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Prävention
Früherkennung, Screening


Resistenz gegenüber schlechter Beratung durch evidenzbasierte Informationen (26.5.20)
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Sicher nutzlos aber verbreitet: Krebsfrüherkennung bei Alten und Kranken (25.10.14)
16% oder 0,3% - Relativ oder absolut und was folgt daraus für das Screening von Lungenkrebs? (19.10.14)
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Das Abtasten der Brust zur Krebsfrüherkennung senkt die Mortalität nicht. Cochrane-Studie sagt: "Nicht zu empfehlen" (16.7.2008)
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Erzwungene Vorsorge-Untersuchungen bei Kindern zur Vermeidung häuslicher Gewalt sind der falsche Weg (4.2.2007)
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Gesundheitsuntersuchungen oder der Check-up-35 haben wahrscheinlich keinen Nutzen, erhöhen aber das Risiko von Überdiagnostik

Artikel 2165 Zu einer der ältesten "Leistungen zur Verhütung von Krankheiten" im Sozialgesetzbuch V gehören die "Gesundheitsuntersuchungen" nach § 25 SGB V. Danach haben "Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, … jedes 2. Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung", die "insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit" beitragen soll.

Eine Untersuchung der Inanspruchnahme dieser Gesunden-Untersuchung (Hauswaldt et al. 2009) durch 199.981 Anspruchsberechtigte in 124 Hausarztpraxen in den Jahren 1996 bis 2006 fand jährliche Untersuchungsraten zwischen 7% und knapp 30% - mit steigender Tendenz seit 2004 aber mit gruppenspezifischen Unterschieden (z.B. nehmen Männer Angebot mehr in Anspruch als Frauen). Andere Untersuchungen fanden Teilnahmeraten von knapp 40%. Für Hauswaldt und Kollegen stand damit fest, dass dieses Untersuchungsangebot "in bundesdeutschen Hausarztpraxen noch nicht die aus Public Health-Gesichtspunkten wünschenswerte Höhe in allen anspruchsberechtigten Geschlechts- und in den jüngeren Altersgruppen erreicht" hat.

Ob eine höhere Inanspruchnahme aber wirklich wünschenswert und gesundheitlich nützlich ist, wurde bereits in der Vergangenheit immer wieder bezweifelt. Hinzu kommen Hinweise auf mögliche nachteilige Wirkungen für die TeilnehmerInnen: "Wenn man bei Gesunden ungezielt nach Krankheiten fahndet, ist die Gefahr groß, dass man mehr Fehlalarme auslöst als tatsächlich Kranke identifiziert." (F. Gerlach u.a. Mitglied des Sachverständigenrat Gesundheit) Fehlalarme umfassen oft unnötige Ängste und aufwändige sowie belastende Folgeuntersuchungen und möglicherweise Operationen etc., die ohne die Gesundheitsuntersuchung nie für nötig gehalten bzw. durchgeführt worden wären.

Die am 17. Oktober 2012 veröffentlichte aktuelle Fassung des gewohnt methodisch und inhaltlich hochwertigen Cochrane-Reviews "General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease", kommt nun unmissverständlich zu dem Schluss, dass allgemeine bzw. anlasslose Gesundheitsuntersuchungen weder die Herz-/Kreislauf- noch die Krebsmortalität reduzieren und ein sonstiger Nutzen unwahrscheinlich ist.

Die Reviewer gewinnen diese Erkenntnisse auf der Basis von 16 randomisierten kontrollierten Studien, die ihre erwachsenen TeilnehmerInnen in eine Gruppe unterschieden, die Gesundheitsuntersuchungen angeboten bekamen und in Anspruch nahmen und eine Gruppe in der dies nicht der Fall war. Von 14 Studien mit 182.880 TeilnehmerInnen gab es auch verwendbare Resultate.

