Home | Patienten | Gesundheitssystem | International | GKV | Prävention | Epidemiologie | Websites | Meilensteine | Impressum

RSS-Feed abonnieren

Sämtliche Rubriken in "Gesundheitssystem"

Umgestaltung, neue Modelle

Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten

Demografie, Krankheitslast

Medizinisch-technischer Fortschritt

eHealth / IT: Versichertenkarte, Patientenakte

Das Märchen von der Kostenexplosion

Internationaler Gesundheitssystem-Vergleich

Gesundheitswirtschaft

Andere Themen

Alle Artikel aus:
Gesundheitssystem
Umgestaltung, neue Modelle

Medizinische Prävention ist nicht genug

Man kann es ja nicht oft genug betonen: Gesundheit erfordert mehr als Medizin. Entgegen landläufiger Wahrnehmung unter Lai*innen wie unter politischen Entscheidungsträger*innen hat der Gesundheitszustand einer Bevölkerung nur wenig mit dem Krankenversorgungssystem zu tun. Die durchschnittliche Lebenserwartung stieg in Europa vor allem in Folge von umfassenden Hygienemaßnahmen, die lange vor der Einführung von Antibiotika maßgeblich zum deutlichen Rückgang von Infektionskrankheiten beitrugen. Die Verbesserung der allgemeinen Lebens- sowie der Arbeits- und Einkommensbedingungen hat größere Wirkung auf die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung. Schädlich wirken sich hingegen soziale Benachteiligung und gesellschaftliche Ungleichheiten auch einem Land wie Deutschland mit umfangreicher sozialer Absicherung. Wer die Krankheitslast einer Bevölkerung verringern und ihre Gesundheit verbessern will, darf sich nicht nur um das Medizinsystem kümmern. Darauf weist auch die Deutsche Gesellschaft für Public Health in der gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention verfassten Erklärung hin, die hier auch zum direkten Download zur Verfügung steht.
Zurzeit zeichnet sich aber ab, dass die von Gesundheitsminister Karl Lauterbach geplante, grundsätzlich begrüßenswerte Stärkung der Prävention durch die Schaffung eines Bundesinstituts für Prävention und Aufklärung in der Medizin als Präventions-Institut im Aufbau eher die bestehende biomedizinische Einengung von Gesundheit als einen komplexeren Public-Health oder gar die Idee von Gesundheit in allen Politikbereichen befördert. Wer die Gesundheit einer Bevölkerung erhalten und verbessern will, kann Prävention nicht nur "in der Medizin" verorten, wie es der Name des neuen Instituts nahelegt, sondern muss sich der Ursachen gesundheitlicher Herausforderungen widmen. Das Gesundheitswesen allein wird schwerlich die Folgen von sozialer und wirtschaftlicher Ungleichheit auffangen können. Diese Erkenntnis hat sich indes nicht nur in Deutschland unzureichend durchgesetzt, auch in der globalen Gesundheitspolitik besteht eine unübersehbare Tendenz zu medizin-technologischen Lösungen. Dies verdeutlich auch der im Rahmen des jährlich stattfindenden World Health Summit vergebene Virchow-Preis für globale Gesundheit. Das gleichnamige Komitee hat den von der Friede-Springer-Stiftung gestifteten Preis nun zum zweiten Mal für primär infektionsmedizinische Leistungen vergeben und damit das Erbe des großen Sozialmediziners Rudolf Virchow konterkariert, der Satz prägte: Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts als Medizin im Großen.
Auf diese verbreitete, grundsätzlich Schieflage in der nationalen wie globalen Gesundheitspolitik weist der Kommentar Perspektivwechsel: Gesundheit braucht mehr als Medizin von Jens Holst hin, der am 14. Oktober 2014 im Tagesspiegel erschien. Dieser Artikel steht auch als PDF zur Verfügung.

Bernard Braun, 25.10.23

Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" in der 4. Auflage: Gesundheitskompetenz für alle!

Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" in der 4. Auflage: Gesundheitskompetenz für alle!
Das Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" ist vor kurzem in der 4. Auflage erschienen. Der Verfasser ist einer der Autoren des Forum Gesundheitspolitik.
Alle Kapitel wurden vollständig überarbeitet und auf den Stand Ende 2019 aktualisiert. Einige Themen wurden ergänzt, wie z.B. Gesundheit von Frauen und Männern und das Gesundheitssystem der DDR. Das Kapitel Ungleichheiten der Gesundheit geht jetzt vertieft auf die Vermittlungsprozesse zwischen sozialer Lage zu Gesundheit bzw. Krankheit ein.
Ziel des Buches ist es, Grundlagenwissen für eine wissenschaftlich fundierte kritische Auseinandersetzungen mit Fragen um Gesundheit und Krankheit vermitteln und zu einer kritischen Gesundheitskompetenz beizutragen.

Die 7 Kapitel lauten
1. Public Health
2. Gesundheit und Krankheit - Definitionen, Theorien, Modelle und Klassifikationen
3. Evidenzbasierte berufliche Praxis
4. Epidemiologie
5. Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung
6. Ungleichheiten der Gesundheit
7. Gesundheitssysteme

Das Buch ist ein Ergebnis aus mehr als 17 Jahren Lehre. Anschaulichkeit und Verständlichkeit werden durch eine klare Gliederung, durch hervorgehobene Definitionen, Merksätze, Vertiefungspunkte und Zusammenfassungen sowie durch zahlreiche Abbildungen und Tabellen sowie durch Illustrationen der Künstlerin Kitty Kahane gefördert.

Bei dem Buch handelt es sich um ein Ein-Autor-Werk. Zur Sicherstellung der inhaltlichen Korrektheit und Tiefe bei dem gegebenen breiten Themenspektrum sind alle Kapitel von namhaften Experten des jeweiligen Gebietes gegengelesen.

Zielgruppe sind alle, die eine Ausbildung in einem Gesundheits- oder Sozialberuf durchlaufen (einschließlich der Medizin), und alle, die beruflich oder im Freiwilligenengagement mit Gesundheit und Krankheit befasst sind und sich Systemkompetenz aneignen wollen, wie Patientenvertreter in der Selbstverwaltung, Krankenkassenmitarbeiter, Mitglieder und Mitarbeiter der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe und Journalisten.

Für die aktuelle Auflage hat Sir Michael Marmot ein Geleitwort geschrieben. Dieses, wie auch die Geleitworte von Rolf Rosenbrock und Eckart von Hirschhausen stehen auf der Buchwebsite zur Verfügung, ebenso das Inhaltsverzeichnis, das Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks und das Sachwortverzeichnis.

Darüber hinaus sind eine Reihe von Unterrichtsvideos zu Themen des Buches auf dem YouTube-Kanal des Autors abrufbar.

Website zum Buch
Vorwort
Geleitwort zur 4. Auflage von Sir Michael Marmot
Geleitwort zur 4. Auflage von Rolf Rosenbrock
Geleitwort zur 3. Auflage von Eckart von Hirschhausen
Inhaltsverzeichnis
Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks
Sachwortverzeichnis
Buch auf der Verlagswebsite
Blick ins Buch bis S. 31
YouTube-Kanal Prof. Dr. med. David Klemperer

David Klemperer, 28.6.20

Kritik an Choosing Wisely-Empfehlungen gegen medizinische Überversorgung

Die Choosing Wisely-Kampagne wurde in den USA im Jahr 2012 von der ABIM Foundation initiiert. Das Anliegen besteht in Minderung überflüssiger Diagnostik und Therapie durch die Förderung des Gesprächs zwischen Arzt und Patient. Fachgesellschaften waren und sind dazu aufgerufen, sog. Top 5-Listen als Grundlage für diese Gespräche zu erstellen. Als Erfolge kann die Kampagne u.a. verbuchen: Ausbreitung auf 24 Länder, insgesamt knapp 1300 Empfehlungen und eine Reihe von Erfolgsgeschichten.

Die ABIM hat die Kriterien für die Erstellung von Empfehlungen aus pragmatischen Gründen relativ allgemein gefasst und lässt den Fachgesellschaften damit viel Spielraum im Aufgreifen bzw. Ignorieren bekannter Probleme der Überversorgung. Auf die fehlende methodische Stringenz sowie auf die Fokussierung allein auf Überversorgung, wurden von Seiten des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin bereits frühzeitig kritisch hingewiesen.

Die Vermutung lag nahe, dass die Fachgesellschaften erst einmal Listen mit Maßnahmen erstellten, in denen umstrittene, brisante und für das Einkommen von Mitgliedern relevante Themen ausgespart blieben.

Eine im November 2019 veröffentlichte Studie ging dieser Frage nach. Die australischen Autoren wollten wissen, welcher Anteil von Empfehlungen einkommensrelevant ist und ob sich die einkommensrelevanten Empfehlungen an die eigene oder an andere Fachgruppen richtete. Als einkommensrelevant wurde Leistungen klassifiziert, deren Durchführung üblicherweise außerhalb eines normalen Arzt-Patient-Kontaktes erfolgen und mit einem Geldbetrag vergütet werden, wie chirurgische Eingriffe, endoskopische Verfahren (z.B. Darmspiegelung) und Bestrahlungen.

Weiterhin prüften sie, ob die Empfehlung eindeutig ("keine Transfusion von roten Blutzellen in stabilen Intensivpatienten mit einem Hämoglobinwert >7 g/dL") oder weicher und interpretationsfähig formuliert war ("vermeide … ","erwäge …").
Analysiert wurden insgesamt 1293 unterschiedliche Choosing Wisely-Empfehlungen aus 8 Ländern. Je etwa die Hälfte bezog sich auf Diagnostik bzw. Therapie. 94% waren negativ ("don't"), 6% positiv ("do").

Von den 1293 Empfehlungen bezogen sich je etwa Hälfte auf diagnostische bzw. therapeutische Leistungen. Von den 552 therapeutischen Empfehlungen auf die eigene Fachgruppe und knapp 10% auf andere Fachgruppen. 98 therapeutische Empfehlungen klassifizierten die Autoren als einkommensrelevant - davon betrafen 16% die eigene Fachgruppe und 40% andere Fachgruppen.

Eindeutig formuliert waren knapp 60% aller Empfehlungen und knapp 50% der einkommensrelevanten Empfehlungen, die sich auf die eigene Fachgruppe bzw. andere Fachgruppen beziehen.

Das Fazit lautet, dass die Empfehlungen der Fachgesellschaften im Rahmen der Choosing Wisely-Kampagne solche Überversorgungsthemen vermeiden, deren Korrektur das Einkommen der eigenen Fachgruppe vermindern würde. Bei einkommensrelevanten Themen anderer Fachgruppen ist man weniger zögerlich. Noch dazu sind die einkommensrelevanten Empfehlungen häufig so formuliert, dass Interpretationsspielräume bleiben.

Die Empfehlungen im Rahmen der Gemeinsam Klug Entscheiden-Initative der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unterscheiden sich grundlegend. Diese Empfehlungen werden im Rahmen der sog. S3-Leitlinien entwickelt und stellen das gemeinsame Werk unterschiedlicher Fachgesellschaften unter Beteiligung anderer Gesundheitsberufe und von Patienten dar. Grundlage ist eine systematische Recherche der Evidenz, das Management von Interessenkonflikten, ein Konsensverfahren sowie spezifische Kriterien, welche die Relevanz und Umsetzbarkeit der Gemeinsam Klug Entscheiden-Empfehlungen sicherstellen sollen.


Zadro, J. R., Farey, J., Harris, I. A., & Maher, C. G. (2019). Do choosing wisely recommendations about low-value care target income-generating treatments provided by members? A content analysis of 1293 recommendations. BMC Health Services Research, 19(1), 707. Volltext

David Klemperer, 6.2.20

Verbessern finanzielle Anreize die Qualität gesundheitlicher Leistungen? Nein, und auch nicht wenn sie länger einwirken!

Zu den immer wieder patentrezeptartig empfohlenen Mitteln die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern gehören finanzielle Anreize für das Erreichen bestimmter quantitativer und qualitativer Ziele der Prozess- und Ergebnisqualität. Eine Fülle derartiger Programme im Bereich der stationären und ambulanten Versorgung existieren und wirken insbesondere in den USA unter der Sammelüberschrift "pay-for-performance" oder P4P bereits seit den 1990er Jahren und wurden dort auch evaluiert.

Die wesentlichen Ergebnisse der Evaluationsstudien zu zwei wichtigen P4P-Programmen (die "Premier Hospital Quality Incentive Demonstration [HQID]" in den Jahren 2003 bis 2009 und das "Hospital Value-based Purchasing"-Programm [HVBP] seit 2010) lauten, dass sich P4P-Programme nur in sehr geringem Umfang auf wichtige Faktoren der Prozessqualität auswirken, den patientenbezogenen Outcome nicht verbessern und auch nichts zur Kostenreduktion beitragen. Wer sich genauer für diese Ergebnisse interessiert findet im Literaturverzeichnis des hier vorgestellten Aufsatzes 10 relevante Studien.

Trotz der Fülle der Belege für die eingeschränkten oder fehlenden Effekte des eingangs skizzierten Anreiz-Wirkungsmodells machen seine Protagonisten dafür aber die zu geringe Wirkungszeit der Anreize und/oder den zu geringen Umfang der Anreize verantwortlich. Um die gewünschten Effekte doch noch erreichen zu können, müssten also P4P-Programme länger laufen oder ihr Finanzvolumen größer sein.

Zumindest die Hoffnung auf die Wirkung längerer Einwirkungszeiten finanzieller Anreize erweist sich nach einer aktuellen Studie in den USA aber als irrig.

In dieser Studie werden für den Zeitraum von 2003 bis 2013 die Outcomes (Mortalität innerhalb der ersten 30 Tage nach Entlassung und ein Scorewert für verschiedene Faktoren der Prozessqualität) von 1.371.364 Patienten, die 65 Jahre und älter waren und in der staatlichen Krankenversicherung Medicare versichert waren in 1.189 us-amerikanischen Kliniken verglichen. Eine Gruppe von 214 Kliniken behandelte ihre PatientInnen bereits seit 2003 und bis 2009 im Rahmen des P4P-Programms HQID und setzte ihre P4P-Praxis bis 2013 unter dem HVBP-Programm fort. Diesen so genannten "early adopters" von P4P mit einer Anreizdauer von runbd 10 Jahren stand eine Gruppe von 975 so genannten "late adopters" mit einer P4P-Dauer von drei Jahren (2010 bis 2013) gegenüber.
Trotz der enormen Unterschiede der Dauer mit der die finanziellen Anreize der P4P-Programme einwirken konnten gab es weder beim Gesamtwert für die Prozessqualität noch bei den Mortalitätstrends für ausgewählte Erkrankungen einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Krankenhausgruppen.

Die für die weitere Debatte entscheidende Erkenntnis ihrer Studie fassen die AutorInnen so zusammen: "Pay for performance programs as currently implemented are unlikely to be successful in the future, even if their timeframes are extended."

Trotz einiger methodischer Limitationen der Studie (z.B. Konzentration auf die Behandlung älterer Patienten, Vergleich zweier Beobachtungsstudien) sollten diese Ergebnisse den gesundheitspolitischen Akteuren, die auch in Deutschland über die Qualitätsverbesserung mittels P4P-Programmen nachdenken, zu denken geben. Ob höhere finanzielle Anreize dabei hilfreich sind oder ganz andere Anreize und Zielgrößen relevanter sind, sollte vor dem Start neuer Patentrezepturen gründlich geprüft werden.

Der Aufsatz Impact of Financial Incentives on Early and Late Adopters among US Hospitals: observational study von Igna Bonfrer, Jose F Figueroa, Jie Zheng, E John Orav und Ashish K Jha ist im Januar 2018 in der Fachzeitschrift "BMJ" erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 8.1.18

"People-centred health systems" - Gesundheitssysteme à la Afrika, Südamerika oder Indien

Allzu oft verschleiert die Etikettierung von Gesundheitssystemen als "Bismarck"-, "Beveridge"-oder "Hybrid"-System, dass es sich dabei nicht um überhistorische Patent-Lösungen handelt, sondern um Resultate sehr spezifischer sozialer Bedingungen, deren Nutzen damit auch stark von diesen Bedingungen abhängig ist.

Dass Gesundheitssystem auch anders gedacht und realisiert werden kann, ja muss als à la GKV, managed care oder National Health Service, zeigt nun eine Sammlung von elf Aufsätzen von ForscherInnen aus Äthiopien, Uganda, Ghana, Nigeria, Südafrika, Indien, Argentinien und Brasilien zur Wissenschaft und Praxis von bevölkerungszentrierten/bürgernahen Gesundheitssystemen ("people-centred health systems").

Zu den Charakteristika von "people-centred health systems" und den Bedingungen ihres Nutzens gehören nach Ansicht der AutorInnen:

• Es muss sichergestellt werden, dass die BürgerInnen und die Gemeinden eine wichtige Rolle bei Entscheidungen spielen, bei denen es um das Gesundheitswesen geht.
• Wenn es um das Design und die konkreten Leistungen von Gesundheitsdiensten geht, müssen die Erfahrungen und Präferenzen der BürgerInnen an erster Stelle stehen.
• Es muss berücksichtigt werden, dass Gesundheitssysteme soziale Institutionen sind, die durch Ketten von Beziehungen zwischen verschiedenen Individuen zusammengehalten werden.
• Schlließlich muss anerkannt und sichergestellt werden, dass Entscheidungen innerhalb von Gesundheitsystemen durch humane Werte wie Gerechtigkeit, Rechte, Respekt, Gleichheit und die Prinzipien von "primary health care" gefördert und bestimmt werden.

In den Aufsätzen wird aus Sicht von Patienten, Gesundheitsbeschäftigten und regionalen Politikern konkretisiert wie sich diese Prinzipien in den genannten Ländern der Dritten Welt realisieren lassen.
Die materialreich behandelten Themen reichen von "Evaluating the implementation of community volunteer assessment and referral of sick babies: lessons learned from the Ghana Newhints home visits cluster randomized controlled trial" über "Patient satisfaction with task shifting of antiretroviral services in Ethiopia: implications for universal health coverage" bis zu "Examining the links between community participation and health outcomes: a review of the literature".

Diese und alle anderen Aufsätze sind in einem Sonderband der Zeitschrift "Health policy and Planning" (Heft 29, Supplement 2) zum Thema Science and Practice of People-Centred Health Systems im September 2014 erschienen und komplett kostenlos erhältlich.
Dass zusätzlich und eventuell parallel zur Realisierung dieser Vorstellung von Gesundheitssystem in vielen Ländern der Dritten Welt eine personelle und materielle Mindestinfrastruktur geschaffen werden muss, steht im Mittelpunkt eines weiteren Aufsatzes über die Gründe der immer noch rasanten Ausdehnung des Ebola-Fiebers in Westafrika und über die Bedingungen solche Ausbrüche künftig verhindern zu können.

In einem als "viewpoint" bezeichneten kurzen Aufsatz weisen die us-amerikanischen Autoren zunächst auf die auch ohne Ebola extrem schlechte personelle Ausstattung vieler afrikanischer Gesundheitssysteme hin. So gab es für die 4,3 Millionen EinwohnerInnen Liberias gerade einmal 51 Ärzte, d.h. weniger als an jedem etwas größeren Kreiskrankenhaus in Deutschland. Insofern bewerten sie auch die wie langsam auch immer anlaufenden Bemühungen in Europa und den USA (aber auch z.B. in Kuba) als richtig, eine größere Anzahl von Ärzten oder anderes Gesundheitspersonal mit entsprechender Ausrüstung in die westafrikanischen Länder zu schicken.

Dass dies insbesondere für die weitere Zukunft aber nicht die alleinige Lösung sein kann, führen sie ebenso klar aus: "Many more physicians are needed, but focusing on physicians will not be enough. Successful integration of prevention and treatment efforts requires a comprehensive strategy, including community health workers, who can encourage sick patients to come to health care institutions, and nurses, who provide lifesaving supportive care, such as intravenous rehydration and electrolyte management, in an environment that is safe for both practitioners and patients. … an essential component of any strategy must include ensuring and in some cases restoring trust. A key to this goal should be to recruit and train local workers, many of whom will be from the most affected communities. Survivors, likely immune, can play a role in this regard and in communicating the importance not only of isolation but also of early diagnosis."

Insbesondere die zuletzt genannten Lösungsschritte spielen auch bereits in den eingangs skizzierten Überlegungen für ein "people-centred"-Gesundheitssystem und -wesen eine wichtige Rolle.
Der Aufsatz The Ebola Outbreak, Fragile Health Systems, and Quality as a Cure von Andrew S. Boozary et al. ist online first am 6. Oktober 2014 in der Fachzeitschrift "JAMA" erschienen und kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 6.10.14

Pay for Performance bleibt Glaubensfrage - Empirie überaus schwach

Seit langem gibt es unter Gesundheitswissenschaftlern und teilweise unter Gesundheitsökonomen eine lebhafte Diskussion über Sinn und Unsinn einer leistungs- oder erfolgsabhängigen Honorierung der Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Während BefürworterInnen dieser Form der finanziellen Steuerung einen Erfolg versprechenden Ansatz zur Unterstützung erwünschter Verhaltensweisen der Anbieter, zur Verbesserung der Versorgungsqualität und letztlich auch zur Kostendämpfung sehen, verweisen SkeptikerInnen auf die zusätzlich anfallenden Kosten, fragliche Qualitätsverbesserungen sowie die Gefahr unerwünschter Effekte durch rein pekuniäre Motivation und mögliche Fehlsteuerung durch Verlagerung auf einkommensrelevante Leistungen.

Etwas Licht in die laufende Debatte zu bringen verspricht ein kürzlich in der Fachzeitschrift Health Policy veröffentlichter Überblicksartikel mit dem Titel Effects of pay for performance in health care: A systematic review of
systematic reviews. Darin bestätigt die deutsch-niederländische Forschergruppe nicht nur die große Bandbreite von Erfahrungen und Erkenntnissen, sondern vor allem, dass die zustimmende oder ablehnende Haltung von einer Reihe zusätzlicher Faktoren und damit letztlich von der eigenen Einstellung abhängt.

Pay-for-performance (P4P) oder performance-based payment (PBP) bezeichnet eine solche erfolgsabhängige Vergütung, die sich an Hand festgelegter Qualitäts- oder Ergebnisindikatoren bemisst und zur Steigerung der Behandlungsqualität und verbesserter Versorgung beitragen soll. P4P ist als ein externes Anreizsystem im Rahmen der Bezahlung für Gesundheitsleistungen beispielsweise von niedergelassenen Ärzten oder Krankenhäusern, das Leistungserbringer motivieren soll, vordefinierte Ziele möglichst weitgehend zu erfüllen. Diese erfolgsorientierte Vergütung soll zum einen direkten Einfluss auf das Einkommen eines Leistungserbringers haben und zum Anderen über ein öffentlich zugängliches Berichtssystem indirekte Auswirkungen auf das Verhalten von Leistungserbringern haben.

Im Unterschied zu Deutschland haben andere Länder teils langjährige Erfahrungen mit leistungs- und qualitätsorientierten variablen Vergütungsanteilen bzw. P4P. In den USA finden seit über 20 Jahren erfolgsorientierte Prämien auf der Basis bestimmter Qualitätsindikatoren Anwendung. Großbritannien ist bemüht, die hausärztliche Qualität mithilfe finanzieller Anreize in Form leistungsbezogener Vergütungsanteile zu verbessern. Praktisch alle britischen Praxen beteiligen sich am dortigen P4P Programm, das niedergelassenen Hausärzten auf Grundlage von 150 festgelegten Qualitätsindikatoren eine durchschnittlich 25-prozentige Einkommenssteigerung beschert. Auch viele andere Länder wie Kanada, Israel, Neuseeland, Taiwan oder Ruanda wenden zunehmend P4P-Ansätze an.

Wie alle marktorientierten Neuerungen - vor allem wenn sie aus den USA kommen - stieß der P4P-Ansatz seit Anbeginn auf große Resonanz vor allem unter Gesundheitsökonomen, aber auch bei Gesundheitswissenschaftlern. Mittlerweile liegt eine Vielzahl von Studien und wissenschaftlichen Publikationen zu den Wirkungen von erfolgsabhängiger Honorierung im Gesundheitswesen vor. Überwogen anfangs eher positive Auswertungen und Einschätzungen, die vielfach aus der Feder der Initiatoren stammten und zumeist nur kurzfristige Auswirkungen erfassten, hat sich mittlerweile die verfügbare empirische Evidenz unübersehbar zu kritischeren Bewertungen verschoben. Auf weniger optimistische Ergebnisse wies das Forum Gesundheitspolitik beispielsweise im letzten Jahr mit dem Artikel "Pay for performance" auch nach 6 Jahren ohne positive Wirkung hin. Die Heterogenität der Befunde konnten auch verschiedene systematische Meta-Analysen nicht reduzieren, da sie jeweils unterschiedliche Schwerpunkte verfolgten.

Die nun vorgelegte Meta-Meta-Analyse versucht, auf diesem widersprüchlichen Gebiet einen strukturierten umfassenden Überblick über vorliegende Evidenzen zu P4P-Wirkungen und deren Begleitumständen zu liefern. In diese Meta-Meta-Analyse schlossen die Autoren aus Rotterdam und Nürnberg insgesamt 22 Studien ein, die einen sehr breiten Kanon von P4P-Effekten aufzeigten. Zwar deuten einige Analysen auf eine mögliche (Kosten-)Effektivität einer erfolgsabhängigen Honorierung von Leistungserbringern hin; allerdings sind die Hinweise insgesamt nicht überzeugend, denn viele Studien fanden überhaupt keine oder allenfalls sehr schwache Auswirkungen auf die Effektivität und nur wenige Untersuchungen konnten P4P-Effekte überzeugend von denen anderer Veränderungen abgrenzen. Während P4P zur Abschwächung von Ungleichheiten zwischen verschiedenen sozioökonomischen Gruppen beitragen konnte, war bei anderen Ungleichheiten kein positiver Effekt zu beobachten. Allerdings fand das deutsch-niederländische Forscherteam Hinweise auf unerwünschte Wirkungen insbesondere bei solchen Behandlungen, für die keine erfolgsabhängige Vergütung erfolgte.

Die Ergebnisse im Einzelnen:

• Allenfalls geringe Effektivitätssteigerung bei Prävention: Begutachtungen der Effektivität des P4P-Ansatzes bezogen sich im Wesentlichen auf präventive Maßnahmen wie Impfungen und Früherkennung zeigten ein sehr gemischtes Bild, das keine Rückschlüsse zulässt, zumal die in einigen Studien erfasste positive Auswirkung von P4P ausgesprochen gering war.

• Unterschiedliche Effekte bei verschiedenen Krankheiten: P4P hatte geringen Einfluss auf die Behandlungsqualität bei Asthma und Diabetes, aber nicht bei Herzerkrankungen.

• Nachhaltigkeitslücke: Die zumeist ohnehin eher schwachen Wirkungen von P4P sind im ersten Jahr nach Einführung erfolgsabhängiger Honorierung am stärksten ausgeprägt und geht danach zurück.

• Kosteneffektivität: Es fehlt bisher der Nachweis, dass P4P-Ansätze die mit ihrer Einführung und Umsetzung einhergehenden Mehrausgaben für das Gesundheitssystem rechtfertigen, indem potenzielle bzw. erwünschte Kostendämpfungen die dafür erforderlichen Ausgaben zumindest kompensieren. Zudem lassen die Studien auch regelmäßig die Frage offen, ob gemessene Verbesserungen nicht allein durch die aufgrund des P4P-Ansatzes vermehrt verfügbaren Ressourcen erklärbar sind.

• Auswirkungen auf Behandlungen außerhalb der erfolgsabhängigen Honorierung: Auch hier zeigt die Zusammenschau diverser Meta-Analysen ein sehr uneinheitliches Bild, das den Verdacht auf negative Effekte auf nicht für die leistungsabhängige Vergütung relevante Procedere und die intrinsische Motivation nahe-, aber nicht belegen.

• Gesundheitliche Ungleichheit: P4P kann zumindest kurzfristig zu einer Verringerung sozialer Ungleichheit bei der Nutzung von Präventionsangeboten beitragen, indem Anbieter proaktiver Personen für diese Maßnahmen rekrutieren; ansonsten bleiben aber vertikale und vor allem horizontale Ungleichheiten weitgehend unberührt.

• Öffentliches Berichtswesen: Die mit der leistungsabhängigen Vergütung medizinischer Anbieter verbundene Offenlegung von Daten zur Qualität ihrer Versorgung scheint zu einer Verstärkung der erwünschten P4P-Effekte beizutragen bzw. diese zu einem nicht unerheblichen Teil mit zu verursachen.

