vulnerable life stages)
• Section 4: Management of obesity 1 (in non-clinical settings)
• Section 5a: Management of obesity 2 Kinder/Jugendliche (in clinical settings)
• Section 5b: Management of obesity 2 Erwachsene (in clinical settings)
• Section 6: Health Economics (Cost Effectiveness of clinical interventions; CE of public health interventions)
• Section 7: Research recommendations
• Appendices (18 Teile)

Da es unmöglich ist, hier selbst oberflächlich auf die Fülle von Funden, Literaturhinweisen und Hinweisen einzugehen, sei nur auf die Darstellungsweise hingewiesen, welche die Verfasser der Leitlinie wählten, die Fülle des Materials darzustellen.
Zu Beginn der unterschiedlichen Abschnitte finden sich tabellarische Übersichten, in denen die Richtigkeit oder Evidenz der mehr oder weniger verbreiteten Thesen und Fragen auf der Basis von überwiegend angelsächsischer Forschungsliteratur aufgelistet wird. Die zeitliche Spannweite der Literaturrecherche reicht von 2005 teilweise viele Jahre und Jahrzehnte zurück. Dabei ordnen sie den Forschungserkenntnissen Evidenzgrade zu, die sich an den Evidenzgraduierungen und -kriterien der Cochrane-Reviews orientieren. Dies bedeutet die Verwendung von insgesamt acht Evidenzlevels, die von Level 1++ für "high quality meta-analyses, systemativ reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias" bis zu Level 4 für "expert opinion, formal consensus" reicht. In einer gesonderten Spalte werden die Studien genannt, welche die Einstufung begründen und nachvollziehen helfen. Die am Ende jeden Abschnitts stehenden Literaturverzeichnisse sind entsprechend umfangreich.

Im Abschnitt, der den Kenntnisstand im Bereich der klinischen Identifikation und Klassifikation von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Erwachsenen darstellt, lauten die aufgelisteten Evidenzstatements und ihre Einstufung beispielsweise so:

• "BMI is a widely accepted and practical estimate of general adiposity in children" bekommt das Level 2++,
• "Waist circumference is a useful measure of central adiposity in adults" bekommt das Evidenzlevel 3 und
• "There is no accepted definition for classification using BMI in older people" gleich Level 2++.

Trotz dieser komfortablen Übersicht, sollten Interessenten in jedem Fall noch die ausführlichen Fließtext-Darstellungen von Studien und ihre Bewertung lesen, in denen sich eine Fülle methodischer Hinweise und nicht zuletzt auch Empfehlungen für den Umgang mit den aufbereiteten Informationen und praktischen Schlussfolgerungen finden.

Auffällig ist auch hier das immer wieder angesprochene Fehlen gesicherter Evidenz für mehr als die Hälfte der Konzepte, Programme, Mess- und Interventionstypen für den Umgang mit Übergewicht und Adipositas und die schwache Evidenz für viele weitere Maßnahmen etc. (z. B. "What is striking is that we lack good evidence of the effectiveness of a number of key interventions, particulary in children"). Umgekehrt existieren nur wenige Interventionen, die in allen Studien und in verschiedenen Ländern und zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine ausreichende Evidenz für ihre Wirksamkeit und Effizienz besaßen.
Für die Kosteneffizienz der nicht-pharmakologischen Interventionen stellen die NICE-Autoren etwa fest, dass "a number of caveats must be attached to using these results as unequivocal evidence of cost effectiveness of these kinds of interventions." Der Mangel an ausreichend großen Studien und weitere suboptimale Merkmale der vorliegenden Studien lassen die "generalisability of the results...questionable" erscheinen. Sie sollten als "corroborative (zu untermauernde/erhärtende) evidence, rather than definite proof of the cost effectiveness of non-pharmacological interventions" eingestuft und damit zurückhaltend genutzt werden.

Bei aller Anerkennung für diese Übersicht bleiben allein angesichts des Umfangs der Leitlinie Zweifel daran, ob sich die zusammengetragenen und gewonnenen Erkenntnisse wirklich in absehbarer Zeit und vor allem gegen die Alltagsplausibilität der zahllosen Interventionen und Angebote behaupten oder gar durchsetzen kann. Schon wesentlich umfangärmere und weniger differenzierte NICE-Leitlinien haben nämlich nachweisbar geringe oder gar keine Praxiswirkungen.

Die gesamte Guideline von "National Institute for Health and Clinical Excellence und National Collaborating Centre for Primary Care (Ed.) (2006): Clinical Guideline No. 43 (CG43): Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Full guidance Final Version vom December 2006" steht aufgeteilt nach den thematischen Blöcken und den einzelnen Anhängen im Wordformat sowie als PDF-Datei zum Herunterladen auf der Homepage des NHS National Institute for Health and Clinical Excellence" zur Verfügung. Interessenten mit langsameren technischen Möglichkeiten sollten sich allerdings genau die Downloadzeiten der mehrfach viele MBs großen Dateien ansehen.

Bernard Braun, 22.7.2007

Licht und Schatten der Diabetikerversorgung in England

Mit 125.00 angeschriebenen und 68.500 antwortenden Diabeteskranken (Antwortrate: 55 %), 1.500 beteiligten allgemeinärztlichen Praxen in sämtlichen 152 "primary care trusts (PCT)" führte der "National Health Service (NHS)" in England im letzten Herbst den weltweit größten Survey von Diabetikern zu ihren Erfahrungen mit der Versorgung ihrer Erkrankung durch.
Diabetes gehört auch in England zu den häufigsten chronischen Erkrankungen: Bei 1.891 Millionen diagnostizierten Diabetikern vermutet man eine weitere dreiviertel Millionen unentdeckter Diabetiker. Bei einer aktuellen Inzidenzrate (rate der Neuerkrankungen) von 3,6 % vermutet man, dass die Prävalenzrate (Rate des Bestandes der Kranken) von 4,76 % in 2005 auf 5,05 % in 2010 steigen wird.

Die wesentlichen Ergebnisse liegen nun in einer achtseitigen Zusammenfassung noch vor der für den Sommer 2007 angekündigten Veröffentlichung des Gesamtberichts vor und zeichnen ein zwiespältiges Bild der Versorgungslage:

• Positiv ist, dass weniger als 1 % der Befragten keinen allgemeinen jährlichen Check-up zur Bewertung ihrer Erkrankung hatten und auch noch die Mehrheit davon berichtet, innerhalb der letzten 12 Monate spezielle Tests zu den folgenreichen Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes (z.B. Untersuchung der Füße und Augen auf Folgeerkrankungen oder -schädigungen) durchgeführt zu haben. 73 % der Befragten bewerteten die mündlichen Informationen, die ihnen bei der Diagnose ihrer Erkrankung gegeben wurden als ausreichend. Diese Bewertung gaben bezogen auf schriftliche Informationen nur noch 57 % ab.