Zu den wichtigsten Ergebnissen gehörten:

• Trotz der expliziten oder auch nur impliziten Versprechungen und Erwartungen eines gesundheitlichen Nutzens, spielten Outcomes jedweder Art in den meisten Studien keine oder nur eine marginale Rolle. Zum Beispiel wurde nur in neun Studien mit 155.899 TeilnehmerInnen das Sterblichkeitsrisiko untersucht. Keine Studie untersuchte die Anzahl der insgesamt neuen Verordnungen von Arzneimitteln. Zwei von vier Studien, die das untersuchten, zeigten aber eine Zunahme der Anzahl von Personen, die Bluthochdruckmedikamente verordnet bekamen. In keiner der Studien wurde über die Anzahl der Folgetests nach positiven Ergebnissen der Gesundheitsuntersuchung oder die Operationshäufigkeit nach solchen Untersuchungsergebnissen berichtet.
• In keiner Studie, welche die Sterblichkeit und das Erkrankungsrisiko untersuchten, gab es Hinweise auf einen Effekt der Untersuchung auf das generelle Sterblichkeitsrisiko in einem Zeitfenster von durchschnittlich neun Jahren (Risk-Ratio: 0,99 Untersuchungs- versus Kontrollgruppe - nicht signifikant) oder das Risiko an einer Herz-/Kreislauferkrankung (RR: 1,03 - nicht signifikant) oder an Krebs (RR: 1,01 - nicht signifikantzu erkranken. Auch für das allgemeine Erkrankungsrisiko fanden die Cochrane-Reviewer in den berücksichtigten Studien keinen Wirkungsnachweis von Gesundheitsuntersuchungen.
• Wie zu erwarten war, stieg allerdings in einer Studie die Anzahl von Personen bei denen Risikofaktoren wie hoher Blutdruck oder hohe Cholesterinwerte existierten. Ebenfalls nure eine Studie fand eine gestiegene Anzahl von Personen mit chronischen Erkrankungen. Eine weitere Studie berichtet schließlich für die NutzerInnen von Gesundheitsuntersuchungen über eine in sechs Jahren um 20% gestiegene Anzahl von neuen Diagnosen pro Teilnehmerin.
• Zwei von vier Studien, die sich überhaupt um diese Dimension kümmerten, fanden, dass sich Check-up-TeilnehmerInnen ein bißchen gesünder ("somewhat healthier") fühlten. Dieses Ergebnis ist aber nicht zuverlässig bzw. reliabel.
• In keiner Studien gab es Belege für einen Einfluss des Check-up auf die Anzahl der Krankenhauseinweisungen, Behinderungen, Sorgen, Facharztüberweisungen, zusätzlichen Arztbesuche oder Arbeitsunfähigkeit. Auch hier gilt aber der Hinweis, dass diese Ereignisse nur wenig und nicht besonders aufwändig untersucht worden sind.

Die Reviewer weisen selber auf mehrere kritische Punkte der in ihrem Review berücksichtigten Studien hin, die aber nichts daran ändern, dass eine gesonderte Gesundenuntersuchung wahrscheinlich keinen Nutzen hat: Ärzte würden u.U. ihre PatientInnen auch ohne spezielle Untersuchung ständig nach einer Reihe von Risikofaktoren untersuchen, wenn sie sie aus völlig anderen Gründen sehen würden. Personen mit einem hohen Erkrankungsrisiko gingen selbst auf eine Einladung hin nicht zu Check-up-Untersuchungen. Und schließlich sind die meisten der Studien relativ alt, was die Übertragbarkeit ihrer Erkenntnisse auf die möglicherweise geänderten Behandlungsbedingungen in Arztpraxen einschränkt. Früher wie heute wäre es aber auch möglich, dass die TeilnehmerInnen an Gesundenuntersuchungen auch außerhalb von ihnen bereits besonders gesundheits- und präventionsbewusst leben und der Check-up nur so etwas wie ein "Sahnehäubchen" darstellt.

"Wünschenswert" wäre also aus Public Health-Sicht eher der Verzicht auf den Check-up-35 im SGB V oder eine gründliche outcomezentrierte Untersuchung der aktuellen Wirkungen dieser Untersuchung.

Vom Cochrane-Review "General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease" der dänischen GesundheitswissenschaftlerInnen Lasse T Krogsbøll, Karsten Juhl Jørgensen, Christian Grønhøj Larsen und Peter C Gøtzsche gibt es kostenlos ein gewohnt ausführliches Abstract.

Den Aufsatz "Zur Gesundheitsuntersuchung in deutschen Hausarztpraxen - eine sekundäre Analyse von Versorgungsdaten 1996 bis 2006" von Johannes Hauswaldt, Ulrike Junius-Walker, Markus Kersting und Eva Hummers-Pradier, veröffentlicht in der "Zeitschrift für Allgemeinmedizin" (10/2009: 411-418) gibt es komplett kostenlos.

Bernard Braun, 18.10.12