Forum Gesundheitspolitik: Shared Decision Making, Partizipative Entscheidungsfindung

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Shared Decision Making, Partizipative Entscheidungsfindung

Blutdruckmessen und Hochdruckbehandeln: Können Patienten Teile dieser wichtigsten Allgemeinarzttätigkeiten erfolgreich übernehmen?

Artikel 1831 Die in der Regel mit der ein- oder mehrmaligen Messung des Blutdrucks verbundene und begründete ICD-Diagnose I10 "essentielle (primäre) Hypertonie" bzw. der "Bluthochdruck" steht seit Jahren, wenn nicht sogar Jahrzehnten auf Platz 1 der Hitliste der 50 häufigsten Diagnosen bei Allgemeinärzten und Internisten. Und selbst bei Augenärzten taucht diese Diagnose auf Platz 12 ihrer Diagnose-Hitliste auf.
In einer der immer noch seltenen differenzierten Analysen des inhaltlichen Geschehens in der ambulanten ärztlichen Versorgung wurden im ersten Quartal 2001 24,3 % aller Patienten von Allgemeinmedizinern und praktischen Ärzten wegen dieser Diagnose behandelt, 29,3 % aller Arztkontakte fanden deswegen statt, 29,9 % des angeforderten Leistungsbedarfs beruhte auf dieser Diagnose und je Patient gab es deswegen 4 Kontakte mit Primärärzten. Bis auf die Kontaktanzahl spielten alle anderen Diagnosen und zum Teil schwere symptomreiche Erkrankungen wie etwa Rückenschmerzen oder akute Infektionen der oberen Atemwege eine wesentlich geringere Bedeutung. 2008 verließen 23,5 % aller Patienten allgemeinärztlicher Praxen ihren Arzt nach einer Blutdruckmessung mit der Diagnose Bluthochdruck und 31,1 % aller Behandlungsfälle derselben Arztgruppe lag eine Bluthochdruckdiagnose zugrunde. Diese aus den Daten des ADT-Panels des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung der KBV (ZI) für Brandenburg und Nordrhein entnehmbaren Verhältnisse werfen u.v.a. die Frage auf, ob es sich dabei nicht zum Teil um eine Überversorgung, ja sogar zum Teil eine Fehlversorgung handelt und ein Teil dieses Geschehens vom Arzt und dem Praxisbetrieb wegverlagert werden kann. Ob vor allem einmalige Blutdruckmessungen durch den Arzt in großem Umfang zu iatrogenen Effekten führen, ist eine häufig aufgeworfene Frage zur Validität und Reliabilität (Wiederholbarkeit) der Diagnose eines der bedeutendsten Risikofaktoren.

Insofern sind die Ergebnisse einer großen randomisierten kontrollierten Studie zur Wirksamkeit des Selbstmanagements der Blutdruckmessung und -medikation im Rahmen eines ärztlichen Telemonitorings der gemessenen Blutdruckwerte von äußerst großer Bedeutung. Mit der zusätzlich obligatorischen elektronischen Fern-Überprüfung durch den Primärarzt sollen mögliche Messfehler, Interpretationsfehler der gemessenen Werte und eine falsche Medikation erkannt und verhindert werden.

Um dies zu untersuchen wurden 527 PatientInnen im Alter von 35-85 Jahren aus 24 Allgemeinarztpraxen in Großbritannien ausgesucht, die trotz einer Behandlung erhöhte Blutdruckwerte von 140/90 mm Hg und mehr hatten und gewillt waren, ihren Bluthochdruck selbst zu managen. Von den 480 endgültigen TeilnehmnerInnen wurden 234 der Selbstmanagementgruppe und 246 der Kontrollgruppe mit traditioneller Arzt- und Praxisversorgung zugeordnet. Die Effekte bzw. die Wirksamkeit wurde in allen Gruppen beim Start, nach 6 und nach 12 Monaten anhand des systolischen Druckwertes überprüft. Nach 6 (Differenz: 3,7 mm Hg) und nach 12 Monaten (Differenz: 5,4 mm Hg) lag der systolische Blutdruck in der Selbstmanagementgruppe statistisch signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe. Die Häufigkeit der meisten Nebenwirkungen unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht, abgesehen von Beinschwellungen, die in der Selbstmanagementgruppe häufiger (32%) auftraten als in der Kontrollgruppe (22 %).

Zumindest ein Teil der Blutdruckmessungen und der Versorgung mit angemessenen Arzneimitteldosen könnten also ohne unerwünschte gesundheitliche Wirkungen bei Bluthochdruckpatienten mit unkomplizierten Erkrankungsverläufen außerhalb der Arztpraxis und von den PatientInnen selber durchgeführt werden. Dadurch könnte sowohl die international sehr hohe Anzahl von Arztkontakten reduziert werden als auch die für jeden Arzt-Patientkontakt zur Verfügung stehende Zeit deutlich über die gegenwärtige 8-Minuten-Marke hinaus verlängert werden.

Diese Erkenntnisse finden sich in dem am 8. Juli 2010 als "Early Online Publication" veröffentlichten Aufsatz "Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial" von Richard McManus et al. im Medizinjournal "The Lancet", von dem leider nur das Abstract kostenlos erhältlich ist.

Bernard Braun, 8.7.10

Falsche Annahmen führen zu Skepsis gegenüber der Evidenzbasierten Medizin

Artikel 1813 Evidenzbasierte Medizin zielt darauf ab, dass Patienten Entscheidungen treffen, nach dem sie die Evidenz bezüglich der für sie relevanten Behandlungsergebnisse mit ihren Präferenzen in Einklang gebracht haben. Eine gerade in der Zeitschrift Health Affairs erschienen Studie liefert Evidenz dafür, dass unter den Nutzern des amerikanischen Gesundheitssystems noch Annahmen und Vorstellungen weit verbreitet sind, die der Umsetzung einer evidenzbasierten Medizin im Wege stehen.

Die Wissenschaftler um Kristin Carman sammelten Daten mit Hilfe eines Methodenmix aus konventionellen Interviews, Fokusgruppeninterviews und einer webbasierten Befragung von 1.558 Nutzern des Gesundheitssystems.

Die Ergebnisse sind nicht einheitlich, zeigen aber, dass falsche Annahmen wie die folgenden, weit verbreitet sind:
• Mehr Behandlung ist besser als weniger Behandlung.
• Neue Behandlungsmethoden sind besser als alte Behandlungsmethoden.
• Was weniger kostet ist schlechter.
• Die besten Behandlungsmethoden sind auch die teuersten.
• Eine Behandlungen, die wenig Geld kostet, ist einer teuren Behandlung unterlegen.

Mit Begriffen wie medizinische Evidence, Leitlinien und Qualitätsstandards wussten viele Befragte wenig anzufangen.

Falsche Vorstellungen finden sich auch zur Versorgungsqualität. So meinen viele Befragte, dass alle Ärzte bestimmte Qualitätsstandards stets erfüllen und Behandlung unterhalb der Standards nicht möglich sei. Leitlinien werden als rigide Instrumente wahrgenommen, welche die Ärzte daran hinderten, ihre Erfahrung dem individuellen Patienten zukommen zu lassen.

Aus diesen und weiteren Ergebnissen folgern die Autoren: "Unsere Studie zeigt, dass es kritische Lücken im Wissen der Nutzer gibt, die unsere Anstrengungen behindern, die Nutzer zu einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung zu ermutigen." Es gebe aber auch ermutigende Zeichen: "Eine kleine aber signifikante Minderheit der Befragten stimmt den grundlegenden Annahmen der evidenzbasierten Versorgung zu und möchte sich aktiv und informiert an Entscheidungen beteiligen, die sie selbst betreffen."

Auf Grundlage dieser Ergebnisse haben die Wissenschaftler einen Werkzeugkasten mit Lehr- und Informationsmaterialien entwickelt.

Carman KL, Maurer M, Yegian JM, Dardess P, McGee J, Evers M, et al. Evidence That Consumers Are Skeptical About Evidence-Based Health Care. Health Affairs 2010:hlthaff.2009.0296. Download Volltext

American Institutes for Research. The communication toolkit: using information to get high quality care Website

David Klemperer, 3.6.10

HealthNewsReview.org - Vorbildliche Website bewertet Medienberichte zu Medizin und Gesundheit

Artikel 1741 5 Sterne für "Asprin könnte das Rezidiv-Risiko für Frauen mit Brustkrebs mindern", 1 Stern für "Das Hormon Oxytocin könnte Patienten mit Asperger-Syndrom helfen". Wie diese Bewertungen von Presseberichten zustande kommen, erfahren Sie auf der Website HealthNewsReview.org.
Die Betreiber der Website wollen die Genauigkeit von Medienberichten über medizinische Behandlungen, Untersuchungen und Produkte verbessern. Ziel ist es, den Nutzer unverzerrte, ausgewogene Informationen über Gesundheitsthemen zu vermitteln, damit sie Entscheidungen auf Grundlage der besten Evidenz treffen können. Journalisten sollen dazu angespornt und darin unterstützt werden, ihre Berichte anhand wohldefinierter Qualitätskriterien zu verfassen.
Dafür screent ein multidisziplinäres Team ein breites Spektrum von Tageszeitungen und Nachrichtendiensten und beurteilt die Qualität der Berichte nach einem standardisierten Bewertungssystem, das aus 10 Kriterien besteht. Je nach Bewertung werden zwischen 0 und 5 Sterne vergeben
Herausgeber der preisgekrönten Website ist Gary Schwitzer, Professor an der Abteilung für Journalismus und Massenkommunikation der University of Minnesota.
Finanziert wird die Website von der Foundation for Informed Medical Decision Making, einer non-profit-Organisation, die sich der Verbreitung von Shared Decision-Making widmet.
In der Liste der unabhängigen Experten finden sich prominente Namen, die aufmerksamen Lesern aus Berichten im Forum Gesundheitspolitik bekannt sein dürften, wie Marcia Angell, Lisa Bero, Adriane Fugh-Bergman und Steven Woloshin.

David Klemperer, 21.2.10

Wie entscheiden sich Patienten für oder gegen Therapien und welche Rolle spielen dabei Entscheidungshilfen? Das Beispiel Tamoxifen

Artikel 1703 Wie viele Frauen mit einem relativ hohem Risiko, innerhalb der nächsten 5 Jahre an primärem Brustkrebs zu erkranken, versuchen dieses Risiko durch die Einnahme des nachweislich wirksamen aber auch nebenwirkungsreichen Wirkstoffs Tamoxifen (vgl. genauere pharmakologische und sonstige Angaben mit hervorragenden und hilfreichen Links in der umfassend aufgebauten Datenbank "ChemIDplus lite" der US-National Library of Medicine) zu verringern bzw. eine Erkrankung zu vermeiden?
Wie entscheiden sie sich, wenn ihnen umfassende, wissenschaftliche ausgewogene und verständliche Informationen über ihr individuelles Erkrankungsrisiko, das Pro und Contra zu den Wirkungen des Wirkstoffs und die positiven wie negativen Wirkungen des Verzichts, ihn einzunehmen, mittels einer maßgeschneiderten Entscheidungshilfe ("tailored decision aid") im Rahmen einer "informed decision making"-Behandlung zur Verfügung gestellt werden?

Der Hintergrund dieser Fragen ist, dass einerseits nach Angaben des "National Cancer Institute" der USA in mehreren seit 1998 durchgeführten Brustkrebs-Präventionsstudien bei Frauen, die ohne Vorerkrankung also präventiv ein Arzneimittel mit dem Wirkstoff Tamoxifen eingenommen hatten, eine geringere Inzidenz von Brustkrebs nachgewiesen wurde. Andererseits nehmen aber schätzungsweise von den allein in den USA lebenden 10 Millionen Frauen, die etwas von der Wirkung dieser Präventionsmaßnahme haben könnten, nur wenige Tamoxifen ein.

Ob dies an Informationsmängeln oder dem Fehlen verständlicher und ausgewogener Information liegt, wollte nun erstmals ein Wissenschaftlerteam in den USA genauer wissen.
Dazu wählten sie auf Basis von medizinischen Daten in zwei Krankenversicherungen in Michigan und im Bundesstaat Washington die Frauen im Alter von 40 bis 74 Jahren aus, die zur Zielgruppe der Prophylaxe gehören und für die ein erhöhtes 5-Jahresrisiko für Brustkrebs berechnet werden konnte. Vorgeklärt wurde ferner, ob Tamoxifen nicht evtl. durch sonstige Erkrankungen kontraindiziert wäre.

Von den zunächst als mögliche Teilnehmerinnen mit einem Einladungs- und Informationsschreiben angesprochenen 8.896 Frauen blieben nach weiteren Überprüfungen ihrer Eignung für die Studie noch 632 Teilnehmerinnen übrig. Sie waren durchschnittlich 59 Jahre alt, weiß und gut ausgebildet.
Jede Teilnehmerin erhielt im Rahmen der Studie eine Online-Information zur Quantität ihres Erkrankungsrisikos, der Risiken der Einnahme aber auch der Nichteinnahme von Tamoxifen, die bis in Details auf ihre Person zugeschnitten war. Die VerfasserInnen wollten die Leserinnen ausdrücklich nicht überzeugen, Tamoxifen einzunehmen, sondern ihnen lediglich ausgewogene evidente Informationen zur Entscheidungsfindung liefern. Nachdem die Teilnehmerinnen die Entscheidungshilfe gelesen hatten wurden sie nach ihren Verhaltensabsichten gefragt. Nach 3 Monaten folgten Fragen zum tatsächlichen Verhalten bis zu diesem Zeitpunkt, nach dem Wissensstand und nach Gründen für die Nichteinnahme des Wirkstoffs.

Dabei gab es eine Reihe interessanter Ergebnisse, die in dieser Qualität erstmalig erhoben worden sind:

• Nach der ersten Lektüre der Entscheidungshilfe wollten 28,8% der Teilnehmerinnen sich nach weiteren Informationen umsehen, die sie zum Teil durch Links in dem Hilfetext leicht erreichen konnten. 29,5 % wollten darüber mit ihrem Arzt reden. Nur 5,8% gaben aber an, sie würden innerhalb des folgenden Jahres mit der Einnahme von Tamoxifen beginnen. Dies waren sogar weniger als bei Frauen, die keine derartige Informationsbasis besaßen.
• Es gab einen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Risikoniveau (abgebildet mit dem so genannten Gail score) und dem Wunsch mit einem Arzt über mögliche Behandlungsschritte zu reden. Keine Assoziation gab es aber zwischen dem Risikoniveau und der Absicht, weitere Informationen zum Wirkstoff zu suchen.
• Nach 3 Monaten hatten 0,9% (n=3) der Teilnehmerinnen mit der Einnahme von Tamoxifen begonnen, 5,8 % hatten mit ihrem Arzt geredet und 5,4% hatten nach weiteren Informationen gesucht. Selbst Frauen mit dem höchsten Risikowert suchten zwar etwas häufiger nach Informationen oder redeten mit ihrem Arzt, aber mehr als 10,6% und nochmals 10,6% waren dies nicht. Die große Mehrheit reagierte nicht auf die Informationen der Entscheidungshilfe.
• Als einen Grund für die geringe Anzahl von Teilnehmerinnen mit Reaktionen und Folgeaktivitäten nennen die WissenschaftlerInnen das trotz umfassender Information relativ geringe Wissensniveau vieler Angehörigen der Interventionsgruppe: Alles in Allem beantworteten die Teilnehmerinnen 4,31 der 6 Wissensfragen korrekt. 63% von ihnen beantworteten mindestens 5 Fragen korrekt und 41,4% gaben ausschließlich richtige Antworten. Nur 3% beantworteten aber sämtliche Fragen falsch und stellten interessanterweise einen überproportionalen Anteil an der Gruppe von Frauen, die Tamoxifen einnehmen wollten.
• 81% der Frauen wussten dabei genau, dass der Wirkstoff ihr Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, präventiv beeinflussen kann.
• Gut ein Drittel waren schließlich noch daran interessiert mehr über das Risiko und den Nutzen von Brustkrebs und Tamoxifen zu lernen.
• Da es unmöglich ist, mit den 3 TeilnehmerInnen, die nach der Intervention Tamoxifen einnahmen, differenzierte Analysen über mögliche Ursachen durchzuführen, gaben die ForscherInnen lediglich plausible Hinweise auf die Rolle subjektiver Erwartungen über die Risiken und den Nutzen von Tamoxifen. Hinzu kamen bei 80% der TeilnehmerInnen, die den Wirkstoff nicht einzunehmen beabsichtigten, Sorgen über seine Nebenwirkungen, 58,8% bewerteten den Nutzen nicht so hoch, dass er die Risiken aufwiegen könnte und zwischen 20 und 40% dieser Gruppe hielten viele Umstände einer Arzneimitteltherapie persönlich nicht für ertragbar.