• Negativ oder problematisch sah es aber dann bei einer Reihe anerkannt wichtiger Aspekte der Diabetikerversorgung aus. Dabei handelt es sich meist um einen der Versorgungsstandards, die in Großbritannien 2001 im Rahmen eines regierungsseitigen "National Service Framework of people with diabetes" (also eine Art "Nationaler Aktionsplan") veröffentlicht wurden.
• Von den 19 % der Befragten, die innerhalb der letzten 12 Monate in einem Krankenhaus behandelt wurden, gaben nur 68 % an, dass das dortige Personal um ihre Erkrankung wusste - 32 % aber nicht. 10 % gaben dann auch an, dass sich kein Krankenhausakteur darum kümmerte, was spezifisch für ihre Erkrankung nötig gewesen wäre, also z. B. spezielles Essen zu den für sie optimalen Zeiten.
• Von allen Befragten wussten 17 % nicht, an welcher Art des Diabetes (man unterscheidet grob einen Typ 1, der eher bei jüngeren Menschen vorkommt von einem Typ 2, der oft als "Altersdiabetes" bezeichnet wird) sie erkrankt sind. Da sich die beiden Formen auch hinsichtlich der notwendigen Behandlung unterscheiden, kann diese Unkenntnis gesundheitlich folgenreich sein.
• Obwohl weltweit als zentraler Bestandteil der Diabetesbehandlung empfohlen, hatten nur 11 % der englischen Diabetiker eine Self-Management-Schulung für den richtigen Umgang mit ihrer Erkrankung besucht. Ein Viertel der Befragten ohne Schulung erklärten aber, sie würden gerne einen solchen Kurs besuchen.

Neben der geplanten Veröffentlichung aller Survey-Ergebnisse und der Zusammenstellung in einem "service review" an die Versorgungseinrichtungen durch die so genannte "Healthcare Commission" fördert die im NHS-System dafür auch zuständige "Healthcare Commission" ein "National Diabetes clinical Audit" über die Versorgung im Zeitraum 2005/2006, der ebenfalls im Sommer diesen Jahres veröffentlicht wird.

Hier können sie die PDF-Zusammenfassung des Surveys "Diabetes. The views of people with diabetes. Key findings from the 2006 survey" herunterladen.

Bernard Braun, 22.5.2007

Schwierigkeiten, Grenzen und Anforderungen der Beratung von Patienten durch Experten: Das Beispiel Apotheker

"... und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker". Ob dieser Ratschlag wirklich immer der beste ist und welchen Nutzen es stiftet, wenn ein systematisches Angebot der Beratung durch Apotheker für bestimmte Patientengruppen existiert, die dauerhaft oder intensiv mit Arzneimittel behandelt werden, wurde jetzt in zwei in Großbritannien durchgeführten Studien genauer untersucht. Da die öffentlichen Apotheker (community pharmacists) im britischen System des "National Health Service" eine relativ wichtige Rolle spielen, liegt es auch nahe, dass derartige Studien dort durchgeführt werden. Wenn man sieht, dass und wie auch die privaten Apotheker in Deutschland ihre "Verkäufer-Rolle" zu relativieren versuchen und zum Beobachter und Berater der medikamentösen Behandlung einzelner Patienten zu werden, lohnt ein rechtzeitiger Blick auf den Nutzen der neuen Rollen, auch wenn es sich um Beobachtungen unter deutlich anderen sozialen Bedingungen handelt.

Bei der Vorstellung der Ergebnisse geht es in keiner Weise um die Diskriminierung der Apotheker oder die Verklärung anderer Expertengruppen, sondern darum, vor scheinbaren Patentrezepten zu warnen und Aufmerksamkeit für die offensichtliche Komplexität derartiger Beratungskontexte zu wecken.

In der ersten Studie, einer randomisierten, kontrollierten Studie bei nachstationär behandelten Herzpatienten, geht es darum, ob "community pharmacists" nutzbringend bei der Arzneimitteltransparenz, dem symptombezogenen Selbstmanagement und der Lebensstilberatung dieser Patientengruppe aktiv sein können. Der Nutzen wurde an der Wahrscheinlichkeit und Häufigkeit der Wiedereinweisungen ins Krankenhaus, der speziell erhobenen Lebensqualität und der Sterblichkeit der Herzpatienten gemessen.
Um die Bedeutung der hier vorgestellten neuesten Forschungsergebnisse verstehen zu können, sind vorab die Ergebnisse anderer Studien wichtig. Der 2005 in der Fachzeitschrift "Heart" veröffentlichte Review von Studien über multidisziplinäre Interventionen bei Herzpatienten von Holland et al. (Holland/Battersby/Harvey/Lenaghan/Smith/Hay "Systematic Review of multidisciplinary interventions in heart failure". 2005. 91: 899-906) zeigte, dass für die ambulante Behandlung von schweren Herzerkrankungen und um die Wiedereinweisungen der Patienten ins Krankenhaus und die spezifische Sterblichkeit zu reduzieren, die multidisziplinäre häusliche Überwachung und Beratung der medikamentösen Behandlung durch ein multidisziplinäres Team von spezialisierten Krankenschwestern oder -pflegern, Sozialarbeitern, Apothekern und Ernährungsberatern von hoher Bedeutung ist. Dieser Review von Holland et al. und eine bereits 2001 veröffentlichte randomisierte, kontrollierte Studie in Glasgow (Blue/Lang/McMurray/Davie/McDonagh/Murdoch et al. "Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure". British Medical Journal. 2001. 323: 715-718) zeigte, dass die bei derartigen multidisziplinären Interventionen aktiven spezialisierten Krankenpflegekäfte die besten Ergebnisse erzielten.

Einer flächendeckenden Einführung in Großbritannien stand allerdings auch die geringe Anzahl derartiger Fachkräfte entgegen. Auf der Suche nach Alternativen stieß die Gesundheitspolitik auf die rund 12.000 britischen, räumlich gut verteilten "community pharmacists".
Ob diese Expertengruppe aber auch einen ähnlichen Nutzen stiften kann wie die spezialisierten Krankenpflegekäfte, untersuchte eine erneute randomisierte, kontrollierte Studie, die von einer Forschergruppe um Richard Holland durchgeführt wurde.

