Forum Gesundheitspolitik: Diagnosebezogene Fallgruppen DRG

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Diagnosebezogene Fallgruppen DRG

Die Lichtseite eines Teils der oft beklagten Dokumentationsarbeit im Krankenhaus: Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik 2011

Artikel 2177 Auch wenn unter den Bedingungen der Arbeitsverdichtung und des spezifischen Personalmangels in Krankenhäusern alle dort Beschäftigten über die patientenfernen Dokumentationsarbeiten verständlicherweise klagen, wird auf dieser Basis eine facettenreiche Gesundheitsberichterstattung über das stationäre Versorgungsgeschehen erstellt.
Zu den jährlichen Veröffentlichungen zählt die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik, deren Ausgabe für das Jahr 2011 am 25. Oktober erschienen ist.

Zu den wesentlichen Ergebnissen zählen die folgenden Angaben:

• Im Jahr 2011 wurden insgesamt 17,7 Mill. Patientinnen und Patienten aus der vollstationären Krankenhausbehandlung entlassen. Dies waren 1,6 % mehr als im Jahr zuvor. 53,1 % der Behandelten waren weiblich, 46,9 % männlich. Im Durchschnitt waren die Patientinnen und Patienten 55 Jahre alt (Frauen 54 Jahre, Männer 55 Jahre).
• Die durchschnittliche Verweildauer in den Einrichtungen lag bei 6,7 Tagen und nahm im Vergleich zum Vorjahr weiter um 0,1 Tage ab.
• Bei 52,5 % der Fälle erfolgte der Krankenhausaufenthalt aufgrund der Einweisung durch einen Arzt und bei 40,4 % aufgrund eines Notfalls. Die Behandlung wurde bei 87,6 % der Patientinnen und Patienten regulär beendet. In 2,1 % der Fälle wurde die Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet.
• Die meisten Behandlungsfälle gab es in der Fachabteilung Innere Medizin.
• Je Krankenhausfall wurden durchschnittlich 2,8 Operationen und medizinische Prozeduren erbracht. Insgesamt summierte sich dies zu rund 49 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren auf. Die Zunahme gegenüber 2010 belief sich auf 4,2%.
• Auch wenn es mittlerweile fast 1.200 abrechenbare DRGs gibt (am Anfang standen etwas über 400) gibt machen 2% aller DRGs rund ein Viertel des gesamten vollstationären Leistungsspektrums aus. Die zwanzig häufigsten DRGs deckten 23% und die fünfzig häufigsten DRGs 39 % des gesamten DRG-Leistungsspektrums ab.
• Die Versorgung gesunder Neugeborener (528.422 Fälle), die Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane (448.994 Fälle) und die Entbindungen ohne komplizierende Diagnose (313.364 Fälle) waren im Jahr 2011 die insgesamt am häufigsten abgerechneten DRGs.
• Die Häufigkeit der Hauptdiagnosegruppen veränderte sich gegenüber dem Jahr 2010 zum Teil kräftig - ohne, dass die Statistik-Fachserie Erklärungen liefert. So nahm die Gruppe der Polytrauma um 8,1 % zu, die der infektiösen und parasitären Krankheiten um 6,9 % ebenso wie die Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten mit +6,4 %. Abgenommen haben die Fälle mit den Diagnosen endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (-6,6 %), HIV (-2,7 %) und Neugeborene (-2,5 %).

Der als Fachserie Fachserie 12 Reihe 6.4 des Statistischen Bundesamtes jährlich veröffentlichte Statistikband "Gesundheit. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern 2011" ist eine Fundgrube für viele weiteren Informationen zum stationären Versorgungsgeschehen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 5.11.12

Zwei RCT-Studien zeigen keine positiven Wirkungen zweier Interventionen bei Typ 1 und Typ 2-DiabetikerInnen nach 3 und 1 Jahr!

Artikel 2123 Der Diabetes mellitus Typ 2 ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei mittelaltrigen und älteren Menschen, deren Inzidenz je nach Mentalität der Prognostiker in den nächsten Jahren weiter zunehmen oder gar explodieren soll. Auf quantitativ niedrigerem Niveau gehört auch der Diabetes mellitus Typ 1, der überwiegend bei jüngeren Menschen auftritt, ebenfalls zu den häufigen Erkrankungen. Zu den Hauptursachen von Diabetes gehören gesundheitsbezogene Verhaltensweisen wie etwa Bewegungsmangel und einseitige Ernährung und u.a. als deren Folge Übergewichtigkeit bis hin zu Adipositas. Die Beeinflussung dieser und anderer Verhaltens- oder Lebensweisen gilt daher sowohl als primärpräventive Maßnahme aber auch als Maßnahme, die die Stoffwechselstörungen z.B. durch Gewichtsverluste selbst nach manifester Erkrankung beseitigen kann. Jahrzehntelange Erfahrungen zeigen aber ebenfalls, dass es nicht leicht ist, solche Veränderungen einzuleiten und zu verstetigen. Dies ist vor allem nicht durch einfache Appelle an den gesunden Menschenverstand oder durch die üblichen Arzt-Patient-Gespräche zu bewerkstelligen. Auch eindimensionale Programme, die entweder nur bei der Ernährung oder nur bei der körperlichen Bewegung ansetzen, gelten seit langem als spätestens mittel- und langfristig wirkungslos.

Sowohl für die DiabetespatientInnen als auch für die sie behandelnden Ärzte sind daher seit längerem spezielle gruppenbasierte Programme entwickelt worden, auf Dauer erfolgreich mit der eigenen Erkrankung umgehen zu können oder PatientInnen von der Notwendigkeit einer Verhaltensveränderung zu überzeugen.
Die Langzeit-Wirkungen zweier solcher Programme wurden nun in Großbritannien untersucht und erwiesen sich nach drei bzw. einem Jahr Wirkzeit als praktisch nicht (mehr) existent.

In der ersten Studie wurde das von Fachverbänden empfohlene und ihren Qualitätskriterien entsprechende so genannte DESMOND (diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed)-Programm untersucht. Es besteht in einem sechsstündigen Informations- und Übungsprogramm zum Selbstmanagement neu von Personen, die frisch als DiabetikerIn diagnostiziert wurden. In 207 Allgemeinarztpraxen in 13 allgemeinärztlichen Versorgungsregionen in Großbritannien wurden in einer multizentrischen randomisierten und kontrollierten Studie (Zufallsauswahl auch auf Praxisebene) für 731 Kranke der Effekt der Intervention im Vergleich mit der Standardbehandlung über 3 Jahre hinweg untersucht. Dazu wurden Körperwerte gemessen und eine Befragung durchgeführt. Als primäres Ergebnis wurde die Entwicklung des längerfristigen Blutzuckerwertes HbA1c untersucht. Das zweite untersuchte Ergebnis waren Veränderungen mehrerer Körperwerte (z.B. Blutdruck, Gewicht) und gesundheitsbezogener Verhaltensweisen (z.B. Rauchstatus, körperliche Aktivität, Depressivität, Lebensqualität und Arzneimittelgebrauch).

Nach drei Jahren sahen die adjustierten Ergebnisse so aus:

• In beiden Gruppen war der der HbA1c-Wert gesunken. Weder bei diesem Wert noch den anderen biomedizinischen Werten gab es signifikante Unterschiede zwischen den TeilnehmerInnen beider Gruppen. Dies gilt auch für die Einnahme von oralen Antidiabetika.
• Bei den sekundären Ergebnissen besaßen die TeilnehmerInnen der Interventionsgruppe einen signifikant besseres Verständnis über ihre Erkrankung sowie ihre Ernsthaftigkeit und ihre Möglichkeiten, den Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen. Keine signifikanten Unterschiede gab es aber bei der Lebensqualität, der Depressivität und anderen psychosozialen Aspekten.

Die Hoffnungen der WissenschaftlerInnen durch eine Verlängerung der Informations- und Übungszeiten, eine Erhöhung der Interventionshäufigkeit und eine noch längere Einwirkungszeit die biomedizinischen Effekte zu verbessern, wirken eher hilflos und zweckoptimistisch. Zu untersuchen, warum sich bestimmte Effekte nicht entwickeln oder ohne ständige Erneuerung in der Zeit verschwinden, wäre vordringlich, aber auch wesentlich schwieriger.

In dem zweiten Programm "Talking diabetes" wurde eine Interventionsgruppe von 13 Teams mit 79 Allgemeinärzten in pädiatrischen Diabeteszentren Großbritanniens mit insgesamt 359 4 bis 15 Jahre alten an Diabetes Typ 1 erkrankten Kindern speziell psychoedukativ geschult bei entsprechenden Konsultationen auf deren Verhalten einzuwirken. In der Kontrollgruppe mit 13 Teams waren 334 Kinder.
Die untersuchten Ergebniseffekte war auch hier primär der HbA1c-Wert und sekundär das bereits bekannte Bündel von Aspekten bzw. möglichen Effekten.

Die adjustierten Ergebnisse sahen hier nach einem Jahr so aus:

• Beim HbA1c-Wert gab es keinen signifikanten Effekt in der Gruppe mit speziell geschulten Behandlern. Dies galt auch für die Kinder bei sämtlichen sekundären Ergebnisse.
• Neben einem kurzzeitigen positiven Effekte beim Bewältigungsverhalten zeigten sich bei einigen Aspekten der Lebensqualität sogar negative Wirkungen oder Verschlechterungen.
• Während sich bei einigen Behandlern positive Veränderungen bei ihrer Einstellung zur Notwendigkeit einer dauerhaften Behandlung zeigten und sie sogar Visiten mit Spannung erwarteten, gab es bei den Kindern keine vergleichbaren Effekte.

Die Studienverantwortlichen empfehlen im Lichte der von ihnen gewonnenen Evidenz, solche Trainings für Ärzte etc. nicht in den Leistungskatalog des National Health Service aufzunehmen.

Der Aufsatz "Effectiveness of a diabetes education and self management programme (DESMOND) for people with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: three year follow-up of a cluster randomised controlled trial in primary care" von Kamlesh Khunti et al. ist im "British Medical Journal (BMJ)" am 26. April 2012 (344:e2333) erschienen und als "open access"-Text komplett kostenlos erhältlich.

Ebenfalls kostenlos ist der Volltext des Aufsatzes "The effect of the Talking Diabetes consulting skills intervention on glycaemic control and quality of life in children with type 1 diabetes: cluster randomised controlled trial (DEPICTED study) von Mike Robling et al. erhältlich, der in derselben Ausgabe des BMJ (344:e2359) erschienen ist.

Bernard Braun, 12.5.12

0,92% aller Krankenhaus-Fälle im Jahre 2006 sind mit Sicherheit unerwünschte Arzneimittelereignisse gewesen.

Artikel 2032 Die Anzahl der unerwünschten Arzneimittelereignisse (UAE), d.h. der medizinischen Ereignisse, die in Verbindung mit der Anwendung eines Arzneimittels auftreten, wird auf der Basis spezieller Meldesysteme und Spontanmeldungen in den Industriestaaten auf 1 bis 5% aller Krankenhausaufnahmen geschätzt. In 1,7 bis 8,2% dieser Fälle endet das Ereignis tödlich. In Deutschland bedeutet dies 160.000-800.000 UAE-bedingte Krankenhaus-Fälle und ca. 10.000 bis 40.000 Todesfälle pro Jahr.

Da die speziellen Meldesysteme gelegentlich als unzuverlässig und selektiv bewertet werden, untersuchten drei deutsche WissenschaftlerInnen jetzt mit den mit Sicherheit nicht durch Selektionseffekte und Meldesonderwege verzerrten DRG-Routinedaten aus dem gesamten Jahr 2006 die Häufigkeit des diagnostizierten Auftretens von UAEs in allen deutschen Krankenhäusern. Zur Identifikation der UAE-bedingten Krankenhaus-Aufnahmen wurden einschlägige ICD-Hauptdiagnosen herangezogen.

Unter den insgesamt 16.230.407 Krankenhaus-Fällen des Jahres 2006 erwiesen sich 0,92 % durch eine explizite Diagnose gesichert als UAE bedingt.

Zu den besonderen Ergebnissen der Analyse gehört, dass UAE-Fälle gegenüber Nichtbetroffenen eine verkürzte Verweildauer zeigten. Die Krankenhaussterblichkeit war mit einer Odds Ratio (OR) von 0,59 bei den UAE kleiner. Dagegen war der Anteil von Notaufnahmen wegen einer Fehlmedikation etc. mit einer OR von 3,10 erhöht. Fälle mit einem UAE waren häufig in der Inneren Medizin, Pädiatrie, Dermatologie, Intensivmedizin und Neurologie zu finden.

Auch wenn die AutorInnen die Aussagekraft der Routinedatenanalyse in diesem Zusammenhang positiv bewerten und für weitere Untersuchungen empfehlen, stehen z.B. die kürzere Verweildauer von UAE-Betroffenen, das niedrigere Alter und die geringere Mortalitätsrate im Widerspruch zu einigen anderen Studien.

Dabei kann es sich nach Meinung der AutorInnen um Effekte der DRG-Daten-Besonderheiten handeln. So führt die Vollerhebung z.B. dazu, dass die in anderen Meldesystemen meist nicht erfassten UAEs von Kindern und Jugendlichen über die DRG-Abrechnungsunterlagen erfasst wird. Ebenso könnte es sein, dass in diesen Datensätzen auch viele leichtere UAEs erfasst sind, die sonst nicht berichtet werden.

Selbst wenn DRG-Daten wahrscheinlich ein vollständigeres Bild dieser unerwünschten Ereignisse liefern, tragen bestimmte Besonderheiten aber auch zu einer Unterschätzung des Risikos bei. So besteht auch hier die Gefahr, dass bestimmte gesundheitliche Ereignisse nicht als UAE interpretiert werden und auch nicht als solche diagnostiziert werden. Da DRG-Diagnosen primär Abrechnungszwecken dienen, kann es auch sein, dass UAEs nur als Nebendiagnose auftauchen und daher in dieser Studie überhaupt nicht erfasst wurden.
Bei dem Anteil von 0,92% UAEs an allen Krankenhaus-Fällen, was 149.320 Fälle sind, handelt es sich also immer noch um eine Unterfassung und Unterschätzung des Risikos.