Selbst bei einer so großen Anzahl von Studienteilnehmerinnen und nach dem erstmaligen Einsatz einer maßgeschneiderten Risiko- und Nutzeninformation waren also "many women at elevated risk … unwilling to accept the risks of tamixofen to reduce their breast cancer risk."

Die Studie liefert eine Reihe Einblicke in die wirkliche relative Bedeutung von evidenten und gut aufbereiteten Informationen für Entscheidungen von Gesunden und PatientInnen über medizinische Interventionen. Bemerkenswert ist die insgesamt geringe handlungsauslösende oder -steuernde Rolle der Ressource Wissen bzw. die bereits in anderem Zusammenhang beobachtete deutliche Differenz zwischen dem Interesse an "mehr Informationen", Handlungsabsichten und tatsächlichem Handeln. Weitere empirische Belege hierfür finden sich z.B. in dem Forums-Beitrag "Wissen=Handeln?". Diese Differenz ist für all jene Studien und Interventionsprojekte wichtig, die sich ausschließlich an Informations- oder Handlungsinteressen und -absichten orientieren und dabei riskieren, dass ihre Intervention quantitativ wenig genutzt wird oder wirkungslos verpufft. Lehrreich sind die Ergebnisse dieser Studie auch für jene, die beabsichtigen, optimale Versorgungsziele per informationsorientierten Entscheidungshilfen bzw. "decision aids" zu erreichen.

Da die Studie weder für andere ethnischen Gruppen und auch nicht für Frauen mit anderen Bildungsabschlüssen Gültigkeit besitzen kann, wird erst eine repräsentative Studie, dann aber auch gleich mit Kontrollgruppe, zeigen können, wie sich Entscheidungshilfen in einer Normalbevölkerung auswirken.

Die konkrete 48-seitige Entscheidungshilfe Tamoxifen und Brustkrebs ist für diejenigen, die sich für diese Form der patientenorientierten Entscheidungshilfe interessieren, kostenlos erhältlich.

Zum Aufsatz "Women's decisions regarding tamoxifen for breast cancer prevention: responses to a tailored decision aid" von Angela Fagerlin et al. in der Fachzeitschrift "Breast Cancer Research Treatment" (12. November 2009 - elektronische Vorabveröffentlichung) gibt es kostenlos nur ein Abstract.

Bernard Braun, 6.1.10

Patienten wählen bei therapeutischen Entscheidungen meist weniger riskante Optionen, wenn sie allein entscheiden sollen

Artikel 1678 Stadtbewohner an vielbefahrenen Straßen, so hat unlängst eine psychologische Studie festgestellt, schätzen die mit dem Autofahren verbundenen Risiken sehr viel höher ein als Landbewohner. Die norwegischen Wissenschaftler haben dieses Ergebnis so interpretiert, dass Landbewohner meist keine andere Alternative haben als mit dem Auto in die Stadt zu kommen und sich dort motorisiert zu bewegen. Stadtbewohner hingegen könnten ihr Auto in der Garage lassen und mit Bus oder Bahn fahren. Dieses größere Maß an Entscheidungsfreiheit führt dann aber auch dazu, dass Risiken höher eingestuft werden. Ähnliche gedankliche Prozesse, so führen die beiden Wissenschaftlerinnen Liana Fraenkel und Ellen Peters aus Connecticut und Oregon jetzt in einer Veröffentlichung aus, vollzieht sich möglicherweise auch bei Entscheidungssituationen in ärztlichen Praxen vom Typus "Shared Decision Making".

Wenn in solchen Situationen, in denen eine Therapieentscheidung ansteht, dies völlig dem Patienten überlassen wird, entscheidet er sich meist konservativ und wählt weniger riskante (unter Umständen aber auch weniger effektive) Behandlungsmethoden. Gibt der Arzt hingegen direkt oder indirekt den Hinweis, man könne durchaus auch die riskantere Therapie wählen, so entscheiden sich sehr viel mehr Patienten dementsprechend.

Diese Befunde stammen aus einem Experiment, das die Wissenschaftler mit 216 Besuchern einer Klinik mit ambulanter Behandlungs-Station durchführten. Das Durchschnittsalter betrug knapp 60 Jahre, etwa 60% waren Frauen, es handelte sich überwiegend (70%) um Weiße.

Den Studienteilnehmern wurde eins von zwei unterschiedlichen Videos gezeigt, in denen ein Arzt erläutert, es gäbe jetzt für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ein neues Medikament. Im ersten Video war dies ein Arzneimittel zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, im zweiten Video eins zur Behandlung chronischer Schmerzen. In beiden Fällen wurde das Medikament sehr positiv charakterisiert: Überaus effektiv in der Wirkung, nur eine Tablette pro Tag ist einzunehmen, Krankenkasse kommt voll für die Kosten auf. Nur ein negativer Aspekt sei zu berücksichtigen: In extrem seltenen Fällen käme es zu unangenehmen, problematischen Nebenwirkungen. Dabei wurde entweder eine Nekrose (fortlaufende Zellzerstörung) im Zahnkiefer genannt oder eine Leukenzephalopathie (Erkrankung des Zentralen Nervensystems mit motorischen und kognitiven Störungen). Das Auftreten solcher Nebenwirkungen sei jedoch überaus selten, das Risiko also sehr gering. Diese niedrige Wahrscheinlichkeit wurde in der Studie unterschiedlich beschrieben, teilweise quantitativ ("1 von 100.000 ist betroffen"), teilweise qualitativ ("extrem selten"), teilweise mit alltagspraktischen Beispielen ("eine Person von all jenen, die in den größten Uni-Hörsaal passen").

Dann wurden die Studienteilnehmer wieder per Zufall in zwei Gruppen unterteilt, die verschiedene Instruktionen erhielten. Entweder wurde gesagt
• (A) "Ihr Arzt hat sich dafür entschieden, dass Sie dieses Medikament einnehmen sollten und ein Rezept ausgestellt." Oder es wurde mitgeteilt:
• (B) "Ihr Arzt hat Ihnen gesagt, dass es vollständig Ihnen überlassen bleibt, ob Sie das Medikament einnehmen und bittet Sie um eine Entscheidung."

Alle Teilnehmer wurden dann gebeten, wie wahrscheinlich es sei, dass sie das Medikament einnehmen würden. Dies war auf einer 11stufigen Skala von 0 (extrem unwahrscheinlich) bis 10 (extrem wahrscheinlich) anzugeben. Ebenso sollten sie auf einer solchen Skala angeben, wie groß ihre Sorgen oder Befürchtungen wegen der potentiellen Nebenwirkungen seien.

Es zeigte sich dann:
• Die Bereitschaft zur Einnahme des Medikaments war niedriger, wenn der Betroffene dies allein entscheiden sollte (A) und höher, wenn man dem Rat des Arztes folgte (B). Die Mittelwerte lagen hierbei um etwa einen Skalenpunkt auseinander.
• Ähnlich waren die Sorgen oder Befürchtungen wegen der Nebenwirkungen höher in der Situation (A)
• Diese Unterschiede in der Risikobewertung bestätigten sich in einer multivariaten Analyse, in der verschiedene potentielle Einflussfaktoren (Alter, Geschlecht, Bildung, Art der Risiko- bzw. Nebenwirkungs-Angabe) kontrolliert wurden.

Die Studie ist insofern für die Diskussion des Konzepts "Shared Decision Making" von Bedeutung, als sie aufzeigt, dass Patienten oftmals weniger riskanten Behandlungsmethoden den Vorzug geben, dabei unter Umständen aber auch weniger effektive Therapien bevorzugen - und zwar dann, wenn der Arzt ihnen die Entscheidung allein überlässt. Die Autorinnen betonen daher, dass es überaus wichtig sei, Patienten umfassend über Vor- und Nachteile von Therapien zu informieren.

Hier ist ein Abstract der Studie: Liana Fraenkel, Ellen Peters: Medical Decision Making - Patient responsibility for medical decision making and risky treatment options (Arthritis Care & Research, Volume 61, Issue 12, Pages 1674-1676)

Gerd Marstedt, 1.12.09

Shared Decision Making: Partizipative ärztliche Kommunikation stärkt bei Krebspatienten die psychische Gesundheit

Artikel 1665 Ärztliche Kommunikation, die auf die Bedürfnisse von Patienten eingeht, zu Fragen ermuntert, ausführlich und ohne Zeitdruck über unterschiedliche Behandlungs-Optionen, ihre Vor- und Nachteile informiert, zeigt bei Krebspatienten nachhaltige Verbesserungen in Bezug auf verschiedene Aspekte psychischer Gesundheit wie Selbstwirksamkeits-Erwartungen, Kontrolle über die Krankheit oder psychisches Wohlbefinden.

Diese Ergebnisse einer empirischen Studie von Patienten, bei denen man vor 2-5 Jahren Krebs diagnostiziert hatte (Leukämie, Darm- oder Blasenkrebs), wurden jetzt von US-amerikanischen Wissenschaftlern in der Zeitschrift "Patient Education and Counseling" veröffentlicht. Die Befunde basieren auf Befragungen von 623 Krebspatienten aus nordkalifornischen Kliniken, die einige Jahre nach der Erstdiagnose noch lebten. Etwa die Hälfte der angeschriebenen Patienten beteiligte sich auch an der Befragung.

Zunächst wurde überprüft, ob bei ihnen innerhalb der letzten 12 Monate bestimmte medizinische Entscheidungen gefällt worden waren, sei es über diagnostische Tests, über Änderungen bei Medikamenten oder grundsätzliche Änderungen in der Therapie. Dies war bei fast zwei Dritteln von ihnen (63%) der Fall. Diese Gruppe wurde dann ausführlich über den Kommunikationsstil des Arztes im Rahmen dieser Entscheidung befragt und seine Bereitschaft, den Patienten an der Entscheidung zu beteiligen. Fragen hierzu waren etwa: Hat der Arzt alle Optionen so erklärt, dass man sie verstehen konnte? Hat er dazu ermuntert, Fragen zu stellen? Ermuntert, Ängste oder Unsicherheiten hinsichtlich der Informationen dazulegen? Den Patienten so an der Entscheidungsfindung beteiligt, wie dieser es gewünscht hat?

Die Auswertung dieser Antworten ergab dann ein erstes überraschendes und für die an der Studie beteiligten Ärzte (Allgemeinärzte, Onkologen, andere Fachärzte) problematisches Ergebnis: Nur etwa die Hälfte der Ärzte (54%) hatte ein solches Maß an (stärker oder schwächer ausgeprägter) Entscheidungsbeteiligung gezeigt, wie die Patienten es sich gewünscht hatten.

In weiteren Fragen der Erhebung wurden bei den Patienten dann potentielle Auswirkungen auf die psychische Gesundheit überprüft. Insgesamt wurden in Fragenbatterien sechs verschiedene Aspekte erfasst: Selbstwirksamkeitserwartung, Vertrauen in den Arzt, emotionale Kontrolle über die Krankheit, Ängste und Ungewissheit über den Krankheitsverlauf, Selbsteinschätzung des körperlichen Gesundheitszustands, Einschätzung des psychischen Wohlbefindens.

In verschiedenen statistischen Analysen zeigte sich dann, dass mit Ausnahme des körperlichen Gesundheitszustands alle übrigen abhängigen Variablen sehr deutlich vom Kommunikationsverhalten des Arztes beeinflusst waren, genauer gesagt davon, ob er den Patienten in dem Maße in die zurückliegende medizinische Entscheidung einbezogen hatte, wie dieser es sich gewünscht hatte. Zwei Mechanismen erscheinen den Wissenschaftlern im Rahmen von Shared Decision Making besonders bedeutsam: Die Verstärkung der Selbstwirksamkeits- und Kontrollerwartungen der Patienten zum einen sowie die Stärkung des Vertrauens und Reduzierung von Ungewissheit zum anderen.

Zwar findet sich kein direkter Effekt der Partizipation auch auf den körperlichen Gesundheitszustand der Krebspatienten, dies wäre nach Ansicht der Forscher aufgrund der Vielzahl von potentiellen Einflussfaktoren (Alter und Morbidität der Patienten, gewählte Therapie, Krebsstadium bei der Diagnose etc.) auch eher überraschend. Dass aber zumindest die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Patienten deutlich verbessert wird, erscheint durchaus relevant. Dies umso mehr, als nur etwa die Hälfte der Ärzte das gewünschte Kommunikations- und Informationsverhalten an den Tag legte.

Hier ist ein Abstract der Studie: Neeraj K. Arora et al: Physicians' decision-making style and psychosocial outcomes among cancer survivors (Patient Education and Counseling, doi: 10.1016/j.pec.2009.10.004, Article in Press)

Gerd Marstedt, 11.11.09

Was halten Ärzte von "shared decision making" und "decision aids" und warum nutzen sie sie nicht intensiver?

Artikel 1568 Trotz einer mittlerweile weltweit immer intensiver geführten Debatte über das Konzept des "informed" und "shared decision making" (SDM) in medizinischen Behandlungen und der damit verbundenen Veränderung einer dominant paternalistischen zu einer partizipativen Patient-Arzt-Beziehung, gibt es relativ wenig Informationen über die Implementation dieser neuen Kultur bzw. darüber welche Faktoren SDM fördern oder hemmen.

Zwei Studien aus den USA und Kanada verringern den Mangel an Wissen zumindest über die Verhältnisse bei Ärzten zu einem gewissen Teil.

Eine von der "Foundation for Informed Medical Decision Making (FIMDM)" in Auftrag gegebene, inhaltlich gut vorbereitete (u.a. durch 11 Intensivinterviews mit Primärärzten) und von "Lake Research Partners" 2008 durchgeführte USA-weite Interview-Befragung von 402 Primärärzten liefert eine Vielzahl von bisher so nicht bekannten Daten.