• Abhängig von einer Vielzahl anderer Faktoren: Letztlich hängen die Wirkungen des performance-based payment von einer ganzen Reihe Umsetzungs- und Umgebungsfaktoren ab, nämlich von der Art der Erfolgs- und Zielvorgaben, Größe der Einrichtung, Häufigkeit der erfolgsabhängigen Honorierung etc.

Von dem Artikel Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews von Frank Eijkenaara, Martin Emmert, Manfred Scheppach und Oliver Schöffski, in der Health-Policy Ausgabe 110 (2-3) steht für Nicht-Abonnenten nur das Abstract kostenfrei zur Verfügung.

Jens Holst, 3.8.13

Auf rückwärtsgewandten Pfaden weiter zur Zweiklassenmedizin

Der 116. Deutsche Ärztetag vom 28. Bis 31. Mai 2013 in Hannover hat einen Antrag des Vorstands der Bundesärztekammer (BÄK) zur zukünftigen Finanzierung der Krankenversicherung angenommen. Nach längerer und teilweise kontroverser Diskussion sprach sich eine Mehrheit der Delegierten für die Beibehaltung des dualen Krankenversicherungssystems in Deutschland und vor allem für einen Übergang von der einkommensabhängigen Finanzierung zu einer Kopfpauschale aus. Offenbar sind die deutschen Ärzte mehrheitlich in erster Linie an der Sicherung ihrer eigenen Pfründe interessiert. Trefflicher als ein Blog im radikalen Ärztenetzwerk Hippokranet zum Ärztetag kann man es kaum ausdrücken: "Egal ob Armut krank macht oder Krankheit arm macht, die zukünftigen Ärzte sind wegen persönlicher Armut (...) immer dabei - und sollen auch noch die enorme Verantwortung für die Patienten tragen obgleich ihnen die finanzielle Sicherheit und Unabhängigkeit dafür genommen wurde."

Dass eine Kopfpauschale ärmere Menschen relativ höher als Gutverdiener belastet, entzieht sich offenbar dem gängigen Medizinerverständnis. Inhaltliche Kritik an dem BÄK-Vorstand-Antrag war bereits laut geworden, bevor die deutsche Ärzteschaft überhaupt über diesen Antrag diskutieren konnte, nachdem der Vorstand das politisch ausgesprochen einseitige Papier an die Öffentlichkeit lanciert hatte. Doch bei Weitem nicht alle Ärztinnen und Ärzte fühlen sich bei den BÄK-Vorschlägen zur Zukunft der Gesundheitsfinanzierung in Deutschland richtig vertreten. Deutlichen Diskussions- und Nachbesserungsbedarf meldeten beispielsweise der verein demokratischer Ärztinnen und ärzte (vdää) an, der sich über die Vorabveröffentlichung wundert. "Es ist äußerst ungewöhnlich und befremdlich, dass dieser Antragsentwurf - bevor er überhaupt in der Ärzteschaft diskutiert wurde - schon heute als Meinung der deutschen Ärzteschaft an die Presse gegeben wird" heißt es in der Presseerklärung des vdää vom 23. April dieses Jahres.

Der Antrag der Bundesärztekammer Anforderungen zur Weiterentwicklung des dualen Krankenversicherungssystems in Deutschland entstand aufgrund einer entsprechenden Entschließung auf dem letztjährigen Ärztetags in Nürnberg: "Der 115. Deutsche Ärztetag 2012 fordert den Vorstand der Bundesärztekammer auf, zum 116. Deutschen Ärztetag 2013 in Hannover ein tragfähiges Konzept zur Finanzierung des Krankenversicherungssystems in Deutschland vorzulegen. Dieses muss den Grundsätzen der ärztlichen Freiberuflichkeit sowie der Subsidiarität und Eigenverantwortung gerecht werden und die Sicherstellung der Versorgung gewährleisten."

Schon dieser Auftrag war überaus tendenziös, denn erstens stellt sich die Frage, was die vielzitierte ärztliche Freiberuflichkeit überhaupt mit tragfähiger Finanzierung zu tun hat, und zweitens sticht die Betonung der Eigenverantwortung hervor, die wirtschaftliberaler Ideologie entspringt und den Realitäten im Gesundheitswesen kaum angemessen gerecht werden kann. Unverkennbar trägt der BÄK-Antrag die Handschrift des BÄK-Vorsitzenden Frank Ulrich Montgomery, der als gefragter Talkshow-Gast und anderswo gerne seine Vorstellungen von einer einheitlichen Beitragspauschale darlegt, die Segnungen der Privaten Krankenversicherungen preist oder die ach so arge Belastung der deutschen Wirtschaft durch Sozialabgaben geißelt. Von nennenswertem gesundheitspolitischem Fachwissen sind seine Beiträge nicht geprägt, dafür bedient er klassische Mythen und greift gerne zu schlichten Falschaussagen wie der, deutsche Arbeitgeber hätten die weltweit höchsten Lohn"neben"kosten zu tragen.

Beratend stand der einschlägig als Befürworter von Kopfpauschalen in der GKV bekannte Leiter des Kieler Instituts für Mikrodaten-Analyse (IfMDA), Thomas Drabinski, zur Seite, der seine Vorstellungen beispielsweise im Januar 2010 in einem längeren Beitrag im Deutschen Ärzteblatt zum Besten gab. Diese Beratung war zwar sicherlich ideologisch passend, trug aber offenbar nicht hinreichend dazu bei, die in der Ärzteschaft offenkundig mangelnde gesundheitspolitische Sachkenntnis und insbesondere grundlegenden Verständnismängel im Bereich der Gesundheitsfinanzierung auszugleichen.

Während sich die Christlich Demokratische Union Deutschlands (CDU) schon lange von ihrer eigenen Idee einer Kopfpauschalenfinanzierung der GKV verabschiedet hat, weil die Mehrheit der WählerInnen die einkommensabhängige Finanzierung bevorzugt, halten einige Lobbyisten-Gruppen unbeirrbar an dieser regressiven Finanzierungsform fest, die Gutverdiener begünstigt und vor allem die Existenz der PKV nicht in Frage stellt.

Damit findet die BÄK-Führung zwar uneingeschränkte Zustimmung in den Teilen der niedergelassenen Ärzteschaft, die sich als wehrlose Systemopfer und an angemessener Gewinnerzielung gehindert fühlen. Wie Hippokranet im Februar dieses Jahres meldete, zeigte eine Umfrage von TNS Emnid im Auftrag von "Focus-money", dass 86 % der befragten Niedergelassenen gegen die Bürgerversicherung seien; die Befürworterquote für die Kopfpauschale dürfte im Umkehrschluss ebenso hoch anzusiedeln sein. Zwar fordern auch Hippokranet-Blogger in einem Beitrag gelegentlich die Überarbeitung des BÄK-Antrags. Allerdings wurde im Hippokranet nach dem Ärztetag auch überraschend offene Kritik daran laut, dass sich die Ärzteschaft mit Themen befasst, von denen sie eigentlich gar keine Ahnung hat: "Seit wann ist es Aufgabe der Ärzteschaft, sich um Versicherungsmodelle zu kümmern? Was befähigt die Ärzteschaft, sich darum zu kümmern?" ist in einem anderen Beitrag zu lesen. Wohl wahr!

Neben der vdää-Presseerklärung zum Antrag der BÄK zur Weiterentwicklung der Krankenversicherung finden Sie hier kostenfrei eine lesenswerte Kritik des Gesundheitspolitikers Hartmut Reiners am BÄK-Papier mit dem Titel Die Bundesärztekammer: Vertretung der Ärzteschaft oder Lobbyorganisation der PKV?.

Jens Holst, 24.5.13

Globale Soziale Sicherung: So utopisch wie unverzichtbar

Universelle Absicherung im Krankheitsfall steht zurzeit weit oben in der Entwicklungszusammenarbeit. Nachdem führende internationale Organisationen wie Weltbank, IWF und jahrzehntelang das hohe Lied vom Wirtschaftswachstum als Schlüssel zur Entwicklung gepriesen hatten, in dessen Folge sich alle Herausforderungen überwinden ließen, misst die internationale Gemeinschaft seit einigen Jahren der gesellschaftlichen Entwicklung und insbesondere der sozialen Absicherung wachsende Bedeutung bei. Beredte Beispiele für die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall liefern der Weltgesundheitsbericht 2010 Health Systems Financing: The path to universal coverage der WHO und zuletzt der Bericht Right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, den der zuständige Sonderberichterstatter Anand Grover bei der 67. UN-Vollversammlung im Oktober 2012 in New York vorlegte.

Im Mai 2012 veranstalteten die Nichtregierungsorganisationen medico international aus Frankfurt und Hélène-de-Beir-Foundation aus Gent einen dreitägigen Workshop, um über Ansätze und Möglichkeiten eines weltweiten sozialen Sicherungssystems zu diskutieren. Auf dem von der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) finanziell unterstützten Treffen kamen VertreterInnen aus unterschiedlichen sozialen, akademischen und politischen Einrichtungen in Europa, Afrika sowie Nord- und Südamerika zusammen, um argumentative Grundlagen, Ideen und Konzepte für ein globales Absicherungssystem im Krankheitsfall zu diskutieren. Die wichtigsten Beiträge zum Thema sind nun in Form eines Workshop-Readers nachzulesen, in dem die AutorInnen die Idee eines globalen sozialen Sicherungssystems unter verschiedenen Gesichtspunkten entwickeln und analysieren.

Zunächst fordert der Geschäftsführer von medico international, Thomas Gebauer, die herrschende Neoliberale Ideologie zu überwinden und das Solidarprinzip international und global zu institutionalisieren. UN-Sonderberichterstatter Anand Grover und seine Mitarbeiter beleuchten das Recht auf Gesundheit und soziale Absicherung vor dem Hintergrund bestehender internationaler Rechtsvereinbarungen. Gorik Ooms, Geschäftsführer der Hélène-de-Beir-Stiftung, führt vor dem Hintergrund seiner eigenen Erfahrungen in der Entwicklungszusammenarbeit in eindrücklicher Weise dreieinhalb Gründe für ein weltweites System sozialer Absicherung im Krankheitsfall an, bevor der britische Ökonom David Woodward die Bedeutung sozialer Sicherungssysteme im Kontext zunehmender weltweiter Ungleichheit beleuchtet und dabei die extreme Ungleichverteilung von Einkommen und Anrechten darlegt.

Der Professor für Philosophie und International Beziehungen Thomas Pogge von der Yale-Universität stellt die provokante Frage: "Verletzen wir die Menschenrechte der Armen dieser Welt? " und liefert unter Verweis auf eine Vielzahl internationaler Rechtsvereinbarungen detaillierte philosophisch-soziale Begründungen für eine Pflicht der Reichen und der reichen Länder, den Armen dieser Welt Teilhabe zu ermöglichen. Anstelle eines eigenen Beitrags des ILO-Vertreters Aurelio Fernández enthält der Reader eine bibliografisch angepasste Fassung der Zusammenfassung des Berichts der Beratergruppe zum Social Protection Floor unter Vorsitz der ehemaligen chilenischen Präsidentin Michelle Bachelet.

Angelehnt an den Ablauf des Workshops analysiert der Gesundheitswissenschaftler und Entwicklungsberater Jens Holst die Potenziale eines Risikostrukturausgleichs sowie nationaler und regionaler Kompensationsfonds als Vorlagen für ein globales System sozialer Absicherung; dabei zeigt sich, dass sowohl der deutsche Länderfinanzausgleich als auch die EU-Entwicklungsfonds wichtige Hinweise für den Aufbau eines solchen Systems liefern. Der ehemalige mocambikanische Gesundheitsminister Francisco Songane fordert anschließend eine Abkehr von vertikalen, krankheitsbezogenen und meist kurzfristigen Projekt- hin zu systemischen Ansätzen im Dienste nationaler Entwicklungsstrategien und nicht nach Vorgaben der Finanzierer.

Der belgische Jura-Professor Lieven Denys beleuchtet das viel versprechende Potenzial einer Globalen Solidaritätsabgabe auf Finanz- und insbesondere Wechselkurstransaktionen, bei der negative ökonomischen Auswirkungen auszuschließen sind, die aber erhebliche Mittel für die weltweite soziale Absicherung abwerfen würde. Vanessa López von der spanischen NGO Salud por derecho stellt ein erstes Konzept einer Art Weltkrankenkasse mit internem Finanzausgleich zwischen reichen und armen Ländern vor. Die kenianische Juristin und Hochschullehrerin Attiya Waris hebt die enge Verbindung zwischen sozialer Sicherung und effektiver Steuererhebung hervor, beleuchtet die historische Entwicklung von Steuersystemen und leitet daraus die Notwendigkeit wirksamer internationaler Besteuerung in Zeiten der Globalisierung ab.

Jean-Olivier Schmidt von der GIZ erläutert den Ansatz der deutschen Entwicklungszusammenarbeit, der sich von der Förderung der Gesundheitsversorgung in den Ländern des Südens auf die Unterstützung und den Aufbau von Gesundheitsfinanzierungssystemen verlagert hat. Den Abschluss dieses vielseitigen und hochkarätigen Sammelbandes bildet ein weiterer kurzer Beitrag von Gorik Ooms, in dem er die Bedeutung langfristiger und zuverlässiger finanzieller Entwicklungszusammenarbeit hervorhebt, da viele Länder vor allem im südlichen Afrika, aber auch in Teilen Asiens und Mittelamerikas nicht über hinreichende eigene Ressourcen verfügen, um eine angemessene Versorgung der ganzen Bevölkerung zu finanzieren.

Der Sammelband liefert reichhaltiges Material und wichtige Denkanstöße für internationale Politikansätze zum Aufbau eines globalen Systems sozialer Absicherung und verfolgt explizit das Ziel, die Debatte über die Globalisierung sozialer Sicherungssysteme voranzubringen. Auf der Website von medico international steht der Workshop-Reader Global Social Protection Scheme - Moving from Charity to Solidarity daher kostenfrei zum Download zur Verfügung.

Jens Holst, 17.2.13

Die Tücken des Wettbewerbs: Sondergutachten 2012 des Gesundheits-Sachverständigenrates

Ende Juni 2012 legte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-G) Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr sein Sondergutachten 2012 vor, das sich dem Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung widmet. Zwar sieht nicht nur die FDP in der Einführung von immer mehr Marktelementen im Gesundheitswesen den entscheidenden gesundheitspolitischen Ansatzpunkt, aber unverkennbar drückt die diesjährige Themenstellung die Prioritätensetzung des FDP-Gesundheitsministers aus. So erklärte Bahr bei der Vorstellung des Sondergutachtens 2012, das Thema des Gutachtens habe gerade aus liberaler Sicht große Bedeutung. Er betrachtet das von ihm selbst in Auftrag gegebene SVR-Gutachten denn auch als Bestätigung für den gesundheitspolitischen Kurs der derzeitigen Regierung insgesamt und nicht zuletzt seines eigenen Ministeriums, mehr wettbewerbsorientierte Elemente im Gesundheitswesen zu etablieren. Das stand schließlich schon im Koalitionsvertrag, dessen gesundheitspolitisch relevante Passagen hier nachzulesen sind. Im Forum Gesundheitspolitik hatten wir bereits in einemfrüheren Beitrag den Koalitionsvertrag analysiert.

Als notwendige Voraussetzungen für einen sinnvollen Wettbewerb im Gesundheitswesen fordern die Gutachter echte Wettbewerbsoptionen sowohl für Kostenträger als auch für Leistungserbringer, eine quantitativ und qualitativ hinreichende personelle Ausstattung auf der Versorgungsebene sowie die Fähigkeit von Versicherten bzw. Patienten, im Rahmen des bestehenden Wettbewerbs qualifizierte Wahlentscheidungen treffen zu können. Konkrete Konzepte und Vorschläge unterbreiten sie zum Schnittstellenmanagement, zum Qualitätswettbewerb und zu den erforderlichen wettbewerblichen Rahmenbedingungen in der sektorenübergreifenden Versorgung. Als wesentliche Zielsetzungen benennen sie dabei Effektivitäts- und Effizienzverbesserungen im Gesundheitswesen. Zudem hat sich der Sachverständigenrat im Sondergutachten 2012 mit Selektivverträgen beschäftigt und ist dabei der Frage nachgegangen, inwieweit die bestehenden Rahmenbedingungen einen funktionsfähigen Wettbewerb zulassen und welche Leistungsbereiche sich für die Weiternetwicklung selektivvertraglicher Arrangements anbieten. Außerdem behandelt das Gutachten mögliche Wechselwirkungen, die sich aus dem Verhältnis von Preis- und Qualitätswettbewerb im Leistungsbereich auf der einen und dem Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der anderen Seite ergeben können. Hier verfolgt der Sachverständigenrat in erster Linie die Vorstellung den Qualitätswettbewerb im Leistungsbereich als gleichgewichtige Säule neben dem Preiswettbewerb zu etablieren und zu fördern.

Wie die meisten Gutachten des SVR-G bietet auch das diesjährige Sondergutachten eine gute Bestandsaufnahme der aktuellen gesundheitspolitischen Agenda und hat allein deshalb einen hohen Gebrauchswert, auch wenn man nicht mit allen Analysen und Schlussfolgerungen einverstanden sein muss. Fragwürdig ist z. B. die im Gutachten postulierte Messung der allokativen Effizienz des Gesundheitswesens anhand der Relation von gesundheitlichen Outcomes zu den volkswirtschaftlichen Kosten, ein von Gesundheitswissenschaftlern seit je her stark bezweifelter Indikator. Auch muss man sich fragen, welchen Nutzen die langatmigen, über 30 Seiten umfassenden Ausführungen zu den Auswirkungen des § 116 b SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung) auf Basis einer überholten Rechtslage haben sollen. Dennoch bietet das Gutachten einen sehr guten Überblick zu den Diskussionen über so wichtige Themen wie das Wettbewerbs- bzw. Kartellrecht und das Vergaberecht in der GKV oder den Anforderungen an Umfang, Struktur und Qualifikation der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Auch die den gesundheitsökonomischen Diskurs seit jeher bestimmenden Informationsasymmetrien auf Gesundheitsmärkten werden mitsamt der daraus folgenden Notwendigkeit von Informations- und Beratungssystemen für Versicherte und Patienten angemessen thematisiert. Unterm Strich macht das Gutachten deutlich, welche Probleme mit dem Wettbewerb im Gesundheitswesen verbunden sind und mit welchen besonderen Komplikationen das deutsche Gesundheitssystem in dieser Hinsicht aufwartet. Eine systematische Debatte über die Grenzen des Wettbewerbs in der GKV vermeidet der SVR-G allerdings.

Das wird besonders deutlich in dem wohl interessantesten achten Kapitel des Gutachtens über die Auswirkungen des Zusatzbeitrages auf den Kassenwettbewerb (Ziffern 487 ff. bzw. S. 387ff). Der SVR-G präsentiert eine sehr gute Bestandsaufnahme der vorhandenen empirischen Erkenntnisse zu den Wettbewerbsparametern des GKV-Systems sowie dem Verhalten von Versicherten und Kassen und liefert über eigene Erhebungen neue Informationen. Demnach orientieren sich die Kassen nach wie vor am Preis- und nicht am Qualitätswettbewerb. Das sei, so der Rat, zwar bedauerlich, aber ökonomisch rational, weil der Beitragssatz für die Versicherten eine sehr viel transparentere Größe sei als die schon für Experten schwer messbare Versorgungsqualität. Ein größerer Teil der Versicherten möchte sich am liebsten gar nicht mit dem Thema Krankenversicherungsschutz beschäftigen und begegnet "neuen Wahlmöglichkeiten mit Verunsicherung und Skepsis bis hin zu genereller Ablehnung." (Ziffer 499) Zwischen 2000 und 2009 wechselten im Schnitt 5 % der Versicherten pro Jahr die Versicherung, fast ausschließlich wegen des Beitragssatzes. Dieser Effekt hat sich ab 2010 durch den Zusatzbeitrag zugespitzt. Seitdem waren 90 % der gesamten Netto-Mitgliederverluste bei Kassen mit einem Zusatzbeitrag zu beobachten, die zwischen 9,6 und 28,2 % ihrer Mitglieder verloren. Die Wechselwahrscheinlichkeit liegt bei Kassen ohne Zusatzbeitrag bei 3,5 %, bei solchen mit Zusatzbeitrag bei 10 %. Der SVR-G nennt drei Gründe für diese Wirkung (Ziffer 512):
• Die Versicherten tragen den Zusatzbeitrag allein.
• Er wird nicht automatisch vom Arbeitgeber eingezogen und die Versicherten müssen ihn gesondert zahlen.
• Absolute Beträge wirken stärker als prozentuale.

Die Kassen betreiben vor diesem Hintergrund nach Feststellung des SVR-G eine Schatzbildung zur Risikoabsicherung: "Einige Kassen verfügen über derart hohe Rücklagen, dass sie vermutlich noch über das Jahr 2013 hinaus einen Zusatzbeitrag vermeiden können." (Ziffer 521) Der Zusatzbeitrag führt demnach zu einer Behinderung eines auf die Verbesserung der medizinischen Versorgung abzielenden Wettbewerbs, da die Kassen ihre Überschüsse lieber zur Vermeidung eines Zusatzbeitrages bunkern und überdies risikoscheuer bezüglich Investitionen in neue Versorgungsformen werden. Merkwürdigerweise sieht der SVR-G trotz dieser Erkenntnisse keine Notwendigkeit, den Zusatzbeitrag anders zu gestalten, geschweige denn, ihn abzuschaffen. Wie aber soll dann die von ihm geforderte verstärkte Orientierung des Kassenwettbewerbs auf die Versorgungsqualität zustande kommen? Darauf gibt er keine wirklich befriedigende Antwort. Oder möchte er nur seinen Auftraggeber nicht verprellen?

Das Sondergutachten Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung steht auf der Homepage des Sachverständigenrates} als Langfassung sowie als Kurzfassung kostenfrei zum Download zur Verfügung.

Hartmut Reiners, 22.7.12

Aufgewärmtes zur Praxisgebühr: Unbelehrbar, unbe-irr-bar oder einfach nur irre?

In einer kürzlich vorgelegten Stellungnahme mit dem Titel Die Praxisgebühr reformieren - andere Zuzahlungen überdenken versucht die Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, sich in die aktuelle Debatte über die Praxisgebühr im deutschen Gesundheitswesen einzumischen. Darin fordert der 2008 gegründete Fachverband eine grundsätzliche Umstellung der finanziellen Selbstbeteiligung in der ambulanten Versorgung: In auffälliger Übereinstimmung mit den Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände - siehe hierzu beispielsweise die Meldung Arbeitgeber fordern fünf Euro pro Arztbesuch im Spiegel vom 4. Juni 2010 - schlägt die DGGÖ nun eine Praxisgebühr von fünf Euro pro Arztbesuch vor.

Gerade hatte die gesellschaftliche und politische Diskussion über die ungeliebte Praxisgebühr, die Rot-Grün 2004 im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes auf Druck der CDU/CSU-Fraktion eingeführt hatte, kritischer denn je Patientenzuzahlungen im Gesundheitswesen ins Visier genommen. Es herrscht parteiübergreifender Konsens, dass sie keinerlei Steuerungswirkung entfaltet hatte. Für die einen war das ebenso wenig zu erwarten wie bei anderen Zuzahlungsformen, für andere lag das an der Fehlkonstruktion der einmal vierteljährlich anfallenden Gebühr. Im Mittelpunkt der Debatte standen zuletzt unübersehbar die mehr als zwei Milliarden Euro, die über die Praxisgebühr bei Ärzten und Zahnärzten in das Gesundheitswesen fließen, und die Frage der Praxisgebühr reduzierte sich praktisch ausschließlich auf diesen Einnahmeposten und mögliche Auswirkungen einer Abschaffung auf die Finanzierung der GKV.

Nun treten deutsche Gesundheitsökonomen mal wieder mit einem alten Hut auf den Plan und versuchen, die Debatte in eine Ecke zu bewegen, die sie längst hinter sich gelassen hatte. In der Logik ihrer eigenen Profession, aber weitgehend losgelöst vom realen Leben und vor allem von der weltweiten empirischen Evidenz verlangen sie nun eine Rückbesinnung auf vermeintliche Steuerungswirkungen von Zuzahlungen. Wie die Ärztezeitung in ihrem Beitrag Praxisgebühr für jeden Arztbesuch berichtet, soll die Einführung einer Gebühr für jeden einzelnen Arztkontakt die in Deutschland als überdurchschnittlich geltende Zahl der Arztbesuche um 50 Millionen pro Jahr verringern.

Wie die Ökonomen diese Zahl ermittelt haben, sei einmal dahin gestellt. Sie gehört fraglos in den Bereich kalkulatorische Spekulation, die Angehörige dieser Disziplin so gerne in ihren Modellrechnungen anstellen, die trotz aller mathematischer Komplexität grundsätzlich an der Ceteris-paribus-Annahme scheitern müssen, die besagt, alle anderen Bedingungen änderten sich während des modellierten Ereignisses nicht. Eine solche Annahme in einem komplexen System wie dem Gesundheitswesen, in das zusätzlich auch vielfach andere Faktoren aus Wirtschaft, Gesellschaft und Politik hineinwirken, ist günstigstenfalls naiv, im Zusammenhang mit gesundheitspolitischen Ratschlägen aber höchst gefährlich.

Unbeirrbar halten etliche deutsche Gesundheitsökonomen an dem Glauben fest, "Zuzahlungen (können), sofern sie sinnvoll ausgestaltet sind, eine wichtige Funktion erfüllen, indem sie das Kostenbewusstsein der Versicherten stärken und ihnen einen Anreiz geben, auf unnötige oder wenig wirksame Leistungen zu verzichten". Diese Annahme entspringt unverkennbar aus der (mikro-)ökonomischen Markttheorie, die hierzulande wirtschaftswissenschaftliche Lehrbücher und -stühle dominiert. Sie betrachtet das Gesundheitswesen in erster Linie als einen Markt, an dem es Anbieter und Nachfrager gibt und letztere nach jeweils eigenen Präferenzen als Konsumenten über die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen entscheiden. Wie realitätsfern diese Vorstellung des autonomen Patienten ist, veranschaulicht nicht erst das oft bemühte Symbol des ohnmächtigen Menschen, der in seinem akuten Zustand so über die Auswahl seiner Behandlung entscheidet wie Käufer auf anderen Märkten. Der Forderung nach einer Praxisgebühr pro Arztbesuch liegt eine viel grundsätzlichere Annahme zugrunde, die eindrücklich die weit verbreitete déformation professionelle von Ökonomen widerspiegelt und nichts mit dem realen Leben zu tun hat. Eine Aussage wie "Zuzahlungen sollten nicht einfach die Krankenkassen entlasten, sondern das Verhalten der Versicherten in Richtung Sparsamkeit steuern", unterstellt, die Bürger konsumierten Gesundheitsleistungen genau so wie andere Güter. Der Verweis auf den Lustgewinn durch langes Warten in überfüllten Wartezimmern, durch Blutentnahmen, schmerzhafte Zahnbehandlungen und Operationen macht klar, wie unsinnig diese allseits verbreitete Annahme ist.

Zwar ist unbestreitbar, dass finanzielle Selbstbeteiligungen die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen messbar verringern und dieser Effekt mit der Höhe der Zuzahlungen korreliert. Dieser Effekt ist aber in aller Regel zeitlich begrenzt - die abgeschwächte Wirkung der deutschen Praxisgebühr nach zwei Jahren ist nämlich keineswegs ihrer Konstruktion zuzuschreiben, sondern ein typisches mittelfristiges Phänomen bei Eigenbeteiligungen. Bisher gibt es keinen ernst zu nehmenden Beleg für die Annahme, die neu gestaltete 5-Euro-Gebühr würde auf Ewigkeiten, also nachhaltig die Zahl der Arztkontakte verringern.

