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Patienten
Verhaltenssteuerung (Arzt, Patient), Zuzahlungen, Praxisgebühr


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Effizienzsteigerung durch Arzneimittelzuzahlungen? Ein gängiger Mythos geht baden

Artikel 1253 Zuzahlungen im Gesundheitswesen gehören nicht nur zu den Dauerbrennern von Gesundheitsreformen in allen Ländern mit umfassender sozialer Sicherung. Ihr Anteil an der Gesundheitsfinanzierung nimmt auch in allen Industrieländern kontinuierlich zu. Der Griff in das eigene Portemonnaie, so lautet die übliche Begründung, soll die BürgerInnen zu einer "vernünftigeren" Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bewegen und somit ungerechtfertigter Nutzung entgegenwirken. Nach ökonomischer Theorie sollen Selbstbeteiligungen ein geeignetes Mittel sein, die Fehlnutzung durch die BürgerInnen einzuschränken, die typischerweise alles in Anspruch nehmen möchten, was es umsonst gibt - zumindest nach vorheriger Zahlung der Krankenkassenbeiträge. Somit führten Zuzahlungen im Krankheitsfall zu einer sinnvollen Steuerung im Gesundheitswesen und vor allem zur Effizienzsteigerung und Kostendämpfung.

Eine Meta-Analyse von insgesamt 173 Studien aus verschiedenen Industrieländern widerlegt nun allerdings diese Grundannahme gängiger gesundheitsökonomischer und -politischer Argumentationen gründlich. Die Auswertung verschiedener Untersuchungen zeigt eindrücklich, dass es mit der Steigerung der Effizienz durch Patientenzuzahlungen nicht weit her ist. Zumindest unter Verwendung eines vernünftigen Effizienzbegriffs, der einen expliziten Bezug zum externen Kriterium einer verbesserten Gesundheit aufweist.

Ein potenziell strittiger Punkt ist nämlich die Frage, was man unter "Effizienz" verstehen mag. Nach engen ökonomischen Überlegungen beruhen auf der so genannten allokativen Effizienz: Demnach gelten Ressourcen dann als effizient eingesetzt, wenn Personen für ein Gut bzw. eine Leistung einen Preis aufwenden, der die marginalen Kosten ihrer Erzeugung widerspiegelt. Daraus ergeben sich zwei Konsequenzen, wie die Autoren der Meta-Analyse ausführen. Nur wer bereit (oder in der Lage) ist zu bezahlen, sollte Zugang zu einer Leistung haben. Und zweitens ist die Produktion einer wirkungslosen oder gar gefährlichen Leistung für jene, die dafür zu bezahlen bereit sind, effizient, während die Erzeugung einer wirksamen und vorteilhaften Leistung für Leute, die nicht dafür zahlen können, als ineffizient zu werten ist. Mehr noch, aus orthodoxer ökonomischer Sicht trägt die verringerte Nutzung von Gesundheitsleistungen auf Grund von Selbstbeteiligungen automatisch zur Verbesserung der allokativen Effizienz, unabhängig von den gesundheitsbezogenen Folgen oder Verteilungswirkungen.

Allerdings stellt sich in der realen Welt des Gesundheitswesens die Frage nach der Sinnhaftigkeit eines solchen Effizienzbegriffs, der in keiner Weise das Objekt oder Ziel des Ressourceneinsatz berücksichtigt. Die ÖkonomInnen müssen sich die Frage gefallen lassen, inwieweit ein theoretisch-abstraktes Effizienzverständnis geeignet ist, normativ gesundheitspolitische Empfehlungen abzuleiten und Entscheidungen zu begründen, die überaus spürbare Konsequenzen für Individuen und Gesellschaft haben. "We might ask" -fragen die AutorInnen süffisant -"what relevance allocative efficiency has for policy making in health care. If it is to be understood as a normative concept, then we must assume either that the distributional and health consequences are of no importance or, if they are important, that all individuals in a given society share the same level of income, the same tastes and preferences, and the same risk of ill health, etc.".