Dass der Auswertung von derartigen Routinedaten trotzdem ein fester Platz in der Analyse von UAEs eingeräumt werden sollte, belegen die WissenschaftlerInnen mit einem Vergleich von Routinedaten- und dem UAE-Meldesystem der Spontanberichte an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: 2006 wurden 16.410 Krankenhaus-Fälle wegen einer Entzündung des Dünn- oder Dickdarms (Enterokolitis) durch das nach einer Antibiotikabehandlung als bösartiger Erreger agierende Clostridium difficile abgerechnet. Dem standen maximal 141 Fälle in den Spontanberichten gegenüber.

Von dem 2011 bisher nur in der Onlineausgabe der Zeitschrift "Gesundheitswesen" veröffentlichten Aufsatz "Stationäre Aufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE): Analyse der DRG-Statistik 2006" von Amann, C.; Hasford, J. und Stausberg gibt es kostenlos nur das Abstract.

Bernard Braun, 7.11.11

Swiss-DRG-Probephase 2001-2008: Keine kürzeren Liegezeiten und nicht mehr Rehospitalisierungen als in Kliniken ohne Fallpauschalen

Artikel 1974 Auf der Basis der im deutschen Krankenhauswesen für die Abrechnung der Behandlung somatischer Erkrankungen seit 2010 komplett eingeführten "Diagnosis related groups (DRG)" will auch die Schweiz ab 2012 flächendeckend ein Swiss-Fallpauschalen/DRG-System einführen.
Da ein Teil der Krankenhäuser bzw. Spitäler (2008: 33 mit All-Patient (AP)-DRG-System und weitere 61% nach dem etwas modifizierten Fallpauschalensystem Modell integrierter Patientenpfade MIPP) mit rund 1 Million PatientInnen bereits in den Jahren 2001 bis 2008 mit dem Fallpauschalensystem APDRG abrechnete und die dadadurch erzielten Effekte wissenschaftlich evaluiert wurden, gibt es bereits vor der breiten Einführung ein paar Hinweise darauf wie das DRG-System unter schweizerischen Rahmenbedingungen erwünscht oder unerwünscht wirken.

Dazu sagt der vom Schweizerischen Gesundheitsobservatorium (Obsan) erstellte und am 21. Juni 2011 veröffentlichte Bericht folgendes:

• Es gibt keinen besonderen DRG-Effekt auf die Dauer der Krankenhausaufenthalte. Die Liegezeiten gingen ähnlich wie in Deutschland in allen Krankenhäusern kontinuierlich von 8,7 Tagen im Jahr 2001 auf 7,4 Tage im Jahr 2008 zurück. In APDRG-Kliniken ging die Liegezeit nicht stärker zurück als in den Häusern, die erst 2012 mit DRG anfangen.
• Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten unter dem Druck von Fallpauschalen zu früh entlassen werden und danach häufiger zur weiteren Behandlung wieder stationär aufgenommen werden müssen, ist konstant geblieben. An den 10%, die bereits ohne DRG innerhalb eines Monats rehospitalisiert wurden, hat sich mit Wirkung von DRG nichts geändert.

Der Obsan-Bericht bestätigt damit einige der auch in Deutschland gemachten Erfahrungen und mit Routinedaten der GKV empirisch für weite Teile der DRG-Einführungszeit bestätigten Trends. Dies ist zunächst eine positive Zwischenbilanz.
Ob daraus aber der Schluss gezogen werden darf, das DRG-System habe bisher in der Schweiz "nicht zu Qualitätseinbussen geführt", ist fraglich. So sind die beiden untersuchten Indikatoren nicht die einzigen oder einzig wichtigen Qualititätsindikatoren. Außerdem hat die Obsan-Untersuchung nicht untersucht, ob es nicht doch zu späteren Rehospitalisierungen nach 2 oder 6 Monaten kommt oder wie hoch und eben evtl. höher als ohne DRG z.B. der Aufwand in Geld und Patientenleiden für diverse ambulante oder pflegerische Behandlungen aussah. Eine weitere Wirkung von DRGs könnte auch eine Veränderung des beruflichen Selbstverständnisses von stationär tätigen Pflegekräfte und Ärzte in Richtung einer Priorität ökonomischen Denkens und Handelns sein, die erst mittel- und langfristig Auswirkungen auf die Behandlungsqualität haben dürfte.

Dazu ob die beiden positive Effekte auch dann auftreten, wenn an sämtlichen Krankenhäusern in der Schweiz DRGs gelten, wollen die Verfasser seriöserweise keine Aussage riskieren. Und ob die gerade skizzierten etwas mittelbareren und auch nicht leicht zählbaren Effekte dann auftreten, wird die in der Schweiz mustergültig parallel zur Einführung institutionalisierte Begleitforschung systematisch erkunden müssen.

Den Obsan Bericht 49 zum Thema "Der Einfluss von APDRG auf Aufenthaltsdauer und Rehospitalisierungen
Auswirkungen von Fallpauschalen in Schweizer Spitälern zwischen 2001 und 2008" von Marcel Widmer und France Weaver gibt es komplett kostenlos.

Bernard Braun, 7.7.11

Unerwünschte Folgen der Fallpauschalen in Krankenhäusern für die Rehabilitation: Aktuelle Ergebnisse der REDIA-Studie

Artikel 1948 Die Zahl der Patienten, die bei Aufnahme in eine Rehabilitationsmaßnahme vermehrt unter Komplikationen litten sowie einen deutlich verschlechterten Gesundheits- und Mobilitätszustand aufwiesen, stieg seit der Einführung des Fallpauschalen- oder DRG-Systems in deutschen Akutkrankenhäusern stabil an.
So stieg etwa der der Anteil von Hüftpatienten, die wegen Schmerzen und geklammerten Wundnähten in der ersten Woche nicht an der Physiotherapie, also der eigentlichen Leistung in der Rehabilitation, teilnehmen konnten, von 5,6 % auf 39,4 %. Deutlich nahm auch der Medikationsaufwand in der Reha zu: die Verabreichung von Herz entlastenden Nitraten wuchs von 1,2 % (2003) auf 33,3 % (2010) und die Gabe von Schmerzpräparaten nahm von 4% auf 32 % zu. Die Einnahme von Blutverdünnern entwickelte sich gar von 3,1 % (2003) auf 57,4 % (2010) bei kardiologischen Patienten. Dies sind akutmedizinische Maßnahmen, die eigentlich nichts mehr in der Rehabilitationsphase zu suchen haben, d.h. deren Ziel beeinträchtigen kann.

Zusätzlich zu der offensichtlich zunehmenden Entlassung von noch akutmedizinisch behandlungsbedürftigen Patienten aus dem Krankenhaus in die Rehabilitation gab es aber auch noch vermehrt Probleme mit dem Verlegungs- oder Entlassungsmanagement der Krankenhäuser oder der sonstigen für eine nahtlose und zügige Versorgung verantwortlichen Akteure und Institutionen (z.B. auch die Gesetzliche Krankenversicherung.

Diese auch bereits im Berliner/Bremer Forschungsvorhaben "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)" mehrfach festgestellte unerwünschte Auswirkung oder nicht zu der DRG-Einführung passende Entwicklung führt u.a. zu einer Verlängerung der Übergangszeit zwischen Entlassung aus dem Krankenhaus und der Aufnahme in der Reha-Klinik führt. Diese häusliche Übergangszeit ist - so die REDIA-Studie - mit therapeutisch und ökonomisch relevanten Risiken verbunden: Häufig wird die Thromboseprophylaxe unterbrochen und die Wundversorgung erfolgt nicht fachgerecht; in 2003 waren 1,8% der kardiologischen Patienten von Komplikationen wie Pleuraerguß und Wundheilungsstörungen während der Übergangszeit betroffen, in 2010 dagegen 18%.

Das sind einige der gesicherten Erkenntnisse der aktuell veröffentlichten Ergebnisse der so genannten REDIA-Studie (REhabilitation und DIAgnosis Related Groups-Studie) aus dem Centrum für Krankenhaus-Management an der Universität Münster.
Die Mitarbeiter dieses Instituts gehören zu den wenigen WissenschaftlerInnengruppen, die trotz der jahrelangen Blockade des Beginns der gesetzlich vorgeschriebenen inhaltlich hochwertigen Begleitforschung begannen, die Auswirkungen der Einführung des Fallpauschalen-Vergütungssystems der Diagnosis related groups (DRG) zu erforschen. REDIA ist die einzige prospektive, multizentrische, zufallsgesteuerte Langzeitstudie über die Auswirkungen der DRG-Einführung im Akutbereich auf medizinische Leistungsanforderungen und Kosten in der Rehabilitation.

Mit Unterstützung der "Deutschen Rentenversicherung" untersuchten die Münsteraner Forscher seit 2003, ob die durch das DRG-System ausgelösten Aktivitäten, die Liegezeit und die Versorgungskosten in den Akutkrankenhäuser zu senken zu unerwünschten Effekten für andere Behandlungsbereiche und vor allem die PatientInnen führt.

Dies geschah in drei Erhebungsphasen 2003/04 vor DRG-Einführung;2005 und 2007 während der Konvergenzphase sowie 2009/10 und 2011 nach Ende der Konvergenzphase. Dabei wurden patientenindividuelle (Depression und Angst umfassende), medizinische (den Patientenzustand beschreibende), ökonomische (Arbeitsaufwand und Kosten berücksichtigende), entgeltbezogene (die Entwicklung der Vergütung von Reha-Leistungen zeigende) und systemische (die Anreizwirkungen von politischen Eingriffen in das Gesundheitssystem reflektierende) Daten von 956 Anschlussheilbehandlung (AHB)-Patienten der Kardiologie (Bypass-OP; Myokardinfarkt) und 1.334 Patienten der Orthopädie (Hüft-TEP; Knie-TEP; Bandscheiben-OP) in 27 ausgewählten stationären und ambulanten Reha—Einrichtungen erfasst. Die medizinischen Patientendaten (Laborwerte, Medikation, Morbidität) wurden über Fragebögen durch die behandelnden Ärzte erhoben. Die Patienten individuellen Daten zur persönlichen Befindlichkeit (Mobilität, Angst, Depression) wurden abgefragt bei Aufnahme des Patienten in die Reha sowie sechs Monate nach Entlassung.
Die Auswahl der Patienten erfolgte zufällig, so dass sowohl Patienten der Rentenversicherung als auch der gesetzlichen Krankenversicherung repräsentiert sind und die Scheregrade der Patienten sind zufallsverteilt abgebildet. Die darüber hinaus durchgeführte Strukturerhebung in Verbindung mit einer Mitarbeiterbefragung machte die Veränderungen im Arbeitsaufwand, in der Organisation sowie der baulichen und technischen Ausstattung transparent.

Die kompletten Ergebnisse der Studie finden sich in dem von Wilfried von Eiff, Stefan Schüring und Christopher Niehues verfassten Buch "REDIA: Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation. Ergebnisse einer prospektiven medizin-ökonomischen Langzeitstudie 2003 bis 2011", das 2011 im LIT-Verlag Münster erschienen und im Buchhandel erhältlich ist.

Einen kostenlosen Überblick zu den genannten und weiteren Ergebnissen liefert unter dem Titel "Rehabilitation unter Kosten- und Qualitätsdruck Konsequenzen der DRG-Einführung für Patienten und Versorgungsstruktur" ein kurzer Text des Projektleiters Wilfried von Eiff.

Bernard Braun, 24.5.11

Haben sich die Arbeitsbedingungen von Pflegekräften in Krankenhäusern zwischen 2003 und 2008 verändert und wie?

Artikel 1909 Veränderten sich die Arbeitsbedingungen für Pflegekräfte in deutschen Krankenhäusern während und durch die Einführung von sog. diagnosebezogenen Fallpauschalen ("diagnosis related groups (DRG)") im Zeitraum von 2003 bis 2008? Und wenn ja, wie?
Diese Frage untersuchte das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen durchgeführte Forschungsprojekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)" - auf dessen Ergebnisse in diesem Forum schon mehrere Male hingewiesen wurde - u.a. durch eine dreimalige schriftlich standardisierte Befragung jeweils repräsentativer Stichproben examinierter Pflegekräfte in den Jahren 2003, 2006 und 2008. Ohne die organisatorische und finanzielle Unterstützung durch die frühere Gmünder Ersatzkasse (GEK), die Hans Böckler Stiftung, die Robert Bosch Stiftung und die Techniker Krankenkasse wären diese Erhebungen nicht möglich gewesen.