Was aber in Analogie zu weltweit tausenden anderen Beobachtungen und Experimenten mit Sicherheit zu erwarten ist, sind ein Rückgang der Arztkontakte bei Menschen, für die regelmäßige medizinische Kontrollen und Therapieanpassungen lebensnotwenig sind sowie eine Verschlechterung des Gesundheitszustands chronisch kranker Menschen, insbesondere solcher mit geringem Einkommen. Zusätzlich ist eine Vielzahl von Ausweicheffekten zu erwarten, die nicht nur die ökonomische Ceteris-paribus-Annahme ad absurdum führen, sondern das Gesundheitswesen erheblich teurer zu stehen kommen können; in erster Linie sind vermehrte stationäre Einweisungen zu erwarten, was weniger durch die ebenfalls geforderte Abschaffung der Krankenhauszuzahlung als durch ein DRG-bedingter Expansionsbedürfnis der Betreiber stationärer Einrichtungen zurückzuführen sein dürfte. Aber das Anbieterverhalten, das für die Gesundheitsausgaben um ein Vielfaches entscheidender ist als die "Steuerung" der Patienten, kommt in der DGGÖ-Stellungnahme vorsichtshalber gar nicht erst vor, à propos ceteris paribus ....

Zwei Aspekte der Stellungnahme sind besonders peinlich. Offenbar ist es bisher nicht zu den Ökonomieprofessoren durchgedrungen, dass die Unterscheidung zwischen sinnvollen und überflüssigen Gesundheitsleistungen realitätsfern und praxisuntauglich ist. Eine ex-ante-Unterscheidung in "gerechtfertigte" und "unvernünftige" bzw. überflüssige Inanspruchnahme mag aus mikroökonomisch-theoretischer Sicht verlockend sein, geht aber an der Situation im Gesundheitswesen völlig vorbei. Vielfach weiß selbst der Fachmann erst nach eingehenden Untersuchungen, ob ihn ein Patient "berechtigterweise" in Anspruch genommen hat oder sein Besuch "überflüssig" war. Patienten sind mit dieser Entscheidung grundsätzlich überfordert, solange sie nicht selber ausreichende theoretische und praktische Kenntnisse der Humanmedizin erworben haben.

Nur als naiv kann man die Einschätzung der DGGÖ bewerten, die Praxisgebühr in Deutschland sei wegen der Deckelung auf 2 % und bei chronisch Kranken auf 1 % nicht unsozial. Feste Praxisgebühren sind und bleiben unverrückbar regressiv, belasten also Menschen mit geringem Verdienst relativ gesehen stärker als Bezieher höherer Einkommen. Diese Erkenntnis sollte man bei Gesundheitsökonomen als bekannt voraussetzen - die Frage ist folglich nur, ob man es als sozial ansieht, dass 400-Euro-Jobber nach dem DGGÖ-Vorschlag 1,25 und Arbeitnehmer an der Beitragsbemessungsgrenze von zurzeit 3.825 EUR nur 0,13 % ihres Einkommens für einen Arztbesuch ausgeben müssen. Mit dem Solidarprinzip steht diese sozial ungleiche Belastung auf jeden Fall nicht im Einklang.

Nachweislich schlägt sich - wie in einem früheren Forumsbeitrag nachzulesen war - die Belastung durch finanzielle Selbstbeteiligungen in Deutschland bei überschuldeten Haushalten nieder. So stellten Wissenschaftler aus Mainz und Nürnberg bereits 2010 fest, Zuzahlungen für Arztbesuche und Medikamente "reduzierten Inanspruchnahme und damit zu einer Benachteiligung in der medizinischen Versorgung führen von Geringverdienern. Von dem lesenswerten Artikel Überschuldung und Zuzahlungen im deutschen Gesundheitssystem - Benachteiligung bei Ausgabenarmut ist allerdings nur das Abstract kostenfrei erhältlich.

Die Forderung nach wissenschaftlicher Begleitforschung für die gewünschte Praxisgebühr pro Arztbesuch ist selbstverständlich zu begrüßen, auch wenn er kaum verhohlen den Versuch einer anbieterinduzierten Nachfragesteigerung bedeutet. Hier ist allerdings größte Vorsicht geboten: Eine seriöse Begleitforschung über Effekte von Zuzahlungen muss weit über die Ansätze hinausgehen, die Gesundheitsökonomen gemeinhin anwenden. Beiträge wie Optimal deductibles for outpatient services in der DGGÖ-Vereinszeitschrift European Journal of Health Economics - ein früherer Forumsbeitrag analysiert den ausgesprochen beschränkten Untersuchungsansatz ausführlicher.

Der Vollständigkeit halber muss man natürlich auch erwähnen, dass keineswegs alle deutschen Gesundheitsökonomen hinter der DGGÖ-Stellungnahme stehen. Das macht zum Beispiel der Leiter des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Klaus Jacobs, in dem Beitrag "Die Debatte um die Praxisgebühr geht an der Versorgungswirklichkeit vorbei" klar, der in der AOK-Medienservice-Ausgabe von April 2012 verschiedene Aspekte anführt, warum Patientenzuzahlungen für Arztbesuche der falsche Weg sind. In der Mai-Ausgabe von Gesundheit und Gesellschaft, dem AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, führt Klaus Jacobs in seinem Beitrag Ungebührlicher Zankapfel noch einmal wesentliche Kritikpunkte an der Stellungnahme der DGGÖ auf den Punkt.

An dieser Stelle sei auch angemerkt, dass die DGGÖ-Stellungnahme zur Praxisgebühr wichtige Botschaften und Ziele der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ignoriert und sogar konterkariert. Das ist insofern bemerkenswert, als die Bezeichnung Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie einen gewissen Bezug zu der einzigen international anerkannten, Normen setzenden Fachbehörde der Vereinten Nationen im Bereich Gesundheit erwarten ließe. Aber der DGGÖ-Vorschlag widerspricht zum einen den WHO-Empfehlungen zur universellen Absicherung im Krankheitsfall, die auch auf die Verringerung der unmittelbaren finanziellen Belastung durch Gesundheitsausgaben abzielt. Zum anderen übergeht sie non-challant relevante und vielfach empirisch belegte Erkenntnisse über den großen Einfluss sozialer Determinanten auf die Gesundheit der Menschen, nachlesbar auf der WHO-Seite zu Social determinants of health: Als nicht einkommensabhängige finanzielle Abgaben belasten Zuzahlungen im Krankheitsfall ärmere Menschen stärker als besser gestellte, halten sie öfter von der Inanspruchnahme ab und verstärken die ohnehin bestehende soziale Benachteiligung, anstatt zu ihrem Abbau beizutragen. Diese Zusammenhänge zu erkennen, sollte man eigentlich von Gesundheitsökonomen erwarten dürfen.

Die Stellungnahme der DGGÖ Die Praxisgebühr reformieren - andere Zuzahlungen überdenken vom 11. April.

Jens Holst, 12.4.12

Angriff der Refeudalisierer

Den Heuschrecken und neuen Weltherrschern ist das bisher Erreichte offenbar noch lange nicht genug. Anders kann man die Warnung der Ratingagentur "Standard & Poors" nicht verstehen, steigende Gesundheitsausgaben gefährdeten in näherer Zukunft die Kreditwürdigkeit der Industrieländer. Das Deutsche Ärzteblatt macht in seiner Meldung Gesundheitskosten gefährden Rating der stärksten Wirtschaftsnationen vom 1. Februar 2012 auf diese Einmischung externer Mächte in innere Angelegenheiten eigentlich souveräner Staaten aufmerksam.

Seit Langem sind Ratingagenturen in der Kritik, im Dienste von Partialinteressen gerade die europäischen, aber auch andere Staaten vor sich ehr zu treiben. Ratingagenturen agieren als flankierende Maßnahmen einer völligen Entfesselung des globalen Finanzkapitals, das Staaten nach Belieben vor sich her treibt und damit die Macht der neuen Weltherrscher festigt. Hinter Worthülsen wie den ach so empfindlichen Märkten und dem ständigen Verweis auf Sparzwänge verbirgt sich nicht anderes als die Neuordnung der Machtverhältnisse. Bei dieser Refeudalisierung spielen das Finanzkapital und vor allem seine RepräsentantInnen eine führende Rolle und hebeln systematische alle Formen von Mitbestimmung, Partizipation und Demokratie aus. Der sehr lesenswerte Artikel Demokratie? Bin ich nicht für zuständig von Harald Welzer, dem Direktor des Center for Interdisciplinary Memory Research am Kulturwissenschaftlichen Institut in Essen aus dem Berliner Tagesspiegel beschreibt treffend die Lage sowie die vorherrschende Reaktion.

Im Dienste der neuen Gesellschaftsstruktur und der systematischen Umverteilung von unten nach oben stehen auch die Aufforderungen von S&P zum forcierten Sozialabbau:
• Vereinfachung der Gesundheitssysteme durch breitere Anwendung von Technologie, Kostendämpfung bei medizinischen Verordnungen und Verhinderung von Missbrauch
• Veränderung des Verhältnisses zwischen dem öffentlichen und privaten Sektor bei Finanzierung und Versorgung - gemeint ist dabei natürlich eine Verlagerung zu privater Bezahlung und Leistungserbringung
• Verringerung des Umfangs und der "Großzügigkeit" der Absicherung - im Klartext: Zusammenstreichen des Leistungspaketes.

Insgesamt keine wirklich neuen Vorschläge, sondern der übliche Einheitsbrei aus mikroökonomischer Denkweise - allerdings unterlegt mit der massiven Androhung unüberwindlicher Verschuldung. Vereinfachung - gerne auch als Bürokratieabbauverkauft wie jüngst von der Unternehmensberatung A.T. Kearney, wie kürzlich hier im Forum berichtet - wünschen sich alle, Abbau des üblicherweise massiv überschätzten Missbrauchs ebenso; ob Technologie wirklich hilft, Kosten zu sparen, erscheint eher zweifelhaft, zumal ja auch bestimmte Player damit verdienen wollen. Die Forderung nach Privatisierung des Gesundheitswesens gehört ebenfalls zum Standardrepertoire neoklassischer ÖkonomInnen, die sich entweder halsstarrig der Einsicht verweigern, dass privat organisierte Systeme nicht zur Absicherung der gesamten Bevölkerung taugen, oder dies auch gar nicht als Ziel von Gesundheitssystemen anerkennen. Und - last but not least - Leistungskürzung, ausgehend von gefühlten Wahrnehmung privilegierter Kreise, die soziale Absicherung in Europa, Japan, Kanada oder anderen Industrieländern außen den USA sei eh viel zu großzügig. Der Testlauf für die massive Reduzierung des Umfangs der sozialen Absicherung im Krankheitsfall ist zurzeit Griechenland, das aufgrund der "Sparzwänge" die erworbenen Ansprüche seiner BürgerInnen nicht mehr befriedigen darf.

Kein Wunder übrigens, dass S&P natürlich von den üblichen Mythen und Halbwahrheiten, die insbesondere, aber keineswegs ausschließlich VertreterInnen der wirtschaftswissenschaftlichen Zunft ebenso unaufhörlich wie unbegründet verbreiten. So ist in Abb. 1 des S&P-Berichts ein gigantischer Anstieg der Gesundheitsausgaben aufgrund der Alterung der Bevölkerung zu erkennen. Dahinter stehen vor allem Wunschdenken oder Panikmache, aber keinerlei belastbare Empirie, wie hier im Forum bereits mehrfach aufgezeigt, wie z.B. in dem Beitrag Medikalisierung vs. Kompression: Künftiger Anstieg der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben im Alter deutlich überschätzt.

S&P arbeitet zudem mit falschen Zahlen, vermutlich aus purem Unwissen, die bei der weit verbreiteten Ignoranz von US-AmerikanerInnen bzgl. europäischer Sozialsysteme und öffentlicher Verantwortlichkeiten auch nicht wirklich überrascht. So setzn die AutorInnen des Berichts offenbar öffentliche und gesamte Gesundheitsausgaben, denn sie sehen für Deutschland im Jahr 2050 einen Anstieg von heute 6,3 % auf 11,1 % des Bruttoinlandsprodukts voraus - gehen also offenbar von den aktuellen GKV-Ausgaben aus. Oder betrachten sie die privaten Gesundheitsausgaben, also die Beiträge zur Privatversicherung und Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen - nicht als Teil des heraufziehenden Finanzierungsproblems.

Die Politik hat immer noch nicht begriffen oder will nicht begreifen, woher die Angriffe auf die freiheitliche deutsche Grundordnung kommen. S&P und seine Anhänger in Deutschland sind ein Fall für den Verfassungsschutz, denn ihre Politik zielt auf die Aushöhlung des Grundgesetzes, in erster Linie der Eigentumsverpflichtung in Art. 14 - Abs. (2) Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen - und des Sozialstaatsgebots laut Art. 20 - Abs. (1) Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Anstatt sich in der gegenseitigen Unterwanderung der rechtsradikalen Szene zu verheddern und VolksvertreterInnen der Linken und vermutlich anderer Parteien zu überwachen, sollten Verfassungsschützer ihre Aufmerksamkeit auf die wahren Feinde von Demokratie und Grundgesetz konzentrieren.

Als erstes Anschauungsmaterial empfehlen wir dem Verfassungsschutz die Lektüre des S&P-Berichts Mounting Medical Care Spending Could Be Harmful To The G-20's Credit Health steht im Prinzip kostenlos zur Verfügung, erfordert aber eine vorherige Registrierung.

Jens Holst, 2.2.12

Neues und Fundiertes zur Kritik der schwarz-gelben Gesundheitspolitik

Fast pünktlich zum Ende der ersten Halbzeit der schwarz-gelben Regierungsperiode erschien das neue Jahrbuch für Kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften mit dem Titel Zur Kritik schwarz-gelber Gesundheitspolitik. Gut zwei Jahre ist es her, dass die Regierungskoalition aus CDU/CSU und FDP mit dem erklärten Ziel eines grundlegenden Politikwechsels antrat. Der vermeintliche Shooting-Star Philipp Rösler, der erste liberale Gesundheitsminister dieser Republik und dieser Koalition, verkündete damals vollmundig jedem, egal ob es hören wollte oder nicht: "Wir schaffen damit ein robustes Gesundheitssystem, das nicht mehr alle zwei bis drei Jahre reformiert werden muss". So zitiert ihn auch ein Beitrag im Deutschen Ärzteblatt, der mit dem viel sagenden Satz endet: "Die private Krankenversicherung begrüßte die Beschlüsse der Koalitionäre als Richtungswechsel zu mehr Gestaltungsfreiheit und weniger Staatseinfluss."

Die Regierungsvereinbarung zwischen CDU/CSU und FDP mit dem Titel Wachstum. Bildung. Zusammenhalt enthält deutliche Hinweise auf die Zielsetzung der schwarz-gelber Koalition im Hinblick auf die Finanzierung und Versorgung im deutschen Gesundheitswesen, wie auch in dem Beitrag Bedenkliche Schlagseite gesundheitspolitischer Ziele im Koalitionsvertrag auf der Homepage des Forum Gesundheitspolitik nachzulesen ist. So heißt es zur schwarz-gelber Vorstellung von der zukünftigen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): "Beitrag und Leistung müssen in einem adäquaten Verhältnis stehen" (S. 85). Weiter heißt es: "Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest."

Es war also von Anfang an klar, dass der angekündigte generelle Politikwechsel nicht vor der Gesundheitspolitik halt machen würde. Allen anfänglichen Querelen zwischen den Koalitionären zum Trotz - besonders oft und laut knirschte es zwischen der durch ihren grandiosen Wahlerfolg fast größenwahnsinnig wirkenden FDP und der sich unerwartet stark des s in ihrem Namen erinnernden CSU - hat die schwarz-gelbe Regierung einige grundlegende gesundheitspolitische Weichen gestellt. Die veröffentlichte Meinung spiegelt die Bedeutung des sich anbahnenden Wandels nur teilweise wider, so dass die grundlegende Neuausrichtung der Gesundheitspolitik in diesem Lande insgesamt nicht die Wahrnehmung erhält, die sie eigentlich verdient.

Dem Jahrbuch für Kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften waren die tendenziell unterschätzten politischen Akzente und Weichenstellungen Anlass genug, sich einmal gründlicher mit der schwarz-gelben Gesundheitspolitik zu befassen. Nach gut zwei Jahren konservativ-liberaler Regierung zieht der vorliegende Band nicht nur eine erste Zwischenbilanz der bisherigen Reformschritte, sondern wirft auch einen kritischen Blick auf die zentralen Argumentationsmuster, Inhalte und Vorhaben ihrer Gesundheitspolitik.

Nach dem Editorial, das die bisher erfolgten Maßnahmen zusammenstellt und eine Bilanz der bisherigen schwarz-gelben Gesundheitspolitik zieht, liefert Band 47 des JKMG zunächst eine kritische Auseinandersetzung mit der Kopfpauschale - semantisch passabler Gesundheitsprämie genannt - in der es weniger um die mit dem GKV-Finanzierungsgesetz eingeleitete schrittweise Umstellung von der einkommensabhängigen auf eine einkommensunabhängige GKV-Finanzierung geht, sondern in erster Linie um deren grundsätzliche Ziele und Wirkungen. Mit klassischen Mythen der Gesundheitspolitik befassen sich die drei folgenden Artikel, in denen man detailliert nachlesen kann, warum eine Senkung der Krankenkassenbeiträge weder wirksam die Lohnnebenkosten verringern noch zur Standortsicherung beitragen würde, das vermeintliche Damoklesschwert des demographischen Wandels weder apokalyptisch oder unentrinnbar noch ungestaltbar ist und die Idee einer kapitalgedeckten Kranken- und Pflegeversicherung eher einer Hausväterökonomie ent- als eine nachhaltig gesicherte Finanzierung verspricht. Zwei weitere Beiträge im JKMG 47 über die möglichen Folgen der auch von schwarz-gelb dezidiert verfolgten stärkeren Wettbewerbssteuerung der GKV vor dem Hintergrund des europäischen Wettbewerbsrechts und im Hinblick auf die gemeinsame Selbstverwaltung der GKV ergänzen die ausgesprochen informative und kenntnisreiche Kritik an der Gesundheitspolitik nicht nur von Konservativen und Liberalen. Ein Artikel über Professionsentwicklungen in der Pflege unter besonderer Berücksichtigung von Hindernissen und Möglichkeiten patientenorientierter Versorgungsgestaltung beschließt diesen Band.

Gerade durch die hochaktuelle und tiefschürfende Analyse grundlegender, "unkaputtbarer" Denkmuster konservativer und insbesondere (neo-)liberaler Gesundheitspolitik, vor denen auch Teile der deutschen Sozialdemokratie und der Grünen nicht gefeit sind, macht den 47. Band des JKMG trotz des aktuellen Aufhängers zu einem zeitlosen Beitrag zur gesundheitspolitischen Debatte in Deutschland. Neben der soliden Analyse heutiger tagespolitischer Ansätze, Interessen und Denkschablonen reihen sich mehrere Beiträge in die Tradition einer kritischen Auseinandersetzung mit den allgegenwärtigen Mythen und Halbwahrheiten ein, welche die Gesundheitspolitik in einem Maße bestimmen, das ihrem Wahrheitsgehalt bzw. der empirischen Belegbarkeit diametral entgegensteht.

Mittlerweile steht auf der Homepage des JKMG der gesamte Band 47 zum kostenfreien Download zur Verfügung. Weiterhin ist direkt beim Argument-Verlag die Printversion von Band 47 zu beziehen.

Jens Holst, 3.12.11

"Englische Zustände" oder Erfolgsmodell für Steuerfinanzierung? Bericht zur Entwicklung des britischen NHS 1997-2010

Der "National Health Service (NHS)" in Großbritannien befindet sich im Moment im grundlegendsten Reformprozess seit seiner Gründung im Jahre 1948. Im Mittelpunkt der aktuellen Reformbemühungen in Gestalt des "Health and Social Care Bill" und diverser Hintergrundsanalysen steht der Abbau zentralisierter bürokratischer Strukturen und die Übertragung der Zuständigkeit für die konkrete Steuerung der Versorgung an die Allgemeinmediziner ("general practioner (GP)").

Die Gesundheitswissenschaftler Allyson Pollock und David Price vom Centre for Health Sciences, Barts and The London School of Medicine and Dentistry warnen im British Medical Journal davor, die Gesetzesvorlage führe zur Abschaffung des NHS als universelles, umfassendes, öffentliches steuerfinanziertes und frei zugängliches Gesundheitswesen. Ihr Beitrag How the secretary of state for health proposes to abolish the NHS in England zeigt mögliche Konsequenzen der Gesundheitsreform auf. Die Autoren kritisieren den Glauben der Regierung, Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt führe zu Kosteneffizienz, besserer Qualität und größerer Gerechtigkeit, als gänzlich unbelegt und fordern grundlegende Nachbesserungen, um die umfassende Versorgung der Bevölkerung durch den NHS nicht zu gefährden.

Unabhängig davon, ob die Bürokratie im NHS-System wirklich derart nachteilige quantitative und qualitative Dimensionen hat und die angestrebte Lösung die erwarteten Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsgewinne zeitigt, ist eine gründlichere Kenntnis der jüngeren Entwicklung des NHS-Systems und seiner wichtigsten Strukturen und Outcomes für die nationale aber auch die international vergleichende Analyse und Bewertung des prominentesten Modells eines steuerfinanzierten Gesundheitswesen nützlich.

Die dabei hilfreiche und zugleich aktuellste Quelle ist eine
faktenreiche Veröffentlichung in der generell wichtigen und wertvollen Reihe der so genannten "Health System in Transition (HiT)"-Reports des maßgeblich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) getragenen "European Observatory on Health Systems and Policies".

Dieser Bericht beschäftigt sich mit der Entwicklung des NHS in Großbritannien in den Jahren 1997 und 2010 und kommt u.a. zu folgenden Ergebnissen:

• Zwischen 1997 und 2008 verdoppelten sich die Gesamtausgaben für Gesundheit bei einer nahezu gleichbleibenden Bevölkerungsanzahl von 55,1 Milliarden £ auf 125,4 Milliarden £. Die Pro-Kopf-Ausgaben stiegen von 231 £ in 1980 auf 1.852 £ im Jahr 2008. Der Anteil sämtlicher Aufwendungen für die Gesundheitsversorgung am Bruttoinlandsprodukt stieg von 5,6 % im Jahre 1980 auf 8,7 % im Jahre 2005.
• Die Lebenserwartung bei der Geburt stieg zwischen 1981 und 2008 um 5,1 Jahre bei den Frauen auf 82,1 Lebensjahre und um 6,9 Jahre bei den Männern auf 78 Lebensjahre. Dies beruht vor allem einer beträchtlichen Absenkung der Kleinkindersterblichkeit von 14,2 Fällen pro 1.000 lebend geborenen Kindern im Jahre 1976 auf 4,7 Fälle im Jahr 2008 und im selben Zeitraum der Totgeburten oder Sterblichkeit in der ersten Woche nach Geburt von 17,6 Fällen pro 1.000 Lebendgeborenen auf 7,6 Fälle.
• Insbesondere seit 2000 war die Erhöhung der Anzahl verschiedener Gesundheitsbeschäftigten eines der wichtigsten politischen Ziele, um u.a. die systemtypischen langen Wartezeiten zu verkürzen. Dazu gehören 50.000 zusätzliche Ärzte von denen rund 10.000 GP's sind und beinahe 100.000 zusätzliche Pflegekräfte und Hebammen.
• Die Produktivität des NHS nahm aber trotzdem vor allem deshalb nicht zu, weil viele neue Ressourcen in den Ausbau der personellen Infrastrutur der NHS-Verwaltung gingen oder von steigenden Preisen und steigenden Kosten für die Verbesserung der Versorgung verwirtschaftet wurden.
• Ein wichtiges erklärtes Ziel des NHS, Risiko- und Versorgungsungleichheiten zu reduzieren, wurde trotz vielfältiger Variationen der Gesundheitspolitik nicht erreicht. Vielmehr verschlechterte sich die Ungleichheitssituation noch, auch wenn sich die gesundheitliche Gesamtsituation der Bevölkerung insgesamt verbessert hat.
• Zu Letzterem gehört z.B. eine seit den 1970er Jahren über alle sozioökonomische Gruppen hinwegVerlängerung der Lebenserwartung, der Rückgang der Sterblichkeit bei wichtigen Gruppen von Versicherten bzw. -Patienten. Zwischen den von 2002 bis 2005 geborenen Kindern aus der unteren und unqualifizierten sozialen Schicht und der Facharbeiterschaft betrug der Unterschied bei der Lebenserwartung ab Geburt 7,3 Jahre bei den Männern und 7 Jahre bei den Frauen.
• Seit 1999 gibt es im NHS eine Reihe experimenteller Versuche, Leistungserbringer aktivitäts- oder erfolgsorientiert zu bezahlen.
• Die Pro-Kopf-Ausgaben für Zuzahlungen stieg in Großbritannien von 62 £ im Jahr 1990 auf 230 £ im Jahr 2008, wobei der Anstieg zwischen 1990 und 1997 am stärksten war.

Der materialreiche und durch zahlreiche Links hervorragend zur vertiefenden Arbeit geeignete Report "United Kingdom (England): Health system review" von Seán Boyle umfasst 514 Seiten, ist 2011 als Band 13 der Reihe "Health Systems in Transition" erschienen und kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 22.3.11

Kommunale sektorübergreifende Versorgungskonferenzen: Eine Lösung für die gesundheitliche Versorgung in Stadt und Land!?

Bei immer mehr Gelegenheiten gibt es besorgte Debatten über einen Ärztemangel bzw. die drohende Unterversorgung mit gesundheitlichen Behandlungsangeboten speziell in ländlich geprägten Räumen. Und ebenso nehmen Vorschläge zu wie diese Zukunftsprobleme verhindert werden können. Je nach Veranstalter des Kongresses oder Finanzier der Studie spielen hohe Niederlassungsprämien, diverse Erleichterungen der Arbeitsbelastung von "Landärzten" durch die Delegation von bestimmten Aufgaben an Nichtärzte oder erwartete positive Effekte des Aufbaus einer Telemedizin- und Telemonitoring-Infrastruktur den "deus ex machina".
Wegen der mehr oder weniger evidenten Gefahr, dass solche Lösungsvorschläge zu kurz greifen und die Komplexität des gleichzeitig zu Regelnden unterschätzen, gibt es aber auch erste umfassendere Konzepte.

Dazu zählt auch das von den Fuldaer Wissenschaftlern Stefan Greß und Klaus Stegmüller im Auftrag der Friedrich Ebertstiftung Hessen im Januar 2011 veröffentlichte "Zukunftskonzept Gesundheitliche Versorgung in Stadt und Land".

Ausgangspunkt ihrer Überlegungen ist die zutreffende Feststellung, dass sich "die Versorgungsstruktur … in Deutschland in einer regionalen, kleinräumigen Betrachtung als heterogen und disparat dar(stellt). Nach den Maßstäben der geltenden Planungsgrößen stehen gut versorgte Regionen solchen - meist ländlich geprägten Räumen - gegenüber, die von einer zunehmenden Unterversorgung geprägt sind."

Um diesen sich zügig aufbauenden Problemdruck bewältigen oder gar vermeiden zu können, halten die Gutachter "die Bedarfsplanung in der ambulanten ärztlichen Versorgung … für eine effektive Versorgungssteuerung ebenso ungeeignet wie die derzeitige Krankenhausplanung der Länder." Und auch den Bundesgesetzgeber sehen sie "zu weit von den Eigenheiten der regionalen Versorgung entfernt, um die Details der Versorgung konkret … regeln" zu können. Und schließlich sind außer in den Stadtstaaten auch die Bundesländer noch zu weit von den realen Bedarfen und ihrer Detailsteuerung entfernt.

Bei dieser Steuerung im Detail sollen daher "zukünftig regionale sektorübergreifende Versorgungskonferenzen … eine zentrale Rolle bei der Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung und beim Abbau von Überversorgung" spielen.
In ihnen sollen "Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, stationäre Einrichtungen und Kommunen stimmberechtigt repräsentiert" sein. Unter Aufsicht der Bundesländer sollen die Versorgungskonferenzen "Maßnahmen zur Sicherstellung … entwickeln, … koordinieren und … implementieren."

Abgerundet wird ihre Steuerungsfähigkeit schließlich noch durch die folgenden Rechte und Pflichten: "Die Versorgungskonferenzen sollten dazu die Möglichkeit erhalten, medizinische Versorgungszentren zu gründen und die Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen zu fördern. Zur Finanzierung dieser Maßnahmen sind die Versorgungskonferenzen mit fi nanziellen Mitteln auszustatten, die von den stimmberechtigten Mitgliedern aufzubringen sind. Gleichzeitig sollten die Versorgungskonferenzen zum Abbau von Überversorgung dazu ermächtigt werden, Nachbesetzungsverfahren auszusetzen und den Kontrahierungszwang für zugelassene Leistungsanbieter zu lockern."