Die Hauptergebnisse des Surveys lauten:

• Zunächst die guten Nachrichten: Für 93% der befragten Ärzte hört sich SDM (definiert als Prozess in dem "the doctor provides the patient with balanced information about treatments options, and incorporates patient preferences and values into the medical plan") nach einem positiven Prozess an. Nur 2% sehen darin einen negativen Prozess.
• 81% schätzen SDM als potenziell hilfreich zur Veränderung von Lebensstilen und 80% sehen dies in Bezug auf das Management chronischer Erkrankungen. 90% glauben außerdem, dass SDM potenziell (!) helfen kann die Einnahme von verordneten Arzneimitteln zu sichern und für 76% wird dadurch auch die Verordnung von Medikamenten mit unbewiesener Wirkung vermieden.
• Und nun die schlechten News: Den hohen Werten beim potenziellen Nutzen steht aber eine wesentlich geringere Bewertung der tatsächlichen Wirkung gegenüber: Nur noch 40% der befragten Ärzten sagen nämlich, dass SDM tatsächlich den Patienten beim Umgang mit ihrer Erkrankung hilft; 35% nennen noch eine tatsächliche Verbesserung der Befolgung von Einnahmehinweisen und nur noch 26% glauben, dass mit SDM die Verordnung unnützer Medikamente vermieden werden könne.
• Kleiner werden die Zahlen auch, als die Ärzte nach ihrem tatsächlichen Einsatz von SDM gefragt wurden: 58% sagen, sie würden dies machen, wenn es um Veränderung von Verhalten der Patienten ginge, 51% machen dies bei Operationen, 47% bei chronisch Erkrankten oder 42% bei der Verordnung neuer Arzneimittel.
• Die Frage nach den Gründen oder Barrieren, die Ärzte von einem häufigeren Einsatz von SDM abhalten, fördert eine breite Palette zu Tage: 67% halten die Bezahlung für den höheren Aufwand von SDM für unzulänglich, 94% sagen, sie hätten zu wenig Zeit für SDM, 45% haben Angst vor möglichen gerichtlichen Klagen und 33% geben an, dass es ihnen schwer fällt, immer auf dem aktuellen Stand der klinischen Forschung zu sein. Nur 26% der Ärzte verneinen, dass eine Vorliebe für Patienten, die sich auf die ärztlichen Empfehlungen verlassen eine Barriere für die Realisierung von SDM ist. Für 4% ist diese Einstellung eine große und für 70% zumindest eine kleine Barriere. 96% sagen in unterschiedlicher Intensität, dass die Schwierigkeiten von Patienten, alles zu verstehen was sie wissen müssten, eine Realisierungsbarriere wäre. Rund 50% der Ärzte sahen auch die Gefahr, dass SDM die Häufigkeit unnötiger Tests und Behandlung erhöhe. 84% (darunter 13% besonders stark) halten einen Mangel an verlässlichen Informationen für Patienten als eine Barriere für SDM an. In dieselbe Richtung zielt die Angst vor dem möglichen Zugang der Patienten zu "bad information" oder die vor dem möglichen Einfluss von Familienangehörigen und Freunden (dies sagen 13% der Ärzte).
• Am Rande auffällig ist, dass zwischen 80 und 90% der Ärzte gut informierte Patienten am meisten schätzen, sich aber zugleich darüber "ärgern", dass selbst bei Krebstests höchstens 20% der Patienten gut vor-informiert sind.

Für die sicherlich nicht einfache Vorbereitung und Durchführung der gemeinsamen Entscheidungsfindung gibt es seit längerem schriftliche und in der Regel evidenzbasierte Instrumente, die so genannten "decision aids"(DA) (Fragenerläuterung: "Patient decision aids do note advise people to choose one treatment option over another, nor are they meant to replace practitioner consultation. Instead, they prepare patients to make informed, values-based decisions with their practitioner").

Wie deren Einsatz im Versorgungsalltag der us-amerikanischen "primary care"-Ärzte aussieht, wurde im zweiten Teil des FIMDM-Survey erhoben:

• 43% der Ärzte sagen, sie hätten gegenwärtig Zugang zu den verschiedenen Typen von DA. Dieser Anteil betrug in multidisziplinären Gruppenpraxen 55% und in Einzelpraxen 41%.
• Bei DAs halten 60% den möglichen Nutzen für einen zunehmenden Patientenkomfort für wichtig, 53% sehen damit die Möglichkeit geschaffen mehr Zeit für Diskussionen über die Ziele und Anliegen der Patienten zu haben und 53% sehen dies bezogen auf unnötige Tests und Behandlungen.
• 96% der Ärzte zeigen den Willen, DAs in ihrer Praxis zu nutzen "if the aids met their standards". Dazu gehört offensichtlich auch die Billigung und Unterstützung durch fachliche Autoritäten. So sagen 48% der Befragten, sie würden DA verstärkt einsetzen, wenn sie von den nationalen Medizingesellschaften genehmigt wären. Wenn diese Genehmigung durch unabhängige nicht gewinnorientierte Akteure erfolgte, würden noch 32% der Ärzte DA einsetzen. Sofern hier Regierungseinrichtungen oder Pharmafirmen aktiv würden, sinkt die Bereitschaft der Ärzte zum Einsatz auf 18% bzw. 2%.
• Natürlich fehlt auch hier fehlende Bezahlung nicht als Hinderungsgrund: 63% würden mehr am Einsatz von DAs interessiert sein, wenn ihnen die zusätzlich für Patientengespräche notwendige Zeit vergütet würde. 24% der rzte zeigten sich ferner am Zugang zu einem externen Beratungsservice für Entscheidungen mit dafür qualifizierten "health coachs" interessiert.

Natürlich können die bei us-amerikanischen Ärzten erhobenen Verhaltensweisen und Nutzungsbarrieren nicht vollständig auf Ärzte in anderen Gesundheitssystemen übertragen werden, also auch nicht auf die deutschen niedergelassenen oder Krankenhausärzte. Trotzdem erscheint es plausibel, dass deren Bewertung und Nutzung von SDM nicht fundamental anders aussieht.

Die umfängliche zusammenfassende Veröffentlichung (Grundauszählung der Daten als Anhang) der Befragung "Informing and Involving Patients in Medical Decisions: The Primary Care Physicians' Perspective. Findings from a National Survey of Physicians" aus dem Februar 2009 gibt es kostenlos auf der Website der Stiftung.

Dass es sich bei den Ergebnissen des FIMDM-Surveys zumindest im Bereich der Nutzung von decision aids mit Sicherheit nicht um ein singuläres, nur für die USA gültiges Ergebnis handeln dürfte, zeigen die Ergebnissen einer bereits 2007 veröffentlichten Befragungsstudie kanadischer Familienärzte, Geriater und Lungenfachärzte.

Dieser Studie lag explizit die Gewissheit zugrunde, dass es genügend Evidenz (darunter auch den zuletzt 2006 aktualisierten Cochrane Review "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions" von O'Connor et al. aus dem Jahr 2003) gibt, dass "decision aids" Schlüsselindikatoren für die Qualität der Entscheidungen von Patienten verbessern.
Recht wenig wusste man aber trotzdem auch in Kanada über die Akzeptanz der DA's bei den Ärzten oder die Faktoren, die die Entscheidungen beeinflussen, sie zu nutzen oder nicht.

Um darüber mehr zu erfahren befragte ein ForscherInnenteam 580 Ärzte aus den drei genannten Facharztgruppen zu ihren Auffassungen zu drei DA's zur Hormonersatztherapie für Frauen in der Menopause, zu einer Form künstlicher Ernährung bei kognitiv eingeschränkten älteren Menschen und zu mechanischer Beatmung bei an COPD erkrankten Patienten am Ende ihres Lebens, erhielten von270 oder 47% auch eine Antwort und befragten diese drei Monate nach der Erstbefragung über ihren aktuellen Gebrauch von DA's.

Die Empfindungen und Bewertung der DA's und die Absichten sie zu nutzen sahen folgendermaßen aus:

• Mehr als 85% der antwortenden Ärzte nahmen die DA's als gut entwickelt wahr und meinten, sie präsentierten wesentliche Informationen für den Entscheidungsprozess in einer verständlichen, ausgewogenen und unverzerrten Weise.
• Eine Mehrheit von ihnen, über 80%, waren auch fest davon überzeugt, dass die DA's die Patienten in einer logischen Weise führten und sie gut präparierten, am Entscheidungsprozess teilzunehmen und eine Entscheidung zu erreichen.
• Weniger als 60% waren aber noch davon überzeugt, dass die DA's die Qualität der Patientenbesuche beim Arzt verbessern würden oder einfach in den Praxisalltag zu implementieren wären.
• Und nur noch sehr wenige, nämlich 27% gaben an, sie sähen es als möglich an, mit DA's Zeit zu sparen.

Die Absicht der Ärzte die derartig positiv aufgefassten DA's auch tatsächlich zu verwenden hingen vom Komfort ab mit dem sie sie den Patienten anbieten können, vom speziellen Inhalt des DA und der angenommenen Einfachheit, sie in die Behandlungspraxis einzubauen.

54% der Befragten kündigten dennoch bei der ersten Befragung an sie würden DA's in den folgenden drei Monaten zu nutzen versuchen. Bei der zweiten Befragung, also nach 3 Monaten, machten dies aber tatsächlich nur 32% der Ärzte (n=99), die sie verbal so positiv wahrgenommen hatten. Bei den kanadischen Ärzten besteht also ein großer Unterschied zwischen Absicht und tatsächlichem Verhalten.
Weitere Forschungsarbeiten werden aber notwendig sein die Determinanten dieses "intention-behaviour gap" zu erkunden und Interventionen oder Maßnahmen zu entwickeln, die auf die Barrieren zielen, welche den Einsatz von DA's bei der Mehrheit der Ärzte verhindern.

In der Diskussion ihrer Ergebnisse geben die AutorInnen einen knappen Überblick zu vergleichbaren aber auch gegenläufigen Forschungsergebnissen. In vergleichbaren Studien gibt es demnach Hinweise auf einen grundsätzlichen Widerstand gegen Veränderungen auf Seite der Ärzte, welchen sie mit Mangel an Vertrauen in die Evidenz von DA's, ihrem Streben nach individueller Behandlung von Patienten und der Befürchtung begründeten, dass eine standardisierte Behandlung von Patienten die Arzt-Patientenbeziehung oder den Konsultationsprozess behindere. Unter Hinweis auf mehrere frühere Studien, die zeigen, dass Ärzte beim Thema Leitlinien zu einer Überschätzung ihres tatsächlichen Gebrauchs tendieren, deuten die AutorInnen schließlich noch an, dass die Lücke zwischen Absicht und Wirklichkeit noch größer sein könnte.

Der Aufsatz "Physicians' intentions and use of three patient decision aids" von Ian D Graham, Jo Logan, Carol L Bennett, Justin Presseau, Annette M O'Connor, Susan L Mitchell, Jacqueline M Tetroe, Ann Cranney, Paul Hebert und Shawn D Aaron ist am 6. Juli 2007 (BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:20) veröffentlicht worden und als 10-seitiger Text komplett und kostenlos erhältlich.

Der Cochrane Review "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions" von Annette M. O'Connor, Carol L Bennett, Dawn Stacey, Michael Barry, Nananda F Col, Karen B Eden, Vikki A Entwistle, Valerie Fiset, Margaret Holmes-Rovner, Sara Khangura, Hilary Llewellyn-Thomas und David Rovner ist am 20. Januar 2003 zum ersten Mal erschienen, 2006 geupdatet worden. Kostenlos ist lediglich ein längeres Abstract erhältlich.

Die Ergebniszusammenfassung aus dem Jahr 2006 lautet: "Decision aids to help people who are facing health treatment or screening decisions Making a decision about the best option to manage health can be difficult. Getting information on the options and the possible benefits and harms in the form of decision aids may help. Decision aids, such as pamphlets and videos that describe options, are designed to help people understand the options, consider the personal importance of possible benefits and harms, and participate in decision making. They are used when there is more than one medically reasonable option - no option has a clear advantage in terms of health outcomes, each has benefits and harms that people value differently. The updated review of trials found that decision aids improve people's knowledge of the options, create accurate risk perceptions of their benefits and harms, reduce difficulty with decision making, and increase participation in the process. They may have a role in preventing use of options that informed patients don't value without adversely affecting health outcomes. They did not seem to have an effect on satisfaction with decision making or anxiety."

Wie weit sich die Ergebnisse auf die deutschen Behandlungsverhältnisse übertragen lassen ist - wie leider so oft - nicht abschließend oder befriedigend zu klären. Sofern aber deutsche Ärzte angeben, sie würden SDM und DA wesentlich häufiger und intensiver nutzen und einsetzen als ihre KollegInnen in den USA ist dies bis zur Vorlage vergleichbar gewonnenen empirischer Erkenntnisse aus dem hiesigen Behandlungsgeschehen mit äußerster Skepsis zu bewerten. Und wer meint, in Nordamerika erhobene Sachverhalte seien "in keinster Weise" auf Deutschland übertragbar, müsste eigentlich an der Spitze derjenigen stehen, die sich die wirklichen Verhältnisse hierzulande endlich genauer ansehen wollen. Für die Anlage dieser Untersuchung liefern die nordamerikanischen Untersuchungen wertvolle Hinweise.

Bernard Braun, 27.5.09

Informiert über und für "shared decision making" - Annotierte Bibliographie der "Foundation for Informed Medical Decision Making"

Artikel 1556 "Shared decision making" (SDM) oder partizipative Entscheidungsfindung ist einer der avanciertesten Versuche, die gesundheitlichen und sozialen Nachteile der lange Zeit in der ärztlichen Berufsausübung dominanten paternalistischen Arzt-Patientbeziehung zu vermeiden und Arztpraxen vom Odium einer "beteiligungsfreien Zone" zu befreien.
Über wichtige Forschungsergebnisse zu den erwünschten und unerwünschten Wirkungen von SDM, den Stand ihrer Implementation in verschiedenen Gesundheitssystemen und die dafür notwendigen fördernden Bedingungen beschäftigt sich das forum-gesundheitspolitik in einer eigenen Rubrik "Shared decision making, partizipative Entscheidungsfindung" schon lange.

Auf der Website der FIMDM finden sich zu den wichtigsten Aspekten, Instrumenten und Verfahren von SDM weitere Darstellungen und Materialien. Neben der Frage "What is an informed medical decision?", einer Darstellung der "problems with medical decision making" und einer Darstellungen zur Evidenzbasis von SDM finden sich praktische Darstellung der Implementation von SDM im "primary" und "speciality care"-Bereich oder im Rahmen der "Breast Cancer Initiative". Zusätzlich gibt es eine Übersicht über die wichtigen Entscheidungshilfen, also den so genannten "patient decision aids" und dabei einzuhaltenden Qualitätsstandards. Außerdem vermittelt die Seite noch einen Eindruck zu den Beiträgen der US-Gesundheitspolitik zur Verbreitung von SDM.

Einen zusätzlichen enormen Nutzen stiftet eine 109 Seiten umfassende Zusammenstellung wissenschaftlicher Literatur (mit Schwerpunkt auf Aufsätzen) über die Hauptaspekte von SDM, die nicht nur Titel, sondern praktisch zu jedem Aufsatz auch ein aussagekräftiges Abstract enthält. Die Literatur stammt fast ausschließlich aus dem angelsächsischen Bereich und deckt den Erkenntnissstand bis Ende 2007 ab.

Die 13 inhaltlichen Schwerpunkte liegen bei den Themen Decision Making, Decision Quality, Variation, Evidence Based Medicine, Patient Preferences, Patient Satisfaction, Patient Involvement, Physician Practice, Patient-Physician Relationship, Implementation, Decision Aids, Decision Specific Trials (u.a. zu Abtreibung, Kaiserschnitt, PSA-Test oder Bluthochdruck) und anderen Themen.
Schließt kommt man über die FIMDM auch auf die Startseite für das "Ottawa Decision Support Tutorial (ODST)", einem Online-Tutorial, das Praktikern im Gesundheitswesen helfen soll, Fähigkeiten zu entwickeln, um Unterstützung bei Entscheidungen liefern zu können. Wer sich nicht den passwortgeschützten Zugang beschaffen kann oder will, kann aber auch eine 41 Seiten umfassende PDF-Version mit dem Titel "Decisional conflict: Supporting people experiencing uncertainty about options affecting their health" von O'Connor und Jacobsen aus dem Jahr 2007 kostenlos herunterladen.

Ergänzend führt ein weiterer Link auf ein A-Z-Verzeichnis von überwiegend angelsächsischen "decision aids" und das von der Cochrane Systematic Review Group getragene Cochrane Inventory von Decision Aids.