Ihre Ergebnisse sind unter der Überschrift "Effectiveness of visits from community pharmacists for patients with heart failure: HeartMed randomised controlled trial" in der Online-Ausgabe des "British Medical Journal (BMJ)" vom 23. April 2007 veröffentlicht worden und komplett als Online First-PDF-Datei herunterladbar.

Sie lauten:
• Die Patienten waren sehr mit der Beratung und der Hilfe zum Selbstmanagement durch die öffentlichen Apotheker zufrieden.
• Die Intervention der Apotheker führten zu keiner Reduktion von Wiedereinweisungen und Sterblichkeit, die mit der beobachteten Wirkung der Intervention von spezialisierten Pflegekräften vergleichbar gewesen wäre.
• Mit ihren derzeitigen Fähigkeiten sind "communitry pharmacists" nicht die Expertengruppe, die hier eine wirksame Unterstützung liefern kann.
• Konsequenterweise spricht die Forschergruppe daher an, dass "these results present a problem for policy makers who are faced with a shortage of specialist provision and have hoped that skilled community pharmacists could produce the same benefits."

Der Hintergrund für die zweite Untersuchung über die Wirksamkeit der Beratung und weiteren Unterstützung durch Apotheker ist zunächst einmal der von der britischen Regierung unter der Überschrift "Choosing health. Making healthy choices easier" (kapitelweise oder komplett - Vorsicht über 3 MB - als 203-seitige PDF-Datei herunterladbar ab 2004 favorisierte und präsentierte "approach to healthier lifestyles that involves people making healthy choices through the provision of increased access to information and low intensity interventions and support services." Innerhalb dieses Konzepts "community pharmacists have been seen as ideally placed to deliver many of these preventive healthcare initiatives".

In einem Konzept für das hierfür entwickelte Instrument, dem so genannten "Medication review" aus dem Jahr 2005 ("NHS Community Pharmacy Contractual Framework. Enhanced Service - Medication Review") wird dieser Service so beschrieben: "A structured, critical examination of a patient’s medicines with the objective of reaching an agreement with the patient about the continued appropriateness and effectiveness of the treatment, optimising the impact of medicines, minimising the number of medication related problems and reducing waste."

Mit der qualitativen Methode der Diskursanalyse einer Reihe von Kommunikationskontakten zwischen Patienten und Beratungs-Apothekern untersuchten nun mehrere Wissenschaftler der Universitäten von East Anglia in Norwich und der walisischen Universität von Cardiff ob es den Apothekern gelingt, die ihnen zugedachte weite Gesundheits-Ratgeberrolle innerhalb der Leistung des "medication review" bei 80-Jährigen oder älteren Personen zu erfüllen. Die Konzentration auf die Hochaltrigen erfolgt u.a. deswegen, weil nach dem bereits zitierten Konzept ein "medication review" generell allen über 75 Jahre alten NHS-Mitgliedern alle 12 Monate angeboten werden soll, und ein Angebot bei Personen, die 4 oder mehr Verordnungen haben, alle 6 Monate erfolgen soll.

In einem in der Online-Ausgabe des "British Medical Journal (BMJ)" vom 20. April 2007 veröffentlichten Aufsatz von Salter, Holland et al. "'I haven’t even phoned my doctor yet." The adcice giving role of the pharmacist during consultations for medication review with patients aged 80 or more: qualitative discourse analysis" kommen die Wissenschaftler zu folgenden Erkenntnissen:

• Unabhängig von ihrem Projekt heben die Forscher hervor, dass - etwas salopp ausgedrückt - die Apotheker beim "medication review"-Service schlecht vorbereitet 2Ins kalte Wasser geschmissen" worden sind. So fehlt ihnen traditionell vor allem jegliches Training in Gesundheitsversorgungs-Kommunikation.
• Die Apotheker fanden trotzdem viele Gelegenheiten, und nutzen diese, Rat, Information und Anweisungen zu geben.
• Diese ratgebenden Aktionen wurden aber nur selten durch die Patienten initiiert und wurden auch trotz deutlicher Hinweise auf das Fehlen von Problemen oder Fragestellungen und bedächtige Vorfphrungen von Kompetenz und Wissen auf Seiten der Patienten gegeben.
• Entsprechend oft wurde Ratschläge widersprochen oder sie wurden zurückgewiesen. Oft entstanden auch interaktive Schwierigkeiten oder trat betretenes Schweigen während der Konsultationen ein.
• Dementsprechend kritisch fällt die Schlussfolgerung der Studie aus: Die ratgebende Rolle der Apotheker hat demnach das Potential, die angenommene Kompetenz, Integrität und Selbststeuerungsfähigkeit der alten Patienten zu untergraben und die Patienten zu erschrecken.
• Eine bei allen kommunikativen Aktionen mit oder gegenüber Patienten beachtenswerte Feststellung und eine Warnung vor nicht dazu ausgebildeten expertlichen Ratgebern schließt die Studie der britischen Forscher ab: "Caution is needed in assuming that commonsense interventions becessariuly lead to health gain."

Auch den BMJ-Aufsatz von Salter, Holland et al. über Apotheker als Gesundheitsratgeber gibt es als Online First-PDF-Datei herunterzuladen.

Bernard Braun, 29.4.2007

TV-Soaps animieren Jugendliche zum Alkoholkonsum

Englische TV-Soaps zeigen immer häufiger Szenen, in denen die meist jugendlichen Darsteller alkoholische Getränke zu sich nehmen. Wie eine jetzt in der Zeitschrift "The Food Magazine" veröffentlichte Studie gezeigt hat, sieht man in den beliebtesten englischen Nachmittags-Soaps in jeder fünften oder sechsten Szene fröhliche oder verliebte Darsteller mit einem Drink in der Hand oder im Hintergrund der Szene, auf dem Restaurant-Tisch, Bar-Tresen oder dem Couch-Tisch im Wohnzimmer. Die Forscher hatten sich zwei Wochen lang die sechs beliebtesten Vorabend- und Nachmittags-Serien im englischen Fernsehen angeschaut und deren Inhalte darauf hin analysiert, wie oft in den Szenen der Genuss alkoholischer Getränke gezeigt wird.