Immerhin 63 der untersuchten Studien untersuchten die Auswirkungen von Selbstbeteiligungen auf die gesamten oder die Direktzahlungen für Medikamente, wobei teilweise aggregierte (d.h. auf der Makroebene gewonnene und keine Information über einzelne Haushalte enthaltende) und teilweise nicht-aggregierte Daten zu Grunde liegen. Die genannten Papers gingen sowohl den Auswirkungen fester (die zwischen 0,50 und35 US-$ variierten) als auch anteiliger Zuzahlungen (Streuung zwischen 0 und 95 %) nach. Bei den meisten Untersuchungen zeigte sich eine Senkung der Gesamtausgaben für Arzneimittel (zwischen minimalen 0,04 und immerhin 58 %), wobei das Ausmaß der Einsparung nicht nur vom Umfang der Zuzahlungen abhing, sondern auch von der Art der Medikamente und der betroffenen Bevölkerungsgruppe. Insgesamt, so schlussfolgern die AutorInnen der Meta-Analyse, bestehe eine gewisse Evidenz für die Annahme, dass Eigenbeteiligungen zu geringfügig niedrigeren Gesamtausgaben für Arzneimittel führen oder die Zunahme der Arzneimittelkosten bremsen. Darüber hinaus zeigt sich, dass Festpreise oder anderweitige Preisbindungen allenfalls kurzfristige Effekte zeigen, die nach einem oder spätestens zwei Jahren nicht mehr nachweisbar sind.

Die zumeist geringfügige Senkung der Medikamentenausgaben ist allerdings nur dann als positiver Steuerungseffekt anzusehen, wenn sie auch zu einer Reduzierung der gesamten Gesundheitsausgaben beiträgt, als keine kompensatorischen Mehrausgaben auf anderen Feldern des Gesundheitswesens eintreten. Abgesehen von den Fällen, wo Selbstbeteiligungen auf die Verwendung kostengünstigerer Medikamente abzielten, zeigte die Auswertung der diversen vorliegenden Studien allerdings, dass dies üblicherweise nicht der Fall ist: Die Ergebnisse für ambulante, stationäre und Notfallbehandlungen sind ausgesprochen konsistent, fassen die AutorInnen ihre Befunde zusammen: "These findings reveal two things. First, prescription drug charges are unlikely to lower total health care expenditure and may in fact increase spending overall. Although a decline in the use of services that complement prescription drugs (doctor visits) may lead to cost savings, any savings are likely to be outweighed by increased use of the highly resource-intensive services that substitute for prescription drugs (inpatient, emergency and long-term care). Second, the design of a cost sharing policy can mitigate this potentially explosive effect on total health care expenditure. Policies that give patients incentives to switch to lower-cost drugs and policies that protect lowincome groups may prevent inefficient patterns of health care use which, while more accessible to patients, are more costly to the health system."

In Bezug auf die Medikamenteneinnahme zeigt sich insgesamt ein Rückgang in Folge von Zuzahlungen, der allerdings nicht besonders groß erscheint. Die AutorInnen folgern daraus, dass PatientInnen nicht sehr sensitiv auf Arzneimittelkosten reagieren. Interessant ist dabei insbesondere, dass Selbstbeteiligungen bei essenziellen und nicht-essenziellen Mitteln gleichermaßen wirken. Wenn GesundheitspolitikerInnen das Allgemeinwohl und die Gesundheit der Bevölkerung im Auge haben, sollten sie, so die überzeugte Empfehlung, nicht darauf vertrauen, dass die PatientInnen "richtige" Entscheidungen treffen.

Überhaupt kommen die meisten in die Meta-Analyse einbezogenen Zuzahlungsstudien zu dem Ergebnis, dass Eigenbeteiligungen für Arzneimittel tendenziell den Gesundheitszustand der Betroffenen verschlechtern; dieser Effekt ist bei Angehörigen der unteren Einkommensgruppen am stärksten ausgeprägt und ist auch bei bestehenden jährlichen Zuzahlungsobergrenzen beobachten. Dieser Befund unterstreicht die negativen Auswirkungen der per se regressiven Patientenzuzahlungen auf die soziale Gerechtigkeit. Insgesamt aber wecken die bedenklichen Auswirkungen von Arzneimittelzuzahlungen auf den Gesundheitszustand in Verbindung mit den vielfach beobachteten Kostensteigerungen grundsätzliche Zweifel an der gesundheitspolitischen Effizienz von Selbstbeteiligungen. Zumindest dann, wenn man Effizienz nicht als wirtschaftstheoretischen Selbstzweck begreifen will.

Eine zusammenfassende Würdigung dieser Studie veröffentlichte die Frankfurter Rundschau in Ihrer Ausgabe vom 26. Juli 2008. Dieser Artikel im FR-Wirtschaftsteil ist hier kostenlos herunterzuladen.

Hier finden Sie den Volltext des überaus empfehlenswerten Artikels aus dem International Journal for Equity in Health.

Jens Holst, 1.6.2008