Bernard Braun, 13.5.09

"Die Kernfrage ist nicht, ob das PSA-Screening effektiv ist, sondern ob es mehr nützt als schadet." - Neues und Widersprüchliches.

Artikel 1514 Der Kommentar des Bostoner Arztes Michael J. Barry zu den zusammen gerade im angesehenen "New England Journal of Medicine (NEJM)" veröffentlichten Zwischenergebnissen zweier randomisierter kontrollierter Studien über den Nutzen der systematischen Bestimmung des PSA-Wertes (gemessen wird dabei ein prostataspezifisches Antigen) zur frühzeitigen Entdeckung von Prostatakrebs und der damit erhofften Senkung der spezifischen Sterberate, bringt das Dilemma und einen Teil der Lösung für die Leser beider Studien auf den Punkt: Die lange erwarteten Ergebnisse widersprechen sich diametral.

In der Interventionsgruppe der zwischen 1993 und 2001 laufenden "U.S. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)" mit 73.693 teilnehmenden Männern war die Prostatakrebs-Sterberate mit rund 2 Toten pro 10.000 Personenjahren insgesamt sehr niedrig. Vor allem aber unterschied sich die Sterberate der Screeningteilnehmer (n=38.343) nicht signifikant von der der Teilnehmer in der Kontrollgruppe (n=38.350). Unerwartet lag dann schließlich die Sterberate in der Interventionsgruppe mit 2 Toten über (!!) der von 1,7 Toten pro 10.00 Personenjahre (Rate 1,13) in der Kontrollgruppe, der Unterschied war aber nicht signifikant. Die Inzidenz von Prostatakrebs betrug in der Screeninggruppe 116 Erkrankte pro 10.000 Personenjahre und 95/10.0000 Personenjahre in der Kontrollgruppe (Rate=1,22). Der PSA-Test erhöht zwar die Anzahl der entdeckten Prostatakarzinome erhöht, erfüllt aber seinen insbesondere in Deutschland (interessanterweise beurteilen die us-amerikanischen Urologen das PSA-Screening viel zurückhaltender) propagierten Zweck, die Sterblichkeit zu senken, nicht.

Was die Ergebnisse etwas verwässert ist der Fakt, dass anders als in anderen klinischen Studien sich auch etwa die Hälfte der Kontrollgruppe ihren PSA-Wert bestimmen (Anstieg von 40 % auf 52 % im sechsten Studienjahr) und sich auch digital-rektal untersuchen (Anstieg von 41% auf 46 %) ließ. Trotzdem lag dieser Anteil in der Interventionsgruppe deutlich höher; nämlich bei 85 % für den PSA-Test und 86 % für die rektale Untersuchung. Dies Teilnehmer der Interventionsgruppe nahmen innerhalb der vergleichsweise langen Untersuchungsdauer von 7 bis 10 Jahren regelmäßig an einem PSA-Screening (jährlich über 6 Jahre) teil oder ließen eine digital-rektale Untersuchung (jährlich für vier Jahre) durchführen.

Die Ergebnisse der "European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)" unterscheiden sich inhaltlich beträchtlich von denen der US-Studie. Ihre 162.243 Teilnehmer zwischen 50 und 74 Jahren aus sieben europäischen Ländern (ohne deutsche Teilnehmer) wurden in der Interventionsgruppe alle vier Jahre PSA-gescreent. Letztendlich akzeptierten 82 % der Männer dieses Angebot. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe nahmen keine Screeningleistung in Anspruch.
Die auch hier untersuchte Prostatakrebs-Sterberate sah deutlich anders aus als in den USA: Bei den Interventionsteilnehmern lag sie 20 % niedriger als bei den Kontrollgruppenteilnehmern (p = 0,04). Das Screening führt nach Meinung der Studienautoren dazu, dass nach 9 Jahren Laufdauer sieben Männer pro 10.000 Männer weniger starben als ohne PSA-Bestimmung mit anschließender Intervention. Um einen Todesfall zu verhindern, müssen mehr als 1.400 Männern ein PSA-Screening durchlaufen ("number to treat" oder "number to test"), und es müssen zusätzlich 48 Männer zum Teil aufwändig behandelt werden. Um den Nutzen erreichen zu können, muss man nach Meinung des bereits zitierten ärztlichen Kommentators also viel oder auch zu viel an Diagnostik und Therapie in Kauf nehmen. Dies bedeutet nicht nur einen finanziellen Mehraufwand, sondern birgt auch unterschiedliche Risiken in sich. Dies gilt etwa für die 17.000 Biopsien, die bei 73.000 Männern in der ERSPC-Studie gemacht wurden. Die WissenschaftlerInnen der europäischen Studie nennen selber im Abstract ihres Aufsatzes das Problem des "high risk of overdiagnosis" durch das PSA-Screening und mögliche Folgeaktivitäten.

Zumindest aktuell können keine offensichtlichen methodischen Schwächen einer der beiden Studien als Erklärung für ihren Kardinalunterschied und als Entscheidungsfaktor herangezogen werden.

Daraus folgt praktisch zweierlei:

• Der potenzielle Schaden durch zu umfassende und nicht notwendige Diagnostik oder Therapie muss gründlich gegen den Nutzen abgewogen werden.
• Zum anderen muss künftig aber noch mehr das berücksichtigt werden, was Barry für den Behandlungsalltag erneut nachdrücklich empfiehlt: "As a result, a shared decision-making approach to PSA screening, as recommended by most guidelines, seems more appropriate than ever." Dass dabei möglicherweise territoriale Präferenzen die entscheidende Rolle spielt ist unbefriedigend, aber immer noch besser als wenn behandelnde Urologen allein die europäischen Ergebnissen an ihre Patienten vermitteln würden.

Alle Beteiligten und Betroffenen bekommen aber evtl. durch zwei weitere, nicht abgeschlossene Studien, der "Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT)" in den USA und dem Projekt "Prostate Testing for Cancer and Treatment (PROTECT)" in Großbritannien einhelligere Entscheidungsdaten oder aber noch mehr Widersprüchliches. Die Diskussion um Sinn und Unsinn des PSA-Screenings bezogen auf die Sterblichkeit an Prostatakrebs dürfte deshalb noch einige Jahre anhalten.

Der Aufsatz "Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial" von Gerald L. Andriole und zahlreichen weiteren Mitgliedern des PLCO Projektteams ist im NEJM vom 18. März 2009 erschienen und als zehnseitige PDF-Datei kostenlos erhältlich.
Den Aufsatz "Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study" von Fritz H. Schröder et al. erhältlich man ebenfalls komplett kostenlos.
Der Kommentar von Michael J. Barry "Screening for Prostate Cancer — The Controversy That Refuses to Die" in der Ausgabe des NEJM vom 18. März 2009 ist als vierseitige PDF-Datei komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 21.3.09

Shared Decision Making: Erfolge zeigen sich vor allem, wenn Patienten kontinuierlich beteiligt sind

Artikel 1265 Der Wunsch nach partizipativer Entscheidungsfindung beim Arzt ("Shared Decision Making") findet sich heute bei einer Mehrheit von Patienten, auch wenn dies nicht für alle Erkrankungen in gleichem Maße gilt und Ältere oft noch zur traditionellen Rollenverteilung zwischen Arzt und Patient neigen. Ein systematischer Einbezug von Patienten bei anstehenden Therapie-Entscheidungen ist jedoch deutlich zeitaufwändiger, so dass sich die Frage stellt, ob dieses Vorgehen auch lohnt. Eine Literaturstudie englischer und niederländischer Wissenschaftler hat nun eine Reihe schon veröffentlichter Untersuchungen über die Effekte von Shared Decision Making ausgewertet und zusammengefasst.

Berücksichtigt wurden nur Studien mit hohem methodischem Niveau, durchweg randomisierte Kontrollstudien ("RCTs"), also Verlaufsstudien mit einer Kontrollgruppe (mit gleicher Erkrankung, aber ohne partizipative Entscheidungsfindung) und zufälliger Einteilung der Teilnehmer. Einbezogen wurden nach einer systematischen Literatursuche insgesamt 11 Studien, die sich - wie in solchen Metastudien nicht anders zu erwarten - in einer Vielzahl von Aspekten deutlich unterscheiden. Die Zahl einbezogener Patienten variierte zwischen knapp 50 und 750, bei den Krankheiten fanden sich Herzerkrankungen ebenso wie Krebs oder Depressionen. Auch die Information der Patienten war sehr unterschiedlich, teils gab man ihnen sog. "Entscheidungshilfen" in Broschürenform oder als Video, teils auch nur ärztliche Informationen.

Als Ergebnis-Variablen waren ebenfalls abweichende Indikatoren verwendet worden: Patientenzufriedenheit, Therapie-Compliance, Krankheits-Kenntnisse, subjektives Befinden, Krankheits-Symptome. Unter dem Strich zeigte sich dann:
• 5 der 11 randomisierten Kontrollstudien Studien zeigten keine Unterschiede zwischen der Shared Decision Making-Gruppe und der Kontrollgruppe.
• 5 Studien zeigten positive Effekte bei der Intervention mit partizipativer Entscheidungsfindung.
• Eine Studie zeigte zwar keine kurzfristigen, dafür aber langfristige Vorteile der Interventionsgruppe.
• Beide Studien, die sich mit psychischen Erkrankungen beschäftigten (Depression, Schizophrenie) zeigten Vorteile für Shared Decision Making.

Die Wissenschaftler hoben in der Diskussion ihrer Ergebnisse hervor: Studien mit positivem Ausgang, also besseren Ergebnissen für die SDM-Gruppe hinsichtlich Patientenzufriedenheit, Compliance und gesundheitlichem Befinden, zeichnen sich insbesondere dadurch aus, dass die therapeutische Vorbereitung, Information und Therapie zeitlich längerfristig verläuft. Bei Studien, die keine Unterschiede gefunden haben, ist die Patientenbeteiligung und -information meist reduziert auf nur eine Sitzung. Von daher sollte Shared Decision Making als längerfristiger Kooperationszusammenhang zwischen Arzt und Patient betrachtet werden und nicht als kurzfristige, einmalige Intervention.

Hier ist ein kostenloses Abstract: Joosten, E.A.G. u.a.: Systematic Review of the Effects of Shared Decision-Making on Patient Satisfaction, Treatment Adherence and Health Status (Psychother Psychosom 2008;77:219-226)

Gerd Marstedt, 12.6.2008

"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben.

Artikel 1069 Mythen gehören zum Grundrepertoire der argumentativen Auseinandersetzungen in zahlreichen gesellschaftlichen Bereichen und beherrschen auch die Sicht- und Handlungsweise der unterschiedlichsten professionellen Akteure im Gesundheitswesen.

Erinnert sei nur an die "Kostenexplosion", die "Lohnnebenkosten-Bedrohung", den "Leistungsmissbrauch" oder die "demografische Bedrohung". Der Beschäftigung mit der Existenz von Mythen und ihre Dekonstruktion geht es dabei nicht oder zumindest nicht vorrangig darum, ihre Propagandisten als intellektuell dumm oder unredlich zu entlarven oder zu blamieren, sondern über das Verständnis ihres Zustandekommens, ihrer enormen Plausibilität und Glaubwürdigkeit und ihrer argumentativen Absicherung mehr über die wirklichen Entwicklungen und Strukturen im Gesundheitswesen zu erfahren. Wenn man die Bedingungen der Möglichkeit solcher Mythen verstanden hat, versteht man außerdem sein eigenes Denken sowie das Innenleben des Gesundheitswesens wesentlich besser.

Dies alles gilt auch für Ärzte, die man zwar trotzdem weiter zu allen gesundheitsbezogenen Problemen fragen kann oder sollte, nur nicht mit der uneingeschränkten und naiven Erwartung nur Richtiges und Evidentes geantwortet zu bekommen.
Der Blick in die Weihnachtsausgabe der medizinischen Fachzeitschrift "British Medical Journal (BMJ)" (2007, 22. Dezember; 335: 1288-1289) und den dortigen Aufsatz "Medical Myths. Sometimes even doctors are duped" von Rachel Vreeman und Aaron Carroll gibt "a light hearted reminder that we (Ärzte) can be wrong and need to question what other falsehoods we unwittingly propagate as we practice medicine."

Dafür stellten die an der Indiana University School of Medicine forschenden Verfasser eine Liste zusammen, die sieben, oft von Ärzten und der allgemeinen Öffentlichkeit verkündeten und auch zur Handlungsorientierung genutzten Statements über scheinbar sichere medizinische oder gesundheitliche Erkenntnisse enthält. Mit Hilfe von Medline bzw. PubMed und Google suchten die Forscher nach empirischer oder systematischer Evidenz für oder gegen die Gültigkeit und Stimmigkeit der ausgewählten Behauptungen und Annahmen.

Fehlende Evidenz oder sogar Gegenevidenz finden sich dabei für

• den Ratschlag mindestens acht Gläser Wasser mit einem Volumen von rund 2,5 Liter täglich zu trinken,
• den Glauben, dass Menschen nur 10% ihres Gehirns nutzen,
• die Annahme, dass Haare und Fingernägel auch nach dem Tod weiterwachsen (wer sich über Weihnachten Fred Vargas neuen Kriminalroman "Die dritte Jungfrau" gönnen will, sollten dies ganz schnell vergessen und sich die spannende Lektüre trotzdem gönnen), die - apropos Lesen -
• ängstigende Idee, Lesen bei gedimmten Licht würde die Lesekraft ruinieren,
• die ebenfalls für manche schreckliche Annahme, das Rasieren von Haaren führte zwangsläufig dazu, dass sie schneller und derber nachwachsen,
• die Annahme, dass Mobiltelefone in Krankenhäusern gefährlich seien und nicht nur für US-BürgerInnen
• die Angst, dass der bevorzugt weihnachtliche Verzehr von Truthähnen eine spezielle einschläfernde Wirkung hat.

Worauf sich die Bewertung dieser 7 medizinischen Überzeugungen als unbewiesen oder unwahr stützt, wird jeweils knapp dargestellt. In einigen Fällen wird auch gezeigt, welches die Quelle für die verblüffende Gewissheit der Überzeugung ist.

Die "conclusions" des Aufsatzes lassen sich daher auch schon als vorgezogene Wünsche für den rationalen öffentlichen medizinischen Diskurses in 2008 lesen: "Despite their popularity, all of these medical beliefs range from unproved to untrue. Although this was not a systematic review of either the breadth of medical myths or of all available evidence related to each myth, the search methods produced a large number of references. While some of these myths simply do not have evidence to confirm them, others have been studied and proved wrong. Physicians would do well to understand the evidence supporting their medical decision making. They should at least recognise when their practice is based on tradition, anecdote, or art. While belief in the described myths is unlikely to cause harm, recommending medical treatment for which there is little evidence certainly can. Speaking from a position of authority, as physicians do, requires constant evaluation of the validity of our knowledge."

Wer über der Anzahl von "nur" sieben falschen Überzeugungen oder gewissen Annahmen doch wieder schnell zum heilen und bequemen "…fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker"-Idyll zurückkehren will, machen bereits Vreeman und Carroll einen Strich durch die Rechnung. Sie arbeiten an einem Buch, das über 100 weitere vergleichbare Mythen enthält und 2008 erscheinen soll.

Wer aber schon jetzt etwa wissen will, welche Evidenz es für den ärztlichen und populären Ratschlag an Schwangere gibt, Katzen wegen möglicher Geburtsdefekte zu meiden, ob das menschliche Herz wirklich bei kräftigem Nießen aufhört zu schlagen, ob zuckerreiche Süßigkeiten bei Kindern zu hyperaktivem Verhalten führen, die Einnahme großer Mengen Vitamin C eine Erkältung vermeiden hilft oder man mit einer großen Menge heißem und schwarzen Kaffee die Folgen erhöhten Alkoholkonsums kompensieren kann - also vielfach jahreszeitgerechte Merksätze -, kann seine Neugier auf der Website "Find the Truth Behind Medical Myths" der University of Arkansas for Medical Sciences befriedigen.