Die Ergebnisse sind nun in einer gesonderten Publikation zugänglich. Die wesentlichen Erkenntnisse lauten:

• "DRG verstärken die Auswirkungen von Kostendruck auf die Behandlungswirklichkeit": Eine ausführliche Pflegeaufnahme findet regelhaft ("immer" und "überwiegend") unter DRGBedingungen deutlich seltener statt (Rückgang um 9 Prozentpunkte von 43 in 2003 auf 34 Prozent in 2008), obwohl unter der Bedingung abnehmender Liegezeiten und in Verbindung mit der Zunahme des Anteils schwerer und pflegeintensiver Fälle (u. a. durch mehr ambulante Operationen) eine umfassende Aufnahme für die zielgerichtete Pflege unter Zeitdruck sinnvoll erscheint. Insgesamt ist der Anteil der Pflegekräfte, die einen eher negativen Einfluss der DRG auf die Durchführung notwendiger Behandlungen wahrnehmen bei 43 Prozent konstant geblieben, während nur 14 (2006) bzw. 13 Prozent (2008) einen eher positiven Einfluss wahrnehmen. Der Anteil der Pflegekräfte, die für ihren Alltag der Feststellung zustimmen, die Patienten in ihrem Haus würden tendenziell auf dem Stand der medizinischen Erkenntnis versorgt ("beste Leistungen") ist von 63 Prozent (2006) auf 60 Prozent (2008) zurückgegangen.
• "DRG stellen bei Pflegekräften das traditionelle berufliche Selbstverständnis in Frage": Während 2008 der sehr allgemein gehaltenen Frage "Lege Wert auf eine würdevolle Behandlung der Patienten" von 79 Prozent (2003: 88 Prozent) der Pflegekräfte zugestimmt wird, ist dies bei der stärker konkretisierten Frage, ob man eine "soziale und emotionale Zuwendung" (psychosoziale Versorgung) grundsätzlich als zur Versorgung der Patienten zugehörig empfinde, mit 66 Prozent (2003: 69 Prozent) um 13 Prozentpunkte geringer.
• "DRG verbessern die Entlassung aus dem Krankenhaus und die Überleitung in nachgeordnete Versorgungsformen nicht": Ein großer Verbesserungsbedarf besteht offensichtlich bei der Organisation der Entlassung aus dem Krankenhaus: Nur etwa 56 % der befragten Pflegekräfte bestätigten im Jahr 2003, also vor der verbindlichen Einführung der DRG, die Existenz eines Entlassungsmanagements. Fünf Jahre später hat sich die Situation formal nicht verbessert und inhaltlich sogar verschlechtert: Während 2003 für 37 Prozent der Befragten das Entlassungsmanagement gut funktioniert, sind es 2008 nur noch 32 Prozent.
• "DRG fördern die Kooperation und den patientenbezogenen Informationsfluss zwischen den Berufsgruppen im Krankenhaus nicht.": Der Informationsfluss hat sich daher unter DRG-Bedingungen verschlechtert, obwohl beschleunigte Abläufe vermehrte Kommunikation erfordern, um beispielsweise (Behandlungs-)Fehler zu vermeiden. So ist etwa der Anteil der Pflegekräfte, die einen schlechten Einfluss der DRG auf die Zusammenarbeit mit Ärzten wahrnehmen, von 24 Prozent in 2003 auf 35 Prozent in 2008. Und auch die - formellen - Kommunikationsstrukturen unter DRG-Bedingungen haben sich eher verschlechtert als verbessert. Vor allem die gemeinsame Visite von Pflegekräften und Ärzten findet immer seltener statt, weil die Pflegekräfte aufgrund der Personalknappheit weniger Zeit haben und die Ärzte keine festen Visitenzeiten einhalten, auf die sich die Pflegekräfte einstellen können. Durch den Wegfall der gemeinsamen Visite werden Informationsverluste und Fehler bei der Patientenversorgung wahrscheinlicher.
• "DRG verschlechtern die sozialen und materiellen Arbeitsbedingungen von Pflegekräften im Krankenhaus.": Durch die aus ihrer Sicht höheren Anforderungen (Mischstationen) und den erhöhten Zeitdruck fühlen sich die Pflegekräfte in gestiegenem Ausmaß nicht mehr gut genug für ihre Arbeit ausgebildet. Waren 2003 noch 79 Prozent der Meinung, sie seien dies, sagen dies 2008 nur noch gut 58 Prozent. Neben störenden Unterbrechungen (+14 Prozentpunkte), unregelmäßigen Arbeitszeiten (+ 11 Prozentpunkte), Organisationsmängeln im Krankenhaus (+ 8 Prozentpunkte), dem andauernd hohen Zeitdruck (+7 Prozentpunkte), hat auch die Belastung durch mangelhaften Arbeitsschutz (+ 5 Prozentpunkte) und zu viele administrative Tätigkeiten (+3 Prozentpunkte) 2008 im Vergleich zu 2003 zugenommen. Den zum Teil zunehmenden, jedenfalls aber nicht geringer werdenden Arbeitsbelastungen stehen Ressourcen (z. B. interessante Tätigkeit) gegenüber, welche die erwartbaren negativen Auswirkungen der DRG für die Arbeitszufriedenheit teilweise kompensieren können. Für Pflegekräfte haben 2008 diese Ressourcen jedoch in den meisten Bereichen und um bis zu 10 Prozentpunkte gegenüber 2003 abgenommen.

Die WissenschaftlerInnen heben an verschiedenen Stellen hervor, dass es sich bei vielen ihrer Funde um stabile Trends und nicht etwa um das "übliche Gejammer" in der Startphase von Innovationen und Veränderungen handelt. Außerdem werden eine Reihe von Schwachstellen oder Fehlentwicklungen sowohl von Ärzten, Pflegekräften und Patienten berichtet, was eine Art interne Validierung der Ergebnisse bedeutet.

Trotzdem wären natürlich weitere Untersuchungen der Wahrnehmungen und Erfahrungen der Beschäftigten und Patienten sinnvoll. Ebenso sollten die für eine sozialwissenschaftliche Studie typischen "nur" subjektiven Informationen durch "objektive" multidisziplinäre Daten aus der Betriebswirtschaft oder über den physischen und mentalen Zustand der Beschäftigten ergänzt und ggfls. korrigiert werden.

Wen die weiteren Erkenntnisse aus der Wahrnehmung durch Pflegekräfte und Details für alle Ergebnisse interessieren, kann sich den 109 Seiten umfassenden Forschungsbericht " Einfluss der DRGs auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität von Pflegekräften im Krankenhaus - Ergebnisse einer bundesweiten schriftlichen Befragung repräsentativer Stichproben von Pflegekräften an Akutkrankenhäusern in den Jahren 2003, 2006 und 2008" von Bernard Braun, Sebastian Klinke, Rolf Müller und Rolf Rosenbrock (erschienen als Paper 173 des Forschungszentrums Nachhaltigkeit artec der Universität Bremen im Januar 2011) kostenlos herunterladen. Wer an gedruckten Exemplaren Interesse hat, kann sie über die Mailadresse dieses Forums ebenfalls kostenlos bestellen.

Bernard Braun, 11.2.11

Studie über Auswirkungen der DRG-Einführung in M-P.: "Erfolgreich" bei voller Transparenz! Bloß für wen und worüber?

Artikel 1906 Gemessen an ihrer Bedeutung für die Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik und die Versorgungs- und Arbeitsqualität in den deutschen Krankenhäusern, sind die erwünschten und unerwünschten Wirkungen der Einführung von DRGs oder diagnosebezogenen Fallpauschalen von wenigen Ausnahmen abgesehen immer noch zuwenig und/oder nur partiell oder einseitig erforscht. Bevor nur noch über das "System nach den DRG" geredet wird und bis zum 2013 mit den geplanten Tagespauschalen ein ähnliches Entgeltsystem in der bisher von DRG verschonten Psychiatrie eingeführt werden wird, lohnt jede überhaupt veröffentlichte Studie Beachtung.

Dies gilt auch für die von Falko Milski verfasste und jetzt veröffentlichte Dissertation zum Thema "Die DRG-Einführung in Deutschland - Analyse zu den Auswirkungen auf die Krankenhäuser eines Bundeslandes (Meckenburg-Vorpommern".

Zunächst hat auch die Untersuchung von Milski, der hauptberuflich Geschäftsführer eines Klinikunternehmens in diesem Bundesland war und ist, mit einer offensichtlich in vielen Krankenhäusern verbreiteten massiven methodischen Erkenntnisbarriere zu ringen gehabt. Selbst ihm gelang es nämlich nur "nach langer Überzeugungsarbeit", benötigte Daten und Informationen von seinen "KollegInnen" zu erhalten. Dies entspricht den Problemen anderer ForscherInnen beispielsweise qualitative Untersuchungen in privaten Kliniken durchführen zu dürfen. Insgesamt handelt es sich hier um anhaltende Hinweise darauf, was man vom Wettbewerbsversprechen, mehr Transparenz herzustellen, systematisch tatsächlich halten muss.

Was man sonst noch an bekannten und unbekannten Ergebnissen in dieser betriebswirtschaftlichen Dissertation findet, lässt sich entlang der 5 Hypothesen der Dissertation so zusammenfassen:

• Die Krankenhausverweildauer sinkt nach der DRG-Einführung (weiter), der von Milski geschätzte Wert von -10 % wurde aber erst später als erwartet erreicht.
• Die Behandlung von Erkrankten mit einer Erkrankung mit niedrigen Schweregraden und kurzer Verweildauer wird tendenziell ambulant behandelt. Die Anzahl der ambulanten Operationen innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern nimmt daher zu. Dies schwächt u.a. den Effekt der Liegezeitverkürzung.
• Durch die Verkürzung der Liegezeiten werden "zusätzliche stationäre Behandlungskapazitäten" geschaffen, derentwegen "mehr Fälle versorgt werden (können)." Die Fallzahlen steigen daher im untersuchten Bundesland und bundesweit. Ob es diese Art Kausalzusammenhang wirklich gibt, auch schon vor Einführung der DRG also ein durch Demografie und Morbidität getragener Behandlungsbedarf sich vor den Toren der ausgelasteten Krankenhäuser un- oder fehlbehandelt gestaut hat, bleibt offen. Der Gedanke, dass es sich hier zum Teil um eine angebotsindizierte Nachfrage handeln könnte, taucht bei Milski nicht auf. Und gleich gar nicht stellt er sich die Frage, ob diese Kapazitäten samt anderer traditioneller Nachfragen nach stationären Leistungen nicht nutzlos und überflüssig sind. Müssen z.B. 95 % der Geburten oder ein großer Teil des Sterbens im Krankenhaus stattfinden? Beide Ereignisse finden in international vergleichbaren Ländern ohne bekannte Nachteile wesentlich weniger häufig in Krankenhäusern oder auch nicht unter der Hauptverantwortung von Ärzten statt.
• Die Erwartung, dass kleinere Krankenhäuser zu den "Gewinnern" der DRG gehören, bestätigt sich zumindest bei der Höhe des Gewinns nicht.
• Anders als von vielen Seiten erwartet, hat sich die Krankenhausplanung in Mecklenburg-Vorpommern seit der DRG-Einführung "nicht wesentlich verändert". Die Möglichkeiten der fallbezogenen Datenanalyse werden noch nicht berücksichtigt.
• Etwas überraschend wirkt die Zusammenfassung der Hypothesenüberprüfung: Insgesamt ist für Milski die DRG-Einführung "trotz vieler Unwägbarkeiten … erfolgreich verlaufen" und sind Erwartungen "auf eine umfassende Transparenz … vollständig" erfüllt worden.

Schaut man sich die Ergebnisse insgesamt an, wird klar, dass Milski mit seiner "Analyse zu den Auswirkungen" nur einen kleinen Sektor der möglichen Auswirkungen erfasst. Leider nutzt er nicht die Chance mit Hilfe seines Zugangs auch die Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen und die Versorgungsqualität für Patienten mit zu erfassen. Selbst wenn die Liegezeit weiter sinkt, die kleinen Krankenhäuser zu den "Gewinnern" aufsteigen und die DRG sogar künftig wichtige Impluse für die Krankenhaus-Planung liefern sollten, muss sich dies nicht positiv auf die Subjekte der stationären Versorgung und deren Interessen an guten Arbeitsbedingungen und guten Behandlungsergebnissen auswirken. Ob es dafür bereits jetzt Anzeichen gibt, muss aber bei jeder sich bietenden Gelegenheit untersucht werden.

Die Buchausgabe der sehr materialreichen Disseration "Die DRG-Einführung in Deutschland - Analyse zu den Auswirkungen auf die Krankenhäuser eines Bundeslandes (Meckenburg-Vorpommern" von Falko Milski (Verlag Peter Lang 2010, Reihe Europäische Hochschulschriften) ist leider weder insgesamt noch auszugsweise kostenlos zugänglich und muss daher von Interessenten für knapp 50 € käuflich erworben werden. Offensichtlich können Volks- und Betriebswirte einfach nicht über ihren merkantilen Schatten springen.

Bernard Braun, 5.2.11

Grenzen der Kriminologie: Wie häufig ist die Abrechnung von DRG-Krankenhausfällen "fehlerhaft" und welche Fehler gibt es?

Artikel 1874 Bereits mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen oder "Diagnosis related groups (DRG)" in der deutschen Krankenhauslandschaft war die Befürchtung verbunden, dies reize die Krankenhäuser an, sich durch entsprechende Aktivitäten mehr Einnahmen zu beschaffen als ihnen nach dem tatsächlichen Aufwand zustünden. Dieser Verdacht wird auch nach der Veralltäglichung der DRG unvermindert weiter geäußert und zum Teil belegt.

Dies war der Ausgangspunkt eines Gutachtens, das sich im Auftrag des AOK-Bundesverbandes um eine kriminologische Betrachtung und Bewertung bemühen sollte.