Das Ergebnis der Studie "Does TV encourage teenage drinking?" war für die Forscher ebenso überraschend wie erschreckend: In 16-20 Prozent aller Szenen tauchten Bier oder Wein, Cocktails oder Schnäpse auf. Und fast die Hälfte (40%) der Szenen, in denen Nahrungsmittel oder Getränke mit eine Rolle spielten und zu sehen waren, zeigten alkoholische Getränke. In einigen Soaps lag dieser Anteil sogar noch wesentlich höher, dort entstand der Eindruck, dass Getränke immer alkoholisch sind. Im Vergleich dazu waren Obst oder Gemüse weitaus seltener zu sehen, nur in etwa 25% der Szenen. Die Studie fand auch eine Tendenz heraus, Personen, die zu häufigerem Alkoholgenuss neigen, in einer humorvollen und fröhlichen Weise darzustellen. Insgesamt, so kritisieren die Forscher, entsteht damit für Fernsehzuschauer der Eindruck, dass auch ein ständiger Genuss alkoholischer Getränke im Alltag einfach zum normalen Leben dazu gehört und keinerlei Suchtprobleme nach sich zieht.

Sprecher der Fernsehsender bemühten sich, die Kritik zu entschärfen. Gemäß den von Aufsichtsbehörden vorgegebenen Regeln würden sie immer dann, wenn eine Szene mit Alkoholkonsum zu sehen ist, die nachfolgende Szene so gestalten, dass eine negative Konsequenz folgt. So würden die Personen, die zuvor Alkohol getrunken hätten, danach dann krank werden oder von Eltern oder Freunden kritisiert und zur Rede gestellt. Die Wissenschaftler bezweifelten diese Aussage jedoch. Problematisch erscheint ihnen die Tendenz zur selbstverständlichen Einflechtung von Szenen mit Alkoholgenuss in Sendungen für Jugendliche, weil eine niederländische Studie unlängst gezeigt hatte, dass Jugendliche, die im Fernsehen häufig Soap-Operas betrachten, auch sehr viel häufiger zu Alkoholkonsum neigen. Die Studie wurde veröffentlicht im renommierten British Medical Journal: "In a lather: do soap operas promote teen drinking?

Die Analyse der TV-Sendungen auf Alkohol-Szenen stieß in den englischen Medien auf große Resonanz (vgl. z.B. BBC-News: Shows 'encourage teen drinking, weil erst vor kurzem Statistiken der Nationalen Gesundheitsbehörden deutlich gemacht hatten, dass Alkoholabusus unter Jugendlichen besorgniserregende Ausmaße eingenommen hat. So hat der Alkoholkonsum bei 11-15jährigen sich im Zeitraum 1990-2004 etwa verdoppelt. Während bei Jungen die Zahlen seit 1998 in etwa konstant geblieben sind, ist die Häufigkeit bei Mädchen seither weiter angestiegen: National Statistics: Drinking among girls continues to rise

Gerd Marstedt, 11.3.2007

England: Mit der Lebensmittel-Ampel gegen Fettleibigkeit und Übergewicht

Großbritannien ist nach Statistiken der OECD das Land in Europa mit den meisten Bürgern, die an Übergewicht und Adipositas leiden. Etwa jeder vierte Brite wies im Jahr 2004 einen Body Mass Index (ein Kennzahl aus Körpergröße und Gewicht) von über 30 auf. Das sind zwar weniger als in den USA (31%), aber deutlich mehr als etwa in Frankreich (10%) oder den Niederlanden (11%). Und sogar die Deutschen stehen hier noch mit 13% fettleibigen Bürgern recht gut da. (OECD Health Data 2006: Obesity, percentage of adult population with a BMI>30).

Die sichtbaren Folgen von Junk Food und Coke, zu wenig Sport und Bewegung sind fast noch dramatischer bei englischen Kindern. Die Zahl übergewichtiger englischer Schulkinder hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt, heute hat jedes dritte englische Schulkind Übergewicht. Doch die englische Gesundheitspolitik war und ist nicht untätig. Ab 2001 war es den zuständigen Schulleitungen erlaubt, fettarme und gesunde Mahlzeiten in den Schulen kostenlos zu servieren. Doch es gab Probleme: Nicht alle Schulen machten mit, nicht alle Schüler machten davon Gebrauch, und viele Schulen machten nun Konkurrenz zu McDonalds oder Fish-and-Ships-Läden und boten in der Schule eher ungesunde Mahlzeiten an. Ende 2005 wurden dann zu fettreiche, zu salz- oder zuckerhaltige Nahrungsmittel verboten, sowohl als Bestandteil von Schulmahlzeiten wie auch als Produkte in Verkaufsautomaten.

Im vergangenen Jahr nun wollte die englische Regierungsbehörde "Food Standard Agency" ein Informations-System einführen, das schon Kindern, aber auch Erwachsenen auf einfache Weise beibringt, welche Lebensmittel und Getränke gesund sind und welche nicht. Die Lebensmittel-Ampel wurde ins Leben gerufen. Ein dicker roter Punkt auf vielen Lebensmitteln signalisiert schon jetzt, dass ein Produkt besonders viel Fett, Zucker oder Salz enthält und daher nicht besonders gesund. Ist der Punk gelb, ist immer noch ein wenig Vorsicht angebracht. Nur bei grün kann man mit gutem Gewissen zulangen. Mit einer großen werbekampagne machte die Behörde auf das System aufmerksam, und in vielen 10-Sekunden-Werbespots der Food Standard Agency konnte man im englischen Fernsehen ein fröhliches Strichmännchen über die Buchstaben des Wortes "FOOD" hüpfen sehen und zuhören, wie es dabei die drei Kennzeichnungen "high - medium - low" (hoch - mittel - niedrig) ausruft.

Die Orientierungshilfe gefällt den meisten Konsumenten. Eine Befragung von 18.000 Eltern ergab, dass über 80% die neue Lebensmittelkennzeichnung befürworten: BBC: Public want food 'traffic lights'. Doch insgesamt 21 Unternehmen der Nahrungsmittelbranche und drei große Supermarktketten weigerten sich, die Punkte auch auf Produkten in ihren Regalen anzubringen. Mit einem Werbeaufwand von umgerechnet etwa sechs Millionen Euro versuchen sie stattdessen, ein eigenes Kennzeichnungssystem zu verbreiten, das sehr detailliert den täglichen Bedarf von Proteinen, Kohlenhydraten und Fett angibt sowie die Menge, die das angebotene Produkt enthält. Dies wiederum ist den meisten Konsumenten zu wenig verständlich und unpraktisch: BBC: Food labelling campaign launched. Die englische BBC spricht bereits von einem "Etikettenkrieg" ("Label Wars") zwischen offizieller Kennzeichnung und Richtlinienhinweisen der Nahrungsmittel-Hersteller.