Bernard Braun, 23.12.2007

Einstellungen von Ärzten zur Partizipativen Entscheidungsfindung: Im Grundsatz dafür, aber …

Artikel 0975 Während in einer Vielzahl internationaler Studien die Einstellungen von Patienten zur Partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) untersucht wurde, ist über die Haltung von Ärzten weitaus weniger bekannt. Eine australische Studie, veröffentlicht in der Zeitschrift "Cancer", hat jetzt einige Erkenntnisse hierzu erbracht. Deutlich wurde in der Befragung, dass viele Chirurgen, Radiologen und Onkologen zwar im Grundsatz eine Einbeziehung von Brustkrebs-Patientinnen in die Therapie-Entscheidung befürworten. Die Frage, ob Patientinnen auch bei jenen Sitzungen der Ärzte und Pflegekräfte teilnehmen sollten, bei denen der Behandlungsplan diskutiert und festgelegt wird, beantworteten die meisten Mediziner allerdings mit "nein".

Dass Patienten auch an Entscheidungen über die für sie sinnvollste Therapie teilhaben sollten, ist im Grundsatz auch unter Ärzten unstrittig. Doch die Problematik steckt wohl im Detail: Wie weit sollte diese Teilhabe gehen? Australische Wissenschaftler hatten in einer Klinik-Abteilung für Brustkrebs-Patientinnen ein kleines Pilotprojekt durchgeführt. Während Patientinnen normalerweise zwar von den Ärzten auch ausführlich über die Diagnose und die Therapie-Optionen informiert werden, ist es bislang unüblich, dass Patientinnen auch an jenen Sitzungen teilnehmen, in denen die Mediziner (Chirurgen, Radiologen, Onkologen) und Pflegekräfte im Detail über die Therapie diskutieren und auch den exakten Behandlungsplan festlegen. Exakt dies wurde nun jedoch einmal erprobt - mit sehr unterschiedlicher Bewertung durch die Ärzte. Einige Ärzte äußerten sich sehr positiv und stellten fest, dass sie durch das Beisein der Patientin und ihre Fragen die Fallproblematik sehr viel aufmerksamer durchdacht und die individuellen Besonderheiten berücksichtigt hatten. Andere jedoch erlebten diese ungewohnte Situation eher als zeitraubend und kontraproduktiv: Medizinische Aspekte würden zu kurz kommen, man müsse ständig seine Wortwahl kontrollieren.

Das kleine Pilotprojekt wurde in eine größere schriftliche Befragung überführt, an der dann 142 Chirurgen, 31 Radiologen, 65 Onkologen, 135 Patientensprecherinnen an Kliniken und 56 Krankenschwestern aus der Onkologie teilnahmen. Erhoben wurden unterschiedliche sozialstatistische und berufliche Daten wie Zahl der Patienten, Berufsjahre, Art der Klinik usw. Darüber hinaus wurden Fragen gestellt zur Einstellung der Teilnehmer gegenüber dem Konzept der Partizipativen Entscheidungsfindung. Als Ergebnis zeigte sich, dass - ähnlich wie in Umfragen bei Patienten - in allen Gruppen etwa zwei Drittel (58-66%) grundsätzlich für eine gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient votierten.

Hier schloss sich dann die Frage an: "Hilft es Patientinnen, bei denen Brustkrebs neu diagnostiziert wurde, auch an den Sitzungen des multi-disziplinären Teams teilzunehmen, bei denen ihr Fall besprochen und der Behandlungsplan festgelegt wird?" Dabei zeigten sich massive Unterschiede in den Antworten der einzelnen Gruppen. 93% der Patientensprecherinnen und 73% der Krankenpfleger/innen antworteten mit "ja". Die Ärzte waren überwiegend jedoch anderer Meinung. Für eine Patienten-Teilnahme stimmten nur 32% der Chirurgen und 24-25% der Radiologen bzw. Onkologen.

Als Begründung für die Ablehnung des Vorschlags wurden dabei von ärztlicher Seite sehr unterschiedliche Argumente angeführt: Bei Patientinnen würden zu viele Ängste geweckt, die medizinische Diskussion würde beeinträchtigt, man müsse ständig seine Wortwahl kontrollieren, das Vorhaben sei viel zu zeitaufwändig, Patientinnen würden mit Informationen überlastet und verwirrt. Ein für die Wissenschaftler überraschendes Nebenergebnis der Analyse war dann, dass Patientensprecherinnen, die selbst einmal ein Brustkrebs erkrankt waren oder sogar aktuell eine Therapie deshalb durchmachen, etwa 7-10mal so häufig für eine Teilnahme von Patientinnen stimmen. Diese Gruppe, so die Wissenschaftler in ihrer Bilanz der Ergebnisse, ist zwar überhaupt nicht repräsentativ für Brustkrebs-Patientinnen. Es zeigt sich jedoch, dass Patienten mit einem sehr hohen Informationsbedarf sehr viel weitergehende Interessen an Partizipativer Entscheidungsfindung haben als ihnen praktisch meist zugestanden wird. Bei den Ärzten, so die Forscher, ist überdies deutlich geworden, dass sie den Zeitdruck bei ihrer Arbeit und die Details einer medizinischen Fachdiskussion höher bewerten als die Chance, Ängste und Wünsche einer Patientin detailliert kennen zu lernen - wie auch immer man dies bewerten mag.

Hier ist ein kostenloses Abstract der Studie zu finden: Phyllis Butow u.a.: Health professional and consumer views on involving breast cancer patients in the multidisciplinary discussion of their disease and treatment plan (Cancer, Volume 110, Issue 9, Pages 1937-1944)

Gerd Marstedt, 23.10.2007

Starke Patienten-Orientierung von Ärzten kann auch Widerstände bei Patienten bewirken

Artikel 0860 Neuere Studien haben gezeigt, dass eine "Partizipative Entscheidungsfindung" heute keineswegs immer und von allen Patienten gewünscht wird. Alter und Bildungsniveau spielen hier ebenso eine Rolle wie die Art der Erkrankung. Es scheint, dass mit dem Grad der Beunruhigung aufgrund einer bestimmten Krankheitsdiagnose und mit der Unkenntnis von Risiken und Therapiechancen auch die Tendenz wächst, Entscheidungen eher dem Arzt zu überlassen. Eine jetzt in der Zeitschrift "Annals of Behavioral Medicine" veröffentlichte Studie hat eine im Prinzip schlichte und vorhersehbare Schlussfolgerung nun auch empirisch bestätigt: Wichtig ist die Übereinstimmung von ärztlichem Verhalten und Patientenerwartungen. Je stärker dies auseinander klafft, umso eher können sich Patienten im Rahmen der Therapie auch als widerspenstig erweisen: Sie befolgen Diätvorschriften nicht oder lassen verordnete Medikamente unbeachtet in der Schublade liegen.

An der Studie beteiligt waren 16 Allgemeinärzte und 146 Patienten aus Iowa, USA. Alle Patienten wurden zweimal befragt, zunächst über ihre Erwartungen und Vorlieben im Hinblick auf die Arzt-Patient-Kommunikation und über ihre Beteiligung an der Entscheidungsfindung. Etwa zwei Wochen nach dem letzten Arztkontakt gaben Patienten dann zusätzlich noch über ihre Zufriedenheit mit der Behandlung Auskunft und darüber, ob sie die ärztlichen Anweisungen (etwa zur Umstellung der Ernährung oder zu körperlicher Bewegung) und gegebenenfalls die Vorschriften zur Medikamenteneinnahme auch befolgt hätten. Die Ärzte gaben ebenfalls in zwei Befragungen Auskunft über ihre persönlichen Vorlieben zur Kommunikation und Patienteninformation.

Als Ergebnis zeigte sich dann, dass die Befolgung der ärztlichen Regeln, die sogenannte "Therapietreue" oder "Compliance" am höchsten war, wenn Ärzte, die Patienten gerne in einer aktiven Rolle sahen auch solche Patienten behandelten, die diese Teilhabe an Therapieentscheidungen für sich bevorzugten. Umgekehrt waren dann besonders viele Widerstände gegen die Befolgung der ärztlichen Vorschlage und Medikamentenverordnungen anzutreffen, wenn Ärzte ihre Patienten in eine partizipative Rolle drängten, diese aber im Grunde eher das traditionelle, paternalistische Muster der Arzt-Patient-Beziehung bevorzugten. In der Mitte fand sich jene Konstellation, dass Patienten mit starken Partizipationswünschen auf eher paternalistisch orientierte Ärzte trafen.

Für die Wissenschaftler war nach eigener Aussage überraschend, dass Patienten, die gegen ihre Vorlieben in eine Mitbestimmungs-Position hineingedrängt werden, die stärksten Widerstände zeigten. Sie erklären diese Verweigerung der Befolgung ärztlicher Vorschläge oder Anordnungen als Versuch, wieder eine Situationskontrolle herzustellen, sei es durch Verweigerung der Medikamentenverschreibung oder Missachtung von Empfehlungen zur Umstellung der Ernährung oder zu mehr körperlicher Bewegung.

"Es gibt eine wirklich nennenswert große Zahl von Patienten", so erklärte Prof. Alan Christensen, einer der Autoren, "bei denen das partizipative Vorgehen absolut fehlschlägt. Diese Patienten sind der festen Überzeugung, dass es der Job des Arztes sei, Entscheidungen zu treffen. Wenn diese auf einen Arzt treffen, der sie zu stark in Mitbestimmungs-Positionen hineindrängt, verlassen sie die Sprechstunde ziemlich verwirrt und ratlos und sind überfordert. Viele von ihnen verweigern dann die Mitarbeit an der Therapie."

Christensen legt ärztlichen Kollegen daher nahe, sich zu Beginn eines Patientengesprächs ausführlicher darüber zu informieren, welche Erwartungen und Wünsche der Patient hat, im Hinblick auf die Genauigkeit und Ausführlichkeit der Informationen, aber auch im Hinblick auf das Ausmaß der Entscheidungsteilhabe.

• Ein Abstract der Studie ist hier nachzulesen: Cvengros, J.A. u.a.: Patient and Physician Attitudes in the Health Care Context: Attitudinal Symmetry Predicts Patient Satisfaction and Adherence
(Annals of Behavioral Medicine, 2007, Vol. 33, No. 3, Pages 262-268)
• Hier ist eine ausführlichere Pressemitteilung der University of Iowa: University of Iowa News Release: UI Research: Patient-Centered Approach Can Backfire

Gerd Marstedt, 16.8.2007

Der Wunsch nach partizipativer Entscheidungsfindung beim Arzt: Eine große Rolle spielt das Krankheitsbild

Artikel 0829 Die Mehrheit der Patienten möchte heute bei Therapieentscheidungen einbezogen werden, dies ist keine neue Erkenntnis. In welchem Ausmaß dies der Fall ist, hängt jedoch sehr stark ab vom Krankheitsbild und davon, wie vertraut man mit Symptomen, Ursachen und Risiken einer Krankheit ist. Dies hat jetzt eine Studie von Wissenschaftlern der Universität Toronto (Kanada) bei einer Befragung von über 2.700 Patienten ergeben, die wegen unterschiedlicher Erkrankungen im kanadischen Distrikt Ontario in Behandlung waren.

Die Erkrankungen der Untersuchungsteilnehmer waren unterschiedlich schwer wiegend: Brustkrebs, Prostata-Erkrankungen, Knochenbruch, Inkontinenz, HIV, Gutartige Prostatavergrößerung, Orthopädische Erkrankungen, Herz- oder rheumatische Erkrankungen, Unfruchtbarkeit (nur Frauen) und Multiple Sklerose. Zur Kontrolle wurden außerdem Krankenschwestern, die noch in der Ausbildung waren, einbezogen. In der Befragung wurde neben sozialstatistischen Daten und dem Krankheitsbild vor allem untersucht, in welchem Ausmaß sich die Patienten eine Beteilung an Therapie-Entscheidungen wünschen.

Dafür entwickelten die Forscher ein theoretisches Konzept, das über die gängige Erfassung von Patientenwünschen zum "Shared Decision Making" hinausgeht. Üblicherweise wird hier gefragt, ob man in Situationen, in denen beim Arzt eine Entscheidung ansteht, diese Entscheidung dem Arzt überlassen möchte, alleine entscheiden möchte oder gemeinsam mit dem Arzt. Die Forschungsgruppe geht jedoch davon aus, dass die angesprochene Situation zumindest zwei unterschiedliche Dimensionen beinhaltet: Die Problemlösung und die Entscheidung. Für beide können ihrer Ansicht nach unterschiedliche Patienten-Optionen gewählt werden.

Unter "Problemlösung" verstehen sie Fragen wie unter anderem: Wer sollte entscheiden, welche Krankheitsursachen maßgeblich sind, welche Behandlungsmöglichkeiten offen stehen, welche Risiken und Nutzen gegeben sind? Unter "Entscheidung" ordnen sie zwei Fragen ein: Wer sollte entscheiden, wie groß Nutzen und Risiken für den Patienten in besonderem Fall sind? Wer sollte entscheiden, welche Therapie dann gewählt wird?

Die für beide Dimensionen jeweils bevorzugten Patientenwünsche zum Shared Decision Making (Arzt entscheidet, Patient entscheidet, beide entscheiden) erfragten sie dann für zwei unterschiedliche Problemsituationen. Einmal wurde das bei einem Patienten tatsächlich gegebene Krankheitsbild in die Frage einbezogen, einmal wurde eine fiktive Situation gewählt, nämlich seit drei Tagen bestehende Schmerzen in der Brust. Überraschend war zunächst, dass so gut wie kein Befragungsteilnehmer (0-2%) für beide Dimensionen (Problemlösung und Entscheidung) an einer alleinigen Patientenentscheidung interessiert war. Das "passive Antwortmuster" (Arzt entscheidet durchweg) war (mit 20-34%) auch nicht quantitativ vorherrschend. Am häufigsten gewählt wurde die Variante: Die Problemlösung ist primär Sache des Arztes, die Entscheidung Sache des Patienten. Am zweithäufigsten tauchte die Variante auf: Für beide Aspekte wird eine gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient getroffen.

Bei der Betrachtung einzelner Patientengruppe nach Art der Krankheit (siehe Grafik) zeigten sich dann massive Unterschiede: Fasst man die beiden zuletzt genannten Antwortmuster zu einer Kategorie "partizipative Lösung" zusammen, dann wählen (für die Problemsituation: eigene Erkrankung) Brustkrebs-Patientinnen nur zu 64% dieses Antwortmuster, während zugleich 36% dieser Gruppe eine passive Lösung wählen. Ähnliche Antwortverteilungen findet man auch für Prostataerkrankungen, während umgekehrt bei rheumatischen oder orthopädischen Erkrankungen oder MS passive Tendenzen eher selten auftreten und irgendeine Form der Beteiligung von über 80% gewünscht wird.

Die Forscher geben zwar keine Interpretationen ab, ob die unterschiedlichen Antwortmuster direkt mit der Art der Erkrankung zusammenhängen. Es könnte jedoch sein, dass mit dem Grad der Beunruhigung und Verängstigung durch eine bestimmte Krankheitsdiagnose und der geringeren Kenntnis von Risiken auch die Tendenz wächst, Entscheidungen dem Arzt zu überlassen. Dafür spricht auch das Ergebnis, dass in der fiktiven und unbekannten Problemsituation (seit 3 Tagen Schmerzen in der Brust, Grafik obere Hälfte) der Anteil derjenigen Studienteilnehmer sehr viel höher ausfällt, der sich in eine passive Rolle begibt und dem Arzt alleine Entscheidungen überlässt.

