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Patienten
Shared Decision Making, Partizipative Entscheidungsfindung


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Schäden von Krebsfrüherkennung - 4 neuere Studien (19.2.15)
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Shared Decision Making in 8 Ländern: Ein Überblick über den Forschungsstand und die Bedeutung im Versorgungssystem

Artikel 0772 In einem Schwerpunktheft widmet sich die Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (Vol 101, 2007) jetzt dem Thema "Shared Decision Making" (Partizipative Entscheidungsfindung) in einer länderübergreifenden Perspektive. Vorgestellt werden in acht Einzelbeiträgen Forschungsaktivitäten, aber auch gesetzliche Rahmenbedingungen und Bemühungen zur Implementierung von Shared Decision Making in das Versorgungssystem. Vorgestellt werden dabei die Länder Australien, Kanada, Frankreich, Deutschland, Italien, Niederlande, United Kingdom und USA

Wenn man überhaupt ein Fazit über alle Länder und Gesundheitssysteme hinweg ziehen kann, so dieses: Der Stand der Forschung (z.B. Umfragen zu Patienteninteressen an Shared Decision Making) und auch die Entwicklung praktischer Materialien (z.B. Decision Aids, Entscheidungshilfen für Patienten) ist sehr viel weiter fortgeschritten als die tatsächliche Anwendung in der medizinischen Versorgung oder auch die Berücksichtigung der Erkenntnisse in der Berufsausbildung von Ärzten.

So heißt es beispielsweise in einem Fazit für das United Kingdom: "Zwei der wichtigsten Ansatzpunkte für die Implementierung von Partizipativer Entscheidungsfindung in Großbritannien sind die medizinische Ausbildung und die Entwicklung von Entscheidungshilfen. Im Falle der medizinischen Ausbildung, obwohl es die entsprechende Erkenntnis auf gesundheitspolitischer Ebene gegeben hat, ist die Implementierung bisher begrenzt, sowohl in der studentischen Ausbildung als auch in postgraduierten Curricula. Ähnlich ungeplant und fragmentiert zeigt sich die Entwicklung von Entscheidungshilfen, obwohl deren Einsatz in einigen klinischen Bereichen allmählich in Gang kommt." (vgl. "Prominent strategy but rare in practice: shared decision-making and patient decision support technologies in the UK")

Ähnlich zeigt sich auch für Kanada noch eine große Kluft zwischen Zukunftsperspektiven und medizinischem Alltag: "Die gesetzliche Pflicht für Ärzte, den Patienten vollständige Informationen zu geben und damit eine Entscheidung der Patienten zu ermöglichen, brachte professionelle Richtlinien hervor und die Vision, Patienten durch Entscheidungshilfen und PEF im Sinne eines "Patienten-Empowerment" zunehmend zu befähigen. Demgegenüber hat eine Studie bei Hausärzten im Jahre 2002 gezeigt, dass die hausärztliche Aufgabe eher darin gesehen wird, den Patienten Angst zu nehmen, als sie zu einer informierten Entscheidungsfindung zu ermutigen." (vgl. "Shared decision-making in Canada: update, challenges and where next!")

Im Beitrag von Andreas Loh, Daniela Simon, Christiane Bieber, Wolfgang Eich und Martin Härter über die Situation in Deutschland wird neben einer Beschreibung neuerer Ansätze zur institutionellen Stärkung der Patientenbeteiligung (etwa durch das IQWiG, die Einrichtung von Patientenberatungsstellen oder das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin und deren Internetseite www.patienten-information.de) ausführlicher eingegangen auf die Projekte des vom BMG mit 3,3 Millionen Euro geförderten Forschungsverbundes "Der Patient als Partner".