Und der Krieg dürfte im United Kingdom weitergehen. Nicht nur, dass Prinz Charles unlängst vorschlug, McDonalds im Königreich ganz einfach zu verbieten. Mehr noch: Die Behörden möchten die bislang freiwillige Kennzeichnung der Lebensmittel mit der Ampel gesetzlich vorschreiben. Natürlich werden das die Nahrungsmittelkonzerne und Hersteller von Cornflakes und Chips, Schokoriegeln und Drinks nicht kampflos zulassen, zumal die Behörden bereits ein weiteres Messer im Kampf gegen Übergewicht gezückt haben: Im britischen Fernsehen darf ab 2008 in solchen Sendungen nicht mehr für "Junk Food" (Lebensmittel mit sehr hohem Fett, Salz- oder Zuckergehalt) geworben werden, die sich an Kinder im Alter von 4-15 Jahren wenden: Junk food ad ban plans laid out.

Gerd Marstedt, 1.3.2007

"To learn from raw feelings of patients" - Beschwerden-Management im Gesundheitswesen very british!

Die sich als "watchdog" verstehende "Healthcare Commission" des britischen "National Health Service (NHS)" biss am 1. Februar 2007 in einem zum ersten Mal in dieser Form veröffentlichten Bericht "Spotlight on complaints. A report on second-stage complaints about the NHS in England" über 16.000 Beschwerden von Versicherten des NHS aus dem Zeitraum Juli 2004 bis Juli 2006 fest zu.

Die Kommission ist gesetzlich verpflichtet, Beschwerden oder Artikulationen von Unzufriedenheit über die Arbeit des NHS zu untersuchen. Die vorher damit selber beauftragten NHS Trusts brachten dies nicht selber oder halbwegs unabhängig hin. Die Health Commission macht dieses Reviewing nun in rund 8 % der durchschnittlich 95.000 formalen Beschwerden pro Jahr - bei insgesamt 380 Millionen Behandlungen.

Die Beschwerden drehten sich beispielsweise in:
• 22 % aller Fälle um die Sicherheit,
• 54 % aller Beschwerden über Krankenhäuser um den Umgang mit der Sterbesituation von Patienten,
• 7 % aller Beschwerden über Hospitäler um die Pflege,
• 5 % aller Beschwerden um die Koordination der Behandlung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus,
• 5 % aller Beschwerden um die Sauberkeit und Infektionen durch die Behandlung,
• 66 % aller Beschwerden über "general practitioners (GPs)" um Versäumnisse bei Überweisungen und der Diagnose,
• 15 % aller Beschwerden über GPs um die Entfernung von Patienten von Einschreibelisten und
• in 30 % aller Beschwerden über Zahnärzte um die Erhebung von Zusatzzahlungen und die Erstellung von privaten Rechnungen.

Die Kommission sandte durchschnittlich 33 % der Beschwerden als voll berechtigt an die NHS Trusts zurück und forderte sie auf, sie zu bearbeiten oder den Grund der Beschwerde zu beseitigen. Die 10 Trusts mit den höchsten Raten an berechtigten Beschwerden werden auch öffentlich genannt.

Interessant ist auch das, was die sich Beschwerenden explizit mit ihrer Beschwerde erreichen wollen: 33 % wollten eine bessere Erklärung darüber, was falsch lief, 23 % Serviceverbesserungen, 10 % eine Rechtfertigung, 8 % Aktionen gegen die Verwaltung und 8 % Garantien, dass dasselbe nicht wieder passiert.

Näheres über die Methodik des gesetzlich vorgeschriebenen und auch für das GKV-System beispielhafte (das könnte man doch mal testweise den gemeinsamen Bundesverband machen lassen) Auditverfahren über Beschwerden liefert eine "Service Provider Information". Dort finden sich auch Informationen über die Debatten um eine Verbesserung der Effizienz des Reviewverfahrens und die teilweise noch zu lange Wartezeiten auf Rückmeldungen.
Eine Kurzfassung des Beschwerden-Berichts steht auf einer Website der "Health Commission"

Erhalten können Sie schließlich den im Januar 2007 erschienenen 50-seitigen Bericht "Spotlight on complaints" hier.

Bernard Braun, 1.3.2007

"We need a New Deal for depression and anxiety - a complete revolution"

Mit diesen Worten endet nicht das Sonntags-Meeting einer linksalternativen Selbsthilfegruppe von depressiven Angelsachsen, sondern der von Mitgliedern der "Mental Health Policy Group" des "Centre for Economic Performance" der international anerkannten "London School of Economics and Political Science (LSE)" verfasste und gerade erschienene "The Depression Report. A New Deal for Depression and Anxiety Disorders".

Ausgangspunkt des Reports und der in ihm enthaltenen gezielten Forderung nach der Implementation der wissenschaftlich abgesicherten Leitlinien des in Großbritannien für evidenzbasierte Versorgungsangebote verantwortlichen "National Institute for Clinical Excellence (NICE)" ist, dass Depressionen und chronische Angststörungen in Großbritannien die aktuell größten Ursachen von Krankheitsnot sind: Nach dem seriösen "Psychiatric Morbidity Survey" kann bei einem Sechstel der britischen Bevölkerung eine dieser beiden Erkrankungen diagnostiziert werden. Ein Drittel aller britischen Familien sind davon betroffen.

Dieser schlechten Nachricht steht die gute Neuigkeit gegenüber, dass man mit psychologischen Therapien, deren Evidenz wissenschaftlich gesichert ist, mindestens die Hälfte der Depressions- und Angsterkrankten beseitigen könnte. Egal ob diese Störungen und Erkrankungen eher vor sich hinschlummern oder gerade akut sind, sollte die so genannte kognitive Verhaltenstherapie (cognitive behaviour therapy [CBT]) für jeden dieser Patienten erhältlich sein.

Der einzige Grund, warum dies nicht funktioniert, ist der akute Mangel an Therapeuten. Die Wartezeiten für Therapien betragen dadurch in den meisten Gegenden Großbritanniens über 9 Monate oder es gibt mangels Therapeuten gar keine Wartelisten. Die "general practitioners (GP)" beschränken sich vielfach auf die Verordnung von Medikamenten, was von vielen Patienten wegen der tatsächlichen oder befürchteten Nebenwirkungen nicht akzeptiert wird.
Das tragische Resultat ist, dass nur ein Viertel der derartig Erkrankten irgendeine Art von Behandlung erhält. Was dies sozial und ökonomisch für die Kranken und die Gesellschaft bedeutet, stellen die LSE-Forscher sehr detailliert und leicht verständlich dar.