Die auch dann noch notwendigen begleitenden Maßnahmen des Bundesgesetzgebers fassen Greß und Stegmüller so zusammen: "Allerdings können und müssen zentrale Rahmenbedingungen für die Weiterentwicklung der Versorgung auf der Bundesebene festgelegt werden. Dazu zählt ein bundesweit gültiges System an Indikatoren mit hohem Regionalbezug, aus dem ein Interventionsbedarf bei Unter- bzw. Überversorgung unmittelbar hervorgeht. Der Bundesgesetzgeber muss außerdem für eine Vereinheitlichung der Vergütungssysteme in der ambulanten ärztlichen Versorgung sorgen. Eine wichtige Konsequenz dieses Schrittes wäre, dass Regionen bzw. Stadtteile mit einem unterdurchschnittlich hohen Anteil an Privatpatienten für eine Niederlassung deutlich attraktiver werden würden. Auf Kassenseite sollten die finanziellen Anreize durch eine durchgehende Regionalisierung der Beitragskalkulation auch für bundesweit tätigen Krankenkassen modifiziert werden."

So attraktiv und schwungvoll das Konzept sich anhören mag, so unklar bleibt, ob die kommunal dezentralisierten Akteure und insbesondere die Kommunen wirklich bereit und fähig sind, diese Aufgaben zu übernehmen. Die langjährig suboptimale Wirksamkeit diverser kommunaler und regionaler so genannten Gesundheitskonferenzen oder Gesundheitsräte in einigen Bundesländern und die eher noch zunehmende finanzielle Unterausstattung von immer mehr Kommunen bis hin zu ihrer völligen Zahlungsunfähigkeit, nähren Zweifel am zwingenden Erfolg des Fuldaer "Zukunftsprojekts". Um zu verhindern, dass sich die Versorgungskonferenzen lediglich auf symbolische Beschlüsse und Maßnahmen einigen, muss daher begleitend konkreter über die materiellen Voraussetzungen für substantiellere Interventionen nachgedacht werden.

Die 44 Seiten umfassende Expertise "Gesundheitliche Versorgung in Stadt und Land - Ein Zukunftskonzept" von Stefan Greß und Klaus Stegmüller von der Hochschule Fulda Fachbereich Pflege und Gesundheit ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 28.2.11

Vorschläge von der Union für ein GKV-Versorgungsgesetz: Mehr Fragen als Antworten - aber für die CDU ganz schön mutig!

Philipp Rösler hat schon vor Monaten für dieses Jahr ein GKV-Versorgungsgesetz angekündigt, das sich der Modernisierung der Versorgungsstrukturen unseres Gesundheitswesens widmen soll. Bislang hat er auch nicht ansatzweise erkennen lassen, in welche Richtung diese Reform gehen soll. Wahrscheinlich hat er noch überhaupt keinen Plan.
Eigentlich wäre das eine gute Gelegenheit für die Oppositionsparteien, den Gesundheitsminister mit eigenen Vorschlägen zur Bewältigung von Problemen in der medizinischen Versorgung vor sich her zu treiben. Die Entschließung der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) vom Juni 2010, die auf eine Reform der Bedarfsplanung und Sicherstellung der Versorgung drängt, wäre da ein prima Aufhänger gewesen Aber auch von der SPD, den Grünen und den Linken ist dazu außer wolkigen Phrasen nichts gekommen.

Stattdessen hat der gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Fraktion Jens Spahn die Chance genutzt und den Grundsatz von Altmeister Heiner Geißler befolgt, um politisch erfolgreich zu sein, müsse man Themen besetzen. Spahn hat, in Abstimmung mit seinem CSU-Kollegen Johannes Singhammer, "14 Vorschläge für eine Reform der medizinischen Versorgung in Deutschland" vorgelegt, in der von einigen überkommenen Positionen der Union zum ordnungspolitischen Rahmen der medizinischen Versorgung Abschied genommen wird. Noch vor wenigen Jahren wäre er mit einer solchen Reformagenda in seiner Partei völlig isoliert gewesen. Schon deshalb lohnt sich die Auseinandersetzung mit seinem Papier, das eigentlich nur bereits vorliegende Vorschläge der GMK und aus dem GKV-Bereich paraphrasiert.

Spahn macht, mal relativ konkret, mal nur schlagwortartig folgende Vorschläge und rennt auch offene Türen ein, indem er mitunter nur die konsequente Anwendung bereits geltender Regelungen fordert:

• Auf Landesebene sollen regionale Ausschüsse zu Versorgungsplanung eingerichtet werden, denen die Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen, Landesärztekammern, Landeskrankenhausgesellschaften sowie die zuständigen Landesministerien angehören. Patientenvertreter und Kommunen sollen beratend teilnehmen. Diese Ausschüsse Planungsbezirke festlegen, die gewünschte Arztdichte in der primär- und fachärztlichen Versorgung festlegen, über die Einbindung von Krankenhäusern in die ambulante Versorgung befinden und die notärztliche Versorgung regeln. Der Ausschuss kann Strukturfonds zur Förderung unterversorgter Gebiete einrichten.
• Für die Vergütung von Ärzten und Krankenhäusern an der "Sektorengrenze" soll ein einheitlicher Ordnungs- und Vergütungsrahmen geschaffen werden.
• Zum Abbau von Über- und Unterversorgung werden Instrumente vorgeschlagen, die entweder schon gibt oder schon gegeben hat. So sollen die von Herrn Rösler abgeschafften Sicherstellungszuschläge wieder eingeführt werden.
• Auch in der Kooperation von niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern wird nicht mehr als die Nutzung bereits geltender Bestimmungen gefordert (u. a. flexible Gestaltung der Arbeit niedergelassener Ärzte in Krankenhäusern, Verbesserung des Entlassmanagements).
• Medizinische Versorgungszentren sollen stärker gefördert werden, ihre Rechtsform soll auf GmbHs beschränkt und die Leitung dieser Einrichtung "rechtlich wie praktisch" in ärztlicher Hand liegen. Das ist faktisch ein Placebo für die unter Ärzten verbreitete Angst vor einer Übernahme des MVZ-Geschäfts durch Krankenhauskonzerne, die mit Sicherheit Mittel und Wege finden würden, diese Bestimmungen in ihrem Sinn auszuhebeln.
• Die Attraktivität des Arztberufes soll durch eine Reform der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und einen Wegfall der Mengensteuerung in unterversorgten Gebieten gefördert werden.
• Der Nachwuchsförderung und Weiterbildung von Ärzten wird breiter Raum gewidmet. Die Zahl der Medizinstudienplätze soll erhöht und bei der Zulassung zum Medizinstudium sollen spezifische Berufs- und Ausbildungserfahrungen stärker berücksichtigt werden. Es soll eine "Landarztquote" von 5 Prozent der Medizinstudenten eingeführt werden, die sich vorab zu einer Arbeit in ländlichen Regionen verpflichten. Ferner werden eine Verbesserung der Weiterbildung zum Facharzt und familienfreundliche Arbeitszeiten in Krankenhäusern gefordert, ohne dass die näher konkretisiert wird.
• Die vertragsärztliche Vergütung soll vor allem durch eine Stabilisierung der Regelleitungsvolumina neu geregelt werden, die nicht durch extrabudgetäre Leistungen geschmälert werden sollen. Dass die auf eine Zementierung des Kollektivvertragssystems hinausläuft, wird nicht weiter thematisiert.
• Der Gemeinsame Bundesauschuss wird zu Recht wegen seiner "hinhaltenden bis blockierenden Position" zur Delegation ärztlicher Leistungen an medizinische Fach- und Hilfsberufe kritisiert. Das müsse man jetzt gesetzlich regeln. Außerdem müsse die Telemedizin stärker gefördert und ausgebaut werden.
• Die Hausärzte sollen durch die Trennung in haus- und fachärztliche Budgets gestärkt werden. Die KV-Vorstände sollen aus drei Personen bestehen, von denen eine von den Hausärzten benannt wird. Das ist in vielen KVen bereits die übliche Praxis.
• Die erlebte Versorgungsrealität der Patienten soll durch 2-Bett-Zimmer und verringerte Wartezeiten auf einen Facharzttermin verbessert werden.
• De Forderung nach einem Schutz des Begriffs "Schönheitschirurgie" und dem Verbot von Schönheitsoperationen an Minderjährigen mag berechtigt sein, mutet aber im Zusammenhang mit einer GKV-Reform seltsam an.
• In der kassenzahnärztlichen Versorgung sollen ebenso wie bei den Kassenärzten die grundlohnorientierte Budgetierung und die kassenspezifischen Pauschalierungen abgeschafft werden.
• Das spannende Thema "Selektiv- und Kollektivverträge" kommt zum Schluss. Dabei beschränkt sich Spahn weitgehend auf Prüfaufträge, wie die, ob Kollektiv- die Selektivverträge ergänzen oder ersetzen sollen. Auch die Forderung nach einer Reform der Budgetbereinigung bleibt als solche im Raum stehen, ohne dass klar wird, wie das geschehen soll.

Alles in allem wirft das Spahn-Papier mehr Fragen auf als es beantwortet. Aber damit wird immerhin eine Diskussion in der Union angestoßen, die es so bislang noch nicht gegeben hat. In diesem Sinn hat sich auch der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes Herbert Reichelt geäußert.

Das "Jens Spahn-Papier gibt es komplett hier.

Hartmut Reiners, 20.1.11

Fachgesellschaft der Gesundheitsökonomen pfeift auf wissenschaftliche Empirie

Die Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie fühlte sich im vergangenen September anlässlich der Reformideen von Gesundheitsminister Philipp Rösler veranlasst, die Öffentlichkeit mit einer Presseerklärung mit dem Titel Gegen ein "Weiter so!" in der Gesundheitspolitik zu beglücken. Explizit beziehen sich die Wirtschaftfachleute auf die folgenden sechs Reformelemente:

1. Wiederanhebung des allgemeinen Beitragsatzes zur GKV auf 15,5%;
2. Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags auf den neuen Wert von 7,3 Prozent;
3. Aufhebung der "Überforderungsgrenze" bei den Zusatzbeiträgen,
4. Einführung eines Sozialausgleichs bei Überforderung (> 2 % des Einkommens)
5. Verbot des Anstiegs der Verwaltungskosten der Krankenkassen bis 2012,
6. Begrenzungen der Ausgabenzuwächse in mehreren Leistungsbereichen.

Unter Bezugnahme auf die darin vorgesehenen und mittlerweile umgesetzten Maßnahmen kritisieren deutsche Gesundheitsökonomen diese Maßnahmen als ungeeignet, "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung in Deutschland zu steigern" und vermissen das "im Koalitionsvertrag angekündigte neue Finanzierungsmodell" der schwarz-gelben Regierung. Namentlich unterzeichnet ist die Presseerklärung von Stefan Willich (Berlin), Volker Ulrich (Bayreuth), Friedrich Breyer (Konstanz) und Stefan Felder (Duisburg-Essen).

Nicht die Kritik an der halbherzigen und seine Ankündigungen eines "robusten Gesundheitswesens, dass nicht alle 2-3 Jahre reformierte werden müsse" ad absurdum führenden Reform ist überraschend, sondern es sind vielmehr die Begründungen, die aufhorchen lassen. Hier ein paar Kostproben:
• Eine stärkere Steuerfinanzierung mögen die vier Herren allenfalls kurzfristig akzeptieren, langfristig aber sei das nicht gut, denn: Eine Umwegfinanzierung über Steuern verringert die Transparenz von Kosten und Leistungen. Als wenn Kranke gesundeten, wenn sie nur wüssten, wie teuer die Behandlungen sind.
• Den Arbeitgeberanteil hätten die vier Ökonomen lieber auf dem alten, niedrigen Niveau eingefroren - sonst belaste er ja die Arbeitskosten. Dass dies nach allen empirischen Untersuchungen völlig vernachlässigbar ist, scheint an den Herren vorbeigegangen zu sein.
• Der Zusatzbeitrag sei gut, aber die Beschränkungen in der Höhe und auf Mitglieder verhindere, dass er zu einem echten Preis wird. Das sollten sich alle Zusatzbeitragszahler hinter die Ohren schreiben: Sie werde immer einen unechten Preis zahlen - was immer das sein mag.
• Die vier Krankheitsökonomen vermissen den Einstieg in die Kopfpauschale - spätestens hier wird klar, wohin die Reise eigentlich gehen soll.

Neben weiteren Kritikpunkten vermissen die Sprecher der DGGÖ selbstverständlich auch Wettbewerbselemente nicht nur im Krankenhauswesen, sondern vor allem bei den Krankenkassen und fordern eine weitere Flexibilisierung aller Vertragsgestaltungsbedingungen. Besonders bedenkenswert liest sich dabei der Satz: " Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen könnte hier als Entdeckungsverfahren wirken, ...". Das ist wirklich eine intellektuelle Höchstleistung: Abenteuerspielplatz Gesundheitswesen für abgehobene Wirtschaftstheoretiker. Dass dabei Viele auf der Strecke bleiben und kläglich am System scheitern werden, kommt den Herren nicht in den Sinn - sie haben ja ihre Festanstellung auf Lebenszeit und lassen sich ihre Professorengehälter zum Teil noch stattlich von der Pharma-Industrie aufstocken. Vielleicht würde da mal ein Blick in Länder wie Chile, Kolumbien oder auch in die Schweiz helfen, und zwei jenseits ökonomischer Modellrechnungen und Zahlenkolonnen auf das, was sich mache Bürger nicht leisten können oder sie in die Armut treibt.

Auch wenn man angesichts solcher Statements schon arge Zweifel an der wissenschaftlichen Zurechnungsfähigkeit einer ganzen Fachgesellschaft bekommen kann - es gibt auch andere Stimmen im Land. Spät, aber dennoch reagierten Rolf Rosenbrock, der Leiter der Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin (WZB), und Hartmut Reiners, ein gesundheitspolitischer Pragmatiker mit langjähriger Berufserfahrung in Ministerien und nicht in Elfenbeintürmen. Ihr Vorwurf an die vier Wirtschaftsprofessoren lautet kurz und prägnant: "Ihre Presseerklärung enthält eine ganze Reihe von Aussagen, die auf empirisch widerlegten Ideologemen beruhen ". In ihrem Anfang Januar 2011 an die DGGÖ geschickten offenen Brief stellen Rosenbrock und Reiners die Kernaussagen und vor allem die wissenschaftliche Grundlage der DGGÖ-Presseerklärung in Frage: "Es ist absolut legitim, gesellschaftspolitische Positionen zu beziehen, nicht jedoch, diese als wissenschaftliche Paradigmen zu tarnen ".

Auf insgesamt acht Seiten setzen sich die beiden Autoren mit unverkennbarer Liebe zum Detail mit den Forderungen, Wünschen und Kritikpunkten der vier Ökonomen auseinander. Beispielsweise mit der aufgeworfenen Forderung nach mehr Transparenz und den unterstellten Effekten: "Es erscheint uns seltsam, diesen angeblichen Transparenzgewinn als einziges Kriterium in der ordnungspolitischen (und damit zutiefst ökonomischen) Grundfrage Steuer- und Beitragfinanzierung zu wählen. Warum soll diese Transparenz für die Versicherten überhaupt wichtig sein? Doch wohl nur, wenn man annimmt, sie würden sonst Leistungen ohne Grund und Not in Anspruch genommen. Auf welchem wissenschaftlichen Fundament steht diese Aussage? Wo sind die empirischen Befunde über relevantes moral hazard-Verhalten durch die Versicherten der GKV? Und noch mehr: wo sind die Befunde die zeigen, dass einem solchen Verhalten - so es denn wirklich relevant ist - durch mehr Transparenz über die Quellen des GKV-Budgets beizukommen sei?"

Auch zur Forderung nach Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags auf niedrigem Niveau schreiben Rosenbrock und Reiners den Autoren mangelnde Wissenschaftlichkeit in Stammbuch: "Sie stellen hier einen Zusammenhang von GKV-Ausgaben und Arbeitskosten her, der in mehrfacher Hinsicht wissenschaftlich nicht belegbar ist und eher einer Presseerklärung des Arbeitgeberverbandes entspricht als der einer wissenschaftlichen Fachgesellschaft." Weiter geht es mit der Bedeutung des Zusatzbeitrags als "echter Preis": "Mit dem Postulat, der Zusatzbeitrag müsse ein "echter Preis"sein, machen Sie die Erfüllung eines Dogmas der neoklassischen Preistheorie zum Maß der Dinge und nicht die Lösung realer Probleme. Was, bitte schön, macht einen "echten" Preis aus? Und was ist dann ein "unechter"?

Auch bei der Grundsatzfrage des Einstiegs in ein neues Finanzierungsmodell sind der Leiter der Public-Health-Abteilung im WZB und der Autor des für ForumsleserInnen zweifellos überaus informativen und spannenden Buches Mythen der Gesundheitspolitiknicht zimperlich in ihrer kritik an der DGGÖ-Erklärung: "Im Gegensatz zu Ihnen sind wir aber keineswegs der Meinung, dass die Regierung ... eine langfristige Strategie vermissen (lässt), ob der Ausbau der Zusatzbeiträge einen Einstieg in die Gesundheitsprämie bedeuten soll oder nicht. Haben Sie wirklich nicht verstanden, dass die im GKVFinG enthaltene Konstruktion des Zusatzbeitrages und des Sozialausgleichs der pfeilgerade Weg in die (von Ihnen gewünschte?) "Gesundheitsprämie" ist, und zwar letztlich ohne einen Sozialausgleich?" Die Autoren bieten sogleich Nachhilfe an. Wer ihre Ausführungen zu dieser und zu anderen Thesen der vier Wirtschaftsprofessoren genauer kennen lernen möchte, sollte lieber selber nachlesen.

Dafür stellen wir auf dieser Seite sowohl die Presseerklärung der DGGO als auch den offenen Brief von Rolf Rosenbrock und Hartmut Reiners zum Download zur Verfügung.

Mittlerweile liegt auch eine Antwort des Vorsitzenden der DGGÖ} vor, die per Mail an die beiden Autoren des offenen Briefs ging. Unter dem Hinweis, "die Homepage der DGGÖ (sei) nicht als Plattform für kontroverse Diskussionen gedacht", geht das Antwortschreiben des DGGÖ-Vorstands auf zweieinhalb Einzelpunkte ein und versucht, sie eher lustlos zu widerlegen. Eine inhaltliche Auseinandersetzung sieht anders aus. Aber die glaubt manch einer im DGGÖ-Vorstand ohnehin nicht nötig zu haben, sondern wähnt sich über jeden Zweifel erhaben. Selbst bei den abstrusesten Vorstellungen und Ansätze fordert man schlicht die Umkehr der Beweislast. So behauptet DGGÖ-Vorstandsmitgöied Stefan Felder in einem Interview im KVH Journal, Gesundheitsökonomen müssten ihre Thesen gar nicht belegen: "Nicht wir Ökonomen müssen etwas nachweisen. Die Leistungserbringer, die Kassen und ihre Verbände müssen begründete Argumente vorbringen, weshalb im Gesundheitsbereich andere Regeln gelten sollen als im übrigen Teil der Wirtschaft." Hier können Sie auch die gesamte Februar-Ausgabe 2009 der Mitgliederzeitschrift der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg herunterladen.

Angesichts solcher und anderer Einschätzungen muss man die Forderung von Wirtschaftsressort-Chef Robert von Heusinger am Ende seiner Analyse Ökonomen auf dem Holzweg in der Berliner Zeitung bzw. der Frankfurter Rundschau wohl auch auf eine andere Sparte der Wirtschaftswissenschaften übertragen: Deutschland braucht dringend neue Gesundheitsökonomen. Und - ebenfalls in Anlehnung an von Heusinger - empiriegestützte Aufklärung anstatt glaubensbasierter und selbstreferenzieller Folklore.

Jens Holst, 13.1.11

Weltgesundheitsbericht 2010 der WHO: Der Weg zu universeller Sicherung

Für viele kam und ist er ziemlich überraschend, der Weltgesundheitsbericht 2010. Nicht nur der Titel Health Systems Financing: Path to universal coverage ist vielversprechend nach jahrzehntelanger Vorherrschaft neoliberaler, marktideologischer Forderungen nach Rückbau des Staates und Fokussierung auf pures Wirtschaftswachstum ohne Rücksicht auf soziale Verluste. Zwar hatte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schon der Vergangenheit wiederholt die Themen Gesundheitssystementwicklung bzw. Gesundheitsfinanzierung aufgenommen. Dabei hatte sie sich jedoch wiederholt der Kritik von einigen Regierungen, vielen Nichtregierungsorganisationen (NGO) und nicht wenigen Wissenschaftlern ausgesetzt, die eine vor allem in Entwicklungs- und Schwellenländern wenig hilfreich erscheinende ökonomistische Einengung und Betonung von marktwirtschaftlichen Lösungsansätzen erkannten. Damit lag die WHO zwar näher an der Linie anderer großer internationaler Organisationen, allen voran der Weltbank, der Internationalen Währungsfonds (IWF) und der Welthandelsorganisation (WTO).

Nun hat sich die WHO als Sonderorganisation der Vereinten Nationen im Bereich Gesundheit offenbar wieder stärker als in vergangenen Jahren auf ihr Kerngebiet besonnen und ihre Alleinstellungsmerkmale wieder entdeckt. Denn der WHR 2010 definiert ein zentrales, letztlich allen anderen Kriterien übergeordnetes Ziel von Gesundheitssystementwicklung und vor allem Gesundheitsfinanzierung: die universelle gesellschaftliche Absicherung gegen finanzielle Krankheitsrisiken. Universal coverage lautet der von der WHO genutzte Begriff, der systemunabhängig die Zielsetzung umreißt. Universalität beschränkt sich dabei nicht mehr nur auf die Frage, ob die gesamte Bevölkerung sozial abgesichert ist, sondern bezieht zwei zusätzliche Dimensionen ein, die für bezahlbaren Zugang zu erforderlichen Gesundheitsleistungen für Alle unerlässlich sind, nämlich den Umfang des zugänglichen Leistungskatalogs und das Ausmaß der Kostenübernahme.

Damit hat die WHO klare Vorgaben für den Aufbau ebenso wie für die Reform von Gesundheitssystemen gemacht, Vor dem Hintergrund, dass Milliarden Menschen über keinerlei soziale Absicherung verfügen, ist jedes Land aufgefordert, den Schutz seiner gesamten Bevölkerung anzustreben - egal wie zahlungskräftig die einzelnen BürgerInnen sind. Der WHR sagt dazu eindeutig, die Einbeziehung der Armen kann nur über öffentliche Mittel funktionieren, was im Übrigen in den europäischen und anderen Industrieländern viel selbstverständlicher der Fall ist, als viele Beobachter oder Politiker wahrnehmen.

Doch es reicht nicht, so die WHO in ihrem Jahresbericht 2010, dass die Menschen irgendeinem sozialen Sicherungssystem angehören; schließlich ist das Recht auf Gesundheit(sversorgung) in vielen Ländern in der Verfassung verankert, nützt den Menschen aber rein gar nichts. Entscheidend ist auch die Frage, welche Gesundheitsleistungen überhaupt abgesichert sind und in welchem Umfang das der Fall ist. Gerade in Entwicklungsländern haben die BürgerInnen nur Anspruch auf ein kleines Leistungspaket, oft nur Prävention und ambulante Versorgung, oder nur stationäre Behandlungen. Das akzeptiert der WHR 2010 allenfalls als Zwischenzustand auf dem Weg zum klar umrissenen Ziel, möglichst für alle Gesundheitsrisiken Schutz zu gewährleisten. Und es ist eine klare Absage an die von Weltbank und anderen Gebern Vorstellung eines "essential package" für ärmere Menschen, deren Absicherung nur von den verfügbaren oder als verfügbar angenommenen Ressourcen, aber nicht vom realen Bedarf abhängen soll.

Die dritte Dimension ist der effektive finanzielle Schutz, den das jeweilige soziale Sicherungssystem seinen Mitgliedern zugesteht. Der hängt zwar direkt mit dem Umfang des Leistungspakets zusammen, wo Menschen nicht abgesicherte Leistungen voll aus eigener Tasche zahlen müssen. Aber auch bei den eingeschlossenen diagnostischen- und Behandlungsleistungen erfolgt vielfach keine vollständige Kostenübernahme. Alle Formen von Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen schränken den Umfang der sozialen Absicherung ein und laufen daher dem Konzept universeller Absicherung zuwider. Überhaupt erkennt die WHO in ihrem Jahresbericht 2010 erstmalig ohne nennenswerte Relativierung die potenziell schädlichen Wirkungen von Direktzahlungen im Gesundheitswesen an: "Direct payments have serious repercussions for health. Making people pay at the point of delivery discourages them from using services (particularly health promotion and prevention), and encourages them to postpone health checks. This means they do not receive treatment early, when the prospects for cure are greatest." Und weiter heißt es: "Direct payments also hurt household finances. Many people who do seek treatment, and have to pay for it at the point of delivery, suffer severe financial difficulties as a consequence".

Alles zusammen genommen ist der Weltgesundheitsbericht 2010 eine klare Absage an gängige Glaubenssätze, die bisher die nationale wie die internationale Gesundheitspolitik bestimmten. Dazu gehört auch die von der aktuellen Bundesregierung unaufhörlich wiederholte Idee, eine Stärkung der Privatwirtschaft könne genügend ökonomische Reserven frei setzen, um im Sinne des ohnehin mittlerweile widerlegten Trickle-Down-Effekts irgendwann auch den Armen zu Gute zu kommen. Insgesamt liefert der WHR 2010 überzeugende konzeptionelle Begründungen und empirische Belege dafür, dass mehr Markt im Gesundheitswesen schwerlich die allseitig suggerierten heilsbringenden Effekte erwarten lässt. Der Bericht enthält viele nachvollziehbar begründete und empirische belegte Empfehlungen sowohl für die nationale Gesundheitspolitik, als auch für die internationale Entwicklungszusammenarbeit, die einige bisherige Ansätze grundsätzlich in Frage stellt und zum Neu-Denken auffordert. Nicht zuletzt in Deutschland, wo die Gesundheitspolitik der letzten Regierungen, also sowohl von Rot-Grün als auch der großen Koalition und Schwarz-Gelb, nur beim Einschluss der Gesamtbevölkerung Fortschritte erzielt haben; die kontinuierlichen Abstriche beim Leistungspaket und zunehmende Zuzahlungen entfernen das deutsche Gesundheitswesen hingegen zunehmend von universeller Absicherung im Krankheitsfall.

Die offizielle Vorstellung des Weltgesundheitsberichts fand in diesem Jahr im Berliner Sitz des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) in Berlin statt. Noch unter der großen Koalition hatte sich Deutschland als nicht-ständiges Mitglied im Exekutivrat der WHO für das Thema soziale Sicherung stark gemacht und die Weltgesundheitsorganisation in ihrem Bemühen unterstützt, dem Thema der sozial gerechten und nachhaltigen Gesundheitsfinanzierung den Raum zu geben, den es entwicklungs- und sozialpolitisch einnehmen sollte.

Die mittlerweile liberal geführten Ministerien BMG und BMZ (Bundesministerium für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung) organisierten gemeinsam aus Anlass der Vorstellung des Weltgesundheitsberichts am 22. Und 23. November 2010 eine internationale Ministerkonferenz, an der knapp 40 Minister aus ganz unterschiedlichen Kontinenten teilnahmen. Zentrales Thema war die Frage, wie Länder die Gesundheitsversorgung ihrer Bürger organisieren können. In enger Anlehnung an den Weltgesundheitsbericht 2010 lag das Augenmerk der anderthalbtägigen Konferenz auf der Frage, wie universelle Sicherung im Gesundheitswesen im Sinne er WHO-Definition zu erreichen ist.

Die Hauptrede hielt der ehemalige WHO-Mitarbeiter und mexikanische Gesundheitsminister Julio Frenk zum Thema Leadership for Universal Health Coverage. The Technical, Political, and Ethical Pillars of Reform. Darin analysierte er die Wege und die Effektivität wachsender internationaler Ressourcen für Gesundheit und betonte vor allem die große Bedeutung der Berücksichtigung empirisch belegter Ergebnisse und Auswirkungen in Politikentscheidungen im Sinne von "evidence-based policy". Genau darauf hatte er in seiner sechsjährigen Amtszeit gesetzt und mit Hilfe eines großen Teams aus Epidemiologen, Gesundheitswissenschaftlern, Ökonomen und anderen Disziplinen immer wieder überzeugende empirische Belege liefern können, um den Finanzminister davon zu überzeugen, dass mehr Geld heute später Einsparungen bewirken würde. Die Keynote des jetzigen Dekans der Public-Health-Fakultät in Harvard, der wie wenig andere Wissenschaft und Politikentscheidungen zusammenbringt, während der internationalen Ministerkonferenz Ende November 2010 steht hier zum Download zur Verfügung.

