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USA - Versorgungsqualität


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Neues aus Oregon: Was passiert, wenn arme Menschen ohne Krankenversicherungsschutz ihn per Lotterie doch erhalten?

Artikel 1976 Wer künftig über die Wirkungen von Krankenversicherung auf das Verhalten von Menschen nicht mehr nur zwischen "moral hazard"- und "Gutmenschen"-Annahmen herumspekulieren will, kommt um die ersten Ergebnisse eines aktuellen Oregon-Experiments nicht herum.
In ihm geht es darum, welche ökonomischen, sozialen und gesundheitlichen Effekte es haben könnte, wenn ab 2014 geplant - sofern der "Patient Protection and Affordable Care Act" der Obama-Administration nicht doch noch scheitert - ein Großteil der bisher nicht krankenversicherten und geringverdienenden US-AmerikanerInnen einen obligatorischen Krankenversicherungsschutz erhält. Herausbekommen will dies eines der typischen us-amerikanischen sozialen Experimente, mit dessen Durchführung der gesundheits- und sozialpolitisch (vgl. dazu die aktuell wie historisch interessante Website zum so genannten Oregon Health Plan aus den 1990er Jahren) schon immer besonders experimentierfreudige Us-Bundesstaat Oregon eine Reihe von WissenschaftlerInnen (die so genannte "The Oregon Health Study Group") beauftragte. Die meisten ForscherInnen arbeiten an der Harvard University in Boston und sind langjährige ExpertInnen im "National Bureau of Economic Research (NBER)". Unter ihnen auch der mit dem ähnlich innovativen "RAND Health Insurance Experiment" aus den 1970er Jahren über die Effekte von Zuzahlungen bekannt gewordene Joseph Newhouse.

Als erstes wurden aus der nicht- oder nur episodisch krankenversicherten geringverdienenden und nicht vermögenden Bevölkerung mittels einer Lotterie 29.589 Personen für die Interventionsgruppe und weitere 28.816 Personen für eine Kontrollgruppe gewonnen. Die Intervention bestand in der Aufnahme in die von den Bundesstaaten getragene Armen-Krankenversicherung Medicaid, in der diese Personen trotz eines möglichen Anspruchs ohne diese Auswahl nicht versichert waren.
Für bisher ein Jahr wurde dann mit administrativen Daten der Krankenversicherung und mit Surveys untersucht, ob und wie die Personen mit Krankenversicherungsschutz im Vergleich zu den Nichtversicherten verschiedene Gesundheitsversorgungsleistzungen in Anspruch nehmen, wie sich ihre gesundheitliche, soziale und finanzielle Situation verändert.

Die substantiellen und statistisch signifikanten Wirkungen des Versicherungsschutzes sehen u.a. folgendermaßen aus:

• Die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhausaufnahme stieg um 30%
• Die Wahrscheinlichkeit, irgendein Medikament verordnet zu bekommen stieg um 15%
• Um 35% stieg die Wahrscheinlichkeit einer ambulanten Behandlung
• Die jährlichen Gesundheitsausgaben stiegen insgesamt um 25%.
• Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass es sich bei den Angehörigen der Interventionsgruppe um Personen handelt, die vorher unterversorgt waren und daher eventuell einen gewissen "Nachholbedarf" haben.
• Die erwünschte Inanspruchnahme präventiver Leistungen wie regelmäßige Mammographien oder Messungen des Cholesterinspiegels stieg deutlich an.
• Der Versicherungsschutz senkte die Häufigkeit der Erfahrungen mit durch Arztrechnungen bedingte Schulden und die Belastung durch "out-of-pocket"-Zahlungen für Medikamente etc. beträchtlich. Die Wahrscheinlichkeit, eine unbezahlte Arztrechnung zu haben, die der Gläubiger an eine Inkasso-Agentur geschickt hat, sank um 25%. Die Wahrscheinlichkeit irgendeiner "out-of-pocket"-Zahlung sank um 35%. Die ForscherInnen weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass diese Entwicklung sowohl den Versicherten als auch den Ärzten oder Krankenhäuser nützt. Letztere hatten nämlich nur selten Erfolg, ihre finanziellen Ansprüche einzutreiben.
• Schließlich stieg die Wahrscheinlichkeit, dass die Versicherten ihren Gesundheitszustand als gut oder exzellent bewerteten um 25%. Ähnlich sieht es beim Niveau des Wohlbefindens aus. Und auch die Häufigkeit einer bisher nur kleinen untersuchten Anzahl von Erkrankungen scheint niedriger zu sein: 10% nahm beispielsweise die Häufigkeit von Depressionen ab.

Die WissenschaftlerInnen wehren sich zu Recht dagegen, bereits jetzt abschließende Folgerungen für die möglichen Effekte der flächendeckenden Verbesserung des Versicherungsschutzes durch das Gesundheitsreformwerk der Obama-Administration zu ziehen. Was aber bereits deutlich wird, ist die enorme Breite und inhaltlich Unterschiedlichkeit der gleichzeitig zu erwartenden direkten und indirekten (z.B. die gesamtwirtschaftlichen Wirkungen geringerer Verschuldung aufgrund von Arztrechnungen) Wirkungen. Dies wird Prioritätensetzung und Abwägungen (z.B. Gesundheitsausgaben versus Gesundheitszustand) letztlich politischer und sozialer Art erfordern.

Ob sich die quantitativen und qualitativen Trends fortsetzen oder es sich beispielsweise bei einigen der Inanspruchnahme-Effekten um Nachhol- oder Starteffekte handelte und welche Assoziationen es z.B. zwischen dem Versicherungsschutz und der Inzidenz und Prävalenz weiterer einzelner Krankheiten gibt, will die Study-group mindestens noch in einem weiteren Jahr beobachten und analysieren. Auf die Ergebnisse darf man gespannt sein.

Die Ergebnisse des ersten Jahres sind in zwei Arbeitspapieren zusammengefasst und zugänglich. Das NBER-Arbeitspapier 17190 THE OREGON HEALTH INSURANCE EXPERIMENT: EVIDENCE FROM THE FIRST YEAR von Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker gibt es kostenlos.
Kostenlos erhältlich ist ebenfalls ein über die gerade genannte NBER-Website erreichbarer 87-Seiten-Appendix in dem neben diversen methodischen Erläuterungen, zahlreiche unkommentierte Ergebnistabellen, Statistiken und z.B. die Survey-Fragebögen enthalten sind.

Bernard Braun, 9.7.11