Um so deprimierender ist die Gegenrechnung der Kosten einer erfolgreichen Behandlung mit CBT: 750 britische Pfund oder 1.119 Euro!
Soviel kostete die Arbeit von zusätzlich 10.000 Therapeuten, die in Teams zusammen arbeiten sollten, pro geheiltem depressiven oder angstgestörten Menschen. Eine Betrag, der sich nach den Berechnungen der LSE-Ökonomen im übrigen durch den Wegfall der hohen direkten und indirekten Arbeitsunfähigkeitskosten selber finanzieren, ja überfinanzieren würde.

Den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Kostenwirksamkeit von Behandlung generell und darunter der mit CBT oder Arzneimitteln fassen die LSE-Forscher wie folgt zusammen: "The general finding is that therapy is as effective as drugs in the short-run, and both are better than no treatment. In the longer run therapy has more longlastíng effects than drugs."

Der 13-seitige, vorbildlich klar und verständlich geschriebene Report endet mit der kurzen Beschreibung der wichtigsten Inhalte eines in ihm propagierten "Siebenjahresplan" zur Heranbildung der genannten Anzahl von zusätzlichen CBT-Therapeuten und ihrer flächendeckenden Niederlassung und Verfügbarkeit.

Auch wenn in Deutschland oftmals schlechte Erfahrungen mit Mehrjahresplänen gemacht wurde, verdiente das in Deutschland nicht geringere und nach allen Gesundheitsberichten noch wachsende Problem der Depressionen und ähnlicher psychischer Erkrankungen eine vergleichbare wissenschaftsangetriebene Lösungsoffensive.

Bernard Braun, 27.2.2007

Gesundheitsziel-Programme können erfolgreich sein - Beispiel NHS-Programm koronare Herzkrankheit

Erfreuliches für die davon gesundheitlich profitierenden britischen BürgerInnen und Versicherten des National Health Service (NHS) und für die politisch Verantwortlichen für das so genannte "National Service Framework for Coronary Heart Disease" enthält der gerade erschienene 31-seitige "Progress report for 2006" "The Coronary Heart Disease National Service Framework Shaping the future".

Zu den seit 1996, dem Startjahr des Programms, zu verzeichnenden Fortschritten zählen vor allem
• die Abnahme der frühzeitigen Todesfälle wegen einer koronaren Herzerkrankung um 35,9 % und damit um ein niemals vorher erreichtes Volumen,
• Die seit 1996 erfolgte Verringerung des Unterschieds zwischen der bei der Sterblichkeit an Herz-/Kreislaufkrankheiten am schlechtesten dastehenden Region und dem britischen Durchschnittswert um 28 %. Diese regionale Ungleichheit bei der Sterblichkeit beträgt aber immer noch 26,4 Tote pro 100.000 Einwohner.
• Im März 2005 musste kein Herzpatient mehr länger als drei Monate auf eine Operation warten, etwas was im April 2002 noch 5.663 Patienten er- oder überleben mussten. 2002 betrug aber die Wartezeit für etwas über 1.000 Herzpatienten 12 und mehr Monate.
• Die Zunahme des Anteils von Menschen mit Herzattacken, der innerhalb von 30 Minuten nach der Einlieferung in ein Krankenhaus eine Thrombolyse erhielten von 38 % im Jahr 2000 auf 83 % im Zeitraum 2005/2006.
• Eine deutliche Erhöhung der Anzahl von Kardiologen und Herzchirurgen.
• Der Rückgang der erwachsenen Raucher von 28 auf 24 % (2004) und
• die Zunahme der Vergabe frischer Früchte an Schulkinder von 0 (2000) auf nahezu 2 Millionen im Jahr 2005.

Die britische Gesundheitsministerin kommt daher zu folgendem Schluss: "We are one of the highest spending countries in Europe for cardiovascular diseases, with one of the fastest improving services." Das vorläufige Ende des Programms mit noch etwas höhergesteckten Gesundheitszielen liegt im Jahr 2010.

Hier können Sie den "Progress report 2006: The Coronary Heart Disease National Service Framework Shaping the future" des NHS herunterladen.

Bernard Braun, 19.1.2007

Untererfassung von Sicherheitsproblemen für Patienten durch Standardreport in NHS-Krankenhäusern - Alternative sichtbar

Zahlreiche Untersuchungen und Reports der letzten Jahre zeigten praktisch weltweit (für die USA war dies z.B. die aufsehenerregende Studie "To Err is human"), dass während nicht weniger Aufenthalte im Krankenhaus gesundheitlich negative Ereignisse wie Unfälle, spezielle Infektionen und Todesfälle auftreten. Der Großteil dieser Ereignisse gilt als vermeidbar, wenn man ihr Zustandekommen besser kennt. Um dies schaffen zu können, wurden in vielen Krankenhäusern routinemäßige Berichtssysteme für patientenbezogene Sicherheitslücken oder Mängel eingeführt. Während sich sicherlich viele Krankenhäuser in der Sicherheit wiegen, dass diese Standard-Berichtssysteme zuverlässig funktionieren, hat eine Gruppe von Wissenschaftlern an der Universität von York dies systematisch und kontrolliert untersucht.

In einem großen Krankenhaus des National Health Service in Großbritannien verglichen sie die Leistungsfähigkeit eines dort seit 2003 über die "National Patient Safety Agency" weit verbreiteten Standard-Berichtssystems mit der eines speziellen kriteriengesteuerten Reviewverfahrens für medizinische Behandlungsunterlagen. Das Standardsystem sammelte einfach alle aus den acht ausgewählten Abteilungen des Krankenhauses von Pflegekräften und Ärzten "on the job" wahrgenommenen Sicherheitsprobleme für Patienten, das "case note review"-Verfahren war deutlich aufwändiger und vor allem kriterienbasiert: Fünf dafür ausgebildete Pflegekräfte sichteten nach 18 Screeningkriterien (z.B. Auftreten einer Verletzung, ungeplante Verlegung in ein anderes Akutkrankenhaus bis unerwarteter Tod) die patientenbezogenen Behandlungsunterlagen. Wenn ein Kriterium erfüllt war oder gar mehrere, kam der Patient in eine zweite Bewertungsstufe. Eine von den anderen Pflegekräften unabhängige Pflegekraft betrachtete sich eine 10-Prozentstichprobe aus den bereits reviewten Patienten nochmals und sicherte damit die so genannte "inter-rater reliability". Zusätzlich untersuchten und bewerteten Ärzte noch 10 % der Fälle für welche die Pflegekräfte kein positives Kriterium für Sicherheitsprobleme gefunden hatten, um so genannte falsch-negative Fälle zu identifizieren.