Weitere Vorträge und anderes Material zur internationalen Ministerkonferenz us Anlass der Vorstellung des Weltgesundheitsberichts finden Sie auf der Konferenzwebsite.
Den gesamten World Health Report 2010 in englischer Sprache kann man kostenfrei hier herunterladen. Ebenfalls frei verfügbar ist eine deutschssprachige Kurzfassung des Weltgesundheitsberichts 2010.

Jens Holst, 26.11.10

Steuerung durch Kassenwettbewerb - wenn ja, wie viel?

Seit etlichen Jahren bestimmt ein Thema zu beachtlichen Teilen die gesundheitspolitische Debatte in Deutschland und anderswo. Wettbewerbselemente sollen die Effizienz des Gesundheitswesens steigern und zur Kostendämpfung beitragen. Während der Wettbewerb unter Leistungserbringern vor allem im ambulanten Bereich bisher kaum eine Rolle spielt, hat die Politik seit den 1990er Jahren auf der Finanzierungsseite Marktelemente eingeführt. Der Kassenwettbewerb hat das bisher eher beschaulich-bürokratische Dasein der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erschüttert und die Zahl der öffentlichen Kassen in einen Bereich verringert, den man auch ohne Kenntnis der Vorgeschichte der sozialen Krankenversicherung in Deutschland akzeptieren mag.

Neuen Auftrieb erhält die Idee von der steuernden Wirkung des Kassenwettbewerbs allerdings durch die neueste Entwicklung in Deutschland. Dafür sorgt der Zusatzbeitrag, den bereits die Große Koalition der GKV zugestanden hat, um finanzielle Engpässe oder Dauermängel zu überwinden. Vor einiger Zeit kam es zu einem zunehmenden Wechsel von den Kassen, die den Zusatzbeitrag bereits erheben, zu solchen, die bisher nicht mehr als den 14,9-prozentigen Beitrag kassieren. Der Stern hatte sogar nachgezählt und meldete 500.000 wechseln Kasse. Der einkommensunabhängige Festbeitrag treibt in erster Linie Hartz-IV-EmpfängerInnen und RentnerInnen in die Flucht zu derzeit preisgünstigeren Kassen. Wettbewerb bedeutet eben immer auch Selektion. Und in diesem Fall gewährleistet er, dass alsbald auch die anderen Krankenkassen einen Zusatzbeitrag erheben müssen. Dank letzten Reformmaßnahme von Gesundheitsminister Philipp Rösler, die eine Verdoppelung des maximalen Belastungsanteils von einem auf zwei Prozent des Einkommens durch Zusatzbeiträge erlaubt, wird der Kassenwettbewerb noch effizienter die Gruppe aus den Versicherungen heraustreiben, die die geringsten Beiträge leisten und den größten Behandlungsbedarf haben. Schließlich soll Kassenwettbewerb ja die Effizienz steigern.

Theorien und Ideen sind ja eine schöne Sache - doch was steckt wirklich hinter dem gesundheitspolitischen Mantra des Krankenkassenwettbewerbs? Zu dieser Frage veröffentlichte die Zeitschrift Health Expectations kürzlich eine interessante niederländische Studie mit dem Titel The intention to switch health insurer and actual switching behaviour: are there differences between groups of people?. Darin untersuchen die Wissenschaftler von Zentrum für Versorgungsforschung in Utrecht gemeinsam mit Kollegen von der dortigen Universität die Bereitschaft von Versicherten, ihre Krankenkasse zu wechseln, und verglichen dies mit der Zahl der tatsächlichen Kassenwechsler nach einem gegebenen Stichtag.

Im Oktober 2006 gaben nur 166 von 12.249 befragten NiederländerInnen, also gerade einmal (1,4 %) an, ihre Krankenkasse zum Jahresende wechseln zu wollen; die große Mehrheit der Kohorte, nämlich 10 547 bzw. 86 % der Befragten beabsichtigten keinen Kassenwechsel, und die übrigen 1.536 (13%) wussten nicht, ob sie ihre Krankenversicherung wechseln würden. Dabei zeigten Frauen, ältere Menschen und solche mit geringerer Bildung, langjährige Mitglieder einer Versicherung und Personen mit schlechtem oder mäßigem Gesundheitszustand weniger geneigt, ihre Krankenkasse zu wechseln.

Nach dem Jahreswechsel, an dem ein Kassenwechsel möglich war, wechselten allerdings nur 31 % der wechselwilligen Befragten tatsächlich ihre Kasse, während 39 % bei ihrer vorherigen Versicherung geblieben waren. Immerhin 164 Personen bzw. 2 % aus der großen Gruppe der wechselwilligen Versicherten und 72 bzw. 7 % der zuvor Unentschiedenen gehörten nach dem Jahreswechsel einer anderen Kasse an, so dass in absoluten Zahlen mehr wechselunwillige als -willige tatsächlich eine neue Kasse bevorzugten.

Bezogen auf frühere Einschätzungen beispielsweise von Maarse und Kollegen in Health Care Analysis, 2006; 14 (1): 37-49 ziehen die Autoren eine eher ernüchternde Schlussfolgerung: " We might have to temper the optimistic expectations on enhanced choice". Was sie allerdings nicht davon abhält, immanent in der Logik des Kassenwettbewerbs zu verharren: "Future research should determine why people do not switch health insurer when they intend to and which barriers they experience."

Ein paar Anregungen aus einer Untersuchung über die Gründe der Nichtnutzer der Kassenwahlfreiheit in Deutschland aus dem Zentrum für Soizialpolitik der Universität Bremen, finden sich in einem früheren "Forum-Gesundheitspolitik-Beitrag". Maßgeblich sind dafür Wechselbarrieren verantwortlich, die aus grundlegenden Missverständnisse der Effekte des Kassenwechsel bestehen.

Von dem Artikel von Groenewegen und KollegInnen steht kostenlos nur das Abstract zur Verfügung.

Jens Holst, 10.11.10

FDP?! Mehr Staatsfinanzierung und Sozialbürokratie durch einkommensunabhängige Zusatzbeiträge mit Sozialausgleich

FDP-Politiker sind derzeit für eine Menge Überraschungen gut: Wirtschaftsminister Brüderle fordert unisono mit der Bundeskanzlerin Merkel höhere Löhne, die stellvertretende Vorsitzende der FDP-Bundestagsfraktion, Gruß, fordert die Streichung des Elterngelds für Personen, die alleinstehend mehr als 250.000 € und als Ehepaar mehr als 500.000 € Jahreseinkommen beziehen und Gesundheitsminister Rösler leitet den Einstieg in die Verstaatlichung der GKV-Finanzierung ein.

Letzteres ist das Fazit der gerade veröffentlichten Studie "Anmerkungen zum geplanten Sozial-ausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung" des "Instituts für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (IGKE)". Die Autoren Lüngen und Büscher beschäftigen sich hier mit den erwünschten, bekannten und weniger bekannten und evtl. unerwünschten Effekten der mit dem jüngsten GKV-Finanzierungsgesetz erfolgten grundsätzlichen Umstellung auf einkommensunabhängige Zusatzbeiträge mit einem Sozialausgleich aus Steuermitteln als einzig verbleibender Stellschraube, künftige Ausgabenzuwächse in der GKV finanzieren zu können.

Wer angesichts der bisherigen Zusatzbeitragswirklichkeit annahm, es ginge auch künftig um kleine Beträge, der irrt sich nach den Berechnungen des IGKE gewaltig.

Die wichtigsten Ergebnisse der Studie lauten nämlich so:

• Auch wenn Zusatzbeiträge in nächster Zukunft aus Gründen der Wettbewerbs-Optik nur zögerlich erhoben werden sollten, wird es wegen der mit ihnen noch einzig verbliebenen Möglichkeit, zusätzlich notwendige Einnahmen zu erzielen bald verbreitet zu Zusatzbeiträgen kommen müssen: "Daher gilt ein Szenario, in dem sich Krankenkassen (und mit ihnen die Mitglieder) im Gleichschritt an beständig steigende höhere Zusatzbeiträge gewöhnen müssen. Ein Wechsel der Krankenkasse wird kaum noch finanziell vorteilhaft sein, sofern sämtliche Krankenkassen Zusatzbeiträge einheben müssen. Somit könnte gelten, dass sobald Zusatzbeiträge notwendig geworden sind, diese umso schneller ansteigen."
• "Beträgt der durchschnittliche Zusatzbeitrag 20 €, so werden 14,8 Mio. Haushalte von dem Verfahren des Sozialausgleichs betroffen sein. Dies sind insbesondere auch Rentnerhaushalte (31% aller Ausgleichsfälle). Jedoch werden in diesen Haushalten auch 3,1 Mio. Kinder unter 16 Jahren leben. Insgesamt werden rund 35% aller Mitglieder der GKV in einem Haushalt leben, der vom Sozialausgleich betroffen ist.
• Steigt der durchschnittliche Zusatzbeitrag auf 50 €, erhöhen sich die Anteile stark. Dann werden bereits 72% aller Mitglieder der GKV in Haushalten leben, die vom Sozialausgleich betroffen sind, bzw. 27,8 Mio. Haushalte in Deutschland.
• Dies bedeutet nach Ansicht der IGKE-Forscher aber Folgendes: "Die überraschende Folge dieser Überwälzung von Kostensteigerungen allein auf die Mitglieder der GKV ist, dass innerhalb eines überschaubaren Zeitraums alle Ausgabensteigerungen der Krankenkassen voll aus Steuermitteln zu bestreiten sind. Bei mäßigen 2% Ausgabenstei-gerungen gegenüber den Einnahmen wird innerhalb von 15 Jahren bereits jedes Mitglied auf Sozialausgleich haben, da die Belastung an der Beitragsbemessungsgrenze angekommen sein wird."
• Und damit führt die Zusatzbeitragsfinanzierung mit der politisch gewollten alleinigen Belastung der GKV-Mitglieder mit sämtlichen künftigen Ausgabensteigerungen über steigende Zusatzbeiträge "nur noch zu höheren Ansprüchen aus Steuermitteln führen. Der Staat finanziert dann die Dynamik der GKV voll, umgekehrt wissen die Krankenkassen dann, dass eine Anhebung der Zusatzbeiträge nicht mehr zu Abwanderung der Mitglieder führen wird, da der Staat bei allen Mitgliedern einspringt. Werden höhere Steigerungsraten der Ausgaben unterstellt, tritt dieser Effekt bereits früher ein, bei 4% Steigerung beispielsweise bereits in etwa 10 Jahren."
• Die restlichen Eckpfeiler der aktuellen Gesundheitspolitik verschärfen diese Trends auch noch. Dies gilt vor allem für die Absicht, die Abwanderung von GKV-Mitgliedern in die PKV aktiv zu fördern, die erklärte Abstinenz die Beitragsbemessungsgrenze und die Jahresarbeitsentgeltgrenze massiv anzuheben und dem Verzicht auf massive Kostendämpfungen z.B. durch die Bewältigung des Problems der Über- und Fehlversorgung.
• Fazit: Entgegen vielen Ankündigungen und Versprechungen führt der einkommensunabhängige Sozialausgleich "insgesamt zu einer hohen Belastung von Beziehern geringer Einkommen weit über die im Gesetz vorgesehenen 2% hinaus, … führt zu stark steigenden Aufwendungen für Verwaltung, die mehrere Millionen Haushalte betreffen, und führt letztendlich zu einer staatlichen Übernahme der Dynamik der Gesundheitsausgaben."

Damit ist aber der Reigen ökonomisch und sozial unerwünschter Effekte keineswegs vollständig: Hinzu kommt etwa der unter den gegebenen Rahmenbedingungen naheliegende Anreiz, als Kasse möglichst viel zusatzbeitragspflichtige Mitglieder und möglichst wenige beitragsfreie Mitversicherte zu versichern. Und schließlich kostet die Sozialausgleichsbürokratie nicht nur viel Geld, sondern auch einen Teil des bisherigen sozialen Vertrauensklimas und fördert wahrscheinlich eher den befürchteten "Missbrauch" bei Angaben zu den Einkünften.

Weitere Einzelheiten und umfangreiche Zahlentabellen enthalten die 22 Seiten umfassenden und als Nummer 2/2010 der Instituts-Studien am 7.10.2010 erschienenen "Anmerkungen zum geplanten Sozialausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung", die kostenlos erhältlich sind.

P.S. Stellt man die gerade geschilderte Situation für die rund 90% in der GKV versicherten BürgerInnen dem Elterngeldopfer für die maximal 1 % der deutschen Bevölkerung gegenüber, welche die eingangs genannten Einkommensgrenzen überschreiten, muss man sich keine Sorgen mehr machen, dass sich die FDP bei sozialen Grundfragen untreu geworden ist.

Bernard Braun, 12.10.10

Wie frei dürfen Privatkrankenversicherungen mit ihren Kunden umgehen? Bundesverwaltungsgericht zieht Grenze zugunsten Altkunden

Vor einigen Wochen wurde im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft ein Gutachten des Berliner IGES-Instituts und des Ökonomen Rürup vorgelegt, das die Private Krankenversicherung u.a. dafür kritisiert, dass sie sich mehr um Neumitglieder kümmert als um Bestandskunden: Indem PKV-Unternehmen die "Spielräume, mit ihrer Tarifangebotspolitik Versichertengruppen mit … systematisch unterschiedlicher Risikostruktur wirksam voneinander zu trennen" nutzen, gelingt es ihnen "den Wettbewerb um Versicherte ganz auf Neukunden zu konzentrieren". Dies führt dazu, dass sie "die Ineffizienzen im Versicherungsangebot noch verstärken."

Das im Zeichen der Kassenwahlfreiheit oftmals für die GKV beklagte vorrangige Kümmern um die "guten Risiken" oder die so genannte "Rosinenpickerei" und entsprechende Wohlfühlangebote für relativ gesunde Versicherte gibt es also auch in der PKV nicht nur bei der Aufnahme, sondern auch dann, wenn man bereits Versicherter ist. Anders als in der GKV kann sich in der PKV nicht der Staat damit beschäftigen, diese Konzentration auf "gute Risiken" und die damit mehr oder weniger stark verbundene Vernachlässigung der "schlechten Risiken" (meist ältere, sozial schwächere und schwerer Kranke) zu unterbinden. Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, d.h. die - unabhängig ob sie wirklich wie erwünscht wirken - entsprechenden Anreizsysteme für die GKV gibt es für die PKV nicht.

Trotzdem kann auch die PKV nicht so uneingeschränkt zum Nachteil einiger ihrer Kunden operieren wie es sich vielleicht ihre Versicherungs-Betriebswirte wünschen würden. Dies zeigt ein am 23.6.2010 gefälltes Urteil des Bundesverwaltungsgerichts in dem die Rechtsprechung der Praxis eines PKV-Unternehmens einen deutlichen und spürbaren Riegel vorschiebt.

In dem Verfahren ging es darum, dass die private "Allianz"-Krankenversicherung seit März 2007 den neuen Krankenversicherungstarif "Aktimed ("für Kunden, die gerade am Beginn ihrer beruflichen Karriere stehen oder sich selbständig gemacht haben") anbot. Er sieht im Gegensatz zu den bisher bestehenden Tarifen vor, eine niedrigere Grundprämie für sogenannte "beste Risiken" mit einem korrespondierend ausgeweiteten Bereich von individuellen Risikozuschlägen vor. Die Versicherung gewährte diesen Tarif aber lediglich Neukunden.
Die für die Aufsicht von privaten Versicherungsunternehmen auch zuständige BaFin (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) verpflichtete darauf die Klägerin, Anträge ihrer Alt-Versicherungsnehmer auf Wechsel aus Tarifen mit gleichartigem Versicherungsschutz in die neuen Tarife ohne Erhebung eines Tarifstrukturzuschlages anzunehmen. Dies dann, soweit bei Vertragsbeginn des alten Vertrags keinerlei Vorerkrankungen, Beschwerden oder sonstige gefahrerhöhende Umstände dokumentiert wurden, die nach den Annahmegrundsätzen für die neuen Tarife zu einem Risikozuschlag führen. Gegen diese Auflage erhob die "Allianz" vor dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main Klage, die auch erfolgreich ausging.

In dem Revisionsverfahren der BaFin hat das Bundesverwaltungsgericht nun das Urteil des Verwaltungsgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Das entscheidende Argument lautete: "Die Erhebung eines Tarifstrukturzuschlags für Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung bei Tarifwechsel verstößt gegen zwingendes Versicherungsvertragsrecht. Danach erwirbt der Versicherungsnehmer mit dem Abschluss des Versicherungsvertrages das Recht, dass der vom Versicherer bei Vertragsbeginn festgestellte Gesundheitszustand im Fall eines Tarifwechsels für die Risikoeinstufung im neuen Tarif maßgeblich bleibt. Die Erhebung eines pauschalen Risikozuschlags aus Anlass des Tarifwechsels ist unzulässig."

Unabhängig davon, ob man gesundheitspolitisch die PKV wirklich kundenfreundlicher haben oder machen will, werden die "Allianz" und eventuelle Nachahmer ihrer bisherigen Praxis jetzt wohl ihre Versicherungskonditionen ändern müssen.

Zu dem Urteil (Aktenzeichen: BVerwG 8 C 42.09) liegt noch keine schriftliche Begründung vor sodass im Moment lediglich die offizielle Gerichts-Pressemitteilung Nr. 50/2010 zum Urteil kostenlos zugänglich ist. Wer an der Begründung interessiert ist, muss nur ab und zu auf die Entscheidungs-Seite des Bundesverwaltungsgerichts schauen.

Bernard Braun, 28.6.10

Zur Kritik der "Versloterhüschelung" der Sozialstaatsdebatte oder wozu eine Feier zum 65. Geburtstag auch dienen kann.

Wer sich schon mal in Kenntnis der simplen Zahlen des Sozialbudgets über die

• "ebenso faktenarme wie meinungsstarke Kritik von bekannten Publizisten am Sozialstaat als einem die bürgerliche Elite aussaugenden Vampyr" geärgert hat oder sich fragte woher dies kommt,
• wen die These von Manfred E. Streit, emeritierter Direktor des Max-Planck-Instituts für Ökonomik, soziale Gerechtigkeit sei ein "ordnungspolitisches Ärgernis", das "eine Art von Gesellschaft schaffen (würde), die in allen wesentlichen Belangen das Gegenteil einer freien Gesellschaft wäre" (FAZ 28.5.2008) fassungslos macht und
• wen die seltsame Einigkeit des stets auf talkshowfähige Formulierungen und Begriffe abonnierten bunten Philosophen Sloterdijk mit eher anthrazitfarbenen Wirtschaftswissenschaftlern wie Friedrich Breyer, Bernd Raffelhüschen oder Axel Börsch-Supan über die prinzipielle Untauglichkeit oder Überflüssigkeit des Sozialstaates nachdenklich stimmt,

bekommt in einem am 3. Mai 2010 anlässlich der Feier des 65ten Geburtstags des WZB-Gesundheitswissenschaftlers Rolf Rosenbrock gehaltenen kurzen Vortrag zum Thema "Sozialpolitik und die Ignoranz der gebildeten Stände" des diskursfreudigen Berliner Ökonomen Hartmut Reiners eine Menge Impulse für die notwendige geistige und politische Auseinandersetzung mit diesen Positionen.

Abgerundet wird dies mit der schlüssig belegten These, Sozialpolitik sei eben gerade nicht - wie von den genannten Protagonisten und einer leider nicht kleinen Schar von Kopflangern in deutschen wirtschaftswissenschaftlichen Fachbereichen, Parteizentralen, Verbänden und Ministerien gebetsmühlenartig verbreitet - eine "Wohltätigkeitsveranstaltung für Bedürftige" (Sloterdijk thematisiert dies im FAZ-Feuilleton [10.6.2009] unter der Überschrift "Revolution der gebenden Hand") oder ein Lohnnebenkostenproblem.

Verlässt man die deutsche Provinz in Freiburg/Breisgau, Karlsruhe und anderswo, stellt man fest, dass eine Fülle international renommierter Ökonomen, Soziologen und Sozialpolitikforscher (Sen, Bourdieux, Esping-Andersen u.v.a.) Sozialpolitik in den reichen Gesellschaften völlig anders, nämlich als "Infrastrukturpolitik mit unverzichtbaren Investitionen in die allgemeine wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklung" verstehen.

Der Vortrag "Sozialpolitik und die Ignoranz der gebildeten Stände" von Hartmut Reiners ist hier komplett erhältlich.

Bernard Braun, 5.5.10

Dreimal "Auswirkungen der DRGs": Ähnliche und völlig unterschiedliche Ergebnisse und Bewertungen dreier Politikfolgen-Studien

Mit der Veröffentlichung des ersten umfangreichen inhaltlichen Berichtes der gesetzlich vorgeschriebenen Begleitforschung des "Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)" am 31.3.2010 und einer interaktiv mit den Aussagen des Berichtes verknüpfbaren Sammlung von Daten liegen nun die Ergebnisse aus drei methodisch und inhaltlich mehr oder weniger unterschiedlichen Forschungsvorhaben über die Auswirkungen der seit 2003 an den meisten deutschen Krankenhäusern eingeführten "Diagnosis related groups (DRG)" vor.

Dabei handelt es sich um folgende Projekte:

• Das vom Wissenschaftszentrum Berlin (WZB) und dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen mit Unterstützung der Hans Böckler Stiftung, der Bosch Stiftung, der ehemaligen Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Techniker Krankenkasse und der Landesärztekammer Hessen zwischen 2002 und 2009 durchgeführte Projekt "Wandel in Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP)". Das Projekt erhob die Daten als einziges parallel zum zeitlichen Verlauf der langjährigen Einführung. Dies geschah durch mehrmalige (zwei- und dreimalige) schriftlich standardisierte Befragungen repräsentativer Stichproben von durchweg mehr als 1.000 bundesweit verteilter Krankenhaus-Patienten und -Pflegekräfte sowie hessischer Krankenhausärzte, die Analyse von individuenbezogenen Routinedaten der GEK und zweiwelligen qualitativen Fallstudien an vier Krankenhäusern.
• Das vom Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, einer Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen, im Jahr 2007 durchgeführte Projekt "Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität". Es handelt sich um eine einmalige schriftliche Befragung von jeweils zahlreichen Vertretern der Krankenhausleitungen, des Medizincontrolling/DRG-Beauftragte, Ärzten, Pflegenden und Patienten in 30 repräsentativen niedersächsischen Krankenhäuser. Hinzu kamen Erhebungen bei niedergelassenen Ärzten und Interviews mit weiteren Experten sowie eine Analyse von Leistungskennzahlen der Krankenhäuser.
• Das Berliner Forschungsinstitut IGES beschäftigte sich im Auftrag des von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherungen getragenen INEK zeitlich am spätesten, nämlich erst seit 2008, mit der Identifizierung von Auswirkungen der DRG. Das Projekt kann daher in seinen eigenen Worten die "Funktion eines 'Frühwarnsystems' …nicht mehr wahrnehmen" und "nicht allen Anforderungen an die Begleitforschung" entsprechen. Es stützt sich dafür aber auf eine breite empirische Datenbasis, die schriftliche Befragungen aller nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, aller gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, aller Medizinische Dienste der GKV sowie einer Reihe von Akteure und Interessengruppen umfasste, die für den stationären Versorgungssektor relevant sind. Hinzu kommen Auswertungen von hochaggregierten DRG-Daten gemäß § 21 KHEntgG, Daten des Statistischen Bundesamtes im Rahmen der Krankenhausstatistik und Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Sofern über "Veränderungen" durch die DRG in den Untersuchungsjahren 2004 bis 2006 berichtet wird, stützen sich die Aussagen ausschließlich auf einmalige und retrospektive Befragungen. Anders als in der WAMP- und Niedersachsenstudie richtete sich der Krankenhausfragebogen auch nicht an einzelne Beschäftigte bzw. Akteure, sondern an "das Krankenhaus", also in der Regel die Krankenhausleitungen. Aber nicht nur die Erfahrungen von Beschäftigten, sondern auch die Erfahrungen von Patienten spielten daher systematisch keine erkenntnisfundierende Rolle. Und auch bei der Befragung "der Krankenkassen" dominierte die Sichtweise der leitenden MitarbeiterInnen der Kassen. Von 1.687 um die Beantwortung des Fragebogens gebetenen Krankenhäusern antworteten 25 % (n=421), wovon 396 als brauchbar für die Analyse bewertet wurden. Von den 249 befragten Krankenkassen antworteten 43% (n=107). Etwas höhere Beteiligungsquoten gab es bei den anderen Befragtengruppen. Die ForscherInnen bewerten trotz dieser zum Teil geringen Antwortbereitschaft die Rücklaufgruppen als mehr oder weniger repräsentativ.

Die wesentlichen Ergebnisse der drei Projekte werden nachfolgend knapp dargestellt und zwar beginnend mit dem WAMP-Projekt als dem Projekt mit der größten Forschungsspanne und endend mit dem INEK/IGES-Projekt als jüngstem und auch erst für einen ersten Zeitraum (2004-2006) abgeschlossenen Projekt.

Zu den aus Sicht und der Erfahrung von Krankenhaus-Patienten, -Pflegekräften und -Ärzten wesentlichen Ergebnissen des WAMP-Projektes gehören:

• Auf der Makroebene der Gesundheitspolitik zeigt sich parallel zur Einführung von Fallpauschen und DRGs eine stetige Aufwertung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Beitragssatzstabilität) bei gleichzeitiger Abwertung des Sachleistungsprinzips, des Solidar- und auch des Bedarfsprinzips.
• Viele der von den DRG erwarteten Effekte, wie etwa die Verkürzung der Liegezeiten, begannen bereits lange vor ihrer Einführung und entwickelten sich linear weiter. DRG-Effekte sind von Wirkungen der restlichen Gesundheits- und Krankenhauspolitik (z.B. Budgets) nicht klar und eindeutig zu trennen.
• Weder die befürchteten selektiven Aufnahmen noch die "blutigen Entlassungen" sind auf der Basis der Wahrnehmungen von Patienten, Pflegekräften und Ärzten bisher empirisch nachweisbar.
• Auch für die negativ erwartete Zunahme von Rehospitalisierungen oder ein vermehrtes Fallsplitting gab es zumindest bis 2005 keinen Hinweis in den Routinedaten der GKV.
• Nachweisbar sind aber bis zum Jahr 2005 signifikante Veränderungen bei der Behandlungsqualität von Patienten mit mehreren Behandlungsanlässen.
• Empirisch erkennbar sind aber auch nicht die erwarteten Verbesserungen bei der Strukturierung von Behandlungsabläufen sowie bei der Aufnahme und Entlassung von Patienten.
• Bei wichtigen organisatorischen und inhaltlichen Bedingungen für die Prozess- und Ergebnisqualität, wie etwa dem Entlassungs- und Überleitungsmanagement (u.a. Vorbereitung der Patienten auf die poststationäre Behandlung und Unterstützung sowie Kooperation von stationären und ambulanten Leistungserbringern) gibt es aus übereinstimmenden Sicht von Patienten, Pflegekräften und Ärzten auf zum Teil sehr niedrigem Niveau bis zu den Jahren 2007 und 2008 wenig oder gar keine Verbesserungen.
• Die Beschäftigten bewerten die meisten Dimensionen der DRG-Einführung zu drei Befragungszeitpunkten, d.h. kontinuierlich negativ und berichten von deutlicher Arbeitsverdichtung.
• Erkennbar ist außerdem die Zunahme der Dissonanz zwischen dem Soll professioneller Standards und ethischer Normen sowie dem Alltags-Ist von Pflegekräften und Ärzten. Die Anpassung der Normen an die Wirklichkeit führte zu irreversiblen Qualitätsverlusten.

Die Untersuchung der DRG-Wirkungen in niedersächsischen Krankenhäusern förderte u.a. folgende Ergebnisse zutage:

• "Die Qualität der unmittelbaren Patientenversorgung im Krankenhaus hat sich aufgrund der DRG-Einführung im Großen und Ganzen nicht verändert.
• Für eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle ("Rosinenpickerei") gibt es keine Belege.
• Das Phänomen einer systematischen "blutigen Entlassung" kann nicht belegt werden.
• Eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen ("Drehtüreffekt") … ist nicht nachweisbar.
• Die Krankenhäuser haben die essentiellen Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems geschaffen; eine zukunftsfähige strategische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden.
• Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einführung verändert, wobei der Dokumentations- und Kodieraufwand überschätzt wird; einer höheren Arbeitsdichte in Folge u.a. der weiteren Verweildauerverkürzung und Fallzahlsteigerung ist nicht durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung begegnet worden.
• Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich, weil sie die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung nutzen können, während dies für die kleineren Krankenhäuser deutlich schwieriger ist."