Ein Abstract der Studie ist hier nachzulesen: Do people want to be autonomous patients? Preferred roles in treatment decision-making in several patient populations (Health Expectations 10 (3), 248-258.)

Gerd Marstedt, 30.7.2007

Welche Patienten wünschen sich eine "Partizipative Entscheidungsfindung" und welche nicht?

Artikel 0824 Eine "Partizipative Entscheidungsfindung" oder "Shared Decision Making", so haben viele Studien gezeigt, wird heute von der Mehrzahl der Patienten in der ärztlichen Praxis gewünscht, wenn Entscheidungen anstehen über diagnostische oder therapeutische Vorgehensweisen. Je nach Studie und Fragenformulierung sind es etwa 50-70%, die "gemeinsam mit dem Arzt" entscheiden möchten. Zwar wurde in früheren Studien auch der Frage nachgegangen, welche Bevölkerungsgruppen in dieser Hinsicht als mündige Patienten behandelt werden möchten. Die gefundenen Zusammenhänge waren jedoch durchweg sehr niedrig, es zeigten sich nur geringe Effekte, etwa für das Alter oder Bildungsniveau.

Eine Studie an der University of London und der London School of Economics ist jetzt dieser Frage noch einmal systematischer nachgegangen. Über 500 Patienten, die wegen Arthritis oder Diabetes in allgemeinärztlicher Behandlung waren, nahmen an der Untersuchung teil. Ihnen wurde ein umfangreicher Fragebogen vorgelegt, in dem sie Auskunft gaben zu unterschiedlichen Aspekten: Alter, Geschlecht und Bildungsniveau waren darunter, ebenso wie Angaben zum Gesundheitszustand, Einstellungen gegenüber Medikamenten und subjektiv empfundene Lebensqualität. Darüber hinaus wurden sie auch befragt, wer in bestimmten Situationen der Therapie über das weitere Vorgehen ihrer Meinung nach entscheiden sollte. Als Vorgaben dazu gab es fünf Möglichkeiten: Der Arzt allein, der Arzt mehr als der Patient, Arzt und Patient gemeinsam, der Patient mehr als der Arzt, der Patient alleine.

Die gewählten Entscheidungssituationen betrafen eine neue Medikamentenverordnung, einen Wechsel der Arzneimittel-Dosierung und ein Absetzen des Medikaments. Hier zeigte sich zunächst (vgl. Abbildung), dass zumindest eine Mitbeteiligung des Patienten bei allen Situationen Mehrheitswunsch war. Das traditionelle Entscheidungsverhalten (Arzt entscheidet allein) wurde nur von 23-31% gewünscht, das "modernistische" jeweils nur von 10-12%.

Die Wissenschaftler überprüften dann mit aufwändigen statistischen Verfahren, ob man aufgrund der erfassten sozialstatistischen und gesundheitlichen Angaben oder der Einstellungen vorhersagen könnte, welche Art der Entscheidungsbeteiligung sich ein Patient wünscht. Das Ergebnis war jedoch negativ. Zwar ergaben sich geringfügige statistische Zusammenhänge: Jüngere und Angehörige höherer Sozialschichten wünschten sich etwas öfter eine Partnerschaftliche Entscheidungsfindung. Selbst bei kombinierter Verwendung aller verfügbaren Variablen (im Rahmen multivariater Analysen) blieb die Prognose jedoch überaus unsicher (multiples R: 0.37).

Das Ergebnis ist insofern relevant, als es einerseits verdeutlicht: Verhaltensweisen und Erwartungen im Gesundheitssystem sind teilweise völlig unabhängig von traditionellen Gruppen- und Schichtzugehörigkeiten. Es ist keineswegs so, dass Arbeiter und Volksschüler nun durchweg dem paternalistischen Entscheidungsmuster anhängen und Akademiker oder Großverdiener sich durchweg als mündige und autonom entscheidende Patienten verstehen. Darüber hinaus zeigen die Ergebnisse auch Probleme auf, die sich für Ärzte ergeben, wenn sie in der Sprechstunde auf Patientenwünsche eingehen möchte. Diese Patientenerwartungen sind nicht mit einem Blick erfahrbar, sondern müssen im Gespräch ausgelotet werden.

Ein kostenloses Abstract der Studie ist hier nachzulesen: Can patients’ preferences for involvement in decision-making regarding the use of medicines be predicted? (Patient Education and Counseling, Volume 66, Issue 3, June 2007, Pages 361-367)

Gerd Marstedt, 25.7.2007

Shared Decision Making in 8 Ländern: Ein Überblick über den Forschungsstand und die Bedeutung im Versorgungssystem

Artikel 0772 In einem Schwerpunktheft widmet sich die Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (Vol 101, 2007) jetzt dem Thema "Shared Decision Making" (Partizipative Entscheidungsfindung) in einer länderübergreifenden Perspektive. Vorgestellt werden in acht Einzelbeiträgen Forschungsaktivitäten, aber auch gesetzliche Rahmenbedingungen und Bemühungen zur Implementierung von Shared Decision Making in das Versorgungssystem. Vorgestellt werden dabei die Länder Australien, Kanada, Frankreich, Deutschland, Italien, Niederlande, United Kingdom und USA

Wenn man überhaupt ein Fazit über alle Länder und Gesundheitssysteme hinweg ziehen kann, so dieses: Der Stand der Forschung (z.B. Umfragen zu Patienteninteressen an Shared Decision Making) und auch die Entwicklung praktischer Materialien (z.B. Decision Aids, Entscheidungshilfen für Patienten) ist sehr viel weiter fortgeschritten als die tatsächliche Anwendung in der medizinischen Versorgung oder auch die Berücksichtigung der Erkenntnisse in der Berufsausbildung von Ärzten.

So heißt es beispielsweise in einem Fazit für das United Kingdom: "Zwei der wichtigsten Ansatzpunkte für die Implementierung von Partizipativer Entscheidungsfindung in Großbritannien sind die medizinische Ausbildung und die Entwicklung von Entscheidungshilfen. Im Falle der medizinischen Ausbildung, obwohl es die entsprechende Erkenntnis auf gesundheitspolitischer Ebene gegeben hat, ist die Implementierung bisher begrenzt, sowohl in der studentischen Ausbildung als auch in postgraduierten Curricula. Ähnlich ungeplant und fragmentiert zeigt sich die Entwicklung von Entscheidungshilfen, obwohl deren Einsatz in einigen klinischen Bereichen allmählich in Gang kommt." (vgl. "Prominent strategy but rare in practice: shared decision-making and patient decision support technologies in the UK")

Ähnlich zeigt sich auch für Kanada noch eine große Kluft zwischen Zukunftsperspektiven und medizinischem Alltag: "Die gesetzliche Pflicht für Ärzte, den Patienten vollständige Informationen zu geben und damit eine Entscheidung der Patienten zu ermöglichen, brachte professionelle Richtlinien hervor und die Vision, Patienten durch Entscheidungshilfen und PEF im Sinne eines "Patienten-Empowerment" zunehmend zu befähigen. Demgegenüber hat eine Studie bei Hausärzten im Jahre 2002 gezeigt, dass die hausärztliche Aufgabe eher darin gesehen wird, den Patienten Angst zu nehmen, als sie zu einer informierten Entscheidungsfindung zu ermutigen." (vgl. "Shared decision-making in Canada: update, challenges and where next!")

Im Beitrag von Andreas Loh, Daniela Simon, Christiane Bieber, Wolfgang Eich und Martin Härter über die Situation in Deutschland wird neben einer Beschreibung neuerer Ansätze zur institutionellen Stärkung der Patientenbeteiligung (etwa durch das IQWiG, die Einrichtung von Patientenberatungsstellen oder das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin und deren Internetseite www.patienten-information.de) ausführlicher eingegangen auf die Projekte des vom BMG mit 3,3 Millionen Euro geförderten Forschungsverbundes "Der Patient als Partner".

Dabei werden die zentralen Forschungsbefunde der einzelnen Studien vorgestellt:
• Eine Kontrollstudie bei schizophrenen Patienten in München ergab eine stärkere Patientenbeteiligung und bessere Kenntnisse über die Krankheit. Allerdings zeigte die Rate der stationären Wiederaufnahme von Patienten keinen Unterschied zur Quote einer Kontrollgruppe.
• Ein Freiburger Projekt über SDM bei depressiven Patienten ergab nicht nur eine höhere Patientenzufriedenheit, sondern auch eine stärkere Therapietreue, also vorschriftsmäßige Einnahme der verordneten Medikamente in der Interventionsgruppe.
• Bei Patienten mit Multipler Sklerose wurden in Hamburg unter anderem auch Entscheidungshilfen für die zu wählende Therapie-Option entwickelt. Als Ergebnis zeigte sich, dass Patientenbeteiligung zu einer geringeren Zahl von Arztkontakten führt und dass weniger invasive und riskante Behandlungsmethoden gewählt werden.
• Ein Berliner Forschungsteam konnte zeigen, dass bei Patienten mit Alkoholproblemen eine persönlich zugeschnittene Information und Beratung zu einer deutlichen Senkung des Alkoholkonsums führt und auch zu geringerem exzessivem Trinken (Binge-Drinking, Rauschtrinken)
• Ein Forschungsprojekt mit Fibromyalgie-Patienten (chronischer Schmerz) verbesserte in Heidelberg nachhaltig die Arzt-Patient-Kommunikation und konnte auch die Patientenzufriedenheit verbessern sowie Entscheidungskonflikte reduzieren. Der medizinische Behandlungserfolg war allerdings nicht besser als in einer Kontrollgruppe.
• In einer weiteren Münchener Studie wurden Informationsmaterialien und Entscheidungshilfen für Patienten mit neu diagnostiziertem Brustkrebs entwickelt. Hier zeigte sich, dass die informierteren Krebspatienten weniger Entscheidungskonflikte hatten und ein besseres Gefühl der Krankheitskontrolle.
• Palliative (schmerzlindernde) Hilfen standen im Mittelpunkt eines Jenaer Projekts bei unheilbar kranken Patienten im Endstadium der Krankheit. Das Beratungsteam konnte allerdings keinen Einfluss auf die Entscheidung der Patienten nehmen, ob sie zu Hause oder in der Klinik sterben wollten.
• Schließlich untersuchte eine Studie in Erlangen-Nürnberg bei Bluthochdruck-Patienten, welchen Effekt Trainingsprogramme zum Shared Decision Making bei Ärzten und Patienten haben. Es wurden bessere Patientenkenntnisse über die Krankheit festgestellt, aber kein genereller Effekt für den Therapieerfolg. Nur bei einer Patientengruppe, die in sehr starkem Maße an einer Partizipativen Entscheidungsfindung interessiert war, zeigte sich neben einer höheren Therapietreue auch eine sehr viel bessere Kontrolle des Blutdrucks.

Unter dem Strich lässt sich damit erneut bilanzieren, dass die Implementierung von Shared Decision Making vielfältige Positiveffekte bei Patienten bewirkt: Bessere Kenntnisse über Krankheitsursachen und -verlauf, höhere Patientenzufriedenheit, weniger Entscheidungskonflikte. Ein nachhaltiger Effekt auf den Behandlungserfolg konnte jedoch nur in Untergruppen festgestellt werden. Damit wird vor allem deutlich, dass eine pauschale und undifferenzierte Anwendung von Partizipationsmodellen in der medizinischen Versorgung wenig erfolgversprechend ist. Wahrscheinlich müssten, so wie dies in neueren Studien theoretisch entwickelt wurde, sehr viel stärker die jeweiligen individuelle Bedürfnisse von Patienten berücksichtigt werden.

• Ein Abstract des Aufsatzes ist hier nachzulesen: Patient and citizen participation in German health care - current state and future perspectives
• Die übrigen genannten Aufsätze zu Shared Decision Making in acht Ländern finden sich in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen - German Journal for Quality in Health Care
(Volume 101, Issue 4, 10 May 2007)

Gerd Marstedt, 4.7.2007

Partizipative Entscheidungsfindung bei depressiven Patienten zeigt positive Effekte

Artikel 0743 Für das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung (oder "Shared Decision Making" SDM) und seine Anwendung in der medizinischen Versorgung wurden in Studien vielfältige Positiveffekte gefunden: Eine höhere Therapietreue von Patienten, ein besser Umgang mit Beschwerden und Handicaps, mehr Kenntnisse über Krankheitsursachen und -verlauf, stärkere Zufriedenheit mit der Therapie und dem Therapeuten. Nicht ganz so überzeugend sind bislang allerdings Forschungsergebnisse, die unmittelbar den Behandlungserfolg und gesundheitliche Effekte betreffen. In den hierzu vorliegenden Übersichtsarbeiten finden sich nur sehr wenige Studien, die auch eine deutliche Überlegenheit der Patientenbeteiligung hinsichtlich des medizinischen Behandlungserfolgs und Gesundheitszustands dokumentieren. (vgl. als Übersichtsarbeit etwa: "Was bringen Maßnahmen zur Stärkung der Patienten-Beteiligung an medizinischen Entscheidungen? Ergebnisse einer Literaturrecherche", Forum Gesundheitspolitik Shared Decision Making, in dieser Rubrik, oder: Improving patients’ communication with doctors: a systematic review of intervention studies)

Eine der bislang wenigen Ausnahmen hiervon ist eine deutsche Studie, die im Rahmen des vom BMG initiierten Forschungsverbunds "Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess" Vorraussetzungen und Effekte einer stärkeren Patientenbeteiligung bei Depressionen untersucht hat. Das Projekt wurde in mehreren Etappen durchgeführt. Zunächst entwickelte die Freiburger Gruppe patientengerechte und an Leitlinien orientierte Informationsmaterialien sowie eine Entscheidungshilfe, die über verschiedene Therapiemöglichkeiten informierte. Die Broschüre ist auch im Internet verfügbar: Patienten-Information für Patienten mit depressiven Erkrankungen.

Darüber hinaus wurden jedoch auch Ärzte in die Studie systematisch einbezogen. Für 20 niedergelassene Hausärzte, die Patienten mit depressiven Störungen in ihrer Praxis behandelt hatten, wurde sechs Monate lang in Abendveranstaltungen eine Fortbildung durchgeführt. Die Methodik der Fortbildung bestand aus Vorträgen und Diskussionsrunden, Gesprächsübungen, Rollenspielen und Videobeispielen als Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung. Dabei wurden standardisierte oder auch reale Fallbeispiele aus der hausärztlichen Praxis genutzt.

Einbezogen in die Studie waren dann über 400 Patienten mit depressiven Erkrankungen. Diese wurden entweder der Interventionsgruppe zugeordnet (mit Informationsbroschüre, Entscheidungshilfe und Therapie bei einem der 20 Ärzte mit Fortbildung im Shared Decision Making) oder einer Kontrollgruppe (mit üblicher Therapie durch 10 Ärzte, die an keiner Fortbildung teilgenommen hatten). Schließlich wurden im Vergleich der beiden Gruppen die Auswirkungen der partizipativen Entscheidungsfindung für Ärzte und Patienten detailliert überprüft. Berücksichtigt wurde aber auch, dass das tatsächlich Ausmaß der Patientenbeteiligung unabhängig von der Zuordnung "Untersuchungsgruppe - Kontrollgruppe" erheblich variierte.