Trotz der fehlenden oder systematisch verzerrten Datengrundlage für die Abrechnungspraxis der deutschen Krankenhäuser mit den Gesetzlichen Krankenkassen, kommt der Rechtswissenschaftler Kölbel von der Universität Bielefeld zu folgenden Erkenntnissen:

• Die Entdeckung von Abrechnungsfehlern oder Unstimmigkeiten von Berechnungsgrundlagen (z.B. Diagnose) ist nur im Verlaufe des normalen Abrechnungsprozesses möglich und kann zu Aktivitäten des Kassenmitarbeiters oder einer Weitergabe zur genaueren Prüfung durch den "Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)" (etwa jeder 10. Fall, der entdeckt wurde) führen.
• Die entdeckten Fehler werden dadurch limitiert, dass die Krankenkassen keineswegs sämtliche Falldaten erhalten, sondern nur die nach § 301 SGB V. Außerdem ist ihr eigenes Interesse überwiegend auf die wirtschaftliche Seite der Behandlung gerichtet.
• Die Fehler- und Betrugsempirie innerhalb der in den USA schon länger etablierten DRG-Abrechnung zeigt, dass bestimmte Abrechnungsfehler keine reine Spekulation sind: In durchschnittlich rund 18 % der Abrechnungsfälle treten entgeltrelevante Kodierfehler auf. In Befragungen in den USA gab nahezu die Hälfte des interviewten Kodier-Personals an, von ihrem Management zu einer grenzwertig erlösmaximierenden Kodierung angehalten worden zu sein.
• "Die amtliche DRG-Abrechnungsstatistik ebenso wie die kassenspezifische Auswertung ausgewählter Abrechnungsbereiche (bilden) ein modifiziertes Kodierverhalten der Kliniken ab, das eindeutig durch die DRG-Einführung ausgelöst wurde: namentlich eine zunehmende Mitkodierung von entgeltsteigernden Faktoren (Nebendiagnosen, Prozeduren und Komplikationen) - freilich ohne dass auf dieser Datenebene feststellbar wäre, ob sich darin eine erlösmaximierende Verschlüsselungspraxis niederschlägt oder nur die zunehmende Vermeidung des früheren (damals noch vergütungsirrelevanten) Downcodings."
• "Grenzwertige Vergütungsziele" spielen nach Ansicht des kriminologischen Gutachters eine eindeutige Rolle bei der "Verteilung der geltend gemachten DRG innerhalb mancher Diagnose- und Behandlungsgruppen, in denen das Abrechnungsverhalten ganz offensichtlich auf das Erreichen entgeltsteigernder Schwellwerte abzielt."
• Auch wenn der MDK in den vergangenen Jahren "beständig relativ große Abrechnungsanteile als überhöht reklamiert, im Durchschnitt knapp 40 %" ist dies keine repräsentative Erkenntnis und muss auch nicht Ergebnis einer unabhängigen fachkompetenten Überprüfung sein. Die Prüfpraxis des MDK variiert von Prüfung nach "Aktenlage" bis zu aufwändig recherchierenden Krankenhausbesuchen. Umgekehrt stecken in den Fällen, die nicht vom MDK überprüft wurden, mit Sicherheit noch weitere Fälle mit Abrechnungsfehlern.
• Wenn die Fehlerstatistik in den letzten Jahren als Hauptfehler feststellt, dass die stationäre Behandlung nicht notwendig war oder eine kürzere Dauer ausgereicht hätte, kommt hier nur die einseitige Suchstrategie der GKV zum Ausdruck. Eine umfassende Dokumentation der Fehlerschwerpunkte fehlt.
• Vor allem fehlen aber Analysen der Entstehungszusammenhänge. Diese können von Fehlern in der DRG-Software über Bedienungsfehler und Strategien der Erlösoptimierung innerhalb des legalen Rahmens bis zum vorsätzlichen Fälschen der Diagnosen etc. reichen.
• Dass eine "relevante Manipulationspraxis" existiert, sieht der Gutachter durch eine "Reihe "weicher" Indikatoren" als gegeben an: Die Abrechnungsfehler zu Gunsten der abrechnenden Kliniken sind auffällig häufiger als die Fehler zu deren Lasten. Auch ist ein Lerneffekt i.S. einer zunehmenden Abrechnungskonformität, … in den MDK-Prüfdaten nicht feststellbar. Obendrein werden von den MDK nicht nur deutliche Unterschiede in der Fehlerbelastung verschiedener Krankenhäuser, sondern sogar richtiggehend abrechnungsauffällige Kliniken ausgemacht."
• Schritte, die an der belegbaren und vermutlichen Abrechnungsfälschung bei DRGs etwas ändern könnten, sind bessere diagnosebezogene Informationsmaterialien, spürbare Sanktionen von Fehlern, pausachale Vergütungskürzungen beim Überschreiten bestimmter Fehlermarken und ggfls. die Nutzung des Strafrechts.

Das 14 Seiten umfassende Gutachten "Die Prüfung der Abrechnungen von Krankenhausleistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Bewertung aus kriminologischer Perspektive" von Ralf Kölbel ist komplett kostenlos erhältlich und enthält im Anhang einige empirische Belege für die erwähnten Fehlerphänomene.

Bernard Braun, 14.11.10

Höhere Wiedereinweisungsraten ins Krankenhaus unter DRG-Bedingungen - Erste Beobachtungen von Wirkungen der Swiss-DRG

Artikel 1865 Um die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung zu erhöhen und mehr Transparenz über die stationären Behandlungen zu erhalten - so die offiziellen Begründungen - sollen auch in der Schweiz ab 2012 die so genannten "Diagnosis related groups (DRG)" oder Fallpauschalen eingeführt werden. Ähnlich wie in Deutschland, dessen DRG-Systematik auch die Basis für das Swiss-DRG-System darstellt, gibt es auch in der Schweiz seit Jahren eine heftige Debatte über erwünschte und unerwünschte Effekte der DRG-Einführung auf Leistungserbringer, Versicherungsunternehmen und Krankenhauspatienten.

Anders als in Deutschland werden diese Effekte aber in der Schweiz bereits jetzt oder ab dem nächsten Jahr in mehreren Begleitforschungsprojekten einführungsbegleitend untersucht und können damit theoretisch so früh wie möglich identifiziert und verhindert werden.

Ferner bietet die Besonderheit, dass in einigen Kantonen und Kliniken bereits jetzt nach DRG klassifiziert und finanziert wird, die Möglichkeit, bereits vor der flächendeckenden Implementation bestimmte Vermutungen über DRG-Effekte durch einen Kantonsvergleich zu überprüfen.

Dies hat nun ein Forscherteam mit sehr hohem methodischen Aufwand bevölkerungsbezogen für den Zeitraum 2003-2007 getan und folgende Trends identifiziert:

• Zunächst wuchs die Anzahl der Kantone, in denen seit 2003 DRGs eingeführt wurden, von einem auf neun weitere. Die Anzahl der so genannten "health service areas" mit DRG-Vergütung wuchs von 8 im Jahr 2003 auf 26 im Jahr 2007. Entsprechend stieg der Anteil der unter DRG-Bedingungen stattfindenden Krankenhausfälle an allen Fällen von 8,3 % auf 29,8%.
• Die Honorierung mit DRGs führte in der Schweiz zu weniger Krankenhausfällen und zu einer Verlagerung der Ressourcen in den Bereich der ambulanten Versorgung. Dies führte u.a. auch zu einer besseren Kooperation von stationären und ambulanten Leistungserbringern durch die "integration of care pathways".
• Die in Prokopfausgaben ausgedrückte "burden of disease" unterschied sich zwischen dem alten Vergütungssystem und der DRG-Finanzierung während des gesamten Untersuchungszeitraums fast nicht. Die Befürchtungen, dass das DRG-System Anreiz bietet, die Schwere des Behandlungsfalles nach oben zu kodieren ("upcoding"), scheinen also zwischen 2003 und 2007 nicht substanziiert werden zu können.
• Ähnlich wie in Deutschland nahm die Liegezeit in Krankenhäusern auch bereits vor der DRG-Einführung beträchtlich ab. Es gibt also keinen ausschließlichen oder außerordentlich hohen Effekt der DRGs auf die Aufenthaltsdauer.
• Der einzige gewichtige Unterschied trat zwischen den verglichenen Kantonen bei der Rate der innerhalb 90 Tage nach einer Krankenhausentlassung erfolgten Wiedereinweisung ins Krankenhaus auf. Diese erfolgte in DRG-Krankenhäusern beträchtlich häufiger als in Nicht-DRG-Kliniken.

Da die Autoren sich selber auf Publikationen über die DRG-Einführung in Deutschland beziehen, wäre ihnen lediglich zu empfehlen, künftig auch sämtliche Erfahrungen und Ergebnisse der doch insgesamt überschaubaren DRG-Forschung nördlich des Bodensees zu berücksichtigen.

Der 16 Seiten umfassende Aufsatz "The implementation of DRG-based hospital reimbursement in Switzerland: A population-based perspective" von Andre Busato und Georg von Below ist in der Fachzeitschrift "Health Research Policy and Systems" (2010, 8:31; doi 10.1186/1478-4505-8-31) am 16. Oktober 2010 erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 31.10.10

Dreimal "Auswirkungen der DRGs": Ähnliche und völlig unterschiedliche Ergebnisse und Bewertungen dreier Politikfolgen-Studien

Artikel 1775 Mit der Veröffentlichung des ersten umfangreichen inhaltlichen Berichtes der gesetzlich vorgeschriebenen Begleitforschung des "Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)" am 31.3.2010 und einer interaktiv mit den Aussagen des Berichtes verknüpfbaren Sammlung von Daten liegen nun die Ergebnisse aus drei methodisch und inhaltlich mehr oder weniger unterschiedlichen Forschungsvorhaben über die Auswirkungen der seit 2003 an den meisten deutschen Krankenhäusern eingeführten "Diagnosis related groups (DRG)" vor.

Dabei handelt es sich um folgende Projekte:

• Das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen mit Unterstützung der Hans Böckler Stiftung, der Bosch Stiftung, der ehemaligen Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Techniker Krankenkasse und der Landesärztekammer Hessen zwischen 2002 und 2009 durchgeführte Projekt "Wandel in Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)". Das Projekt erhob die Daten als einziges parallel zum zeitlichen Verlauf der langjährigen Einführung. Dies geschah durch mehrmalige (zwei- und dreimalige) schriftlich standardisierte Befragungen repräsentativer Stichproben von durchweg mehr als 1.000 bundesweit verteilter Krankenhaus-Patienten und -Pflegekräfte sowie hessischer Krankenhausärzte, die Analyse von individuenbezogenen Routinedaten der GEK und zweiwelligen qualitativen Fallstudien an vier Krankenhäusern.
• Das vom Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, einer Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen, im Jahr 2007 durchgeführte Projekt "Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität". Es handelt sich um eine einmalige schriftliche Befragung von jeweils zahlreichen Vertretern der Krankenhausleitungen, des Medizincontrolling/DRG-Beauftragte, Ärzten, Pflegenden und Patienten in 30 repräsentativen niedersächsischen Krankenhäuser. Hinzu kamen Erhebungen bei niedergelassenen Ärzten und Interviews mit weiteren Experten sowie eine Analyse von Leistungskennzahlen der Krankenhäuser.
• Das Berliner Forschungsinstitut IGES beschäftigte sich im Auftrag des von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherungen getragenen INEK zeitlich am spätesten, nämlich erst seit 2008, mit der Identifizierung von Auswirkungen der DRG. Das Projekt kann daher in seinen eigenen Worten die "Funktion eines 'Frühwarnsystems' …nicht mehr wahrnehmen" und "nicht allen Anforderungen an die Begleitforschung" entsprechen. Es stützt sich dafür aber auf eine breite empirische Datenbasis, die schriftliche Befragungen aller nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, aller gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, aller Medizinische Dienste der GKV sowie einer Reihe von Akteure und Interessengruppen umfasste, die für den stationären Versorgungssektor relevant sind. Hinzu kommen Auswertungen von hochaggregierten DRG-Daten gemäß § 21 KHEntgG, Daten des Statistischen Bundesamtes im Rahmen der Krankenhausstatistik und Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Sofern über "Veränderungen" durch die DRG in den Untersuchungsjahren 2004 bis 2006 berichtet wird, stützen sich die Aussagen ausschließlich auf einmalige und retrospektive Befragungen. Anders als in der WAMP- und Niedersachsenstudie richtete sich der Krankenhausfragebogen auch nicht an einzelne Beschäftigte bzw. Akteure, sondern an "das Krankenhaus", also in der Regel die Krankenhausleitungen. Aber nicht nur die Erfahrungen von Beschäftigten, sondern auch die Erfahrungen von Patienten spielten daher systematisch keine erkenntnisfundierende Rolle. Und auch bei der Befragung "der Krankenkassen" dominierte die Sichtweise der leitenden MitarbeiterInnen der Kassen. Von 1.687 um die Beantwortung des Fragebogens gebetenen Krankenhäusern antworteten 25 % (n=421), wovon 396 als brauchbar für die Analyse bewertet wurden. Von den 249 befragten Krankenkassen antworteten 43% (n=107). Etwas höhere Beteiligungsquoten gab es bei den anderen Befragtengruppen. Die ForscherInnen bewerten trotz dieser zum Teil geringen Antwortbereitschaft die Rücklaufgruppen als mehr oder weniger repräsentativ.

Die wesentlichen Ergebnisse der drei Projekte werden nachfolgend knapp dargestellt und zwar beginnend mit dem WAMP-Projekt als dem Projekt mit der größten Forschungsspanne und endend mit dem INEK/IGES-Projekt als jüngstem und auch erst für einen ersten Zeitraum (2004-2006) abgeschlossenen Projekt.

Zu den aus Sicht und der Erfahrung von Krankenhaus-Patienten, -Pflegekräften und -Ärzten wesentlichen Ergebnissen des WAMP-Projektes gehören:

• Auf der Makroebene der Gesundheitspolitik zeigt sich parallel zur Einführung von Fallpauschen und DRGs eine stetige Aufwertung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Beitragssatzstabilität) bei gleichzeitiger Abwertung des Sachleistungsprinzips, des Solidar- und auch des Bedarfsprinzips.
• Viele der von den DRG erwarteten Effekte, wie etwa die Verkürzung der Liegezeiten, begannen bereits lange vor ihrer Einführung und entwickelten sich linear weiter. DRG-Effekte sind von Wirkungen der restlichen Gesundheits- und Krankenhauspolitik (z.B. Budgets) nicht klar und eindeutig zu trennen.
• Weder die befürchteten selektiven Aufnahmen noch die "blutigen Entlassungen" sind auf der Basis der Wahrnehmungen von Patienten, Pflegekräften und Ärzten bisher empirisch nachweisbar.
• Auch für die negativ erwartete Zunahme von Rehospitalisierungen oder ein vermehrtes Fallsplitting gab es zumindest bis 2005 keinen Hinweis in den Routinedaten der GKV.
• Nachweisbar sind aber bis zum Jahr 2005 signifikante Veränderungen bei der Behandlungsqualität von Patienten mit mehreren Behandlungsanlässen.
• Empirisch erkennbar sind aber auch nicht die erwarteten Verbesserungen bei der Strukturierung von Behandlungsabläufen sowie bei der Aufnahme und Entlassung von Patienten.
• Bei wichtigen organisatorischen und inhaltlichen Bedingungen für die Prozess- und Ergebnisqualität, wie etwa dem Entlassungs- und Überleitungsmanagement (u.a. Vorbereitung der Patienten auf die poststationäre Behandlung und Unterstützung sowie Kooperation von stationären und ambulanten Leistungserbringern) gibt es aus übereinstimmenden Sicht von Patienten, Pflegekräften und Ärzten auf zum Teil sehr niedrigem Niveau bis zu den Jahren 2007 und 2008 wenig oder gar keine Verbesserungen.
• Die Beschäftigten bewerten die meisten Dimensionen der DRG-Einführung zu drei Befragungszeitpunkten, d.h. kontinuierlich negativ und berichten von deutlicher Arbeitsverdichtung.
• Erkennbar ist außerdem die Zunahme der Dissonanz zwischen dem Soll professioneller Standards und ethischer Normen sowie dem Alltags-Ist von Pflegekräften und Ärzten. Die Anpassung der Normen an die Wirklichkeit führte zu irreversiblen Qualitätsverlusten.