Dabei werden die zentralen Forschungsbefunde der einzelnen Studien vorgestellt:
• Eine Kontrollstudie bei schizophrenen Patienten in München ergab eine stärkere Patientenbeteiligung und bessere Kenntnisse über die Krankheit. Allerdings zeigte die Rate der stationären Wiederaufnahme von Patienten keinen Unterschied zur Quote einer Kontrollgruppe.
• Ein Freiburger Projekt über SDM bei depressiven Patienten ergab nicht nur eine höhere Patientenzufriedenheit, sondern auch eine stärkere Therapietreue, also vorschriftsmäßige Einnahme der verordneten Medikamente in der Interventionsgruppe.
• Bei Patienten mit Multipler Sklerose wurden in Hamburg unter anderem auch Entscheidungshilfen für die zu wählende Therapie-Option entwickelt. Als Ergebnis zeigte sich, dass Patientenbeteiligung zu einer geringeren Zahl von Arztkontakten führt und dass weniger invasive und riskante Behandlungsmethoden gewählt werden.
• Ein Berliner Forschungsteam konnte zeigen, dass bei Patienten mit Alkoholproblemen eine persönlich zugeschnittene Information und Beratung zu einer deutlichen Senkung des Alkoholkonsums führt und auch zu geringerem exzessivem Trinken (Binge-Drinking, Rauschtrinken)
• Ein Forschungsprojekt mit Fibromyalgie-Patienten (chronischer Schmerz) verbesserte in Heidelberg nachhaltig die Arzt-Patient-Kommunikation und konnte auch die Patientenzufriedenheit verbessern sowie Entscheidungskonflikte reduzieren. Der medizinische Behandlungserfolg war allerdings nicht besser als in einer Kontrollgruppe.
• In einer weiteren Münchener Studie wurden Informationsmaterialien und Entscheidungshilfen für Patienten mit neu diagnostiziertem Brustkrebs entwickelt. Hier zeigte sich, dass die informierteren Krebspatienten weniger Entscheidungskonflikte hatten und ein besseres Gefühl der Krankheitskontrolle.
• Palliative (schmerzlindernde) Hilfen standen im Mittelpunkt eines Jenaer Projekts bei unheilbar kranken Patienten im Endstadium der Krankheit. Das Beratungsteam konnte allerdings keinen Einfluss auf die Entscheidung der Patienten nehmen, ob sie zu Hause oder in der Klinik sterben wollten.
• Schließlich untersuchte eine Studie in Erlangen-Nürnberg bei Bluthochdruck-Patienten, welchen Effekt Trainingsprogramme zum Shared Decision Making bei Ärzten und Patienten haben. Es wurden bessere Patientenkenntnisse über die Krankheit festgestellt, aber kein genereller Effekt für den Therapieerfolg. Nur bei einer Patientengruppe, die in sehr starkem Maße an einer Partizipativen Entscheidungsfindung interessiert war, zeigte sich neben einer höheren Therapietreue auch eine sehr viel bessere Kontrolle des Blutdrucks.

Unter dem Strich lässt sich damit erneut bilanzieren, dass die Implementierung von Shared Decision Making vielfältige Positiveffekte bei Patienten bewirkt: Bessere Kenntnisse über Krankheitsursachen und -verlauf, höhere Patientenzufriedenheit, weniger Entscheidungskonflikte. Ein nachhaltiger Effekt auf den Behandlungserfolg konnte jedoch nur in Untergruppen festgestellt werden. Damit wird vor allem deutlich, dass eine pauschale und undifferenzierte Anwendung von Partizipationsmodellen in der medizinischen Versorgung wenig erfolgversprechend ist. Wahrscheinlich müssten, so wie dies in neueren Studien theoretisch entwickelt wurde, sehr viel stärker die jeweiligen individuelle Bedürfnisse von Patienten berücksichtigt werden.

• Ein Abstract des Aufsatzes ist hier nachzulesen: Patient and citizen participation in German health care - current state and future perspectives
• Die übrigen genannten Aufsätze zu Shared Decision Making in acht Ländern finden sich in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen - German Journal for Quality in Health Care
(Volume 101, Issue 4, 10 May 2007)

Gerd Marstedt, 4.7.2007