Die Ergebnisse weisen eine erhebliche Untererfassung der tatsächlichen sicherheitsrelevanten Ereignisse in dem untersuchten Krankenhaus durch das Standard-Berichtssystem nach und rechtfertigen den vergleichsweise hohen Aufwand der Review-Methode.
Im einzelnen macht dies an folgenden erhobenen Daten fest:

• Unter den 1.006 zwischen Januar und Mai 2006 aufgenommenen Patienten traten bei 230 Patienten (22,9 % aller Patienten) insgesamt 324 Sicherheitsereignisse auf. Bei 110 der aufgenommenen Patienten, also bei 10,9 % handelte es sich um Ereignisse, die den Patienten richtig Schaden ("harm") zufügten. Dies bestätigt ein weiteres Mal die Bedeutung dieser Probleme für das Gesamtgeschehen der stationären Versorgung.
• Nur 21, also relativ 7 % all dieser Ereignisse wurden von dem Routine-Berichtssystem des Krankenhauses erfasst, 33 (10 %) wurden von beiden Systemen identifiziert und 270 oder 83 % nur von dem hier vorgestellten Reviewverfahren. Von den Ereignissen, die den Patienten fühlbar schadeten, wurden rund 5 % vom Routinesystem erkannt, während das Reviewverfahren alle entdeckte.

Die Autoren sind nach einer detaillierten Abwägung der möglichen Gründe für eine derartige Unterfassung von Risiken (ein Stichwort: "local reporting arrangements"), der Ansicht, ihre Ergebnisse seien für britische NHS-Krankenhäuser verallgemeinerbar. Noch genauer untersucht werden muss, wie solche Nichtberichte zustande kommen und wie man flächendeckend eine kostengünstige Variante des untersuchten Reviewprogramms zur routinemäßigen Qualitätsverbesserung einsetzt ohne dass aus der neuen Routine und dem neuen Standard erneut mangelnde Aufmerksamkeit und Verlässlichkeit entsteht.

Hier können Sie die PDF-Datei der im "British Medical Journal" gerade (2007;334; 79-83) veröffentlichten Studie "Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review" von Sari, Sheldon, Cracknell und Turnbull samt einiger Nachweise ähnlicher Untersuchungen herunterladen.

Bernard Braun, 12.1.2007

Patientenerfahrungen im NHS England 2004/2005: Ein Sammel-Report der Healthcare Commission

Die unabhängige "Healthcare Commission" des britischen NHS veröffentlichte im November 2006 einen zusammenfassenden Bericht über vier in den Jahren 2004 und 2005 landesweit durchgeführten Befragungen von insgesamt 282.631 Patienten über ihre Erfahrungen in 535 verschiedenartigen Versorgungseinrichtungen des NHS.

Der Bericht "Variations in the experiences of patients using the NHS services in England" fasst konkret die Ergebnisse verschiedener Einzelberichte zusammen.

Dabei kommt es den Berichterstattern vor allem darauf an darzustellen, ob und wie die Patientenerfahrungen durch Faktoren wie Alter, den ethnischen Status, den Gesundheitszustand und die An- oder Abwesenheit einer Behinderung beeinflusst werden.

Zusammengefasst kommt dabei u.a. heraus:

• Ältere Patienten berichten über bessere Erfahrungen als jüngere.
• Afro-britische und asiatische Patienten und Angehörige ethnischer Minderheiten machen negativere Erfahrungen als weiße. Dabei spielen vor allem der Einbezug in Entscheidungen, als die Erfahrungen mit dem Verwaltungspersonal eine Rolle.
• In Notfall-Ambulanzen machen Männer wesentlich positivere Erfahrungen als Frauen. Solche Unterschiede treten in den Surveys zu anderen Versorgungsbereichen nicht auf.
• Interessanterweise erfahren asiatische Patienten in den "mental health services", aber nur dort, eine bessere Behandlung als weiße.

Mit den in diesen Erhebungen gewonnenen Erkenntnissen sieht die Kommission gute Ansatzpunkte zur Verbesserung der Versorgungsqualität.

Hier können Sie die PDF-Datei des rund 50-seitigen Berichts "Variations in the experiences of patients using the NHS services in England" herunterladen.

Bernard Braun, 7.12.2006

Krankenhaus- und arztbezogene Überlebensraten von Herzoperationen in England und Wales im Internet

Seit dem April 2006 findet der interessierte Bürger oder Patient auf der von der unabhängigen Regulierungs- und Kontrolleinrichtung für die gesundheitliche Versorgung im britischen NHS "Healthcare Commmission" eingerichteten Website "Heart surgery in Great Britain" für deutsche Verhältnisse schier Unglaubliches und nahezu für unmachbar Erklärtes: Detaillierte Angaben zu den Überlebensraten für alle das Herz betreffenden Operationen und nochmals getrennt für die zwei häufigsten Herzoperationen an 30 der 33 Krankenhäusern mit Herzzentren.

Dieses für derzeit maximal 30.000 Personen mit Herzoperationen nutzbare Dauerangebot umfasst Auswertungen des Operationsgeschehens zwischen April 2004 and März 2005, die laufend aktualisiert werden. Über eine Landkarte Großbritanniens findet man schnell zu jedem Krankenhaus. Zusätzlich gibt es dort Angaben zum Ergebnis der Operationen für jeden namentlich genannten Operateur, der länger an dem Krankenhaus mit Herzoperationen beschäftigt war. Hier erfährt der interessierte Patient dann z. B. alles über die Ausbildung, die Anzahl der Operationen und deren "survival rates" von "Mr Alex Cale,der am Hull & East Yorkshire Cardiothoracic Centre" operiert.

Wohl wissend, dass rohe Raten bei Vergleichen dann zu falschen Ergebnissen und möglicherweise suboptimalen Schlussfolgerungen führen, wenn sich die Risikoprofile der Patienten unterschiedlicher Krankenhäuser voneinander unterscheiden, präsentieren die "Healthcare Commission" und die "Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland" auf dieser Website risikoadjustierte Raten und machen damit wirklich aussagekräftige Vergleiche möglich. In diese Adjustierung gehen mehr als 15 Risikofaktoren wie beispielsweise das Alter, das Geschlecht, die Erkrankungsschwere oder die bisherige Behandlungsgeschichte ein.