Zu den wesentlichen Ergebnissen des IGES/INEK-Projekts gehören:

• Negative Erwartungen wie z.B. Fallzahlvermehrung, die Zunahme der Verlagerung von Leistungen in die Rehabilitation oder die Risikoselektion unprofitabler Fälle sind nicht eingetroffen bzw. nachweisbar.
• Die Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung ist "nach überwiegender Ansicht der Befragten" durch die DRG "insgesamt gestiegen".
• Die Trennung zwischen spezifischen DRG-Effekten und anderen plausiblen Einflussfaktoren ist zumeist nicht möglich (z.B. bei Liegezeiten).
• Im Bereich der Aufbau- und Ablauforganisation der Krankenhäuser, d.h. beispielsweise in den Bereichen Medizincontrolling und Entlassungsmanagement lösten die DRG "starke Impulse für Anpassungen" aus.
• Die DRG-Einführung wirkt sich "eher negativ" auf Motivation, Zufriedenheit und die allgemeinen Arbeitsbedingungen aus.
• Im Lichte der ausgewählten Leistungsbereiche und des eingeschränkten Indikatorensets der BQS-Berichte existiert unter DRG-Bedingungen eine "stabile oder verbesserte Prozess- und Ergebnisqualität" im Krankenhaus.
• Unter DRG-Bedingungen entsteht eine "deutlich verbesserte Transparenz über das stationäre Leistungsgeschehen."
• Als eine Art Zusammenfassung finden sich schließlich in der IGES-Studie die folgenden beiden spannungsgeladenen Sätze: "Das G-DRG-System und sein Einführungsprozess, aber auch die Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit, werden somit insgesamt mehrheitlich positiv beurteilt. Als negative Begleiterscheinungen werden dagegen immer wieder die Arbeitsverdichtung für die Beschäftigten in den Krankenhäusern und der mit einer stärker betriebswirtschaftlich ausgerichteten Steuerung verbundene grundsätzliche Perspektivwechsel in der stationären Versorgung genannt."

Ohne damit einer spannenden vergleichenden Diskussion der Ergebnisse der drei Studien vorgreifen zu wollen, zeigen sich zum einen eine Reihe wichtiger Übereinstimmungen zur Reformdynamik und den Schwierigkeiten ihrer trennscharfen Evaluation. Zum anderen gibt es aber auch eine Reihe mehr oder weniger deutlicher Unterschiede über deren Existenz und Zustandekommen sich eine gründliche methodische und inhaltliche Debatte lohnt.
Dies gilt z.B. dann, wenn in der INEK/IGES-Studie viele der befragten Krankenhausleitungen auf die entsprechende Frage antworten, sie hätten ein Entlassungsmanagement "aufgebaut" und nur eine Minderheit der in der WAMP-Studie danach befragten und tagtäglich mit ihm befassten Ärzte und Pflegekräfte über mehrere Jahre hinweg von dessen Existenz und gutem Funktionieren in ihrem beruflichen Alltag berichtet. "Lügen" sich also die Krankenhausleitungen "in die Tasche" oder "jammern" die Beschäftigten mal wieder? Und was bedeutet dies für die Methodik von weiteren Auswirkungsanalysen?

Den derzeit umfassendsten Überblick über die Ergebnisse der WAMP-Studie gibt es leider nicht kostenlos, sondern nur in normaler Buchform: Braun, B./Buhr, P./Klinke, S./Müller, R./Rosenbrock, R. (2010): Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler - Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Bern: Huber.

Und auch ein etwas älterer kurzer Überblick ist nur als Buchbeitrag erhältlich: Braun B./Buhr P./Klinke S./Müller R./Rosenbrock R. (2009): Einfluss der DRGs auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität. In: Rau F./Roeder N./Hensen P. (Hrsg.) (2009): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Stuttgart: Kohlhammer: 61-73. Der Sammelband von Rau et al. ist allerdings eine enzyklopädische Fundgrube, die sogar den leider hohen Preis rechtfertigt.

Zwei WAMP-Studien über die Auswirkungen der DRG auf die Pflegearbeit sind aber komplett kostenlos erhältlich: Braun, B./Buhr, P./Müller, R. (2008): Pflegearbeit im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard.. Und: Braun, B./Müller, R./Timm, A. (2004): Gesundheitliche Belastungen, Arbeitsbedingungen und Erwerbsbiografien von Pflegekräften im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard..

Kostenlos erhältlich ist auch noch die bisher einzige veröffentlichte Studie über die DRG-Auswirkungen auf die Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten: Bernard Braun, Rolf Müller (2006): Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten. Sankt Augustin: Asgard-Verl. Hippe.

Über die Ergebnisse des Niedersachsenprojekts "AUSWIRKUNGEN DER DRG-EINFÜHRUNG. Die Qualität hat nicht gelitten. Eine repräsentative wissenschaftliche Studie aus Niedersachsen kommt zu überraschenden Ergebnissen" von Brigitte Sens, Paul Wenzlaff, Gerd Pommer, Horst von der Hardt gibt es im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2010; 107(1-2): A 25-7) einen kostenlos erhältlichen Aufsatz.

Der komplette 100-seitige Ergebnisbericht "Sens B., Wenzlaff P., Pommer G., von der Hardt H. (2009): Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung (DRG) auf die Gesundheitsversorgung: DRG-induzierte Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität" ist kostenlos in Broschürenform über die Autoren (E-Mail: brigitte.sens@zq-aekn.de) erhältlich.

Aus der offiziellen DRG-Begleitforschung der so genannten IGES/INEK-Studie gibt es seit dem 31.3.2010 drei wichtige Veröffentlichungen kostenlos und in imponierender Fülle komplett zum Herunterladen und Weiterarbeiten:
Den 895 Seiten umfassenden "Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 bis 2006) - G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG" gibt es allerdings erst, wenn man auf einer Eingangsseite einer Art Datenschutzerklärung zustimmt.
Die beiden anderen, über dieselbe Website erhältlichen Texte bzw. Datensammlungen sind die siebzehnseitige "Benutzeranleitung" zur "Datenveröffentlichung zur DRG-Einführung" und dann die fast 39 MB große Datenbank mit sämtlichen zur Erstellung des Berichts benutzten Daten. Mit diesem äußerst innovativen Angebot können Interessenten und kompetente Nutzer vorhandene Berechnungen nachrechnen bzw. weitere Analysen vornehmen. Technische Bedingung ist, dass sich sämtliche Dateien der Datenbank in einem Verzeichnis auf einem Rechner befinden.

Bernard Braun, 5.4.10

Bedenkliche Schlagseite gesundheitspolitischer Ziele im Koalitionsvertrag

Die gesundheitspolitischen Vereinbarungen von CDU/CSU und FDP für die 17. Legislaturperiode 2009-2013 haben es in sich. Nicht nur, weil sich die Koalitionäre die Umsetzung vieler Allgemeinplätze vorgenommen haben, wie sie gleich zu Beginn zeigen: "Wir werden das deutsche Gesundheitswesen innovationsfreundlich, leistungsgerecht und demographiefest gestalten. Wir benötigen eine zukunftsfeste Finanzierung, Planbarkeit und Verlässlichkeit sowie Solidarität und Eigenverantwortung." Vor allem aber wegen der inhaltlichen Akzentsetzungen im Bereich der zukünftigen Gesundheitsfinanzierung, die unübersehbar eine liberale Handschrift tragen. So bekennt sich die Koalition uneingeschränkt zu mehr Wettbewerb als "ordnendem Prinzip" im Krankenversicherungsmarkt. Der Koalitionsvertrag erwähnt dabei indes nur eine Seite der Medaille, nämlich die Möglichkeit für die Kassen, "gute Verträge"gestalten zu können", erwähnt aber mit keinem Wort, wie sie den unerwünschten Wirkungen des Kassenwettbewerbs wie Risikoselektion und Rosinenpickerei zu begegnen gedenkt. Im Gegenteil, die Koalition kündigt sogar die Abschaffung des von den Vorgängerregierungen weit vorangetriebenen, an Leistungsausgaben orientierten Risikostrukturausgleichs an, der die größten Verwerfungen auffangen und Fehlanreize vermeiden sollte: "Wir wollen einen Einstieg in ein gerechteres, transparenteres Finanzierungssystem. Der Morbi-RSA wird auf das notwendige Maß reduziert, vereinfacht sowie unbürokratisch und unanfällig für Manipulationen gestaltet." Wobei der abschließende Nebensatz eine gehörige Dosis Naivität erahnen lässt - eine manipulationsunanfällige gesundheitspolitische Erfindung wäre dringendst Nobelpreisverdächtig und gehört wohl eher in den Bereich der Wunschträume.

Ohnehin gehörte und gehörte die Gesundheitspolitik offenbar zu den unübersehbarsten Beziehungsproblemen der vermeintlichen Traumehe zwischen CDU/CSU und FDP, wie schon im Oktober das Deutsche Ärzteblatt unter dem Titel Zankapfel Gesundheitspolitik schrieb. Von der tageszeitung über die Süddeutsche Zeitung bis zur Wirtschaftswoche sind die Unterschiede zwischen CDU/CSU auf der einen und FDP auf der anderen Seite medial seit Beginn der schwarz-gelben Koalition präsent.

Ein auf den ersten Blick eher unauffälliger Satz der Koalitionsvereinbarung hat es besonders in sich, worauf bereits die Berliner Zeitung in dem Kommentar Röslers Big Bang hinwies. Wer das sozialpolitische Ziel anstrebt, "Beitrag und Leistung müssen in einem adäquaten Verhältnis stehen," kündigt damit nicht weniger als das Ende der sozialen Krankenversicherung an. Dass sich der Leistungsanspruch nach dem Bedarf, aber eben nicht nach dem gezahlten Einkommen richtet, ist ein Grundprinzip der sozialen Krankenversicherung. Dieses etablierte Solidarprinzip will die CDU/CSU-FDP-Koalition nun nach eigenem Bekunden in der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) abschaffen und durch ein Äquivalenzprinzip ersetzen, nämlich eine Finanzierungsform, bei der eine Äquivalenz bzw. Gleichwertigkeit zwischen Beitrag und Leistung besteht.

Das geht naturgemäß nicht mit der bisherigen einkommensbezogenen Beitragserhebung zusammen, sondern entweder mit einer Kopfpauschale mit einem für alle einheitlichen Leistungspaket oder mit verschiedenen Versicherungspaketen zu unterschiedlichen Preisen. Man darf gespannt sein, welche Option sich durchsetzen kann - Einheitsbeitrag oder Private Krankenversicherung für alle, natürlich mit Schmalspurpaketen für Hartz-IV-EmpfängerInnen. Der von Gesundheitsminister Rösler in Deutschen Ärzteblatt Anfang 2010 erneut bekräftige Wunsch nach einem "stärker wettbewerblichen System" lässt für die wachsende Schar der Billiglöhner und Sozialhilfeempfänger ebenfalls nicht Gutes ahnen.

Die Arbeitgeberbeiträge will die konservativ-liberale Regierung nach eigenem Bekunden einfrieren, um die Gesundheit- von den Lohn"zusatz"kosten zu entkoppeln. Das ist seit vielen Jahren eine zentrale gesundheitspolitische Forderung von Arbeitgeberverbänden und Unternehmern, um nicht durch hohe Sozialabgaben die Konkurrenzfähigkeit zu verlieren und im härter werden internationalen Wettbewerb bestehen zu können. Dass diese Erwartung wenig mit der Realität zu tun hat, ist seit Längeren in diesem Forum nachzulesen, und zwar in dem Forums-Artikel aus der Reihe "Märchen von der Kostenexplosion" oder eingehend und ausführlich in Ein Spiel mit der Angst - das Märchen von der Gefährdung des Standortes. Der Effekt des Arbeitgeberanteils an den Endpreisen deutscher Exportartikel ist selbst bei erheblichen Beitragssatzsteigerungen nur marginal. Ein Einfrieren des Arbeitgeberanteils, wie ihn nun CDU/CSU und FDP anstreben, wird allenfalls einen gefühlten, aber keinen realen Effekt auf die deutsche Volkswirtschaft haben.

Auch die Frage von Kosten-Nutzen-Bewertungen kommt im Koalitionsvertrag zur Sprache. Besonderes Augenmerk legt die Regierung dabei auf das mittlerweile international anerkannte IQWIG in Köln: "Die Arbeit des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) werden wir auch unter dem Gesichtspunkt stringenter, transparenter Verfahren überprüfen und damit die Akzeptanz von Entscheidungen für Patienten und Patienten, Leistungserbringer und Hersteller verbessern." (Doppelung im Original, Hervorhebung JH). Die Akzeptanz der Empfehlungen des IQWIG auch auf Seiten der Hersteller zu erhöhen, mag ein hehres Ziel sein, für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung ist allerdings weniger tauglich, denn dies verspricht eine deutliche Verbesserung der ohnehin nicht unerheblichen Einflussmöglichkeiten der Pharmaindustrie und anderer Hersteller.

Als Beleg für die angestrebte Klientelpolitik mag der folgende Satz gelten: "Die Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit ist ein tragendes Prinzip unsere(r) Gesundheitsversorgung und sichert die Therapiefreiheit." Klingt gut, vor allem in den Ohren niedergelassner Ärztinnen und Ärzte, die seit Jahren Einnahmerückgänge verzeichnen und gerne die "Staatsmedizin" an den Pranger stellen. Ob die Sicherung der Therapiefreiheit aber außer den Ärzten auch Versicherten und Patienten zu Gute kommt, steht auf einem anderen Blatt. Jüngste Ergebnisse einer internationalen Vergleichsstudie lassen erhebliche Zweifel aufkommen. Vor wenigen Wochen verwies das Forum Gesundheitspolitik auf eine Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten, in der sich zeigte, dass niedergelassen Ärzte in Deutschland insbesondere bei chronischen Krankheiten erheblich seltener leitliniengerecht behandeln - eine derartige Therapiefreiheit kann nicht im Sine einer guten Gesundheitspolitik sein.

Die Koalitionsvereinbarung enthält noch eine Reihe anderer Ankündigungen, die in Fachkreisen Diskussionen hervorgerufen haben. Mehrere Gruppierungen und Vereinigungen haben mittlerweile Stellungnahmen zur Arbeitsgrundlage der neuen Bundesregierung vorgelegt, so die BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und -Initiativen mit der BAGP-Stellungnahme zur Koalitionsvereinbarung von CDU/CSU/FDP und der Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää).

Der gesamte Koalitionsvertrag Wachstum. Bildung. Zusammenhaltsteht allen Interessierten kostenfrei zur Verfügung; Auszüge sind nachzulesen im nachzulesen in der Novemberausgabe vom AOK-Medienservice.

Die gesundheitspolitisch relevanten Passagen des Koalitionsvertrags zwischen CDU/CSU und FDP finden Sie exklusiv auf der Homepage vom Forum Gesundheitspolitik.

Jens Holst, 16.12.09

Finanzierung der GKV durch Prämien a la Schweiz!? Wie sich die Bundesregierung mit einer Tasse Kaffee eine Kommission sparen kann!

Wenn die frischgebackene Vorsitzende der FDP-Bundestagsfraktion, Birgit Homburger, darauf besteht, die künftige Finanzierung der GKV durch die Einführung eines Prämiensystems "gerechter" zu machen und dies durch eine Regierungskommission untermauern will, könnte sie dies eigentlich wesentlich schneller und gemütlicher erreichen. Sie müsste bei einem Besuch in ihrem Wahlkreis Konstanz ihren Nachmittags-Kaffee nur mal in der angrenzenden Schweiz trinken und dort laut über die entsprechenden Passagen des CDU/CSU/FDP-Koalitionsvertrags reden. Schon ihre Bedienung wird ihr dann in Fränkli und Räppli genau darlegen, dass es sich um kein problemloses Finanzierungsmodell handelt, sondern das Gegenteil der Fall ist.

In der Schweiz gibt es seit 1996 die so genannte obligatorische Grundsicherung oder Krankenpflegeversicherung. Sie muss von den zur Zeit 94 anerkannten privatwirtschaftlichen Versicherungsunternehmen allen Personen, die ihren Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet der Kasse haben, unabhängig von Alter, Aufenthaltsbewilligung und Gesundheitszustand ohne Vorbehalte und Karenzfristen angeboten werden. Die Versicherung wird durch eine einkommensunabhängige Kopfpauschale/-prämie bezahlt, die nicht nur erwerbstätige Erwachsene, sondern auch deren Kinder und nichterwerbstätige Familienangehörige zu zahlen haben. Die potenziellen Belastungen für kinderreiche Familien oder Menschen mit "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" wurden beim Einstieg in die Prämienversicherung zwar gesehen, aber durch staatliche Zuschüsse für beherrschbar gehalten.

Die aktuellen Entwicklungen in der Schweiz schüren allerdings massive Zweifel am Nutzen oder gar der Überlegenheit dieses Modells gegenüber dem "guten, alten" GKV-Umlagesystem der deutschen GKV. Auf die Schweizer Prämien-Krankenversicherten kommen nämlich im kommenden Jahr deutlich höhere Gesundheitskosten zu. Die Prämien für die obligatorische Krankenversicherung steigen 2010 im Durchschnitt um 8,7 Prozent. Je nach Kanton schwanken die Steigerungsraten zwischen 3,6 und 14,6 Prozent. Noch stärker steigen die Prämien für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre, nämlich um im Schnitt zehn Prozent. Für junge Erwachsene zwischen 18 und 26 Jahren legen sie sogar um 13,7 Prozent zu. Dies beruht im Übrigen nicht auf einer Erkrankungswelle, sondern auf einer gut-marktwirtschaftlich möglichen Senkung der Rabatte für diese Altersgruppe durch die Versicherungsunternehmen.

In absoluten Beträgen ausgedrückt, steigt die Durchschnittsprämie für Erwachsene von knapp 323 Franken (214 Euro) pro Monat auf 351 Franken (232 Euro). Für Kinder nimmt die Prämie von 76 auf 84 (55 Euro) und bei jungen Erwachsenen von 258 auf 293 Franken (194 Euro) zu. Zu beachten ist, dass es sich hierbei bereits um subventionierte Prämien handelt. Den Versicherungsunternehmen ist nämlich vorgeschrieben Versicherungspolicen für Kinder auf diese Weise zu verbilligen, was aktuell auch zu einer Art Sockelverbilligung um 75 Prozent führt. Wie bereits gesehen, ist dieser Sockel aber durchaus beweglich. Weil selbst die subventionierten Prämien in kinderreichen Familien zu hoch sind und außerdem auch in der Schweiz arme Personen leben, führt die Regierung seit Beginn der Prämienversicherung Programme zur Prämienverbilligung durch. Von diesen profitierten bereits 1996 23% der versicherten Kinder. Ihr Anteil ist 2009 auf 38% gestiegen.

Letzteres deutet auch schon an, dass das Prämiensystem eigentlich von Beginn an systematische Mängel und kontinuierlich unerwünschte Effekte hatte:

• Fester Bestandteil der obligatorischen Grundsicherung war von Beginn an eine für jede Person über 18 Jahren (Kinder zahlen keine Franchise) ebenfalls obligatorische Selbstbeteiligung oder Franchise von 300 Franken. Diese Selbstbeteiligung kann gegen sinkende Prämien bei Erwachsenen auf maximal 2.500 Franken und bei Kindern auf maximal 600 Franken erhöht werden.
• Gespart werden kann auch noch ein Bonusmodell. Mit ihm wird die Prämie mit jedem Jahr gesenkt, in dem keine Rechnung zur Vergütung eingereicht wird. Selbst das offizielle Merkblatt, in dem dieses Modell vorgestellt wird, heißt es: "Achtung: Die Ausgangsprämie ist 10% höher als die ordentliche Prämie und die Franchise kann nicht erhöht werden. Die Prämie kann aber innerhalb von 5 Jahren auf die Hälfte der Ausgangsprämie sinken. Schliessen Sie eine solche Versicherung nur ab, wenn Sie selten bis nie in ärztlicher Behandlung sind. Lassen Sie sich jedoch nicht dazu verleiten, den Arzt/die Ärztin nicht oder zu spät aufzusuchen, nur um Kosten zu sparen."
• Zur kompletten oder verminderten Prämie kommen aber noch zwei nicht wählbare Pflicht-Selbstbeteiligungen hinzu: ein Selbstbehalt und ein Spitalbeitrag. Der Selbstbehalt beträgt 10% der die Franchise übersteigenden Kosten, ausgenommen für die Originalpräparate, die durch Generika austauschbar sind (20%). Grundsätzlich beläuft sich der Selbstbehalt maximal auf 700 Franken pro Jahr (Kinder 350 Franken). Der Spitalbeitrag beträgt 10 Franken pro Spitaltag für Personen, die nicht mit einem Familienmitglied in einem Haushalt leben, für welches sie unterhalts- oder unterstützungspflichtig sind.
• Zwischen 1996 und 2003 stiegen die Prämien jährlich um 6,5%, also um wesentlich höhere Prozentbeträge als etwa die GKV.
• Seit 2003 flachte die Steigerungsrate etwas ab, war aber immer noch höher als im Umlagesystem der GKV.
• Das staatliche Unterstützungsprogramm kostet mittlerweile jährlich rund 2,2 Mrd. Euro.
• Der auch jetzt noch oft empfohlenen Lösung, dem Prämien-Kostendruck durch die entsprechende Wahl der Krankenkasse mit alternativen rabattierten Versicherungsmodellen zu entkommen - z.B. mit freiwilliger Einschränkung der Arzt- und Spitalwahl oder der Erhöhung der eigenen Kostenbeteiligung (Franchise) - wird durch eine subtile Begleitreform graduell der Boden entzogen. Der Rabatt für höhere Franchisen wird 2010 nämlich gesenkt: Von 80 auf 70 Prozent der Differenz zwischen den Grundprämien von 300 Franken und der gewählten Franchise. Wer beispielsweise 2009 bei einer Franchise von 1000 Franken noch 560 Franken pro Jahr gespart hat, profitiert 2010 nur noch von einem Rabatt von 490 Franken pro Jahr.
• Am 22.9.2009 teilte Santésuisse, der Verband der Schweizer Krankenversicherer, in einem "Communiqué" unter der Überschrift "Spitalkosten ausser Kontrolle" außerdem u.a. mit: "Der Kostenanstieg 2008 pro versicherte Person … in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung liegt mit 5,4 % über dem Vorjahreswert von 3,8 %." Welche Leistungsbereiche hier treibend und hemmend beteiligt sind, ist nicht nur für Frau Homburger lesenswert. Ohne dass die Ausgabenentwicklung in der GKV glorifiziert werden soll oder vergessen werden darf, dass diese teilweise durch die zunehmende Privatisierung von vorherigen GKV-Leistungen "erkauft" wurde, liegt sie seit viel Jahren immer unter dem Niveau der Schweizer Prämienversicherung oder der deutschen PKV.

Der sarkastischen Empfehlung in der Ärzte Zeitung vom 6.11.2009, dass demjenigen, der "Risiken und Nebenwirkungen von Prämienkonzepten kennenlernen will - die Schweiz … eine Reise wert" sein sollte, ist in jedem Fall zuzustimmen. Etwas einfacher können es aber Frau Homburger und Internetnutzer haben.

Alle Informationen über das System und die Entwicklungen der obligatorischen Prämienkrankenversicherung in der Schweiz kann man über die angegebene Website finden und noch weiter anreichern.

Und für diejenigen, welche die aktuelle kritische Darstellung solcher Wirkungen reflexartig für übertrieben oder voreilig halten, sei die Lektüre von Thomas Gerlingers Auseinandersetzung mit demselben Schweizer Prämienmodell aus dem Jahre 2003 wärmstens empfohlen. Das WZB-Diskussionspapier "Das Schweizer Modell der Krankenversicherung. Zu den Auswirkungen der Reform von 1996" gibt es nach wie vor kostenlos.

Einige Kerngedanken sind enorm aktuell: "Das mit der Krankenversicherungsreform 1996 in der Schweiz geschaffene System stößt in der deutschen Gesundheitsreformdebatte auf große Aufmerksamkeit. Die vorliegende Untersuchung zeichnet die wichtigsten Merkmale des Schweizer Modells nach und fragt, inwiefern die mit der Reform verfolgten Ziele erreicht worden sind. Dabei wird deutlich, dass die Bilanz überwiegend negativ ausfällt. … Insbesondere für sozial Schwache, aber auch für Versicherte mit Einkommen knapp oberhalb der staatlichen Subventionsgrenze können sehr hohe finanzielle Belastungen entstehen. … Auch das Ziel der Ausgabendämpfung ist klar verfehlt worden, weist die Schweiz doch anhaltend hohe Steigerungsraten bei den Gesundheitsausgaben und insbesondere bei den Kopfprämien auf. Offenkundig hat der hohe Stellenwert der individuellen Kostenbeteiligung nicht zu einer Begrenzung der Krankenversicherungsausgaben geführt, sondern geht mit hohen Ausgabensteigerungen einher. Diese wiederum sind vor allem auf fortbestehende Strukturprobleme im Finanzierungs- und Versorgungssystem zurückzuführen."

Bernard Braun, 21.11.09

Wie zahlreich sind und welchen Nutzen haben die "Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)"? Antworten des KBV-MVZ-Survey 2008

Seit dem 01.01.2004 besteht mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) die Möglichkeit, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen. Das Vertragsarztrechts-Änderungs-Gesetz (VÄndG) hat die Rahmenbedingungen für MVZ ab dem 01.01.2007 modifiziert und auch erweitert.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat die Entwicklung der MVZ-Gründungen seitdem mit Publikationen begleitet. Fortlaufend quartalsweise erscheint die MVZ-Statistik, welche die strukturellen Eckdaten erhebt. Im Jahr 2005 wurde erstmals ein so genannter MVZ-Survey, d.h. eine repräsentative Befragung über die Motive und Perspektiven der MVZ-Gründer durchgeführt. Im Jahr 2006 wurde der kostenlos in einer Kurzfassung von der KBV erhältliche MVZ-Leitfaden als praktische Hilfe für interessierte Gründer herausgegeben.

Nach den aktuellsten Daten der KBV gab es im 4. Quartal 2008 1.206 zugelassene MVZ mit 5.536 darin tätigen Ärzten, von denen wiederum 4.270 im Anstellungsverhältnis arbeiteten. Pro MVZ waren damit durchschnittlich 4,6 Ärzte tätig. 54,1% aller MVZ waren in Trägerschaft von Vertragsärzten und 37,4% in Trägerschaft eines Krankenhauses. Die am häufigsten beteiligten Facharztgruppen waren Hausärzte und Internisten.

Am 25. Mai 2009 veröffentlichte die KBV die Ergebnisse des zweiten Surveys, des MVZ-Survey 2008. Im Sommer 2008 hatte die KBV 1.023 MVZ angeschrieben. Es antworteten 286, das entspricht einer Rücklaufquote von 28 %. Bezüglich der Gründer (Vertragsärzte oder Krankenhäuser), Rechtsform, Arbeitsgröße, Zulassungsdauer und regionalen Verteilung war die Stichprobe repräsentativ.