Als Ergebnis zeigte sich, dass Patienten, die in höherem Ausmaß an der medizinischen Entscheidungsfindung beteiligt waren,
• sowohl die Diagnose Depression als auch deren Behandlung erheblich besser akzeptierten,
• die verordneten Medikamente zuverlässiger einnahmen
• sowie auch einen höheren Behandlungserfolg aufwiesen. In der Gruppe mit höherer Beteiligung waren nach 6 bis 8 Wochen 64% der Patienten erfolgreich behandelt, bei den geringer Beteiligten nur 50%. Gemessen wurde dieser Behandlungserfolg mit einem Gesundheitsfragebogen für Patienten, durch den eingeschätzt werden kann, ob eine Depression vorliegt oder nicht.
• Als Ergebnis besonders herauszustellen ist schließlich auch, dass die positiven Effekte des Trainingsprogramms für Ärzte nicht mit einer verlängerten Konsultationszeit in der Praxis einhergehen. Die Befürchtungen niedergelassener Ärzte, dass eine Anwendung von Shared Decision Making schon aus zeitlichen Gründen bzw. damit zusammenhängenden Honorierungs-Problemen unrealistisch ist, ließ sich somit nicht bestätigen.

Die Wissenschaftler hatten für ihre Studie ein sehr komplexes Studiendesign gewählt, das nicht nur real vorfindliche Unterschiede in der medizinischen Versorgung und deren Effekte analysierte, sondern auf zwei Ebenen Interventionen durchführte, bei Patienten wie Ärzten. Aus diesem Grunde musste auch eine Forschungsfrage unbeantwortet bleiben, nämlich in welchem Ausmaß die erwünschten Effekte auf die Patienteninformation, die Entscheidungshilfe oder die ärztliche Fortbildung zurückzuführen ist.

Ein Abstract der Studie ist hier nachzulesen: Effekte der Patientenbeteiligung in der Grundversorgung depressiver Patienten - Höhere Therapietreue und bessere Behandlungsergebnisse (Klinikarzt 2007; 36: 38-41, DOI: 10.1055/s-2007-970174)
Die Ergebnisse sind auch hier (auf englisch) veröffentlicht: The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: A cluster-randomized controlled trial (Patient Education and Counseling, Article in Press, Corrected Proof, doi:10.1016/j.pec.2007.03.023)

Gerd Marstedt, 17.6.2007

Was bringen Maßnahmen zur Stärkung der Patienten-Beteiligung an medizinischen Entscheidungen? Ergebnisse einer Literaturrecherche

Artikel 0712 Eine Vielzahl von Patienten wünscht sich in der medizinischen Versorgung eine stärkere persönliche Beteiligung an Entscheidungen, die zu treffen sind: Ob man einen bestimmten Früherkennungstest durchführen soll oder nicht, ob man sich bei einer Erkrankung lieber für Therapie A oder B mit jeweils unterschiedlichen Vor- und Nachteilen entscheiden soll. Die sog. "Partizipative Entscheidungsfindung" (oder "Shared-Decision-Making"), dies hat eine Reihe von Studien gezeigt, erhöht nicht nur die Patientenzufriedenheit mit dem behandelnden Arzt und dem Therapieverlauf, sondern erhöht auch die "Compliance" (oder neuerdings: "Adherence", also die Einhaltung der Therapievorgaben) und erhöht damit mittelbar auch die Chancen für den Therapieerfolg.

Vor allem im anglo-amerikanischen Bereich bemüht man sich seit Jahren auch darum, die Patientenbeteiligung in der ärztlichen Sprechstunde zu intensivieren. In einer jetzt im "Deutschen Ärzteblatt" veröffentlichten Literaturrecherche, die ihrerseits nur Übersichtsarbeiten berücksichtigt hat, wurde nun eine Bilanz versucht, ob und in welcher Hinsicht solche Maßnahmen zur Stärkung der Partizipativen Entscheidungsfindung erfolgreich sind. Unterschieden werden von den Autoren dabei drei Vorgehensweisen:
• Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für Medizinstudenten und Ärzte, bei denen in Kursen oder Seminaren Kommunikationsfertigkeiten erläutert und auch trainiert werden, damit Ärzte ihre Patienten dazu ermuntern, sich bei medizinischen Entscheidungen stärker zu beteiligen
• Medizinische Entscheidungshilfen (sog. "Decision Aids"), gedruckte Materialien oder auch audio-visuelle Medien für Patienten, die über die Erkrankung und die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Therapieformen informieren, so dass der Patient im Gespräch mit dem Arzt über bessere Kenntnisse verfügt.
• Patienten- und Multiplikatorenschulungen: Schulungen und Weiterbildungsmaßnahmen, die Gesprächs- und Handlungskompetenzen bei Patienten aufbauen sollen.

Für die Auswertung der Forschungsbefunde wurden 10 systematische Übersichtsarbeiten berücksichtigt, die sich auf insgesamt 256 randomisierte kontrollierte Studien beziehen. Die Literaturübersicht geht leider nicht auf Details der Forschungsbefunde ein bzw. stellt Vorgehensweisen und Ergebnisse nur in einer tabellarischen Übersicht dar. Als Fazit wird jedoch hervorgehoben, dass die untersuchten Maßnahmen in vielerlei Hinsicht dabei erfolgreich sind, eine stärkere Involvierung von Patienten in Prozesse des Shared Decision Making zu bewirken. Die Autoren fassen dies so zusammen: "Die Interventionen bewirkten
• eine Zunahme des Wissens,
• eine realistischere Erwartung über Behandlungsverläufe,
• eine aktivere Beteiligung am medizinischen Behandlungsprozess,
• eine Verringerung von Entscheidungskonflikten und eine Abnahme der Unentschlossenheit der Patienten gegenüber Behandlungen,
• eine Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation
• und der Risikowahrnehmung der Patienten."

Als gesundheitspolitische Konsequenz aus den Forschungsergebnissen wird die Forderung erhoben: "Zusammenfassend ergibt sich die Notwendigkeit, die Partizipative Entscheidungsfindung stärker in der Regelversorgung zu verankern. Eine höhere Akzeptanz wird sich einstellen, wenn mehr Ärzte und Patienten die Erfahrung machen, dass die PEF sich in der Praxis vorteilhaft auswirkt."

Die Literatur-Recherche ist hier nachzulesen Loh/Simon/Kriston/Härter Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen: Effekte der Partizipativen Entscheidungsfindung aus systematischen Reviews (Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A 1483-8)
Die Studie als PDF-Datei

Gerd Marstedt, 30.5.2007

Deutsche Frauen wollen über die Therapie mitentscheiden, Frauen aus Skandinavien sind noch selbstbewusster

Artikel 0653 Das traditionelle Verhältnis von Arzt und Patient hat sich verändert. Die früher weitgehend passive Rolle des Patienten, in der er Entscheidungen über die weitere Therapie allein dem Arzt überlassen hat, findet man aktuell fast nur noch bei Älteren. Die Mehrheit der Bevölkerung, dies hat eine Vielzahl internationaler Studien gezeigt, bevorzugt heute in der Arztpraxis einen Konsultationsstil, der als "Shared Decision Making" (SDM) oder "Partizipative Entscheidungsfindung" (PEF) bezeichnet wird: Man möchte mit dem Arzt über gesundheitliche Befunde diskutieren und mit ihm zusammen eine gemeinsame Entscheidung über den weiteren Behandlungsverlauf treffen.

Eine norwegische Studie hat nun untersucht, inwieweit dieses neue Patienteninteresse an gemeinsamen Entscheidungen in verschiedenen europäischen Ländern gleich stark ausgeprägt ist. Basis der Studie war eine Befragung von über 9.000 Frauen in 15 europäischen Ländern, die alle an Harn-Inkontinenz leiden und deshalb die Praxis eines Fach- oder Hausarztes aufgesucht haben. Insgesamt 1.055 Ärzte verteilten einen Fragebogen an diese Patientinnen, in dem sie unter anderem um Auskunft gebeten wurden, welchen Stil der Arzt-Patient-Konsultation sie am meisten bevorzugen. Zur Auswahl standen fünf Alternativen:
• (1) Ich selbst möchte die letzte Entscheidung über die weitere Behandlung treffen. (Typ: Aktiv)
• (2) Ich selbst möchte die letzte Entscheidung über die weitere Behandlung treffen, nachdem ich die Meinung des Arztes sorgfältig geprüft habe. (Aktiv)
• (3) Ich möchte gemeinsam mit dem Arzt entscheiden, welche Behandlung für mich am besten ist. (Partizipativ)
• (4) Ich möchte, dass der Arzt die letzte Entscheidung trifft, nachdem er sorgfältig meine Meinung dazu geprüft hat. (Passiv)
• (5) Ich möchte alle Entscheidungen über meine Behandlung dem Arzt überlassen. (Passiv)

Das zentrale Ergebnis der Analyse zeigt dann einen überraschenden Nord-Süd-Verlauf hinsichtlich der bevorzugten Arzt-Patient-Kommunikation. Frauen in Dänemark, Norwegen und Finnland bevorzugen am häufigsten eine aktive Rolle (Antwortmuster 1 und 2) wollen also nicht nur mit dem Arzt mitentscheiden, sondern trauen sich selbst die letzte Entscheidung über die weitere Therapie zu. Umgekehrt findet man eine Vorliebe für die passive Rolle der Patienten am weitesten verbreitet in südeuropäischen Ländern wie Griechenland, Portugal und Spanien. In den mitteleuropäischen Ländern (wie Deutschland, Österreich, Schweiz, Benelux-Staaten, Frankreich) findet das partizipative Muster am meisten Zustimmung.

Quantitativ zeigt sich dies beispielsweise daran, dass über ein Drittel (33-36%) der skandinavischen Frauen die Typen A und B wählten, während dies in Südeuropa nur bei 5-7% der Frauen der Fall war. Umgekehrt wählten in Griechenland, Portugal und Spanien über die Hälfte der Frauen (49-70%) eine passive Rolle, in Skandinavien hingegen weniger als 20%. Die Ergebnisse zeigten sich auch dann, wenn man die unterschiedliche Sozialstruktur der Stichproben in den einzelnen Ländern nach Merkmalen wie Alter, Bildungsniveau oder Erwerbstätigkeit kontrollierte oder auch den Schweregrad der Gesundheitsbeschwerden in der Analyse mitberücksichtigte.

Die Wissenschaftler interpretieren ihre Ergebnisse als Einfluss kultureller Normen über die Rolle der Frau in der Gesellschaft und verweisen auch darauf, dass die berufliche Integration der Frauen einen Einfluss hat für ihr Rollenverständnis, das sich sogar im Verhältnis zu Ärzten niederschlägt. Denn während Frauen in den skandinavischen recht häufig ins Erwerbsleben integriert sind, ist dies in Südeuropa weniger der Fall. Die Ergebnisse zeigen damit, dass kulturelle Normen und Werte auch überaus bedeutsam sind für Patientenerwartungen im Gesundheitswesen.

Ein Abstract des Aufsatzes ist hier nachzulesen: General preferences for involvement in treatment decision making among European women with urinary incontinence ( Social Science & Medicine, Volume 64, Issue 9 , May 2007, Pages 1914-1924)

Gerd Marstedt, 8.4.2007

Maßnahmen zur Stärkung der Patientenbeteiligung greifen bei älteren Patienten bislang kaum

Artikel 0633 Viele Studien haben gezeigt: Jüngere Patienten möchten heute in der ärztlichen Sprechstunde an Entscheidungen über das weitere therapeutische Vorgehen aktiv beteiligt werden. Demgegenüber sind Ältere häufig noch fixiert auf die traditionelle, paternalistische Rollenverteilung zwischen Arzt und Patient, neigen meist dazu, allein dem Mediziner solche Entscheidungen zu überlassen. Da die Patientenbeteiligung ("Shared Decision Making") sich jedoch in vielen Studien als vorteilhaft für die Genesung erwiesen hat, etwa aufgrund einer stärkeren Befolgung ärztlicher Verordnungen, werden seit einiger Zeit in den USA, in Großbritannien und auch in Deutschland Anstrengungen unternommen, diese Beteiligung auch bei älteren Patienten durch unterschiedliche Interventionen zu verstärken.

In einer Metaanalyse schon veröffentlichter wissenschaftlicher Studien hat jetzt die "Cochrane Collaboration" überprüft, inwieweit diese Interventionen auch zum gewünschten Erfolg geführt haben. In diese Bilanzierung des Forschungsstandes "Interventions for improving older patients' involvement in primary care episodes" wurden Studien mit verschiedenen Maßnahmen einbezogen: schriftliche Informationen zur Vorbereitung auf den Arztbesuch und zur stärkeren Beteiligung am Entscheidungsprozess, audio-visuelle Vorführungen und Trainingsprogramme für Patienten, Listen mit potentiellen Fragen an den Arzt. So erhielten in einer Studie die Patienten drei Tage vor dem Arztbesuch per Email eine Trainingsbroschüre mit Hinweisen zugeschickt, wie sie bei dem bevorstehenden Arztgespräch ihre Wünsche und Fragen einbringen könnten. Überdies wurden sie kurz vor dem Arztbesuch noch einmal von einem Wissenschaftler interviewt und auf das Arztgespräch vorbereitet. In einer anderen Studie versuchte man die aktive Beteiligung der Patienten durch mehrere Interventionen zu intensivieren: Durch Teilnahme an Gruppensitzungen, in denen ein Rollentausch von Arzt und Patient durchgespielt wurde, durch Merkzettel, die praktische Hinweise auf ein aktives Patientenverhalten beschrieben und durch ein Heft, in das Patienten ihre Wünsche und Fragen hinsichtlich des Arztgesprächs eintragen konnten.

Ein erstes allgemeines Ergebnis der Bilanzierung war, dass in keiner einzigen derzeit vorliegenden Studie die eigentlich wichtigen Indikatoren für eine solche Fragestellung berücksichtigt worden sind. Die Frage "Hat eine aktivere Beteiligung älterer Patienten beim Arztgespräch auch Auswirkungen für den Gesundheitszustand, das Wohlbefinden oder Veränderungen im Gesundheitsverhalten" ist daher bislang nicht zu beantworten. In der Regel ist in vorliegenden Studien lediglich überprüft worden, ob die Interventionen zu einem aktiveren Patientenverhalten (durch mehr Fragen an den Arzt) oder zu einer besseren Patientenzufriedenheit führen. Festgestellt wurde darüber hinaus, dass die meisten der vorliegenden Studien in methodischer Hinsicht starke Defizite aufweisen, so dass von den zunächst einbezogenen 88 Veröffentlichungen lediglich drei für die eigentliche Bilanzierung berücksichtigt wurden.

Aber auch für diese drei methodisch fundierteren Studien mit insgesamt 433 Patienten wurde ein eher ernüchterndes Fazit gezogen: In einer Studie zeigte die Intervention keinerlei Effekte im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, wenn man die Zeitdauer des Arzt-Patient-Gesprächs oder die Intensität des Frage-Antwort-Verhaltens verglich. In einer zweiten Studie zeigte sich kein Unterschied in der generellen Patientenzufriedenheit zwischen "trainierten" und "untrainierten" Patienten. Allerdings fand man Hinweise, dass bestimmte Trainingsformen zu einem intensiveren Frageverhalten führen.

Das Fazit der Wissenschaftler fiel daher eher kritisch aus: "Unter dem Strich zeigt unsere Auswertung einige Effekte bei den unterschiedlichen Interventionen zur Stärkung der Patientenbeteiligung bei Älteren. Da dieser Effekt jedoch eher schwach ausfällt, können wir keine Empfehlung für den Alltagsgebrauch solcher Maßnahmen aussprechen. In der ärztlichen Praxis sollte ein gewisses Gleichgewicht bestehen in der Respektierung der Patientenautonomie einerseits und Bemühungen zur Intensivierung ihrer Beteiligung an therapeutischen Entscheidungen andererseits. Trainingssitzungen für Patienten mit oder ohne schriftliche Informationsmaterialien könnten ein gangbarer Weg sein. Da dies jedoch für die gesamte Bevölkerung nicht umsetzbar ist, wäre es sinnvoll, eine Patientengruppe zu identifizieren, die davon am meisten profitiert, die sich also solche Unterstützung wünscht, aber nicht über die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt. Diese Patienten könnten in Gruppensitzungen trainiert werden."