Die Untersuchung der DRG-Wirkungen in niedersächsischen Krankenhäusern förderte u.a. folgende Ergebnisse zutage:

• "Die Qualität der unmittelbaren Patientenversorgung im Krankenhaus hat sich aufgrund der DRG-Einführung im Großen und Ganzen nicht verändert.
• Für eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle ("Rosinenpickerei") gibt es keine Belege.
• Das Phänomen einer systematischen "blutigen Entlassung" kann nicht belegt werden.
• Eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen ("Drehtüreffekt") … ist nicht nachweisbar.
• Die Krankenhäuser haben die essentiellen Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems geschaffen; eine zukunftsfähige strategische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden.
• Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einführung verändert, wobei der Dokumentations- und Kodieraufwand überschätzt wird; einer höheren Arbeitsdichte in Folge u.a. der weiteren Verweildauerverkürzung und Fallzahlsteigerung ist nicht durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung begegnet worden.
• Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich, weil sie die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung nutzen können, während dies für die kleineren Krankenhäuser deutlich schwieriger ist."

Zu den wesentlichen Ergebnissen des IGES/INEK-Projekts gehören:

• Negative Erwartungen wie z.B. Fallzahlvermehrung, die Zunahme der Verlagerung von Leistungen in die Rehabilitation oder die Risikoselektion unprofitabler Fälle sind nicht eingetroffen bzw. nachweisbar.
• Die Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung ist "nach überwiegender Ansicht der Befragten" durch die DRG "insgesamt gestiegen".
• Die Trennung zwischen spezifischen DRG-Effekten und anderen plausiblen Einflussfaktoren ist zumeist nicht möglich (z.B. bei Liegezeiten).
• Im Bereich der Aufbau- und Ablauforganisation der Krankenhäuser, d.h. beispielsweise in den Bereichen Medizincontrolling und Entlassungsmanagement lösten die DRG "starke Impulse für Anpassungen" aus.
• Die DRG-Einführung wirkt sich "eher negativ" auf Motivation, Zufriedenheit und die allgemeinen Arbeitsbedingungen aus.
• Im Lichte der ausgewählten Leistungsbereiche und des eingeschränkten Indikatorensets der BQS-Berichte existiert unter DRG-Bedingungen eine "stabile oder verbesserte Prozess- und Ergebnisqualität" im Krankenhaus.
• Unter DRG-Bedingungen entsteht eine "deutlich verbesserte Transparenz über das stationäre Leistungsgeschehen."
• Als eine Art Zusammenfassung finden sich schließlich in der IGES-Studie die folgenden beiden spannungsgeladenen Sätze: "Das G-DRG-System und sein Einführungsprozess, aber auch die Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit, werden somit insgesamt mehrheitlich positiv beurteilt. Als negative Begleiterscheinungen werden dagegen immer wieder die Arbeitsverdichtung für die Beschäftigten in den Krankenhäusern und der mit einer stärker betriebswirtschaftlich ausgerichteten Steuerung verbundene grundsätzliche Perspektivwechsel in der stationären Versorgung genannt."

Ohne damit einer spannenden vergleichenden Diskussion der Ergebnisse der drei Studien vorgreifen zu wollen, zeigen sich zum einen eine Reihe wichtiger Übereinstimmungen zur Reformdynamik und den Schwierigkeiten ihrer trennscharfen Evaluation. Zum anderen gibt es aber auch eine Reihe mehr oder weniger deutlicher Unterschiede über deren Existenz und Zustandekommen sich eine gründliche methodische und inhaltliche Debatte lohnt.
Dies gilt z.B. dann, wenn in der INEK/IGES-Studie viele der befragten Krankenhausleitungen auf die entsprechende Frage antworten, sie hätten ein Entlassungsmanagement "aufgebaut" und nur eine Minderheit der in der WAMP-Studie danach befragten und tagtäglich mit ihm befassten Ärzte und Pflegekräfte über mehrere Jahre hinweg von dessen Existenz und gutem Funktionieren in ihrem beruflichen Alltag berichtet. "Lügen" sich also die Krankenhausleitungen "in die Tasche" oder "jammern" die Beschäftigten mal wieder? Und was bedeutet dies für die Methodik von weiteren Auswirkungsanalysen?

Den derzeit umfassendsten Überblick über die Ergebnisse der WAMP-Studie gibt es leider nicht kostenlos, sondern nur in normaler Buchform: Braun, B./Buhr, P./Klinke, S./Müller, R./Rosenbrock, R. (2010): Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler - Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Bern: Huber.

Und auch ein etwas älterer kurzer Überblick ist nur als Buchbeitrag erhältlich: Braun B./Buhr P./Klinke S./Müller R./Rosenbrock R. (2009): Einfluss der DRGs auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität. In: Rau F./Roeder N./Hensen P. (Hrsg.) (2009): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Stuttgart: Kohlhammer: 61-73. Der Sammelband von Rau et al. ist allerdings eine enzyklopädische Fundgrube, die sogar den leider hohen Preis rechtfertigt.

Zwei WAMP-Studien über die Auswirkungen der DRG auf die Pflegearbeit sind aber komplett kostenlos erhältlich: Braun, B./Buhr, P./Müller, R. (2008): Pflegearbeit im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard.. Und: Braun, B./Müller, R./Timm, A. (2004): Gesundheitliche Belastungen, Arbeitsbedingungen und Erwerbsbiografien von Pflegekräften im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard..

Kostenlos erhältlich ist auch noch die bisher einzige veröffentlichte Studie über die DRG-Auswirkungen auf die Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten: Bernard Braun, Rolf Müller (2006): Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten. Sankt Augustin: Asgard-Verl. Hippe.

Über die Ergebnisse des Niedersachsenprojekts "AUSWIRKUNGEN DER DRG-EINFÜHRUNG. Die Qualität hat nicht gelitten. Eine repräsentative wissenschaftliche Studie aus Niedersachsen kommt zu überraschenden Ergebnissen" von Brigitte Sens, Paul Wenzlaff, Gerd Pommer, Horst von der Hardt gibt es im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2010; 107(1-2): A 25-7) einen kostenlos erhältlichen Aufsatz.

Der komplette 100-seitige Ergebnisbericht "Sens B., Wenzlaff P., Pommer G., von der Hardt H. (2009): Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität" ist kostenlos in Broschürenform über die Autoren (E-Mail: brigitte.sens@zq-aekn.de) erhältlich.

Aus der offiziellen DRG-Begleitforschung der so genannten IGES/INEK-Studie gibt es seit dem 31.3.2010 drei wichtige Veröffentlichungen kostenlos und in imponierender Fülle komplett zum Herunterladen und Weiterarbeiten:
Den 895 Seiten umfassenden "Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 bis 2006) - G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG" gibt es allerdings erst, wenn man auf einer Eingangsseite einer Art Datenschutzerklärung zustimmt.
Die beiden anderen, über dieselbe Website erhältlichen Texte bzw. Datensammlungen sind die siebzehnseitige "Benutzeranleitung" zur "Datenveröffentlichung zur DRG-Einführung" und dann die fast 39 MB große Datenbank mit sämtlichen zur Erstellung des Berichts benutzten Daten. Mit diesem äußerst innovativen Angebot können Interessenten und kompetente Nutzer vorhandene Berechnungen nachrechnen bzw. weitere Analysen vornehmen. Technische Bedingung ist, dass sich sämtliche Dateien der Datenbank in einem Verzeichnis auf einem Rechner befinden.

Bernard Braun, 5.4.10

Veränderungen der Pflegearbeit im Krankenhaus durch die Einführung von DRG? Vergleich: 2003 und 2006 aus Sicht der Pflegekräfte!

Artikel 1248 Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) als Klassifizierungs- und Abrechnungssystem sind Hoffnungen auf mehr Transparenz und höhere Effektivität und Effizienz der Krankenhausversorgung verbunden. Gleichzeitig wurde und wird aber auch befürchtet, dass gesundheitsethische Gesichtspunkte zu Gunsten der Ökonomie in den Hintergrund treten. Davon betroffen sind neben Patienten auch Ärzte und Pflegekräfte im Krankenhaus.

Eine zu beantwortende Frage lautet daher: Inwieweit haben sich die Arbeitsbedingungen und die Versorgungsqualität im Krankenhaus aus Sicht der Pflegekräfte im Zuge der Einführung der DRGs verändert?

Im Einzelnen geht es um folgende Fragen:

• Wie verändern sich der Personalbedarf und die Arbeitszeiten im Pflegedienst im Krankenhaus?
• Wie verändern sich die Arbeitsbelastungen, die Arbeitszufriedenheit und die persönlichen Ressourcen der Pflegekräfte?
• Wie verändern sich aus Sicht der Pflegekräfte die Arbeitsabläufe von der Aufnahme bis zur Entlassung der Patienten und die Versorgungsqualität?
• Welchen Einfluss auf die gezeigten Entwicklungen kann man durch die Einführung der DRGs vermuten?
• Welche Strukturen oder Veränderungen haben außerdem einen Effekt auf die Arbeits- und Versorgungsbedingungen und leistungen? Stichworte: Privatisierung; Krankenhausgröße (Mindestmengen); strukturierte Versorgung (Case Management; Clinical Pathways).

Diese und eine Reihe weiterer Fragen versucht das Projekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP), Sozialwissenschaftliche Längsschnittanalyse der Auswirkungen des DRG-Systems auf den pflegerischen und medizinischen Dienstleistungsprozess und die Versorgungsqualität im Krankenhaus" empirisch zu beantworten oder zur weiteren Klärung beizutragen.
Das Projekt wird seit 2002 bearbeitet vom Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) an der Universität Bremen und vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) für Sozialforschung. Das Projekt erfolgt in Kooperation und mit Unterstützung der Gmünder ErsatzKasse, der Hans-Böckler-Stiftung, der Landesärztekammer Hessen und der Gewerkschaft ver.di. Es stützt sich auf mehrmalige bundesweit bzw. in Hessen (Ärzte) durchgeführte schriftlich-standardisierte Befragungen von Patienten, Ärzten und Pflegekräften vor, kurze Zeit nach und kurz vor dem Ende der Einführungsphase der DRG, mündliche Interviews mit allen Akteuren in vier Krankenhäusern und Analysen von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Erfahrungen, Wahrnehmungen und Beurteilungen durch die Krankenhaus-Pflegekräfte in den Jahren 2003 und 2006 fasst nun ein gerade erschienener Forschungsbericht "Pflegearbeit im Krankenhaus. Ergebnisse einer wiederholten Pflegekräftebefragung und einer Längsschnittanalyse von GEK-Routinedaten" von den ZeS-Forschern Bernard Braun, Petra Buhr und Rolf Müller zusammen. Der 220 Seiten umfassende Bericht ist als Band 60 der Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse der Gmünder Ersatzkasse (GEK) erschienen.

Die wesentlichen Ergebnisse lauten:

• Strukturierte Abläufe: Die Zahl der ambulanten, teilstationären und poststationären Abteilungen ist im Vergleich der Befragungsjahre 2003 und 2006 merklich angestiegen. Von einem generellen Anpassungsprozess ist man aber weit entfernt. Dass es strukturierte Abläufe in Form von Case Management oder Clinical Pathways gibt, wird 2006 von 50 % der Pflegekräfte berichtet; 2003 waren es 43 %. Knapp über 40 % der Pflegekräfte gaben 2006 an, in Krankenhäusern zu arbeiten, in denen die elektronische Patientenakte eingeführt war. Pflegeplanung und Pflegeorganisation haben sich im Vergleich der Jahre 2003 und 2006 nicht verändert.
• Kooperation und Information: Die Ergebnisse weisen nicht in eine Richtung. Auf der einen Seite hat sich der Informationsfluss zwischen 2003 und 2006 verschlechtert, bzw. er hat sich neu strukturiert. Regelmäßige Besprechungen im Pflegeteam werden seltener. Stattdessen gibt es mehr Besprechungen mit anderen Berufsgruppen. Der Anteil der Pflegekräfte, die patientenbezogene Informationen eher zufällig erhalten, steigt deutlich von 15 % auf gut knapp 22 % an. Auf der anderen Seite hat sich die Kooperation mit anderen Berufsgruppen im Vergleich zu 2003 eher verbessert als verschlechtert. Beispielsweise ist der Anteil der Pflegekräfte, die die Zusammenarbeit mit den Ärzten als sehr gut oder eher gut bewerten, von knapp 74 % auf 79 % gestiegen, Nur die Kooperation zwischen Pflegekräften und Verwaltung wird 2006 schlechter bewertet.
• Arbeitszeit und -inhalte: Die effektiv verfügbare Arbeitszeit pro Belegtag ist im Zeitraum von 2002 bis 2005 gestiegen. Da aber die Patienten kürzer liegen, fallen die häufigeren Aufnahme- und Entlassprozeduren mehr ins Gewicht. Zudem sind die Patienten vermehrt nur noch an den pflegeintensiven Tagen im Krankenhaus. Der Patient braucht also im Durchschnitt pro Belegtag mehr Pflege als früher. Es gibt aber auch Hinweise auf eine Verschiebung der Aufgaben zwischen examinierten Pflegekräften und anderen Berufsgruppen. Einfache Tätigkeiten wie Botengänge und Patiententransporte werden 2006 etwas weniger durch examinierte Pflegekräfte geleistet als 2003. Dass administrative Tätigkeiten zu Lasten patientennaher Tätigkeiten zugenommen haben, spiegelt sich in unseren Daten jedoch nicht wider. Vielmehr bleibt insgesamt die Verteilung der Arbeitsinhalte zwischen 2003 und 2006 relativ konstant. In beiden Jahren werden etwa 47 % der Arbeitszeit für patientennahe und 26 % für administrative Tätigkeiten aufgewendet.
• Arbeitsbelastungen: Zwar hat sich die Bewertung der positiven Faktoren der pflegerischen Tätigkeit zwischen 2003 und 2006 wenig verändert; dennoch fühlen sich fühlen sich die Pflegekräfte in höherem Ausmaß nicht mehr gut genug für ihren Job ausgebildet. Der Grund dafür ist unter anderem in den gestiegenen Anforderungen und dem erhöhten Zeitdruck zu sehen. Waren 2003 noch fast 80 % der Meinung, sie seien gut ausgebildet, sagen dies 2006 nur noch gut 60 %. Neben Zeitdruck, den 2006 über zwei Drittel der befragten Pflegekräfte immer oder überwiegend empfinden, werden auch Unterbrechungen, administrative Tätigkeiten und die Angst um den Arbeitsplatz 2006 vermehrt als Belastungen wahrgenommen. Die Zahl derer, die Angst um ihren Arbeitsplatz haben, weil sie sich den Anforderungen nicht mehr gewachsen fühlen, steigt dabei von 1,6 % auf 8,3 %. Bezogen auf alle Aspekte wirken koordinierte Abläufe und gute Kooperation mit den Ärzten als positive Faktoren. Die Arbeit ist unter diesen Voraussetzungen befriedigender und die Belastungen sind geringer.
• Aufnahme ins Krankenhaus: Durch Case Management und Clinical Pathways ist der Aufnahmeprozess zwar deutlich strukturierter als zuvor; dennoch muss festgestellt werden, dass der Pflegeaufwand 2006 seltener als 2003 schon bei der Aufnahme erhoben wird. Pflegeanamnese und Pflegeplanung sind auch nicht deutlich mehr geworden.
• Behandlungsqualität: Die Krankenhausleitungen versuchen durch Leitbilder und Anweisungen oder Anreize zum wirtschaftlichen Verhalten das Selbstverständnis und Verhalten der Belegschaft zu steuern. Die Pflegekräfte fühlen sich allerdings mehrheitlich durch die Vorgaben nicht berücksichtigt (81 % sagen, die Leitung habe das Leitbild vorgegeben) und auch nicht berührt (nur knapp 20 % sagen, dass sie ein Leitbild brauchen). Anspruch und Realität der Pflegetätigkeit klaffen häufig auseinander. Fast 100 % der Pflegekräfte meinen, der Patient solle mitentscheiden; doch weniger als 30 % sagen, dies sei tatsächliche Praxis. Über 86 % der Pflegekräfte wünschen, dass wirtschaftliche Fragen bei der Behandlung nachrangig berücksichtigt werden. Die tatsächliche Praxis sieht anders aus: Nur ca. 55 % sagen, dass sich die Versorgung nicht nach den Kosten richtet. Auch bezüglich der sozialen und emotionalen Zuwendung haben die Pflegekräfte weitaus höhere Ziele als tatsächlich in der Praxis umgesetzt werden kann. So sagen nur knapp über 50 %, die Patienten erhielten ausreichend Zuwendung. Dafür bleibt den Pflegekräften sehr oft einfach keine Zeit. Die Zeit wird aber nicht nur für die Zuwendung knapp; auch die Aktivierung der Patienten wird zunehmend vernachlässigt. Der Anteil der Pflegekräfte, die die Patienten immer in ihrer Selbständigkeit unterstützen, ist von knapp 58 % auf 42 % zurückgegangen. Auch werden die Pflegeabläufe deutlich seltener an die Patientenwünsche angepasst und eine würdevolle Behandlung verliert an Selbstverständlichkeit.
• Entlassung aus dem Krankenhaus: "Blutige" Entlassungen sind zwar nicht an der Tagesordnung. Immerhin meinte aber in beiden Befragungen etwa ein Fünftel der Pflegekräfte, dass der Entlassungszeitpunkt zu früh liegt. Nötig wäre daher ein gutes Entlassungsmanagement. Dieses wird aber 2006 noch schlechter als 2003 beurteilt. Weniger als die Hälfte der Pflegekräfte gab an, dass es ein Entlassungs-, Überleitungs- oder Kooperationsmanagement mit externen Ärzten und Diensten gibt, das zudem auch noch gut funktioniert.
• Qualitätsmanagement: Angesichts der vom Gesetzgeber angestrebten Qualitätswettbewerbs gibt es schon jetzt neben den verpflichtenden, aber auch nicht sehr informativen Qualitätsberichten gemäß § 137 SGB V eine Reihe von Aktivitäten, um auf die eigene Versorgungsqualität aufmerksam zu machen. Einerseits bemühen sich fast alle Krankenhäuser um eine Zertifizierung. Andererseits werden aber gerade auch von privaten Trägern offensiv Programme zur öffentlichen Darstellung ihrer Versorgungsqualität gestartet. In den Pflegekräftebefragungen stellte sich auch eine Zunahme von Patientenbefragungen innerhalb der Krankenhäuser heraus. Allerdings ist die Beurteilung durch die Patienten nach Aussage der Pflegekräfte schlechter geworden.
• Einfluss der DRGs auf die Arbeitsbedingungen und die Versorgungsqualität: Insgesamt gesehen hat sich strukturell unter DRG-Bedingungen bislang eher wenig verändert - etwa in Hinblick auf die Aufnahme oder die Entlassung der Patienten. Allerdings ist der Kostendruck als Schreckgespenst in aller Munde und kommt als Bedrohung bei den Pflegekräften an. Die Arbeitslast wird höher und die Versorgungsqualität leidet darunter. Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass sich die DRGs nach Meinung der Pflegekräfte auf fast alle Aspekte der pflegerischen Versorgung und die Arbeitsbedingungen negativ auswirken. Als mögliche positive Effekte werden nur die Auswirkungen auf die Transparenz der Pflege und auf die Kooperation herausgestellt.

Der Forschungsbericht "Pflegearbeit im Krankenhaus. Ergebnisse einer wiederholten Pflegekräftebefragung und einer Längsschnittanalyse von GEK-Routinedaten" ist kostenlos als PDF-Datei erhältlich.
Weitere im WAMP-Projekt gewonnene Erkenntnisse zu Auswirkungen der DRG-Einführung aus Sicht von Patienten und Ärzten 2004 und Ärzten 2005/2006 sind ebenfalls kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 27.5.2008

Was könnte eine DRG-Begleitforschung finden, wenn es sie gäbe? Hinweise des Projekts "Wandel in Medizin und Pflege im DRG-System"

Artikel 1183 Die mehrjährige so genannte Konvergenzphase, nach der die neuartige pauschale Form der Klassifizierung und Abrechnung des Großteils der Krankenhausleistungen, die "Diagnosis related groups (DRG)", zur vollen Wirkung gelangen soll, neigt sich dem Ende entgegen.

Damit wird die Frage, welche Wirkungen die DRG auf die Versorgungsqualität und die Beschäftigungsbedingungen im Krankenhaus haben und welcher weiterer Maßnahmen es bedarf, um unerwünschte Wirkungen zu korrigieren, ebenfalls dringlicher.
Um dies rechtzeitig auf einer empirischen Grundlage machen zu können, hatte der Gesetzgeber im § 17b Absatz 8 KHG verbindlich festgelegt, dass das "Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK)", eine Gemeinschaftseinrichtung der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherungen sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des DRG-Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung durchführen lassen sollte. Unter anderem sollte hierüber bereits 2005 "ein Bericht" vorliegen. Dieser gesetzliche Auftrag ist in seiner gesamten Breite bis heute nicht erfüllt.

Auf die prinzipiell berechtigte Frage, ob sich eine umfassende Begleitforschung überhaupt lohnt, liefert eine in der Ausgabe des "Deutschen Ärzteblatts" vom 4. April 2008 veröffentlichte Auswahl von Erkenntnissen aus dem eigenständig vom Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen und dem Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) seit 2002 unter Förderung durch die Hans Böckler Stiftung, Ver.di, die Gmünder Ersatzkasse (GEK) und in Kooperation mit der Landesärztekammer Hessen durchgeführten sozialwissenschaftlichen Forschungsprojekt "Wandel in Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)", klare Antworten:

• Die Versorgungsstrukturen und -prozesse verfehlen in vielerlei Hinsicht die hier gerade hohen positiven Erwartungen: So stieg der Anteil von Krankenhäusern, in denen es koordinierte Abläufe von der Aufnahme bis zur Entlassung gab, zwar in den letzten Jahren um 12 Prozentpunkte zu, bestimmten aber 2006 lediglich bei 58% der befragten Ärzte eine Rolle. In 57% der Aufnahmefälle liegt aus Sicht der Ärzte selten bis nie eine vollständige Patientenakte beim Erstkontakt vor. 2003 sagten 55% der Pflegekräfte, in ihrer Arbeitsstätte existiere ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement mit Hausärzten und ambulanten Diensten. 2006 war dieser Anteil auf 49% gesunken.
• In zwei Befragungswellen meint gut ein Drittel der Ärzte, DRG hätten sich negativ auf die Kooperation mit der Pflege ausgewirkt. Unverändert fast drei Viertel der Ärzte berichten 2003 und 2006, die Zusammenarbeit mit der Verwaltung im Krankenhaus sei schlecht oder sehr schlecht. Im Endeffekt hat sich die Kooperation im Krankenhaus - eines der wichtigsten Qualitätsmerkmale aus Sicht der Patienten - unter den DRG-Bedingungen nicht verbessert, obwohl beschleunigte Abläufe vermehrte Kooperation erfordern, um beispielsweise Behandlungsfehler zu vermeiden.
• Pflegekräfte und Ärzte nehmen höhere Anforderungen und einen erhöhten Zeitdruck wahr und fühlen sich nicht mehr ausreichend für diese Arbeit ausgebildet. Nur 14% der Ärzte sind konstant der Meinung, sie ließen ihren Patienten nicht genügend soziale und emotionale Zuwendung zukommen.
• Bei Ärzten und Pflegekräften nehmen offene Konflikte und Spannungen zwischen professionellen Standards und Rollenkonzepten zu. So geben lediglich 16% der Ärzte, die eine Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen normativ voll ablehnen, in einem Kontext, in dem das tatsächlich auch realisiert wird. Nur noch 50% der Pflegekräfte sagen, Patienten erhielten ausreichend Zuwendung und meinen eine würdevolle Behandlung verliere an Selbstverständlichkeit.

Die ZeS- und WZB-ForscherInnen halten nach diesem Kenntnisstand eine umfassende Begleitforschung für dringlicher denn je und halten als letztes Mittel das der Ersatzvornahme durch den Gesetzgeber für denkbar.

Die zitierten und zahlreiche weitere Teilergebnisse des erst im Laufe diesen Jahres zu Ende gehenden Projektes WAMP finden sich in dem von Bernard Braun, Petra Buhr, Sebastian Klinke, Rolf Müller und Rolf Rosenbrock verfassten Aufsatz "Die Begleitforschung zur DRG-Einführung. Außer Spesen nichts gewesen…oder ein (fast) gescheitertes Experiment der Politikfolgenforschung" im "Deutschen Ärzteblatt" (2008; 105(14): A 732-5), der als PDF-Datei kostenfrei erhältlich ist.

Bernard Braun, 6.4.2008

Welche Auswirkungen haben DRGs auf das Entlassungsgeschehen und die Kooperation im Krankenhaus?

Artikel 0968 Anders als in vielen anderen Gesetzesvorhaben, hat der Gesetzgeber im § 17 Abs. 8 des so genannten Fallpauschalengesetzes aus dem Jahre 2002 die Akteure der Selbstverwaltung im Krankenhausbereich - die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und den Verband der privaten Krankenversicherer - verpflichtet, die Auswirkungen der Einführung des Fallpauschalensystems der "Diagnosis related groups (DRG)" gründlich erforschen zu lassen.

Die Vorschrift im Wortlaut: "Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das DRG-Institut, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes (dies ist teilweise geschehen - Anmerkung Forum) auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen. Erste Ergebnisse sind im Jahr 2005 zu veröffentlichen."

Diese Pflichten werden bis heute ignoriert, was gerade wieder sowohl das Bundesgesundheitsministerium als auch das "Deutsche Ärzteblatt" kritisch und mit Unverständnis beklagten. Offiziell steht dennoch noch nicht einmal fest, ob und wenn ja und in welcher Weise die Evaluation einer Entwicklung beginnt, die bereits fast zu Ende ist. Für Nicht-Insider: Nach dem gesetzlichen Fahrplan ist die 2004 begonnene Einführungsphase 2009 beendet.

In dieser Situation ist daher jeder noch so kleine Einblick in den Alltag der größten strukturverändernden Reform im deutschen Krankenhaus wertvoll. Zwei davon liefern zwei kleine Posterpräsentationen aus dem Forschungsprojekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)", die auf dem 4. Versorgungsforschungskongress in Dresden vom 18.-20. Oktober 2007 präsentiert werden. Das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) FG Public Health und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen durchgeführte und bisher von der Hans Böckler Stiftung, Ver.di, der Gmünder Ersatzkasse (GEK) und der Landesärztekammer geförderten und unterstützten Projekt (weitere Informationen) beschäftigt sich seit 2002, also praktisch prozessbegleitend, mit den Folgen der DRG-Einführung im Krankenhaus. Der sozialwissenschaftlich orientierte Längsschnittansatz stützt sich auf mehrmalige Befragungen von Patienten, Pflegekräften und Krankenhausärzten, qualitative Fallstudien in Krankenhäusern und Analysen von Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK).