Danach sah es bei den MVZ im ersten Halbjahr 2008 so aus:

• Die Zahl der Neugründungen hat sich mittlerweile auf einem niedrigen Niveau von rund 70 pro Quartal eingependelt, was aber trotzdem indiziert, dass sich die Versorgungsform MVZ etabliert hat.
• Im Vergleich zu den Praxen führen sie jedoch immer noch ein Nischendasein. So gab es im dritten Quartal 2008 1.152 MVZ gegenüber 80.000 zugelassenen Praxen.
• Die meisten MVZ gab es im ersten Halbjahr 2008 in Bayern, Berlin und Niedersachsen. In urbanen Zentren gibt es mehr MVZ als in ländlichen Gegenden (55 % städtische MVZ). Daraus ergeben sich laut Andreas Köhler, dem Vorstandsvorsitzenden der KBV zwei unterschiedliche Funktionen von MVZ's: "In Ballungsräumen können MVZ eine gute Ergänzung zur ambulanten Versorgung in den Praxen darstellen. Im ländlichen Raum sind sie hingegen eine Chance, um die medizinische Grundversorgung der Menschen zu gewährleisten".
• Zwei Haupttypen lassen sich identifizieren. Während das von Krankenhäusern gegründete MVZ in den neuen Bundesländern dominiert, ist in Westdeutschland das vertragsarztgeführte Zentrum vorherrschend. Die häufigste Gesellschaftsform ist die GmbH. Daraus leiten die Autoren der Studie die Prognose ab, ein dritter MVZ-Typ spiele künftig eine größere Rolle: das von einer Managementgesellschaft betriebene vertragsärztliche MVZ, das sich abgrenzt vom vertragsärztlichen MVZ als Variante der Gemeinschaftspraxis.
• Insgesamt sehen 71,7 % der Teilnehmer - betreiberunabhängig - die umfassende wohnortnahe Versorgung nicht gefährdet. Hinsichtlich der Auswirkungen von MVZ auf die sie umgebende Versorgungslandschaft haben Vertragärzte häufiger angegeben, dass MVZ-Gründungen zu Lasten der bestehenden Strukturen geschehen - eine Sichtweise, die Antwortende für Krankenhaus-MVZ nicht teilten.
• Die Haupteinnahmequelle aller MVZ stellen kollektivvertragliche Einnahmen aus der EBM-Abrechnung dar. 50,3 Prozent der MVZ geben gestiegene EBM-Einnahmen an, wobei dieser Trend für Krankenhaus-MVZ deutlicher ausfällt. 21 % der vertragsärztlich geführten MVZ betrachten die Einkommenssituation als rückläufig.
• Zwei Drittel aller MVZ haben ein Qualitätsmanagement-System eingeführt. Während annährend zwei Drittel der Teilnehmer der Auffassung sind, dass QM-Systeme einen Wettbewerbsvorteil darstellen, werden mögliche konkrete Effekte des Qualitätsmanagements eher zurückhaltend beurteilt.

Angesichts der Entdeckung von MVZ als Anlagebereich für Kapitaleigner warnt A. Köhler schon mal: "Hier liegt auch eine Gefahr, MVZ vorrangig als Geschäfts- und nicht als Versorgungsmodell zu sehen: Gewinnorientierte Kapitalgesellschaften als MVZ-Eigner könnten versuchen, aus wirtschaftlichen Gründen direkten Einfluss auf die ärztliche Tätigkeit zu nehmen. Dem muss der Gesetzgeber vorbeugen". Das KBV-Vorstandsmitglied Carl-Heinz Müller ergänzt diese Aussage: "Denn unabhängig davon, ob Ärzte als selbstständige Vertragsärzte oder angestellt arbeiten, sind sie Angehörige eines freien Berufs. Dies dient auch dem Schutz der Patienten".

So berechtigt die warnenden Hinweise der KBV-Vertreter gegen die trojanisch über die MVZ einsickernden Gewinnerzielungsmentalitäten sind, so schwer fällt es dabei, nicht auch an die seit Anfang diesen Jahres von Teilen der "frei" niedergelassenen Ärzten mit offenem Visier und auch zu Lasten der Patienten geführten Auseinandersetzung um die Auswirkungen ihres neuen Honorarsystems zu denken.
Gemeint sind z.B. die mehrtägigen Schließungen von Facharztpraxen, die Verweigerung von Behandlungen auf Versichertenkarte und die Forderung nach Vorleistung der Patienten sowie der verbreitete und Vertrauen erodierende Eindruck, "die" Ärzte nagten am Hungertuch (bei einem Durchschnittseinkommen vor Steuern und Sozialabgaben aber nach Abzug von Praxiskosten von 95.000€ bis 120.000€ pro Allgemein- oder Facharzt) und deshalb müssten sie sich vorrangig um ihre Honorierung kümmern. Wer vom "freien Beruf des Arztes" redet, sollte auch bedenken, dass dessen bisherige Stabilität und Anerkennung trotz momentaner Einkommensverluste um mehreren zig Prozent bei einigen Facharztgruppen wesentlich von einer völlig unfrei garantierten Grundfinanzierung ihres Gesamteinkommens durch die GKV zwischen mindestens zwei Dritteln und 100% abhing. Die unterschiedlichen Einkommenshöhen hinter dem Durchschnittsbetrag sind bekannt und natürlich unfreulich, sind aber kein Problem von "zu wenig Geld im System", sondern zunächst eines der besseren Verteilung.

Für kommende Erhebungen wird schließlich etwas im deutschen Gesundheitssystem für neue Leistungen und Strukturen immer noch nicht Prioritäres und Selbstverständliches angekündigt: Den offen eingeräumten bisher fehlenden Nachweis zu erbringen, dass die MVZ die Versorgung vor allem in den unterversorgten Gebieten verbessern können.

Weitere allgemeine Informationen über die MVZs sind in einem speziellen Bereich der KBV-Homepage kostenlos erhältlich. Dies trifft auch auf den "MVZ-Survey 2008. Die strategische Positionierung Medizinischer Versorgungszentren" zu.

Bernard Braun, 25.5.09

Wie viel kostet die Privatisierung von Leistungen der Krankenversicherung? Das Beispiel des "Medicare Modernization Act" von 2003

Modernisierung gleich Privatisierung und schon hat man die "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen im Griff. So oder so ähnlich sehen die Versprechungen derjenigen Gesundheitspolitiker aus, die sich auch hierzulande alle 2-3 Jahre mit steigenden Beiträgen für den Versicherungsschutz gegen Krankheit beschäftigen und denen dann prompt auch eine immer präsente Truppe von ideenarmen aber wortgewaltigen Gesundheitsökonomen das Patentrezept des Problems liefert: Mehr private Versicherung für bessere Leistungen und niedrigere Kosten!

Dies war auch in den USA so und zwar 2003, als das staatlich organisierte und zum Teil auch finanzierte Krankenversicherungssystem Medicare für die über 65 Jahre alte Bevölkerung der USA ein erhöhtes Wachstum der dafür notwendigen Finanzen zu verzeichnen hatte.
Zu dem zur Lösung dieser Probleme verabschiedeten "Medicare Modernization Act (MMA)" gehörte auch, einen Teil der Versorgungsleistungen auf die Programme privater Krankenversicherungsanbieter zu übertragen, die so genannten "Medicare Advantage (MA) private plans", d.h. einer Form privater "health plans". Dies bedeutete auch, dass bewusst auch etwas mehr Medicare-Geld in die Kassen der MA-Anbieter fließen sollte.

Die Verabschiedung des Gesetzes war ausdrücklich mit der Erwartung und These verknüpft, "private plans and competition will help drive down the explosive growth of Medicare spending" (so der republikanische Repräsentantenhaus-Abgeordnete Bill Thomas in dem Aufsatz "Dramatic Improvement or Death Spiral—Two Members of Congress Assess the Medicare Bill" von ihm und dem demokratischen Senator Edward Kennedy im "New England Journal of Medicine"vom 19.2.2004; 350(8):747-51).

Was danach tatsächlich geschah, untersuchte eine im Mai 2009 erschienene Studie des Commonwealth Fund einschließlich der Entwicklungen im Jahr 2009.

Das Ergebnis war eindeutig und lautete:

• In den letzten 6 Jahren waren die Ausgaben für die in "MA plans" versicherten Personen höher als wenn ihre Versorgung nach dem auch nicht unumstrittenen aber natürlich völlig "unmodernen" Medicare-Einzelleistungsvergütungssystem ("fee-for-service") bezahlt worden wären.
• Die für 2009 geplanten Zahlungen der in "MA plans" versicherten Personen sind um 13% höher als die im fee-for-service-System. Die Mehrausgaben belaufen sich auf 1.138 US-$ pro MA-plan-Versicherten und eine Gesamtsumme von 11,4 Milliarden US-$. Dieser Wert schwankt zwischen 2.521 US-$ oder 38% über dem Medicaredurchnitt in Hawaii und 2% über dem Durchschnitt bei den "MA plan"-Versicherten in Nevada.
• Die Anzahl der Medicare-Versicherten, die in "MA plans" versichert waren stieg von 4,8 Millionen in 2004 (13% aller Medicareversicherter) auf 10 Millionen im Februar 2009 (23% der Medicareversicherten).
• Obwohl die höheren Ausgaben der "MA plans" zum Teil für zusätzliche Leistungen verwandt werden, sind diese Leistungen bei weitem nicht für alle MA-Leistungsberechtigten erhältlich, werden aber insgesamt aus dem allgemeinen Geldtopf von Medicare finanziert.
• Alles in allem kosteten die Extrazahlungen an die privaten "MA plans" Medicare in den letzten 6 Jahren seit dem MMA 44 Milliarden Dollar.
• Sogar wenn man einige Korrekturen im 2008 verabschiedeten "Medicare Improvements for Patients and Provider Act (MIPPA)" berücksichtigt, triebe allein die Fortsetzung der bisherigen Privatisierung in Gestalt der "MA plans" die Ausgaben für Medicare in den nächsten 10 Jahren um gut 150 Milliarden US-$ nach oben.
• Eine der mit der großzügigen Finanzierung der "MA plans" verknüpfte Erwartung, die Versorgung der 19% auf dem Land lebenden Medicare-Versicherten zu verbessern, trat kaum oder nicht ein. 85% dieser Versicherten sind auch 2008 im traditionellen Medicare-System versichert. Die Versorgung der restlichen 15% der Versicherten tendiert dahin, teurer zu sein als im "fee-for-service"-System.

Angesichts dieser Zahlen bleibt es aber das Geheimnis der Autoren dieser Analyse, warum sie diese mit der Hoffnung ausklingen lassen, es wäre möglich die "private plans" dazu zu befähigen, ihre beabsichtigte Rolle spielen zu können: "to develop innovations in quality, efficiency, and patient service; and to offer beneficiaries a choice of the best of both worlds."
Dies gilt auch ein bisschen für ihre sympathische Überlegung, die Zusatzausgaben für die "MA plans" zu kürzen und die frei gewordenen Milliardenbeträge den auf dem Lande arbeitenden Ärzten und Krankenhäuser mit dem ausdrücklichen Ziel zu bezahlen, die Versorgung der älteren und behinderten Landbevölkerung zu verbessern.
Gut gemeint ist sicherlich auch, ebenfalls die künftig für "MA plans" geplanten 150 Milliarden US-$ Zusatzzahlungen u.a. zu Gunsten der Finanzierung des Versicherungsschutzes der aktuell 47 Millionen unversicherten US-Amerikaner zu nutzen als sie in die Kassen der "MA plans" fließen zu lassen.

Der achtzehnseitige materialreiche Aufsatz "The Continuing Cost of Privatization: Extra Payments to Medicare Advantage Plans Jump to $11.4 Billion in 2009" von B. Biles, J. Pozen und S. Guterman ist als PDF-File kostenlos zu erhalten.

Bernard Braun, 5.5.09

Kapitalistische Revolution ist lebensbedrohlich - vor allem für Männer

Einer interessanten gesellschafts- und entwicklungspolitischen Fragestellung, die nicht zuletzt in der aktuellen weltweiten Krise des Kapitalismus besondere Relevanz hat, geht eine im Januar 2009 in der britischen Fachzeitschrift Lancet erschienene Studie nach. Unter dem Titel Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis untersuchen die britischen Wissenschaftler David Stuckler, Laurence King und Adam Coutts, den Zusammenhang zwischen der Einführung des Kapitalismus in ehemals kommunistischen Ländern und dem vielfach beobachteten, teilweise deutlichen Rückgang der Lebenserwartung insbesondere bei Männern.

Nach dem Niedergang des Sozialismus in Osteuropa und Zentralasien vollzogen die Länder des ehemaligen Ostblocks einen jähen gesellschaftlichen Wandel und führten bereits in der ersten Hälfte der 1990er Jahre kapitalistische Strukturen ein. In dieser Zeit war vielerorts ein dramatischer Rückgang der Lebenserwartung vor allem bei Männern zu beobachten. Das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) geht von 3 Millionen vorzeitigen Todesfällen in dieser Phase aus, Die UN-Entwicklungsbehörde UNDP schätzt die Zahl der vorzeitig verstorbenen Männer sogar auf 10 Millionen. Besonders ausgeprägt war der Anstieg der Sterblichkeit aufgrund von Infektionserkrankungen - allen voran Tuberkulose - und von "Unfällen und Vergiftungen".

Anfangs führten verschiedene ExpertInnen diese besorgniserregende Tendenz auf verschiedene Ursachen wie den Zusammenbruch der Gesundheitsversorgung mit ihren Vorsorge -und Kontrollangeboten zurück. Auch die soziale Absicherung gegen gesellschaftliche Risiken brach zusammen, das Bildungssystem blieb nicht unberührt und tradierte gesellschaftliche Rollen und Zusammenhänge veränderten sich. Der gesellschaftliche Umbruch war sehr tiefgehend und erfasste andere Bereiche der Gesellschaft und Ökonomie. Auswirkungen auf den gesundheitlichen Zustand einer Bevölkerung sind unter solchen Umstände mehr als wahrscheinlich angesichts der umfangreichen empirischen Belege für den Zusammenhang nicht nur zwischen Armut, sondern auch zwischen Bildung, sozialem Kapital, Einkommensverteilung und nicht zuletzt Arbeitslosigkeit und Gesundheit.

Einen Überblick über die gesundheitlichen Folgen beispielsweise von Erwerbslosigkeit liefern die kostenfrei herunterladbaren früheren Ergebnisse der WHO-Arbeitsgruppe zu sozialen Determinanten von Gesundheit sowie der aktuelle Bericht der WHO-Kommission mit dem Titel Closing the gap in a generation. Für Deutschland vermittelt beispielsweise der vierte IAB Kurzbericht des bundeseigenen Instituts für Arbeitsmarkt und Berufsforschung mit dem Titel: Arbeitslos - Gesundheit los - chancenlos. Auf das vom IAB zusammengetragene und dort verlinkte umfangreiche Hintergrundmaterial gab bereits einen Hinweis im Forum Gesundheitspolitik.

Den primär wirtschaftlichen Ursachen veränderter Mortalitätsraten und anderer gesundheitlicher Indikatoren geht die nun veröffentlichte Studie aus Großbritannien nach. Mit Hilfe einer longitudinalen multivariaten Regressionsanalyse untersuchten die Autoren die Mortalitätsraten bei Männern im arbeitsfähigen Alter zwischen 15 und 59 Jahren. Dabei vergleichen sie die hauptsächlich zur ehemaligen Sowjetunion gehörenden Länder, welche die Schock-Therapie internationaler WirtschaftsberaterInnen und Entwicklungsbanken zur Anwendung brachten, mit solchen, die eine vorsichtigere Reform in Richtung Kapitalismus und Marktwirtschaft umsetzten. Das Kriterium für die Einordnung der Heftigkeit des kapitalistischen Umbruchs war die Privatisierung von mindestens einem Viertel der Staatsunternehmen innerhalb von zwei Jahren. Um die Effekte der Privatisierung zu isolieren, kontrollierten die Autoren dabei auch gegen andere Faktoren wie Preisentwicklung, Handelsliberalisierung, Einkommensschwankungen, Ausgangsbedingungen, strukturelle Ursachen höherer Mortalität, Demografie, Konflikte und andere mögliche Confounder.

Die Autoren fanden heraus, dass die Arbeitslosigkeit in den ehemaligen Sowjetrepubliken bei Anwendung der Schock-Therapie durchschnittlich um 61 % stärker anstieg als in den vorsichtiger privatisierenden Ländern. Ein Anstieg der Arbeitslosigkeit um 10 % war wiederum mit einem Anstieg der standardisierten männlichen Erwachsenenmortalität um 0-3 % assoziiert, wobei insbesondere in den frühen 1990er Jahren der Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und Sterblichkeit in den schnell privatisierenden Ländern doppelt so hoch war als bei schrittweisem Umbau der Wirtschaft. Als protektiv gegenüber den Unbillen des hereinbrechenden Kapitalismus erwies sich soziales Kapital in Form, denn wo zumindest annähernd die Hälfte der Bevölkerung einer gesellschaftlichen Organisation angehörte, zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen Privatisierung und Mortalitätsraten.

Die Schlussfolgerung der Autoren ist eindeutig: "The policy implications are clear. Great caution should be taken when macroeconomic policies seek radically to overhaul the economy without considering potential effects on the population's health." Und ihre Empfehlung lautet, man sollte die Lehren aus ihren Erkenntnissen beim gesellschaftlichen und ökonomischen Umbruch für andere Länder wie China, Indien, Ägypten und nicht zuletzt Irak berücksichtigen.

Selbstverständlich werfen solche Untersuchungen etliche Fragen auf, schließlich bewegen sie sich auf einem derart komplexen Gebiet, das Vereinfachungen auch bei multivariaten Analysen unter Einbeziehung vieler Faktoren unvermeidbar macht. Auch konzentrieren sich die Autoren ausschließlich auf die veränderte Mortalität bei Männern, was zwar auf die vorrangig signifikanten Indikatoren eingeht, aber Genderaspekte unbeantwortet lässt. So wirft die Untersuchung von Stuckler, King und McKee unweigerlich die Frage auf, ob Frauen resistent gegen kapitalistische Umbrüche oder tief greifende Privatisierung sind - und wenn ja, warum? Schließlich sind gerade in der Sowjetunion mit einem hohen Anteil erwerbstätiger Frauen genauso viele weibliche Beschäftigte arbeitslos geworden, darunter auch eine Vielzahl allein erziehender Mütter, die im Prinzip sogar höheren Belastungen ausgesetzt sein müssten.

Bei allen Unsicherheiten und offenen Fragen kommt dieser Studie das unzweifelhafte Verdienst zu, gängige Denkschablonen zu hinterfragen und mit empirischen Begründungen auf solche Phänomene hinzuweisen, die wirtschaftstheoretische Analysen ebenso außer Acht zu lassen pflegen wie die Wirtschaftspolitik. Nun zeichnen sich ÖkonomInnen in der Regel nicht dadurch aus, dass sie auch nur wesentliche Erkenntnisse aus anderen Wissenschaftsdisziplinen in ihre Betrachtungen einbeziehen. Aber in Zeiten weltweiter Zweifel am den jahrelang dominierenden marktradikalen Heilslehren unterstreicht diese Untersuchung eindrücklich, das die üblicherweise angelegten Maßstäbe der Ökonomie nur einen Teil der komplexen Wirklichkeit einfangen.

Für Nicht-Abonnenten ist nur das Abstract kostenfrei zugänglich.
Über das Abstract hinausgehende englischsprachige Zusammenfassungen stehen im International Herald Tribune und in der New York Times zum Herunterladen zur Verfügung.

In der Schweizer WochenZeitschrift (WoZ) erschien zuz diesem Thema ein deutschsprachiger Beitrag, den Sie sowohl einzeln unter Lebensbedrohliche Revolution als auch im Verbund mit anderen Artikeln im WoZ-Dossier herunterladen können.

Jens Holst, 18.1.09

"Reaching the poor with health services" - Beispiele für den Erfolg von Public Health-Modellen in Ländern der 3. Welt.

Angesichts der Tatsache, dass in den Entwicklungsländern trotz einiger Verbesserungen in den letzten Jahren bereits in der Zeit, die benötigt wird, diesen Text zu lesen, Tausende von Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen an einer Handvoll Infektionskrankheiten sterben, macht deutlich, wie notwendig es ist, Mittel und Wege zu finden, diese nachhaltig die Entwicklung dieser Länder blockierende Entwicklung abzubremsen.

Dazu gehört vor allem die Verbesserung der hygienischen Verhältnisse (z. B. sauberes Trinkwasser und funktionierende Abwasserbeseitigung) aber auch der Aufbau einer Gesundheitsversorgung, die vor allem die extreme Betroffenheit der armen Bevölkerung vor Krankheit und frühzeitigem Tod abbaut. Klar ist, dass ein noch so gut gemeinter Export europäischer oder nordamerikanischer Versorgungskonzepte und Strukturen zumindest für eine lange Zeit weder die gewünschte Wirksamkeit entfalten kann, noch finanzierbar ist.

Will man aber dann nicht in die Rolle desjenigen geraten, dem im eigenen Wohlfahrtsland keine Leistung zu unsinnig ist, der aber der 3. Welt Austerität predigt, stellt sich die Frage, ob es nicht Gesundheitsversorgungs-Modelle gibt, die so einfach und unaufwändig wie nötig und so wirksam und problemnah wie möglich sind.

Dass es sie gibt und wie phantasievoll und erfolgreich sie funktionieren, kann man seit kurzem in den ersten Beiträgen einer von der Weltbank veröffentlichten und von der niederländischen Regierung mitfinanzierten Reihe von "models of good practice" nachlesen, der "Reaching the Poor Policy Brief Series".

Die selbstgesteckten Ziele der Reihe sind empirisch und praktisch zu zeigen, dass es möglich ist, Ungleichheit im Gesundheitswesen anzugehen und über ein möglichst breites Publikum einen globalen Dialog über dieses oft vernachlässigte Problem zu generieren.

Gestartet wird die Serie mit zwei 4 Seiten umfassenden Berichten über praktizierte Beispiele in Indien und Nepal.

Das kostenlos herunterladbare Beispiel aus dem indischen Bundesland Gujarat stellt unter dem Titel "Community-Based Women’s Trade Union Brings Health Care to the Poor" vor, wie eine Frauengewerkschaft, die 1972 in diesem Bundesland gegründete "Self-Employed Women’s Association (SEWA)", mit drei sehr preiswerten oder kostenlosen Gesundheitsangeboten, die sich vor allem an arme und schlecht ausgebildete Frauen im gebärfähigen Alter richtet, seit 1999 hochakzeptiert den Zugang zu Behandlungs- und Beratungsangeboten zu allen Fragen um die reproduktive Gesundheit verbesserte. Jährlich 12.500 Frauen nutzen insbesondere in ländlichen Gegenden das Angebot von so genannten "Reproductive health mobile camps", in denen 6 Teilzeitärzte und 50 "Barfuß-Ärzte und _manager" Weiterbildungskurse, Übungen und diverse Basisuntersuchungen durchführen. Der Entdeckung von Tuberkulose und ihre Behandlungen widmen sich 5 stationäre Zentren mit 2-3 Beschäftigten und 11 "grassroots"-TB-Experten für mittlerweile durchschnittlich jährlich knapp 600 PatientInnen. An durchschnittlich 6.000 Frauen jährlich richten sich schließlich gezielte Weiterbildungsangebote mit Schwerpunkt bei den sexuellen und reproduktiven Erkrankungen. Das Angebot wird derzeit von 35 "grassroots workers" erbracht.

Ein übergreifendes Ziel der SEWA-Gesundheitsangebote ist, möglichst viele Kapazitäten unter den örtlichen Frauen aufzubauen. Dabei spielen die traditionellen Hebammen (dais) eine entscheidende Rolle, mit dem Ziel, sie zu "barefoot doctors in their communities" zu machen.
Die Aufzählung der Erfolgsbedingungen ("What worked and why") zeigt, welche Kraft wirkliche "public health"-Ansätze entfalten können und welche Faktoren in ihnen wichtig sind (z. B. "the services are delivered by women and by (o rat least in part by) the poor themselves").

Einen ganz anderen Ansatz für denselben, nämlich den Bereich der reproduktiven Gesundheit, wählte das zwischen 1998 und 2003 durchgeführte "Nepal Adolescent Project (NAP)" über das in einer zweiten Kurzinformation unter der Überschrift "Participatory Planning Improves Reproductive Health for Disadvantaged Youth" berichtet wird. Wie die Überschrift andeutet ging es in dem Projekt vor allem darum zu prüfen, ob ein beteiligungsorientierter Ansatz für junge Personen im reproduktionsfähigen Alter mehr Verbesserungen bei der sexuellen und reproduktiven Gesundheit erbringt als mit professionalisierten und von Experten und ihren Vorgehensweisen geprägten Standardinterventionen.
Sowohl beim Zugang zu Gesundheitseinrichtungen, bei der Schwangerschaftsvorsorge und einem gesicherten Wissen über die Übertragungswege des HIV verbesserte das stark auf kommunale Ressourcen und Akteure setzende Beteiligungskonzept erheblich den Nutzen für die arme und/oder ländlichen Menschen. So war die Wahrscheinlichkeit, dass junge Frauen aus Städten Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch nahmen vor der Intervention 16mal so hoch wie bei auf dem Lande lebende junge Frauen, eine Differenz, die nach der Intervention "nur" noch 1,2mal so hoch war. In der Kontrollgruppe gab es dagegen kaum Verbesserungen zum Zustand vor dem Projektstart.

Auch hier wird klar, dass typische "public health"-Faktoren wie der Bezug zur Kommune und das "empowering" der Zielgruppe unter Wahrung und Nutzung kultureller Spezifika die entscheidenden Erfolgsbedingungen sind.

Bernard Braun, 28.11.2007

"Health Saving Accounts": wenig Wirkung, etwas für Reiche und nichts für Unversicherte - Zwischenbilanz aus den USA

Da man nie so richtig weiß, welche ausländischen und darunter oft auch us-amerikanischen Modelle zur Kostendämpfung und Inanspruchnahmesteuerung nach einiger Zeit in Deutschland "angedacht" und dann auch importiert werden (natürlich immer ohne die unerwünschten Seiten des US-Gesundheitssystems), lohnen sich regelmäßige Blicke auf die dort entwickelten Konzepte und vor allem ihre häufig vorbildliche und ihre Implementation begleitende empirische Evaluation.

Dies gilt auch dann, wenn eine Reihe der gemessenen Effekte sicherlich vom US-Kontext der Umsetzung abhängig sind und daher vermutlich unter den Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens nicht auftreten würden. Dies wäre aber erst sehr konkret zu beweisen und sollte nicht dafür benutzt werden, die Augen vor Forschungsergebnissen in den USA zu schließen.

Konkret geht es um die in den USA seit einigen Jahren als Kostendämpfungs- und Leistungssteuerung-Instrument eingeführten "Health Savings Accounts (HSA)" in Kombination mit der Versicherung bei einem "High-Deductible Health Plan", also einem Krankenversicherungsschutz mit sehr hohem Selbstbehalt. Ein HSA ist eine Art Sparkonto mit Einlagen, die nur für Gesundheitsausgaben bzw. einen entsprechenden Versicherungsschutz verwendet werden dürfen und steuerbefreit sind. Die Einlagen sind aber lediglich steuerbefreit, wenn die betreffenden Personen in einer Versicherung versichert sind, die einen Mindest-Selbstbehalt von 1.100 US-$ für Einzelpersonen und 2.200 US-$ für eine Familie verlangt und deren maximale Zuzahlungen ("maximum out-of-pocket expenses") 5.500 US-$ pro Einzelpersonen oder 11.000 US-$ pro Familie und Jahr betragen.

Der Vorteil zu dem sonst streng an das Beschäftigungsunternehmen gebundenen Versicherungsschutz (hier liegt auch eine wichtige Ursache der hohen Anzahl von Nicht- oder Untersicherten in den USA aufgrund von Jobwechsel und Arbeitslosigkeit) ist, dass HSAs von der einen zur anderen Beschäftigung mitgenommen werden können.
Die Väter und Mütter der HSA erwarteten, dass die verschiedenen materiellen Anreize zu einem Rückgang der medizinisch nicht notwendigen Inanspruchnahme von Leistungen führen, die Gesundheitsausgaben fallen und es nicht zu nennenswerten unerwünschten Effekten kommt.

Ob dies der Wirklichkeit entspricht untersuchte nun "The Bell Policy Center", eine Non-Profit-Organisation aus Denver, Colorado allgemein für die gesamte USA und tiefergehend für diesen Bundesstaat.