Bemühungen zu einem aktiveren Patientenverhalten waren auch Gegenstand eines von der Europäischen Union geförderten Projekts zur "Entwicklung und Implementierung von Instrumenten zur Förderung der Einbeziehung älterer Patienten in der hausärztlichen Versorgung.". Ziel dieses Projekts "IMPROVE" war es, Hilfsmittel auszuwählen und zu erproben, die ältere Patienten dazu ermutigen und befähigen, im Rahmen ihrer Möglichkeiten in der hausärztlichen Konsultation eine aktivere Rolle einzunehmen. Dazu wurden unter anderem auch schriftliche Informationsmaterialien erarbeitet und in Wartezimmern von Arztpraxen ausgelegt. Das Projekt überprüfte auch die Akzeptanz solcher Materialien bei älteren Patienten und kam zu einem ähnlichen Ergebnis wie die Cochrane-Übersichtsarbeit. Zusammenfassend heißt es, dass "die Instrumente in manchen Situationen sehr hilfreich waren, indem sie Patienten dazu ermutigten Fragen zu stellen, ihre Erfahrungen einzubringen und aus ihrer Sicht wichtige Themen anzusprechen. Für manche Patienten stellten sie jedoch auch eine Behinderung bei der Formulierung ihrer Anliegen dar. Es sollte deshalb jeweils zusammen mit den Patienten ausprobiert werden, ob ein Instrument sich eignet oder nicht, und wie man es am sinnvollsten anwendet."

Die erarbeiteten Materialien und die Ergebnisse der Studie stehen hier zum Download zur Verfügung: "Stärkung der Rolle älterer Menschen in der hausärztlichen Versorgung - Instrumente und Anleitungen"

Gerd Marstedt, 19.3.2007

Shared Decision Making: In der Theorie hoch entwickelt, in der (ärztlichen) Praxis noch ein Mauerblümchen

Artikel 0572 Viele Studien haben gezeigt: "Shared Decision Making" (oder: "Partizipative Entscheidungsfindung"), also eine intensive Beteiligung von Patienten an der Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen durch Informationen und eine intensive Arzt-Patient-Kommunikation, ist heute ein Anspruch der meisten Patienten. In der Theorie ist das Konzept weit entwickelt, in der ärztlichen Praxis indes hapert es noch an allen Ecken und Enden. Ärzte sind zumeist noch weit davon entfernt, die individuellen Ansprüche ihrer Patienten genauer wahrzunehmen und auch darauf einzugehen. Dies ist das Ergebnis einer systematischen Auswertung von Literaturstudien, die jetzt das Picker-Institut vorgelegt hat: "Patient-focused interventions - A review of the evidence".

Eine der Fragestellungen der Autoren ist: Wie kann man Patienten dazu befähigen, an therapeutischen Entscheidungen kompetent mitzuwirken? Und was ist effektiver: Ein Kommunikations-Training für Mediziner und Ärzte oder verbesserte Informationen und Entscheidungshilfen für Patienten? Bevor sie den wissenschaftlichen Forschungsstand zu dieser Frage sinnvoller und effektiver Interventionen zur Verbesserung von Shared Decision Making nachgehen, gehen die Wissenschaftler jedoch auf den Status quo ein. Sie müssen dabei aufgrund einer Vielzahl von Untersuchungen feststellen, dass Ärzte noch erhebliche Probleme bei der Umsetzung von Shared Decision Making haben:

• Eine Studie bei 62 Allgemeinärzten fand, dass Ärzte die spezifischen Bedürfnisse ihrer Patienten oft unberücksichtigt lassen und dazu neigen, die Krankheit, und nicht die kranke Person in den Vordergrund zu stellen.
• Eine andere Studie wertete über 1.000 Audio-Mitschnitte von Arzt-Patient-Gesprächen bei Ärzten verschiedener Fachrichtung aus und fand: Nur bei 21% wurden Patientenwünsche diskutiert, nur bei 11% Therapie-Alternativen erörtert, nur bei 6% über Vorteile und Risiken der Alternativen informiert
• Eine weitere Studie wertete 134 Veröffentlichungen über Beobachtungen von Arzt-Patient-Gesprächen aus. Als Fazit ergab sich, dass Ärzte überwiegend dazu neigen, die Kommunikation zu dominieren und Patienten sich schnell in eine passive Rolle drängen lassen.
• In einer repräsentativen Befragung in England bei knapp 100.000 Patienten im Jahre 2004 zeigte sich, dass knapp die Hälfte bei der letzten Arztkonsultation gerne mehr an der Entscheidung teilgehabt hätten, etwa 40% hätten auch gerne mitentschieden bei der Medikamentenauswahl und ebenso viele hätten sich mehr Informationen über die Arzneimittel-Nebenwirkungen gewünscht. (Coulter/Ellins, Kap 2, S. 64, dort auch Literaturhinweise zu den Studien)

Die Wissenschaftler überprüften in ihrer Studie jedoch auch, welche Konzepte und Interventionen bislang erprobt wurden, um zu mehr Entscheidungsteilhabe von Patienten in der Arztpraxis zu gelangen und wie erfolgreich diese waren. Unterschieden werden dabei drei Strategien: Unterschiedliche Formen des Kommunikationstrainings und der Gesprächsführung für Ärzte, Beratung von Patienten und Hilfsmittel (wie Fragekärtchen), um im Gespräch mit dem Arzt eigene Positionen besser einzubringen, Informationen und Entscheidungshilfen für Patienten durch unterschiedliche Medien (Broschüren, PC-Programme, Videos usw.)

Unter dem Strich zeigt sich, dass ein Königsweg für die Zielsetzung bislang nicht gefunden wurde. Viele Strategien zeigen in einigen Bereichen und für einige Kriterien Erfolge (z.B. Patientenzufriedenheit und Informationsstand), für andere jedoch nicht (Gesundheitszustand, Zeitaufwand und Kosten). Im Einzelnen wird bilanziert:
• Gesprächsführung für Ärzte: Verbesserung des Informationsstands der Patienten, höhere Zufriedenheit, weniger Ängste, bessere Compliance, aber widersprüchliche Befunde hinsichtlich des medizinischen Effekts.
• Patientenberatung zur Gesprächsführung: besserer Informationsstand, insgesamt keine eindeutigen Befunde.
• Entscheidungshilfen für Patienten: Besserer Informationsstand, bessere Übereinstimmung zwischen eigenen Wünschen und ärztlichem Verhalten, hinsichtlich der Patientenzufriedenheit und der gesundheitlichen Effekte keine übereinstimmenden Befunde.
Insgesamt wird damit für die Autoren noch ein sehr umfassender Forschungsbedarf offenbar, da keine der bislang praktizierten Strategien eindeutige und durchschlagende Erfolge aufweisen konnte.

Die Literaturstudie steht hier zum Download zu Verfügung: Improving clinical decision-making

Die Studie ist Teil einer noch umfassenderen Veröffentlichung des Picker Instituts, in der noch zu einer Reiher weiterer Fragen der medizinischen Versorgung und praktischen Ansätzen der Verbesserung im Rahmen von Literaturauswertungen berichtet wird, u.a. zum Thema Patientensicherheit, Kompetenz in Gesundheitsfragen ("Health Literacy"), Selbstmanagement von Patienten, Zugang zur Versorgung usw.: Angela Coulter, Jo Ellins: Patient-focused interventions - A review of the evidence, Hg.: Picker Institute Europe (PDF-Datei, 10,9 MB, 277 Seiten)

Gerd Marstedt, 13.2.2007

Shared Decision Making: Neuere Forschungsergebnisse zu Patientenerwartungen

Artikel 0384 Eine große Zahl von Studien und Bevölkerungsumfragen hat zuletzt in Veröffentlichungen überraschende Ergebnisse vorgetragen, wonach gut zwei Drittel aller Patienten im Rahmen der ärztlichen Therapie eine Mitbeteiligung wünschen. "Arzt und Patient sollen gemeinsam über die Behandlung entscheiden" - dies ist heute nach den vorliegenden Studien eine normale Erwartung bei der großen Mehrheit aller Patienten. (vgl. die Artikel auf dieser Seite "Patienten wollen in der Sprechstunde mitentscheiden - Ärzte äußern sich zwiespältig" und "Shared Decision Making (SDM) - Was Patienten heute in der ärztlichen Sprechstunde erwarten" auf dieser Seite)

Eine neuere Studie hat nun in Wisconsin bei rund 5.200 Erwachsenen jeweils 75minütige Telefoninterviews durchgeführt und sie ein wenig genauer nach ihren Erwartungen und Wünschen im Rahmen ärztlicher Therapie befragt. Unter dem Strich zeigt sich, dass zwar die überwältigende Mehrheit der Patienten tatsächlich Information, Kommunikation und Beratung in der ärztlichen Sprechstunde erwartet. Eine Beratung durch den Arzt und erfahren zugleich eine eigenständige und allein getragene Entscheidung über den weiteren Behandlungsverlauf treffen, sofern verschiedene Therapie-Alternativen zur Verfügung stehen, möchte jedoch weniger als die Hälfte (46%) der Patienten .

Die Autoren unterscheiden aufgrund der Interviewergebnisse vier verschiedene Patiententypen. In diese vier Kategorien konnten sie nahezu alle (96%) Befragten einordnen. Danach gibt es:
• beratungs-desinteressierte und zugleich Entscheidungen an den Arzt delegierende Patienten ("non-deliberative delegators"), diese machen insgesamt 23% aus,
• beratungs-interessierte, Entscheidungen jedoch an den Arzt delegierende Patienten ("deliberative delegators"), dies sind 16%,
• beratungs-interessierte und individuell entscheiden wollende Patienten ("deliberative autonomists"), diese sind mit 46% die größte Gruppe, und schließlich
• an Beratung nicht interessierte, gleichwohl aber persönlich und autonom entscheiden wollende Patientem ("non-deliberative autonomists"), die insgesamt nur 11% ausmachen.

Der komplette Aufsatz von Kathryn E. Flynn, Maureen A. Smith und David Vanness kann hier eingesehen werden: A typology of preferences for participation in healthcare decision making

Gerd Marstedt, 11.12.2006

Patienten wollen in der Sprechstunde mitentscheiden - Ärzte äußern sich zwiespältig

Artikel 0130 Die Mehrzahl der Patienten will heute in der ärztlichen Sprechstunde mehr als nur ein Rezept oder eine körperliche Untersuchung, sie will vom Arzt ausführlich informiert werden und dann mitentscheiden über die Behandlungsmethode. Ärzte sind über den besseren Informationsstand von Patienten teilweise erfreut, sie sehen in den neu auf sie zukommenden Anforderungen aber auch zusätzliche Belastungen und kritisieren das Halbwissen der Patienten. Dies ist das Ergebnis repräsentativer Umfragen, die im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung von NFO Infratest durchgeführt und von der Universität Bremen wissenschaftlich ausgewertet wurden. Eine umfassende Expertise zu geänderten Patientenwünschen wurde jetzt der Öffentlichkeit vorgestellt.

Bis in die 90er Jahre bevorzugte die Mehrheit der Patienten noch eine passive Rolle im medizinischen Behandlungsprozess. Die aktive und dominante Rolle des Arztes entsprach anscheinend den Bedürfnissen der meisten Patienten. Sie wollten eine Diagnose und ein Medikament oder eine Behandlungsmethode verschrieben bekommen, um ihre Krankheit zu kurieren. Diese Auffassung hat sich grundlegend geändert. Die Mehrzahl der Patienten in Deutschland und Europa ist heute, unterem durch das Internet, nicht nur sehr viel besser informiert über Krankheitsursachen und unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten, sondern möchte auch an medizinischen Entscheidungen beteiligt werden.

58 Prozent der befragten Deutschen wünschen sich heute, dass sie vom Arzt an der Therapieentscheidung beteiligt werden, nur 28% möchte dies allein dem Arzt überlassen. Weitere 14 Prozent wollen die Entscheidung sogar alleine treffen, nachdem sie vom Arzt über Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt wurden. Diese Ergebnisse stimmen sehr genau mit dem überein, was in anderen Umfragen im Jahr 2003 in anderen europäischen Ländern gefunden wurde.

Die Autoren der Expertise, David Klemperer und Melanie Rosenwirth, ziehen aus den Befragungsergebnissen weit reichende Schlussfolgerungen. Ein nicht unerheblicher Teil der Ärzte sieht sich nur unzureichend vorbereitet, um auf die veränderten Patientenwünsche einzugehen. Sie fordern daher: "Die Medizinischen Fakultäten müssen vom Gesetzgeber zur Sicherstellung des Erwerbs kommunikativer Kompetenzen verpflichtet werden. Die Ärztekammern müssen die Ärzte dazu verpflichten, einen Teil (z. B. 20 Prozent) der Pflichtfortbildung in Kommunikationstrainings zu absolvieren. Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen müssen die Patientenbeteiligung zu einem obligaten Bestandteil der Verträge über neue Versorgungsformen machen."

Die Expertise kann als PDF-Datei heruntergeladen werden: Shared Decision Making

Gerd Marstedt, 26.9.2005

Shared Decision Making (SDM) - Was Patienten heute in der ärztlichen Sprechstunde erwarten

Artikel 0047 Das "paternalistische Modell" der Arzt-Patient-Beziehung scheint heute ein Relikt zu sein, Patienten, die sich bei Erkrankungen oder Gesundheitsbeschwerden blind vertrauend und uninformiert der Obhut des Arztes übergeben. In einer Repräsentativbefragung des Gesundheitsmonitors wollen sich 58% der 9.146 Befragten am Entscheidungsprozess mit beteiligen. Allerdings möchten nur 14 Prozent der Versicherten allein die Entscheidung über ihre Behandlung fällen und 28 Prozent würden lieber den Arzt allein entscheiden lassen. Ältere Befragte äußern dabei häufiger als Jüngere die Option, dass der Arzt allein entscheidet. Patienten wünschen sich heute Ärzte, die ihnen umfassende Informationen über ihre Krankheit geben, sich für ihr Verständnis und ihre Deutung der Krankheit interessieren, sich um ihre Ängste kümmern, sie an den Entscheidungen beteiligen und dabei über einen warmen, zugewandten Kommunikationsstil verfügen.

Viele Ärzte haben jedoch nach einer anderen Umfrage das Gefühl, nicht über die erforderlichen Fertigkeiten zu verfügen, um Patienten in die Entscheidung einzubeziehen, sie fühlen sich nicht ausreichend ausgebildet in Kommunikationsfertigkeiten. Einige Ärzte trauen den Patienten keine Entscheidung zu, andere sahen es als Entlastung und Chance. Als Konsequenz hieraus scheint die Forderung nahe zu liegen, dass die Medizinischen Fakultäten Ärzte auch im Bereich kommunikativer Kompetenzen unterrichten und Ärztekammern praktizierende Ärzte dazu verpflichten, einen Teil ihrer Fortbildung dem Kommunikationstraining zu widmen.

David Klemperer ist Professor für medizinische Grundlagen der Sozialen Arbeit, Sozialmedizin und Public Health an der Fachhochschule Regensburg. Er forscht seit langer Zeit über die Themen "Patienteninformation" und "Shared Decision Making (SDM)". Auf seiner Homepage hat er jetzt eine große Zahl neuester Veröffentlichungen von ihm zu diesen Themen als PDF-Dateien zur Verfügung gestellt. Wer sich über das Thema Shared Decision Making informieren will, findet auf der Seite von Klemperer umfassende und neueste Forschungsergebnisse.

David Klemperer: Veröffentlichungen zu Shared Decision Making und Patientenbeteiligung

Gerd Marstedt, 30.7.2005