In einem Poster steht das Thema "Arbeitsverdichtung und Zeitmangel im Krankenhaus" im Mittelpunkt. Die wesentlichen, empirisch gut belegten Ergebnisse aus den genannten Quellen lauten:

• Mit den meisten Daten und Methoden wird für die bisherige Einführungsphase eine erhöhte Arbeitsbelastung insbesondere in der Pflege feststellbar. Die Pflegekräfte und Ärzte selbst beklagen einen zunehmenden Zeitmangel. Als Folge davon geben Pflegekräfte vermehrt an, dass die pflegerische Grundversorgung nicht mehr einwandfrei läuft und Ärzte beklagen zunehmend, dass sie ihr Arbeitspensum nicht mehr schaffen. Ärzte beklagen sowohl bei den Ärzten als auch bei den Pflegenden einen zunehmenden Personalmangel.
• Die Patienten haben etwas weniger das Gefühl, es sei jederzeit jemand für sie da.
• Gegen diese subjektiven Ansichten spricht die Feststellung, dass der Pflegeschlüssel - also die Zahl der Pflegekräfte je Belegtag - zuletzt sogar gestiegen ist
• Vermutet wird, dass die quantitative Messung des Pflegeschlüssels eine möglicherweise irreführende Information für die Beurteilung der Dienstleistungsqualität im Krankenhaus ist.

Eine zweite Analyse und Präsentation beschäftigt sich mit "Ergebnisse einer integrierten Analyse von Versorgungserfahrungen von Patienten und professionellen Akteuren im Krankenhaus". Dabei geht es im Wesentlichen um das Entlasssungs-, Überleitungs- oder Kooperationsmanagement am Ende von Krankenhausaufenthalten und die Veränderung der Kooperation zwischen Pflegekräften und Ärzten.

Die wesentlichen, ebenfalls gut belegten Ergebnisse lauten hier:

• Ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement existiert für maximal knapp über die Hälfte der Pflegekräfte und je nach Teilbereich für maximal knapp die Hälfte der Krankenhausärzte.
• Das Kooperationsmanagement mit ambulanten Fachärzten nimmt nur rund ein Fünftel der Klinikärzte als gut funktionierend wahr. Pflegekräfte und Ärzte erfahren eine Abnahme guter Entlassungskooperation.
• Nur zwischen einem Viertel und zwei Drittel der Patienten, erhielten Entlassungsleistungen, die sie ausdrücklich für notwendig hielten. Der Anteil der gut beraten entlassenen Patienten stieg von 2003 bis 2005 fast durchweg leicht an.
• Die Kooperation von Ärzten und Pflegekräften im Krankenhaus wird von drei Viertel bis neun Zehntel der Befragten als sehr gut oder gut bewertet. Sie verbessert sich in den Augen der Pflegekräfte zwischen 2003 und 2006 merklich. Ärzte bewerten mehr als Pflegekräfte die Kooperation von Pflegekräften und Ärzten als gut oder sehr gut.
• Es ist möglich, Struktur- und Prozessqualität der gesundheitlichen Versorgung durch inhaltlich vergleichbare Befragungen aller beteiligten Personengruppen transparent zu machen und wechselseitig zu validieren. Im Falle des Entlassungsmanagements gelingt es, wichtige und potenziell folgenträchtige Defizite und Anpassungsverzögerungen zu identifizieren: Verschlechterung der externen Kooperation und nicht ausreichende Verbesserung der Patientenaufklärung im Entlassungsfall.
• Bei der Kooperation im Krankenhaus wird ebenfalls über beide Professionen die gleiche Entwicklungstendenz gemessen. Trotz steigender Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit darf aber ein verbleibender Anteil von 21,1 % unzufriedener Pflegekräfte als kritisch gewertet werden.

Die PDF-Dateien der Präsentations-Poster, ergänzt um allgemeine Angaben zum Projekt und seinen Publikationen, können hier kostenfrei für das Thema "Arbeitsverdichtung und Zeitmangel im Krankenhaus" wie für das Thema "Ergebnisse einer integrierten Analyse von Versorgungserfahrungen von Patienten und professionellen Akteuren im Krankenhaus"heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 17.10.2007

Ärztearbeit unter DRG-Bedingungen: Mehr Bürokratie, weniger Ganzheitlichkeit und Zuwendung, unzulängliche Entlassungen

Artikel 0722 Wirkt sich die seit 2003 laufende und planmäßig 2009 abgeschlossene Einführung der so genannten "Diagnosis Related Groups (DRG)" als neuem Klassifikations- und Abrechnungssystem für Krankenhausleistungen auf die Arbeitsbedingungen der Ärzte aus und wenn ja wie?
Dies ist eine Frage des seit 2002 von der Böcklerstiftung, der Gmünder Ersatzkasse (GEK), Ver.di und der Landesärztekammer Hessen geförderten und noch bis 2008 laufenden Forschungsprojektes des Wissenschaftszentrums Berlin (WZB) und des Zentrums für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen über den "Wandel von Pflege und Medizin im DRG-System (WAMP)". In diesem Projekt wird ebenfalls danach geforscht, wie sich die DRG-Einführung auf die Versorgungsqualität der Patienten und die Arbeitsqualität der Pflegekräfte in Krankenhäusern auswirkt. Die Ergebnisse der Berliner und Bremer ForscherInnen basieren auf mehrfachen schriftlichen Befragungen von Patienten, Pflegekräften und Ärzten, auf zwei zeitlich getrennten Wellen qualitativer Interviews in vier Krankenhäusern und auf Routinedaten der GEK über die bei ihr versicherten Patienten und Pflegekräfte.

Zu den mehreren materialreichen Zwischenberichten des Projekts aus dem Bereich Patienten und Pflegekräfte, auf die auch im Forum-Gesundheitspolitik hingewiesen wird, gesellt sich nun seit April 2007 das "WZB-Diskussion Paper" Nr. 2007-301 von Sebastian Klinke, das auf 137 Seiten den Teil II der "Detailergebnisse einer Befragung Hessischer Krankenhausärzte im Jahre 2004" zur Frage der "Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf Arbeitsbedingungen und berufliches Selbstverständnis von Ärzten und die Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern" vorstellt.

Zu den wichtigsten Ergebnissen zählen die folgenden Wahrnehmungen, Erfahrungen und Antworten der Ärzte:

• Bedingt durch die neue Arbeit der Verschlüsselung, Qualitätsdokumentationen und wachsende Notwendigkeit Behandlungsentscheidungen gegenüber Kassen und MDK zu begründen, wird Arbeitszeit gebunden, was tendenziell zu Lasten der Patientenversorgung geht, weil weniger Zeit für notwendige Gespräche zur Verfügung steht. Die meisten Ärzte verbringen 3-6 h täglich mit medizinischen Tätigkeiten, während administrative Aufgaben 2-3 h pro Tag in Anspruch nehmen. Durchschnittlich verbringen Ärzte 4,3 h je Arbeitstag mit medizinischen Tätigkeiten, gefolgt von 2,1 h administrativen Tätigkeiten, 1,4 h Patienten-/Angehörigengesprächen und 1,2 h Verfassen von Arztbriefen, 0,6 h Literaturstudium sowie 0,5 h Forschungsarbeiten. Festzuhalten bleibt, dass derzeit zwei Stunden medizinische Arbeit im engeren Sinne durchschnittlich etwa eine weitere Stunde administrative Arbeit nach sich ziehen. In Bezug auf die Krankenhausgröße zeigt sich, dass KH mit über 1000 Betten ihre Ärzte überdurchschnittlich mit administrativen Aufgaben belasten, während in KH mit 201-300 Betten der administrative Aufwand am geringsten ist. Leitende Ärzte verwenden einen besonders hohen Anteil ihrer Arbeitszeit für administrative Aufgaben. Leitende Oberärzte leisten sogar einen höheren Anteil als Chefärzte - sowohl für sich allein als auch im Verhältnis zur medizinischen Tätigkeit betrachtet. Diese Mehrbelastung liegt bei ca. 30 % und ist hochsignifikant.

• 86 % der Ärzte sind mehr oder weniger dagegen, dass man aus " Kostengründen Patienten effektive Leistungen vorenthalten muss", 56 % davon lehnen Rationierung ganz ab. 3,7 % sind jedoch für uneingeschränkte Rationierung und weitere 10 % sind eingeschränkt für Rationierung. Mit dem Satz "Ärzte müssen alles tun, was gesundheitlich notwendig ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berücksichtigen" waren hingegen nur 71 %. (25 % "voll" und 47 % "eher") einverstanden. Verglichen mit der Rationierungsfrage wird die uneingeschränkte Meinung statt von 56 %, nur noch von 25 % der Krankenhausärzte vertreten.

• Unter DRG-Bedingungen steht durch die Beschleunigung der Abläufe noch mehr als bisher die Ganzheitlichkeit der Behandlung in Frage. Nur 14 % der Befragten sind der Meinung, dass sie ihren Patienten genügend soziale und emotionale Zuwendung zukommen lassen. 52 % sind zumindest eingeschränkt der Ansicht, ihren Patienten grundsätzlich soziale und emotionale Zuwendung zukommen zu lassen. Für 31 % ist dies grundsätzlich eher nicht der Fall und für drei % der Ärzte gar nicht. Den Pflegenden wird ebenfalls häufig attestiert, dass sie den Patienten zu wenig (32 %) oder gar keine (3 %) soziale und emotionale Unterstützung zu teil werden lassen.

• Ein Ziel der Einführung eines DRG-Systems war die Liegezeitverkürzung: 2004 wurde der Entlassungszeitpunkt von 13 % der Ärzte als zu spät und für 21 % der Ärzte als zu früh betrachtet. In Häusern, die bereits unter DRG-Bedingungen abrechneten werden nach der Einschätzung der Ärzte deutlich weniger Patienten zu spät, und mehr Patienten zu früh entlassen. Der Anteil derjenigen, die zum richtigen Zeitpunkt entlassen werden, blieb unverändert.

• Je früher das Genesungsstadium der Patienten bei der Entlassung, desto wichtiger wird das Entlassungsmanagement: 55 % der Ärzte kooperieren mit Reha-Einrichtungen im Rahmen von Entlassungs- oder Überleitungsmanagement, von 40 % der Befragten wird die Kooperation als gut eingeschätzt. Mit ambulanter Pflege kooperieren Abteilungen in 48 % (31 % "gut") 46 % kooperieren mit Einrichtungen der stationären Pflege (25 % "gut"). Jedoch nur in den Abteilungen von 31 % der Befragten wird mit niedergelassenen Ärzten zusammengearbeitet, was nur von 18 % als "gut" eingestuft wird. Durchgängig hat sich damit bestätigt, was bereits die qualitativen Befunde nahe legten: Die Entlassung aus dem Krankenhaus in den ambulanten Bereich ist häufig ein Black-Box-Verfahren.

• Zumindest in einzelnen Häusern oder Abteilungen haben implizite Formen der Rationierung ein Ausmaß erreicht, das eindeutig zu Nachteilen für die Qualität der Patientenversorgung führt.

Das vollständige WAMP-Diskussionspapier von Sebastian Klinke kann als PDF-Datei kostenlos hier heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 6.6.2007

DRG-Vergütung im Krankenhaus beeinträchtigt patientennahe Pflegetätigkeiten

Artikel 0623 Die Einführung der diagnosebezogenen Vergütung in Krankenhäusern (Diagnosis Related Groups - DRGs) hat auch Veränderungen in der Pflege bewirkt. Diese Veränderungen haben aus Sicht der Pflegekräfte Verschlechterungen ihrer Arbeitsbedingungen mit sich gebracht: Durch eine Abnahme der Selbstbestimmungsmöglichkeiten bei der Arbeit und die verstärkte Erfahrung, mehr unnötige Aufgaben wie Küchen- und Hausarbeit erledigen zu müssen. Für die Genesung der Patienten erscheint problematisch, dass der zeitliche Aufwand der Pflegenden für direkte und gezielte Kommunikation mit Patienten abgenommen hat. Dies sind die zentralen Befunde der Bilanzierung einiger schon veröffentlichter Studien zur Einführung von DRGs und deren Effekte für die Pflegetätigkeit. Der Aufsatz von Sabine Bartholomeyczik wurde jetzt in der Zeitschrift "Dr. med Mabuse" veröffentlicht.

In einer Untersuchung im Institut für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke wurden 2003, 2004 und 2005 an drei Krankenhäusern der Maximalversorgung in jeweils zwei Stationen Informationen über die Pflegearbeit erfasst. Dazu wurden zum einen die Pflegenden nach ihren subjektiven Eindrücken über die derzeitige Situation befragt und zum anderen jeweils über sieben Tage hinweg eine Multimomentaufnahme (MMA) der pflegerischen Arbeit durchgeführt. Bei der MMA wurde während einer ganzen Woche alle 10 beziehungsweise 5 Minuten festgehalten, was die Pflegenden der Station gerade tun.

Als Ergebnis zeigte sich: Der relative Anteil patientennaher Tätigkeiten (pflegerische Tätigkeiten und Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie) ist zwischen 2003 und 2005 zurückgegangen. Dies beruht vor allem auf einem Rückgang der direkten Pflege, während die Mitarbeit bei ärztlichen Aufgaben leicht zugenommen hat. Innerhalb der pflegerischen Aufgaben nahm vor allem die direkte und gezielte Kommunikation mit den Patienten (Krankheitsfragen, organisatorische Aspekte) ab. Hervorgehoben wird, dass unter den beobachteten Bedingungen einer Arbeitsverdichtung im Krankenhaus die zeitlichen Anteile an Küchen- und Hausarbeit eher zunehmen und insgesamt die Anteile von Kommunikation oder Körperpflege deutlich übersteigen.

Aus einem anderen Projekt stammen Daten zu beruflichen Belastungen und Beanspruchungen der Pflegenden. Dort wurde eine leichte Zunahme quantitativer Anforderungen deutlich, gekoppelt mit der Erfahrung, dass Einflussmöglichkeiten auf Arbeitsinhalte abgenommen haben und das Gefühl sich verstärkt, mehr unnötige Aufgaben erledigen zu müssen. "Die Entfremdung scheint demnach deutlich zuzunehmen", bilanziert Bartholomeyczik.

