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Patienten
Shared Decision Making, Partizipative Entscheidungsfindung


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Schäden von Krebsfrüherkennung - 4 neuere Studien (19.2.15)
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Maßnahmen zur Stärkung der Patientenbeteiligung greifen bei älteren Patienten bislang kaum

Artikel 0633 Viele Studien haben gezeigt: Jüngere Patienten möchten heute in der ärztlichen Sprechstunde an Entscheidungen über das weitere therapeutische Vorgehen aktiv beteiligt werden. Demgegenüber sind Ältere häufig noch fixiert auf die traditionelle, paternalistische Rollenverteilung zwischen Arzt und Patient, neigen meist dazu, allein dem Mediziner solche Entscheidungen zu überlassen. Da die Patientenbeteiligung ("Shared Decision Making") sich jedoch in vielen Studien als vorteilhaft für die Genesung erwiesen hat, etwa aufgrund einer stärkeren Befolgung ärztlicher Verordnungen, werden seit einiger Zeit in den USA, in Großbritannien und auch in Deutschland Anstrengungen unternommen, diese Beteiligung auch bei älteren Patienten durch unterschiedliche Interventionen zu verstärken.

In einer Metaanalyse schon veröffentlichter wissenschaftlicher Studien hat jetzt die "Cochrane Collaboration" überprüft, inwieweit diese Interventionen auch zum gewünschten Erfolg geführt haben. In diese Bilanzierung des Forschungsstandes "Interventions for improving older patients' involvement in primary care episodes" wurden Studien mit verschiedenen Maßnahmen einbezogen: schriftliche Informationen zur Vorbereitung auf den Arztbesuch und zur stärkeren Beteiligung am Entscheidungsprozess, audio-visuelle Vorführungen und Trainingsprogramme für Patienten, Listen mit potentiellen Fragen an den Arzt. So erhielten in einer Studie die Patienten drei Tage vor dem Arztbesuch per Email eine Trainingsbroschüre mit Hinweisen zugeschickt, wie sie bei dem bevorstehenden Arztgespräch ihre Wünsche und Fragen einbringen könnten. Überdies wurden sie kurz vor dem Arztbesuch noch einmal von einem Wissenschaftler interviewt und auf das Arztgespräch vorbereitet. In einer anderen Studie versuchte man die aktive Beteiligung der Patienten durch mehrere Interventionen zu intensivieren: Durch Teilnahme an Gruppensitzungen, in denen ein Rollentausch von Arzt und Patient durchgespielt wurde, durch Merkzettel, die praktische Hinweise auf ein aktives Patientenverhalten beschrieben und durch ein Heft, in das Patienten ihre Wünsche und Fragen hinsichtlich des Arztgesprächs eintragen konnten.

Ein erstes allgemeines Ergebnis der Bilanzierung war, dass in keiner einzigen derzeit vorliegenden Studie die eigentlich wichtigen Indikatoren für eine solche Fragestellung berücksichtigt worden sind. Die Frage "Hat eine aktivere Beteiligung älterer Patienten beim Arztgespräch auch Auswirkungen für den Gesundheitszustand, das Wohlbefinden oder Veränderungen im Gesundheitsverhalten" ist daher bislang nicht zu beantworten. In der Regel ist in vorliegenden Studien lediglich überprüft worden, ob die Interventionen zu einem aktiveren Patientenverhalten (durch mehr Fragen an den Arzt) oder zu einer besseren Patientenzufriedenheit führen. Festgestellt wurde darüber hinaus, dass die meisten der vorliegenden Studien in methodischer Hinsicht starke Defizite aufweisen, so dass von den zunächst einbezogenen 88 Veröffentlichungen lediglich drei für die eigentliche Bilanzierung berücksichtigt wurden.

Aber auch für diese drei methodisch fundierteren Studien mit insgesamt 433 Patienten wurde ein eher ernüchterndes Fazit gezogen: In einer Studie zeigte die Intervention keinerlei Effekte im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, wenn man die Zeitdauer des Arzt-Patient-Gesprächs oder die Intensität des Frage-Antwort-Verhaltens verglich. In einer zweiten Studie zeigte sich kein Unterschied in der generellen Patientenzufriedenheit zwischen "trainierten" und "untrainierten" Patienten. Allerdings fand man Hinweise, dass bestimmte Trainingsformen zu einem intensiveren Frageverhalten führen.

Das Fazit der Wissenschaftler fiel daher eher kritisch aus: "Unter dem Strich zeigt unsere Auswertung einige Effekte bei den unterschiedlichen Interventionen zur Stärkung der Patientenbeteiligung bei Älteren. Da dieser Effekt jedoch eher schwach ausfällt, können wir keine Empfehlung für den Alltagsgebrauch solcher Maßnahmen aussprechen. In der ärztlichen Praxis sollte ein gewisses Gleichgewicht bestehen in der Respektierung der Patientenautonomie einerseits und Bemühungen zur Intensivierung ihrer Beteiligung an therapeutischen Entscheidungen andererseits. Trainingssitzungen für Patienten mit oder ohne schriftliche Informationsmaterialien könnten ein gangbarer Weg sein. Da dies jedoch für die gesamte Bevölkerung nicht umsetzbar ist, wäre es sinnvoll, eine Patientengruppe zu identifizieren, die davon am meisten profitiert, die sich also solche Unterstützung wünscht, aber nicht über die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt. Diese Patienten könnten in Gruppensitzungen trainiert werden."

Bemühungen zu einem aktiveren Patientenverhalten waren auch Gegenstand eines von der Europäischen Union geförderten Projekts zur "Entwicklung und Implementierung von Instrumenten zur Förderung der Einbeziehung älterer Patienten in der hausärztlichen Versorgung.". Ziel dieses Projekts "IMPROVE" war es, Hilfsmittel auszuwählen und zu erproben, die ältere Patienten dazu ermutigen und befähigen, im Rahmen ihrer Möglichkeiten in der hausärztlichen Konsultation eine aktivere Rolle einzunehmen. Dazu wurden unter anderem auch schriftliche Informationsmaterialien erarbeitet und in Wartezimmern von Arztpraxen ausgelegt. Das Projekt überprüfte auch die Akzeptanz solcher Materialien bei älteren Patienten und kam zu einem ähnlichen Ergebnis wie die Cochrane-Übersichtsarbeit. Zusammenfassend heißt es, dass "die Instrumente in manchen Situationen sehr hilfreich waren, indem sie Patienten dazu ermutigten Fragen zu stellen, ihre Erfahrungen einzubringen und aus ihrer Sicht wichtige Themen anzusprechen. Für manche Patienten stellten sie jedoch auch eine Behinderung bei der Formulierung ihrer Anliegen dar. Es sollte deshalb jeweils zusammen mit den Patienten ausprobiert werden, ob ein Instrument sich eignet oder nicht, und wie man es am sinnvollsten anwendet."

Die erarbeiteten Materialien und die Ergebnisse der Studie stehen hier zum Download zur Verfügung: "Stärkung der Rolle älterer Menschen in der hausärztlichen Versorgung - Instrumente und Anleitungen"

Gerd Marstedt, 19.3.2007