Warum dies nicht in Deutschland möglich sein soll und wer hierzulande vor wem oder was geschützt werden soll, sollte nach Kenntnis des britischen Modells intensiver nachgefragt und diskutiert werden.

Bernard Braun, 20.11.2006

Gesundheitsversorgung aus Patientensicht 2005 für England und Wales

Die durch den "Health and Social Care (Community Health and Standards) Act" 2003 und 2004 geschaffene, gegenüber dem National Health Service (NHS) und den Leistungsanbietern unabhängige "Healthcare Commission" für England und Wales (ihr gesetzlicher Name lautet 'Commission for Healthcare Audit and Inspection') veröffentlichte Ende Juli 2005 den zweiten Jahres-Report ihrer jährlichen Pflichtberichte an das Parlament über den "State of Healthcare". Erstmals beruht dieser Bericht ausschließlich auf den durch Surveys erhobenen Erfahrungen von 140.000 Patienten.

Der Bericht stellt und beantwortet drei Fragen: Erhalten die Patienten eine wirksame Gesundheitsversorgung, haben sie genügend Kontrolle und Mitsprachemöglichkeit bei den Angeboten und gibt es Ungleichheiten in der Versorgung?
Die Kommission stellt z.B. Verbesserungen bei der Qualität der Versorgung von Krebs- und Herzpatienten fest. Die Versorgung von Patienten mit Sexualerkrankungen, psychischen Krankeiten, Zahnerkrankungen und Schwangeren lässt dagegen noch viel zu wünschen übrig. Außerdem berichtet die Kommission über ein noch größeres Interesse der Patienten, an Behandlungsentscheidungen beteiligt zu sein und über ein Absinken des Vertrauens in die Krankenhaushygiene.

Hier finden Sie die PDF-Datei des Berichts State of Healthcare 2005 The experiences of patients

Bernard Braun, 30.8.2005

NICE - Bewertung und Zulassung medizinischer Leistungen in England

Die Klagen insbesondere von Ärzteverbänden über Disease Management Programme und darin erkannte "Bürokratisierungs-Tendenzen" und die "Bevormundung ärztlicher Kompetenz" häuften sich zuletzt. Auch das neu gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, dessen Aufgabe darin besteht, evidenz-basierte Empfehlungen zu liefern für sinnvolle und weniger sinnvolle therapeutische Alternativen bei bestimmten Krankheiten, stand in letzter Zeit nicht selten unter dem Verdacht, Erfüllungsgehilfe zu sein für eine Reglementierung, wenn nicht gar Entmündigung der Ärzteschaft.

In England ist dieser Prozess der Bewertung und Zulassung medizinischer leistungen durch ein unabhängiges Institut (NICE) seit langem Praxis. Das National Institute for Clinical Excellence soll den klinischen Nutzen und die Kosteneffektivität der vom englischen Gesundheitsministerium zur Bewertung vorgeschlagenen Leistungen abschätzen. Dazu sollen sektorübergreifend sowohl neue als auch bestehende medizinische Leistungen (Arzneimittel, Medizinprodukte, diagnostische und therapeutische Behandlungs- und Untersuchungsmethoden sowie Maßnahmen der Präventionsmedizin) bewertet werden. Das Institut erarbeitet eine Richtlinie, ob im National Health Service (NHS) die betreffende medizinische Leistung uneingeschränkt für die gesamte Bevölkerung, eingeschränkt für bestimmte Indikationen und/oder für bestimmte Patientenpopulationen oder gar nicht finanziert werden soll.

Im Aufsatz "Evidenzbasierte Bestimmung des Leistungskatalogs im Gesundheitswesen? Das Beispiel des englischen National Institute for Clinical Excellence (NICE)", erarbeitet am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, wird ausführlich Vorgehensweise und Bewertung medizinischer Leistungen durch NICE beschrieben und auch der Frage nachgegangen, ob damit eine heimliche Rationierung gefördert wird.

Der Aufsatz liegt vor als PDF-Datei Evidenzbasierte Bestimmung des Leistungskatalogs im Gesundheitswesen

Gerd Marstedt, 22.8.2005

Unterhaus-Ausschuss: Einflussnahmen der Pharmaindustrie in Großbritannien

In zwei im März 2005 veröffentlichten Berichten ("The Influence of the Pharmaceutical Industry") belegt der Gesundheitsausschuss des britischen Unterhauses den erwünschten aber vor allem unerwünschten Einfluss der Pharma-Industrie auf Art, Umfang und Qualität der gesundheitlichen Versorgung in Großbritannien. Aktueller Ausgangspunkt waren die auch in Großbritannien massiven, teilweise tödlichen Folgen der Verordnung von Vioxx und vergleichbaren Arzneimitteln. Nach umfangreichen Expertenanhörungen und nach Durchsicht von nahezu hundert schriftlichen Expertisen aller Akteure, kommt der Ausschuss zu zwei grundsätzlichen (selbst)-kritischen Feststellungen: Das Gesundheitsministerium habe zu lange optimistisch angenommen, Gesundheits- und Industrieinteressen wären identisch ("The Department seems unable to prioritise the interests of patients and public health over the interests of the pharmaceutical industry."). Außerdem läge der Zeitpunkt der letzten parlamentarischen Untersuchung zum Thema viel zu lange zurück, nämlich im Jahre 1914.

Die zu Tage geförderten Probleme reichen von der Unterdrückung negativer Untersuchungsergebnisse über Medikamente, selektiven Publikationsstrategien, Ghost-Writer-Aktivitäten der Industrie, Manipulation der Nachfrage bestimmter Medikamente durch Instrumentalisierung von Patienten, einer zu großen Nähe der Zulassung von Medikamenten zu den Herstellern bis hin zu der verbreiteten Medikalisierung weiter Bereiche des alltäglichen Lebens.

Die Lösungsvorschläge konzentrieren sich folgerichtig auf wesentlich mehr Transparenz über den Nutzen von Arzneimitteln, die Unabhängigkeit der Durchführung und Registrierung von Forschung und z.B. auf eine organisatorische Trennung und Verteilung der politischen Zuständigkeit der Förderung von Gesundheit und Wirtschaftsinteressen auf zwei verschiedene Ministerien. Trotz dieser für Parlamentsausschüsse in Deutschland ungewohnte Regierungskritik bleibt manche Kritik an der Industrie im Bereich idealistische Appelle ("We need an industry which is led by the values of its scientists not those of its marketing force.").

Hier befindet sich der Text des Parlamentarischen Untersuchungsberichts

Bernard Braun, 27.7.2005