In einer weiteren Studie schließlich, dem sog. "Arbik-Projekt " - Arbeitsbedingungen im Krankenhaus wurden Pflegende und Ärzte nach der Wahrnehmung der jeweils anderen Berufsgruppe befragt. Hier zeigte sich, dass es von beiden Seiten wenig Verständnis für die jeweils andere berufliche Situation und vorhandene Probleme gibt. Vielfach fühlen sich die Pflegenden von den Ärzten nicht geschätzt, beklagen die schlechte Organisierbarkeit der Visiten, während die Ärzte eine fehlende Verbindlichkeit von Absprachen kritisieren.

Insgesamt zeigen die Studien, dass Pflegende in den letzten Jahren relativ seltener bei den Patienten sind, obwohl diese im Durchschnitt kränker werden, also mehr direkte Unterstützung benötigen. Der Umfang der von Ärzten delegierten Tätigkeiten hat nicht abgenommen, wohl aber die direkte Pflege und darin vor allem die Kommunikation. Problematisch erscheint dies, da Patienten bei einer kürzer werdender Verweildauer besser informiert und angeleitet werden sollten, damit sie das Krankenhaus schneller verlassen können. Tatsächlich ist dies jedoch nicht der Fall. Pflegekräfte erleben nach eigener Aussage einen zunehmenden Druck von "oben" und "außen": Vor allem ökonomisch begründete Argumente führen zu dem Gefühl stärkerer Fremdbestimmtheit verbunden mit dem Eindruck, dass ein Teil der Arbeit völlig unnötig ist. Eingebettet ist diese Arbeitssituation in eine von Konflikten durchsetzte, wenig vertrauensvolle Kooperation zwischen Pflegenden und Ärzten, wodurch die Belastungen noch einmal spürbar erhöht werden.

Der Aufsatz ist hier als PDF-Datei verfügbar: Sabine Bartholomeyczik: Reparaturbetrieb Krankenhaus - DRGs und ihre Auswirkungen aus Sicht der Pflege (Langfassung des Artikels aus Dr. med. Mabuse Nr. 166, März/April 2007)

Gerd Marstedt, 13.3.2007

Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten zu Beginn der DRG-Einführung

Artikel 0332 In dem mehrjährigen sozialwissenschaftlichen Politikfolgen-Forschungsprojekt zur Einführung der DRG, "Wandel von Medizin und Pflege im Krankenhaus (WAMP)", ist die mehrmalige schriftlich standardisierte Befragung von Krankenhausärzten im Bundesland Hessen neben der Befragungen von Patienten und Pflegekräften eine wichtige Erkenntnisquelle über die Veränderungen der Arbeitsbedingungen und der Versorgungsqualität.

Die wesentlichen Ergebnisse der ersten, mit Unterstützung der Landesärztekammer Hessen durchgeführten Befragung im Jahre 2004 liegen nun in Gestalt des "WZB-Discussion Papers" Nr. 309 von Sebastian Klinke und Hagen Kühn vor. Die umfassende tabellarische Dokumentation der Grundauszählung aller in der ersten Befragungswelle gestellten Fragen stellt die Situation kurz nach der verpflichtenden Einführung von DRGs dar. Das damit gewinnbare Bild ist also von "vorläufiger Natur" und muss sich als Tendenz erst in weiteren bereits durchgeführten (zu Beginn des Jahres 2006) oder noch durchzuführenden Befragungswellen beweisen.

Erste im Textteil des Berichts vorgenommene Vergleiche der Antworten auf identische Fragen in den beiden ersten Wellen zeigen ein differenziertes Bild: An bekannten Defiziten z.B. des Entlassungsmanagements änderte sich wenig und weiterhin beklagen sich ähnlich viele Ärzte über die sich durch die DRG-Einführung verschlechternden Arbeitsbedingungen. Andererseits sind z.B. die Einflüsse von Kassen und Verwaltung auf Behandlungsentscheidungen nicht stärker geworden. Schließlich zeigt sich, "dass immer mehr Ärzte bereit sind, medizinischer Notwendigkeit keinen Vorrang gegenüber wirtschaftlichen Erwägungen einzuräumen."

Hier finden Sie die 131-seitige (davon 92 Seiten tabellarische Häufigkeitstabellen) Studie über "Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten und die Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern".

Bernard Braun, 23.11.2006

Auswirkungen der DRG-Einführung: Erste Ergebnisse qualitativer Fallstudien in vier Krankenhäusern

Artikel 0315 Mit der Einführung der Diagnose orientierten Fallpauschalen (DRG) haben sich die finanziellen Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser in Deutschland verändert. Es wird befürchtet, dass die schon vor Einführung der DRG festzustellende Orientierung an wirtschaftlichen Zielen unter DRG-Bedingungen zunimmt und insoweit negative Folgen für die Patientenversorgung eintreten werden. Welche Folgen die DRG-Einführung für die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten im Krankenhaus und die Qualität der Patientenversorgung hat, wird im Projekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System" (WAMP) untersucht, das vom Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) durchgeführt. wird. Ausführliche Informationen über die Ziele des Projekts und die dabei seit 2002 eingesetzten quantitativen und qualitativen Methoden sind auf der Projekt-Homepage zu finden.

Als Arbeitspapier des ZeS (Nr. 6/2006) werden nun von Petra Buhr (ZeS) und Sebastian Klinke (WZB) erste Ergebnisse der qualitativen Teilstudie von WAMP vorgestellt. Es wird untersucht, wie sich die DRG-Einführung aus Sicht der interviewten Krankenhausleitungen, Ärzte und Pflegekräfte auf die Patientenversorgung auswirkt. Dabei wird auch kurz darauf eingegangen, ob es sich um eine einheitliche Entwicklung handelt oder ob es Spielräume bei der Umsetzung der Anforderungen des DRG-Systems gibt bzw. ob Unterschiede zwischen oder sogar innerhalb einzelner Krankenhäuser festzustellen sind.

Hier finden Sie die PDF-Datei: ZeS-Arbeitspapier 6/2006: Petra Buhr, Sebastian Klinke: Versorgungsqualität im DRG-Zeitalter. Erste Ergebnisse einer qualitativen Studie in vier Krankenhäusern. DRG-Fallstudien

Bernard Braun, 15.11.2006

DRG: Entdramatisierung im Großen aber alte und neue Benachteiligungen von Problemgruppen

Artikel 0278 Auf diesen differenzierten Nenner lassen sich die Veränderungen des Versorgungsalltags in deutschen Krankenhäusern seit der flächendeckenden Einführung des neuen Klassifikations- und Abrechnungssystems der "Diagnosis related groups" (DRG) im Lichte zweier Befragungen von Krankenhauspatienten in den Jahren 2002 und 2005 bringen. Diese Befragungen gehören neben einer ebenfalls mehrfachen Befragung von Krankenhaus-Pflegekräften und Ärzten sowie von Fallstudien in vier Krankenhäusern zum aufwändigen methodischen Design des vom Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen und vom Wissenschaftszentrum für Sozialforschung in Berlin (WZB) seit 2002 u.a. mit Mitteln der Hans Böckler Stiftung durchgeführten sozialwissenschaftlichen Forschungsprojekts "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)".

Für die beiden Haupttendenzen liefert der Vergleich der Wahrnehmungen und Erfahrungen von Patienten kurz vor und rund 2 Jahre nach DRG-Einführung u.a. folgende Hinweise:

• Angesichts der erforderlichen Liegezeitverkürzungen kommt es zu strukturierteren Behandlungsabläufen.
• Hochdramatische Auswirkungen wie die sogenannten "blutigen Entlassungen" treten bisher zumindest nicht in großem Ausmaß auf.
• Die ärztlichen und pflegerischen Handlungsorientierungen erweisen sich auch unter veränderten Rahmenbedingungen als relativ stabil, so dass weiterhin Spielräume zu Gunsten der Patienten genutzt werden.
• Entsprechend der veränderten Anforderungen durch die kürzeren Liegezeiten und den Dokumentationsaufwand kommt es auch zu einer Neujustierung der Arbeitsteilung zwischen den Ärzten und der Pflege. Insgesamt hat sich aber bisher die Kooperation dieser Berufsgruppen nicht verschlechtert.

• Schaut man sich die Entwicklung der Krankenhäuser danach an, welcher Trägerform sie angehören, fallen in mancher Hinsicht die privaten Krankenhäuser besonders auf. Bei einzelnen Indikatoren treten aus Sicht ihrer Patienten nur in ihnen teilweise deutliche Verschlechterungen auf.
• In den quantitativen und qualitativen Erhebungen gibt es Hinweise darauf, dass vor allem chronisch kranke und multimorbide Patienten durch die Neuregelungen im DRG-System benachteiligt werden. Dabei handelt es sich häufig um eine Kombination von geringerer Aufmerksamkeit und Zunahme der Kommunikation über die Kosten der Behandlung.
• An beiden externen Schnittstellen im Krankenhaus, bei der Aufnahme und der Entlassung treten aus Sicht von Patienten und Ärzten Informations- und Kooperationsdefizite auf. Dies kann nachteilig für den Patienten und auch für das Krankenhaus sein. Einerseits ist durch mangelhafte Information und Vorbereitung des Patienten seine Versorgung nicht optimal und andererseits verteuert sich für das Krankenhaus der Krankenhausfall, wenn er auf Grund suboptimaler Informationslage länger dauert oder der Patient erneut aufgenommen werden muss. Der Integration der verschiedenen Versorgungsbereiche muss also in Zukunft noch stärkere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Ausführlichere Ergebnisse der ersten Patientenbefragung zu den "Auswirkungen von Vergütungsformen auf die Qualität der stationären Versorgung" sowie der zweiten Patientenbefragung mit dem Titel "Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten" können als PDF-Dateien heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 2.11.2006

Fallpauschalen und Patientenorientierung: Zur Vorgeschichte der DRG in Deutschland

Artikel 0113 Wer sich mit den aktuellen Veränderungsprozessen in deutschen Krankenhäusern durch die Einführung des neuen Klassifikations- und Abrechnungssystems der so genannten DRG ("diagnosis related groups") beschäftigt, tut gut daran, sich die bereits in der jüngeren Vergangenheit gelaufenen Anpassungsprozesse in Krankenhäusern durch andere aber verwandte neue Finanzierungsformen genauer anzuschauen. Dies u.a. schon deswegen, weil die aktuellen Veränderungen teilweise von dieser Grundlage abhängen.

Welche Anpassungsprozesse es in den 1990er Jahren durch die mit dem Jahr 1996 startende Einführung von Formen prospektiver Finanzierung durch Budgets und Fallpauschalen gab und wie sie sich auf die Patientenorientierung auswirkte, findet sich ausführlich und anschaulich in einer qualitativen Studie des Wissenschaftszentrums Berlin (WZB) wieder. Neben dem 146 Seiten umfassenden Projekt-Abschlussbericht gibt es u.a. aus dem Jahre 2001 von Michael Simon das knapp hundertseitige WZB-Arbeitspapier "Die Ökonomisierung des Krankenhauses. Der wachsende Einfluss ökonomischer Ziele auf patientenbezogene Entscheidungen" zum Herunterladen.

Bernard Braun, 31.8.2005

Auswirkungen der DRG auf Patienten und Beschäftigte im Krankenhaus

Artikel 0112 Die 2003 angelaufene und voraussichtlich 2009 beendete Einführung der DRG, d.h. der Klassifikation und Abrechnung des größten Teils der stationären Behandlung auf Basis von so genannten "diagnosis related groups" ist eines der größten Strukturveränderungsvorhaben im finanziell bedeutsamsten (rund 34 Prozent aller Leistungsausgaben der GKV) Versorgungsbereich des deutschen Gesundheitswesen.

Begleitet wurde und wird diese Veränderung durch eine Fülle von Erwartungen (z.B. Senkung der Ausgaben über eine Verkürzung der Liegezeiten) auf der einen und Befürchtungen (z.B. Entlassung "blutiger Patienten") auf der anderen Seite.
Um hier bereits während der mehrjährigen Einführungs- oder Konvergenzphase mehr Klarheit zu schaffen und gegensteuern zu können, schreibt der § 17b Abs. 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vor, "eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung durch (zu führen)". Diese soll "auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und den Umfang von Leistungsverlagerungen untersuchen." Erste Ergebnisse soll(t)en 2005 in einem "Bericht" veröffentlicht werden. Finanziert werden soll diese Transparenz aus einem Zuschlag, der seit Jahren auf jeden Krankenhausfall erhoben wird.

Da es bisher keine Anzeichen der Existenz dieser offiziellen politischen Begleitforschung gibt, ist ein Gemeinschaftsprojekt des Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) und des Zentrums für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen eine der wenigen Informationsquellen über die Veränderungen der Versorgungsqualität für Patienten und der Arbeitsqualität von Pflegekräften und Ärzten im Krankenhaus unter oder durch die DRG. Für diese Informationen werden in dem von der Böckler Stiftung geförderten Projekt (zu den Projektzielen mehr im Antrag "Sozialwissenschaftliche Längsschnittsanalyse der Auswirkungen des DRG-Systems auf den pflegerischen und medizinischen Dienstleistungsprozess und die Versorgungsqualität im Krankenhaus") mehrere umfangreiche schriftliche Befragungen von Patienten, Pflegekräften und Ärzten vor, während und gegen Ende des Veränderungsprozesses durchgeführt. Ergänzend und zur Vertiefung kommen qualitative Fallstudien in mehreren unterschiedlichen Krankenhäusern und personenbezogene Analysen von Verhandlungsverläufen mit Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) hinzu.

Die Ergebnisse der jeweils ersten Welle der Patienten- und Pflegekräfte-Analysen in den Jahren 2002 und 2003 liegen vor. Ergebnisse der ersten Befragung von Krankenhausärzten folgen noch im Herbst 2005. Die zweiten Befragungen erfolgen ab September 2005 und über ihre Ergebnisse wird in diesem Forum berichtet werden.

Bernard Braun, 30.8.2005