In dem am 29. August 2007 der Öffentlichkeit vorgelegten 14-seitigen Ergebnisbericht "Health Savings Accounts and High-Deductible Health Plans" von Blair Woodbury finden sich folgende Kernergebnisse:

• Die Anzahl der Personen mit HSA-berechtigten Versicherungen stieg von 800.000 im Jahr 2005 auf 1,4 Millionen in 2006.
• Studien zeigen, dass 20 % der Arbeitnehmer, denen die Wahl zwischen verschiedenen Versicherungsformen ermöglicht wird, einen HSA mit hohem Selbstbehalt wählen.
• Eine Untersuchung aus dem Jahr 2006 zeigt, dass über HSAs überdurchschnittlich viele gesunde Personen versichert sind (56 % zu 47 % in allen anderen Versicherungsformen).
• HSA-Versicherte schauen mehr auf die Kosten verordneter Medikamente und nutzen mehr die Preis- und Qualitätsinformationen ihrer Versicherungsunternehmen.
• Während das historische aber immer noch einmalige "RAND Health Insurance Experiment" gezeigt hatte, dass Personen, die einen größeren Teil ihrer Gesundheitsausgaben direkt aus eigener Tasche bezahlen mussten, eine geringere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen aufwiesen, zeigen mehrere aktuelle Surveys keine Inanspruchnahme-Unterschiede zwischen HSA- und anderen Versicherten. Dies liegt zum Teil an den mangelnden spezifischen Preis- und Qualitätsinformationen der HSA-"Health Plans", was es für die Versicherten schwer macht, die besten Angebote und Anbieter zu finden.
• HSAs unterstützen überwiegend Familien mit hohem Einkommen, die durch HSAs mehr für künftige Gesundheitsausgaben zurücklegen können als Familien mit geringem Einkommen. Dies hängt damit zusammen, dass der Steuervorteil mit steigendem Einkommen zunimmt. Das durchschnittliche Einkommen der HSA-Versicherten betrug entsprechend 2004 133.000 US-$, während das durchschnittliche Einkommen aller in diesem Jahr zur Steuer veranlagten BürgerInnen 51.000 US-$ betrug.
• Die gelegentlich auch zu Beginn der Einführung von HSAs geäußerte Hoffnung, dadurch unversicherte Personen zu einem Krankenversicherungsschutz zu verhelfen, muss zumindest in Colorado als Illusion betrachtet werden. Dies hängt überwiegend damit zusammen, dass viele der Unversicherten gar kein so hohes Einkommen haben, dass sie die Steuervorteile der HSA realisieren könnten.

Der Autor des Berichts bewertet in einem Pressegespräch die HSAs so, dass sie "may be useful for some consumers" aber "are by no means a solution to the major problems in today's health care system". "Current evidence indicates" zeigt stattdessen - so der Bericht, dass HSAs "may have made some families more financially vulnerable and has not significantly lowered health care costs."

Hier findet man kostenfrei den kompletten Bericht "Health Savings Accounts and High-Deductible Health Plans" von Blair Woodbury als PDF-Datei. Der Bericht enthält im Anhang außerdem für Interessenten, die das Thema vertiefen wollen, eine Fülle von Verweisen und teilweise direkt über Links erreichbare weitere Surveys über HSA und andere Versuche in den USA die enormen (2006 ca. 15,5 % des Bruttoinlandsprodukts - zum Vergleich: 10,8 % in der Bundesrepublik) Gesundheitsausgaben zu dämpfen.

Wer noch etwas mehr über das RAND Health Insurance Experiment (HIE) und die Bedeutung seiner Erkenntnisse für die aktuelle Debatte über kostendämpfende Anreizmethoden und -systeme wissen will, findet z. B. bei Jonathan Gruber vom Massachusetts Institute of Technology und National Bureau of Economic Research auf 18 Seiten eines Textes für die "Kaiser Family Foundation" aus dem Oktober 2006 etwas mehr: "The Role of Consumer Copayments for Health Care: Lessons from the RAND Health Insurance Experiment and Beyond".
Dies trifft auch auf einen schon 1992 erschienenen und von der RAND Corporation vertriebenen 6 Seiten umfassenden Text von Emmett Keeler zu: "Effects of Cost Sharing on Use of Medcal Services and Health".

Eine übergreifendere Würdigung und empirische Überprüfung der hinter dem HIE steckenden Annahmen über das Verhalten von Menschen ("moral hazard") in Versicherungssystemen und den dabei auch schon damals auftretenden unerwünschten Effekten für die TeilnehmerInnen finden sich in dem von der Bertelsmann Stiftung 2006 herausgegebenen, von Bernard Braun, Hartmut Reiners, Melanie Rosenwirth und Sophia Schlette verfassten und 75 Seiten umfassenden Chartbook "Anreize zur Verhaltenssteuerung im Gesundheitswesen".

Bernard Braun, 2.9.2007

Neues Gutachten des Sachverständigenrates schlägt umfassende Reformen und Neuerungen im Gesundheitssystem vor

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat jetzt sein neues Gutachten vorgelegt.
Unter dem Titel "Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung" präsentieren die sieben Mitglieder des Rates auf über 900 Seiten eine Vielzahl von Empfehlungen zur Reform der bestehenden Versorgungsstrukturen, aber auch Anregungen zu Forschungsaktivitäten und Modellvorhaben.

Dabei werden auch Themen aufgegriffen und Vorschläge unterbreitet, die den Status quo nachhaltig in Frage stellen und daher kaum auf ungeteilte Zustimmung stoßen werden. Hierzu zählt etwa der Vorschlag, die etablierten Tätigkeitsverteilungen und Zuständigkeiten der verschiedenen Gesundheitsberufe zu überdenken und den nicht-ärztlichen Berufen, insbesondere im Pflegebereich, größere Kompetenzen als bislang zuzuerkennen. Ebenso kontrovers dürfte auch die Anregung zur Einführung eines qualitäts-orientierten Vergütungssystems ("Pay for Performance", kurz: "P4P") sein.

In insgesamt fünf übergeordneten Kapiteln wird nach einer überaus detaillierten und umfassenden Darstellung des internationalen Forschungsstands Bilanz gezogen über die Situation im deutschen Gesundheitssystem und eine Vielzahl von Innovations- und Reform-Vorschlägen dargelegt.

• Kapitel "Qualität und Sicherheit: Angemessenheit und Verantwortlichkeit in der Gesundheitsversorgung": Hier wird eine inhaltliche Weiterentwicklung der Qualitätsberichte für Kliniken nahegelegt, in denen auch risikoadjustierte Outcomes dargestellt werden. "Die gegenwärtige Diskussion zur Weiterentwicklung des Qualitätsberichtes nach § 137 SGB V ist daher zu unterstützen. Es muss sichergestellt sein, dass die verwendeten Indikatoren die gesamte Versorgungskette abbilden, sowohl Prozess- als auch Ergebnisqualität umfassen, sich auf Routine-, aber auch klinische Daten stützen, Fehlanreize ausschließen (Risikoadjustierung) und eine Manipulation erschweren." (Langfassung, S.47f) Zumindest langfristig wird auch die Einführung von P4P-Elementen nahegelegt, dazu "empfiehlt der Rat die schrittweise Einführung von Elementen dieser Vergütungsform mit Pilotierung und intensiver Evaluation. Um klarzustellen, dass es in erster Linie um die Qualität der Versorgung geht, ist der Begriff 'Qualitäts-bezogene Vergütung' vorzuziehen." (Langfassung, S. 602)

• Kapitel "Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung": Hier wird zunächst recht deutliche Kritik geübt an der gegenwärtigen Arbeitsteilung innerhalb der Gesundheitsberufe. "Die Verteilung der Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen entspricht nicht den demographischen Entwicklungen sowie den Veränderungen im Morbiditätsspektrum und hält den neuen strukturellen Anforderungen, insbesondere einer sektorübergreifenden Versorgung nicht stand. Der Prozess der Arbeitsteilung zwischen Ärzten und der Pflege ist durch Rechtsunsicherheit gekennzeichnet und die interprofessionelle Standardisierung von Arbeitsabläufen zu wenig ausgeprägt. Darüber hinaus bestehen eine nicht immer effiziente Arztzentriertheit der Krankenversorgung sowie Ausbildungsmängel. So werden die Gesundheitsberufe nicht adäquat auf die Zusammenarbeit mit anderen vorbereitet." (Langfassung, S. 39)

Bei den dann unterbreiteten Veränderungsvorschlägen wird eine allmähliche und in mehreren Schritten zu vollziehende "stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Gesundheitsberufe" empfohlen. Dabei werden explizit der Bereich der Prävention genannt, technik-gestützte Aufgaben und vor allem auch die Pflege. "Die Übertragung internationaler, teilweise sehr weitreichender Modelle wie die advanced nursing practice (z. B. nurse practitioners) ist dabei zu prüfen. In Zukunft sollte die Pflege eigenständig pflegerische Bedarfe einschätzen, Interventionen durchführen und die Resultate der pflegerischen Versorgung verantworten. Die Verordnungsfähigkeit für Pflegebedarfsartikel sollte in die Hand der Pflege gelegt werden." (a.a.O.) Schließlich wird auch eine Neuordnung der medizinischen Ausbildung angeraten und eine Integration von Pflegewissenschaften und -praxis, Physiotherapie, Logopädie und anderen Gesundheitsberufen.

In weiteren Kapiteln setzt sich das Gutachten auseinander mit dem Thema "Krankenhauswesen: Planung und Finanzierung" und plädiert für einen Umbau der Krankenhausfinanzierung, eine Öffnung des Fallpauschalen-System in den Krankenhäusern auch für den Preiswettbewerb und einen Rückzug der Länder aus der Finanzierung der Krankenhaus-Investitionen. Hier sollten sich Krankenkassen zukünftig stärker beteiligen. Weitere Kapitel des Gutachtens beschäftigen sich mit der Integrierten Versorgung in der GKV und der Primärprävention in vulnerablen Gruppen, wobei unter anderem Arbeitslose, sozioökonomisch benachteiligte Ältere und Wohnungslose genannt werden. In diesem Zusammenhang wird der Abbau sozial und durch Geschlecht bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen explizit als Ziel hervorgehoben.

Mitglieder des SVR und Autoren des Gutachtens sind: Gisela C. Fischer, Gerd Glaeske, Adelheid Kuhlmey, Matthias Schrappe, Rolf Rosenbrock, Peter C. Scriba und Eberhard Wille
Hier findet man Downloads bisheriger Gutachten

Gerd Marstedt, 3.7.2007

Expertenrat: Trennung von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung aufheben

Der Chef der Wirtschaftsweisen Bert Rürup und SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach fordern in der ZEIT ein Ende der Trennung von gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Stattdessen solle ein einheitlicher Versicherungsmarkt eingeführt werden. Außerdem schlagen sie in der ZEIT in einem Fünf-Punkte-Plan zur Sanierung des Gesundheitswesens zusätzliche Steuermittel für das Gesundheitssystem vor. Der Vorstoß erfolgt kurz vor dem Abschluss der parlamentarischen Beratungen zum "Wettbewerbsstärkungsgesetz" in der kommenden Woche.

Aufbauend auf Teile der jetzigen Gesundheitsreform lasse sich "in der kommenden Legislaturperiode ein nachhaltiger finanziertes und effizienter arbeitendes Gesundheitssystem entwickeln", sagt Bert Rürup, Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. Rürup, Lauterbach und der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem schlagen unabhängig voneinander fünf Schritte vor:

• 1. Jeder Bürger müsste sich bei einem Versicherer seiner Wahl gegen Krankheitsrisiken grundversichern, unabhängig von Einkommen oder beruflichem Status als Beamter, Rentner oder Arbeitsloser. Die Teilung in private und gesetzliche Versicherer wird aufgehoben.
• 2. Gleiche medizinische Leistungen würden unabhängig davon, ob sie im Krankenhaus oder in einer Praxis erbracht werden, gleich bezahlt. Für besondere Qualität könnten Zuschläge gezahlt werden.
• 3. Versicherer, Ärzte und Krankenhäuser schließen Verträge direkt ab, wobei die Interessen der Ärzte von deren Organisationen wie den Kassenärztlichen Vereinigungen vertreten werden können. Die Leistungen werden ebenfalls direkt zwischen Kassen und Versicherern abgerechnet.
• 4. Versicherungsfremde Leistungen wie die beitragsfreie Familienmitversicherung werden ordnungspolitisch korrekt aus Steuermitteln finanziert.
• 5. Eine Positivliste für anerkannte Medikamente wird eingeführt. Versicherer schreiben Wirkstoffe aus, für die sie ihren Mitgliedern die Kosten erstatten. Den Zuschlag bekommen Pharmaunternehmen je nach Angebot.

Das Ergebnis dieses Modells wären laut Rürup enorme finanzielle Einsparungen ohne Leistungseinbußen. Allein aus den Veränderungen für Ärzte, Krankenhäuser und Pharmaindustrie erwartet Gesundheitsexperte Lauterbach finanzielle Effizienzgewinne von bis zu 20 Milliarden Euro in den kommenden 10 Jahren, was die Prämien um einen Betrag senken könnte, der derzeit zwei Prozentpunkten entspricht. Hinzu kämen Beitragssenkungen aufgrund höherer Steuerzuschüsse. Der Vorteil des einheitlichen Versicherungsmarktes liegt nach Ansicht der Experten darin, dass die heute praktizierte Entmischung der Risiken verhindert, die Zwei-Klassen-Medizin vermindert und damit "effizienter und wachstumsorientierter" gewirtschaftet werden könne.

Den gesamten Text aus der ZEIT kann man per Email kostenlos bestellen: bunse@zeit.de

Ein noch radikalerer Vorschlag zur Neuordnung und Finanzierung des Krankenversicherungs-Systems steht zur Zeit in der Schweiz auf dem Prüfstand. Dort wird am 11.3.2007 in einem Volksbegehren von den Bürgern darüber abgestimmt, ob zukünftig eine Einheitskasse die jetzige Kassenvielfalt ablöst. (siehe Forum Gesundheitspolitik: International Schweiz "Schweizer Hausärzte befürworten mehrheitlich die Einheitskrankenkasse" und "Schweizer Bürger stimmen über Einheitskrankenkasse ab")

Gerd Marstedt, 25.1.2007

Gesundheitsforscher Prof. Beske fordert: "Mehr Geld ins System oder Leistungsausgrenzungen"

Erst vor kurzem erschreckte Prof. Dr. Fritz Beske mit einem Horrorszenario die Gesundheitspolitiker: In einer Studie rechneten die Autoren bei einer durch den medizinischen Fortschritt ausgelösten jährlichen Ausgabensteigerung von 1 Prozent mit einer Verdopplung, bei 2 Prozent mit einer Verdreifachung des heutigen Beitragssatzes von 14,2 Prozent bis 2050 und damit auf 43 Prozent: Verdreifachung der GKV-Ausgaben bis 2050 durch medizinischen Fortschritt?
Jetzt legte der Direktor des nach ihm benannten Kieler Forschungsinstituts noch einmal nach.

"Bei begrenzten Mitteln gibt es nur zwei Möglichkeiten, um politisch gewollte neue medizinische Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umzusetzen: Enweder mehr Geld ins System oder aber bestehende Leistungen kürzen. Niemand, der verantwortungsbewusst handelt, kann auf Dauer mehr Geld ausgeben als er verdient." Mit dieser einfachen Wahrheit fordert Beske den Beginn einer öffentlichen Diskussion über eine Neubestimmung und strukturelle Umgestaltung des Leistungskatalogs der GKV und verwies darauf, dass diese Forderung auch von anderen, so vom Nationalen Ethikrat, erhoben wird. Da eine derartig schwierige Diskussion nur mit konkreten Vorschlägen angestoßen werden kann, macht der Kieler Experte mit der soeben vorgestellten Studie "Neubestimmung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung - Ein Handlungskonzept" eine Reihe konkreter Vorschläge.

So lassen sich danach etwa durch die Herausnahme von Leistungen, die nicht der Versorgung im Krankheitsfall dienen, rund 4 Milliarden Euro einsparen. Solche Leistungen erkennt Beske u.a. in:
• "versicherungsfremden Leistungen" (Genannt werden: Medizinische Vorsorgeleistungen, Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter, medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation außer bei medizinischer Indikation, Häusliche Krankenpflege, darin: hauswirtschaftliche Versorgung, Haushaltshilfe, Krankengeld bei Erkrankung des Kindes, Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern, Mutterschaftsgeld)
• Patientenberatung und Patienteninformation
• Primärprävention ("Primärprävention ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Dies bedeutet, dass die finanziellen Aufwendungen für Primärprävention von der öffentlichen Hand zu tragen sind")
• Selbsthilfeförderung.

Vorgeschlagen werden weiterhin vielfältige Umgestaltungen und Neustrukturierungen, z.B. der Heil- und Hilfsmittelversorgung und der psychotherapeutischen Versorgung. Beske hofft, damit endlich eine faktenbasierte öffentliche Diskussion über das, was die Solidargemeinschaft tragen will, anzuregen. Diese ist seiner Meinung nach dringend notwendig, um undurchsichtigen Leistungseinschränkungen zuvorzukommen.

Über den Diskussionsverlauf macht er sich jedoch keine Illusionen: "Jede Diskussion über Einschränkungen des Leistungskatalogs mündet in den Vorwurf der Zwei-Klassen-Medizin. Dies geht jedoch am Grundproblem der Gesundheitsversorgung vorbei. In jedem Land der Welt können sich Wohlhabende mehr leisten, auch in der Gesundheitsversorgung. Es ist irrelevant, ob sich einige mehr leisten können als andere. Relevant ist allein, dass jedem Bürger unabhängig vom Einkommen im Krankheitsfall eine bedarfsgerechte Versorgung zur Verfügung steht."

Die Studie "Neubestimmung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung - Ein Handlungskonzept" von Prof. Beske ist als Band 107 in der Schriftenreihe des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel erschienen und kann gegen eine Schutzgebühr von 10 € zzgl. Versandkosten bestellt werden beim IGSF Kiel.

Eine 15seitige ausführliche Pressemitteilung ist hier kostenlos verfügbar: Neubestimmung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung - Ein Handlungskonzept

Gerd Marstedt, 7.12.2006

Gesundheitsreform 2006-2009: Zumindest den Überblick behalten!

Die wichtigsten Neuerungen der neuesten Gesundheitsreform und die Vielgestaltigkeit des bisherigen Reformformulierungsprozesses machen es frühzeitig notwendig, nicht den Überblick zu verlieren. So wird die am heftigsten umstrittene und auch in vielen Punkten inhaltlich konturlose Einführung eines so genannten "Gesundheitsfonds" und seiner Begleitinstrumente (z.B. ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) nicht vor dem 1.9.2009 stattfinden - wenn überhaupt. Wer erinnert sich dann noch an die "Eckpunkte" im Jahr 2006? Zählt man nur die offiziellen Dokumente mit mindestens 48 Stunden öffentlichen Bestand, also nicht noch die "nicht mit der Leitung abgestimmten Referentenentwürfe", kommt man in fünf Monaten bereits auf drei umfängliche Texte. Die Halbwertzeiten dieser Reform sind also eher kürzer geworden.

Am Anfang standen die "Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006" vom 4. Juli 2006 mit 54 Seiten.
Wegen der rasch startenden kontroversen Debatte über Essentials dieser Eckpunkte rauften sich die Vorsitzenden von CDU, CSU und SPD am 5. Oktober 2006 erneut zu einer als 4-seitige Presseerklärung veröffentlichten "Einigung zur Gesundheitsreform" zusammen.

Nach diesem formal außerhalb der parlamentarischen Foren und meistens in tiefer Nacht abgelaufenen Verständigungs- und Einigungsprozess verabschiedete das Bundeskabinett schließlich am 25. Oktober 2006 den 581 Seiten umfassenden Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG), mit dem der bis zum nächsten Jahr geplante parlamentarische Beratungsprozess eröffnet wurde.

Unabhängig vom bisherigen und künftigen Gesetzgebungsverfahren und den Inhalten der Texte ist aber die Existenz einer ministriellen Informationsplattform zur Gesundheitsreform 2006 zu loben.

Bernard Braun, 2.11.2006

Einführung des Gesundheitsfonds scheint beschlossene Sache

Die Regierungskoalition scheint sich zunehmend auf das Konzept eines so genannten Gesundheitsfonds festzulegen. Auch wenn noch sehr viele Fragen offen sind und selbst Grundsätzliches noch der Klärung bedarf, spiegelt das Konzept nach dem Wenigen, was bisher bekannt geworden ist, vor allem inhaltslosen Einigungsbedarf in der deutschen Parteiendemokratur wider. Angepriesen als dritter Weg zwischen den unvereinbaren Wahlkampfideen der beiden großen Volksparteien - der CDU-Kopfpauschale und der SPD-Bürgerversicherung - birgt der Ansatz eines aus mehreren Quellen gespeisten Fonds zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung mindestens ebenso viele Risken wie Chancen.

Es steht zu befürchten, dass die durchaus vorhandenen Möglichkeiten, die mit seiner Einführung verbunden sind, nicht hinreichend Anwendung finden und der Fonds nicht zur Lösung anstehender Probleme führt. Dem Reformvorschlag wohnt zumindest in seiner jetzt bekannten Form die Gefahr inne, den Rückbau des Sozialstaates fortzusetzen und zugleich den allerorten geforderten Bürokratieabbau zu konterkarieren.
Auf die Gefahren einer möglichen unsolidarischen Ausrichtung der Finanzflüsse und auf ungenutzte Chancen eines Gesundheitsfonds, weist ein Kommentar in der tageszeitung vom 13.6.2006 hin.

Hier finden Sie den taz-Kommentar Eine unauffällige Ampution

Jens Holst, 20.6.2006

GKV-Beitragssatz könnte um 1-2 Prozentpunkte gesenkt werden

Der durchschnittliche Beitragssatz für die Krankenversicherung kann um knapp einen Prozentpunkt sinken, wenn in Deutschland ein integriertes Krankenversicherungssystem geschaffen wird, das die gesamte Wohnbevölkerung umfasst. Zu diesem Ergebnis kommen aktuelle Berechnungen von Gesundheitsökonomen im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung. Ein weiterer knapper Prozentpunkt Senkung lässt sich finanzieren, wenn die Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung auf das Niveau der Gesetzlichen Rentenversicherung steigt - also von derzeit 3562 auf 5250 Euro.

Ein integriertes Krankenversicherungssystem kann sowohl über einkommensabhängige Beiträge als auch über Pauschalbeiträge finanziert werden Damit bei einer Umstellung auf Pauschalbeiträge auch die meisten Versicherten mit geringerem Einkommen entlastet werden können, sind aber steuerfinanzierte Beitragszuschüsse von insgesamt 39 Milliarden Euro im Jahr notwendig. Knapp die Hälfte dieser Summe könnte durch die Besteuerung der ausgezahlten bisherigen Beitragsanteile von Arbeitgebern und Rentenversicherungsträgern aufgebracht werden.

Das Internationale Institut für Empirische Sozialökonomie (INIFES), das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) und die Prognos AG haben im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung untersucht, welche Auswirkungen entstehen, wenn die verschiedenen Modelle realisiert würden. Dabei zeigt sich: Auch Elemente der bislang als konkurrierend angesehenen Modelle "Bürgerversicherung" und "Kopfpauschale" lassen sich prinzipiell zusammenbringen, um eine stabilere Finanzierungsbasis und mehr Wettbewerb für das Krankenversicherungssystem zu erreichen. "Die Effekte werden transparenter, wenn man solche einzelnen Elemente untersucht statt vorgegebene Modellstrukturen", so Prof. Dr. Anita Pfaff, Leiterin von INIFES.

Einzelne Ergebnisse der von INIFES, IGES und PROGNOS erstellten Studie:
• Ein wesentliches Element eines integrierten Krankenversicherungssystems ist der übergreifende Krankenversicherungsmarkt. Unabhängig von Berufsgruppe oder Einkommenshöhe haben alle Versicherten ebenso Zugang zu den Anbietern der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wie der Privaten Krankenversicherung (PKV). Auch ein Wechsel zwischen GKV und PKV ist möglich.
• Nach IGES-Berechnungen wirkt die Entlastung im integrierten System insgesamt progressiv: Haushalte mit niedrigem und mittlerem Nettoeinkommen (bis 25 000 Euro im Jahr) werden im Vergleich zum aktuellen System entlastet, Haushalte mit höherem Einkommen müssen mehr zahlen als bisher. Differenziert man nach Berufsgruppen, werden heute GKV-Versicherte Arbeiter und Angestellte mit einem Jahreseinkommen zwischen 10 000 und 50 000 Euro sowie Rentner entlastet. Beamte werden dagegen generell stärker belastet.
• Ein integriertes Krankenversicherungssystem mit Pauschalbeiträgen entlastet Haushalte mit niedrigem und mittlerem Jahresnetto bis zu 30 000 Euro stärker als ein System mit einkommensabhängigen Beiträgen. Das ist das Resultat einer IGES-Modellrechnung, bei der jeder Erwachsene eine monatliche Pauschale von 189 Euro zahlt. Parallel dazu müssen allerdings steuerfinanzierte Beitragssubventionen in Höhe von 39 Milliarden Euro pro Jahr fließen. Wesentlich für die konkrete Verteilungswirkung von Pauschalbeiträgen ist, über welche Steuern diese Zuschüsse konkret finanziert werden. Haushalte mit einem Einkommen ab 50 000 Euro werden in einem Pauschalbeitragssystem grundsätzlich stärker belastet als bei einkommensabhängiger Finanzierung. Durchgängig belastet werden auch Familien mit Kindern.

Ein integriertes System in der Krankenversicherung kann grundsätzlich für die gesamte Bevölkerung zu einem Stichtag eingeführt werden. Altkunden der PKV können in ein reformiertes System übernommen werden, ohne Einbußen bei ihren Ansprüchen auf versicherte Zusatzleistungen ihrer Vollversicherung gegenüber den GKV-Leistungen zu erleiden. Die IGES-Forscher skizzieren dafür mehrere Varianten. Anders als bisher häufig angenommen, entfiele damit eine jahrzehntelange Übergangsfrist für die vollständige Umsetzung einer Reform.

Die Abschlussberichte der drei Institute stehen als PDF-Dateien auf der Website der Hans-Böckler-Stiftung zum Projekt "Reform der Krankenversicherung" kostenlos zur Verfügung.

Gerd Marstedt, 11.2.2006

Modell der Gesetzlichen Krankenversicherung ist der PKV überlegen

Eine aktuelle Studie des Instituts für Wirtschaft und Soziales (WISO), die im Auftrag des AOK-Bundesverbandes Strukturen und Kostensteuerung im Gesundheitswesen untersucht sowie gesetzliche (GKV) und private Krankenversicherung (PKV) in Deutschland miteinander verglichen hat, zeigt auf: Die Gesundheitsversorgung in Deutschland zu privatisieren und vollständig den Gesetzen des Marktes zu unterwerfen, wäre ein politischer und ein wirtschaftlicher Fehler. Ulf Fink, Senator a. D. und Mitautor des Gutachtens, erklärte bei der Vorstellung der Studienergebnisse: "Die Leistungsfähigkeit unseres Systems wird eindrucksvoll dadurch dokumentiert, dass es in Deutschland praktisch keine Wartezeiten gibt. Das kann sich nicht die private Krankenversicherung (PKV) als Verdienst zurechnen, das ist eine zentrale Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung."

Auch in ökonomischer Hinsicht, so Fink, zeigen sich Vorteile der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zwischen 1985 und 2001 seien die Leistungsausgaben der PKV um 122% gestiegen, die Leistungsausgaben der GKV je Mitglied jedoch nur um 67%. Um sich den Erfolg der Kostenentwicklung der GKV im Vergleich zur PKV deutlich zu machen, müsse man nur einmal berechnen, wie hoch die Beitragssätze in der GKV bei Ausgabensteigerungen wie in der PKV heute wären. Der notwendige GKV-Beitragssatz läge heute dann bei 18,5 Prozent.

Ebenso zeigt die GKV bei den Verwaltungskosten Vorteile, erklärte Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Während die privaten Krankenversicherer 2001 durchschnittlich 366 Euro je Versicherten für Verwaltungskosten ausgaben, seien dies bei den gesetzlichen Kassen nur 108 Euro für jeden Versicherten gewesen. Ahrens: "Und das bei deutlich mehr Service-Leistung der Kassen, die den Versicherten ja keine Vorkasse zumuten, keine Abrechnung mit den Ärzten und keine umständlichen Kostenerstattungsverfahren."

Weitere Ergebnisse des Gutachtens:
• Internationale Vergleichsdaten zeigen, dass weder privat und markwirtschaftlich organisierte Systeme (z. B. USA, Schweiz) noch staatlich organisierte und steuerfinanzierte Systeme (z. B. Großbritannien, Italien) besonders erfolgsträchtig ist. Es sind
eher die Gesundheitssysteme, bei denen eine Balance von privaten, marktwirtschaftlichen Elementen einerseits und staatlichen bzw. quasi-staatlichen Elementen andererseits bestimmend sind, die die vergleichsweise besten Ergebnisse hinsichtlich Effizienz, Kostensteuerung und Qualität erzielen.
• Ein Vergleich der Ausgabensteigerungen für Gesundheitsausgaben bei unterschiedlichen Trägern der Sozialversicherung in Deutschland (Unfall-, Renten-, Krankenversicherung, Öffentliche Haushalte etc.) dokumentiert, dass der Anstieg bei der GKV noch am niedrigsten ausfällt.
• "Die GKV hat in den letzten 25 Jahren eine bemerkenswerte Ausgabenstabilität gemessen an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft erzielen können. Ein wesentlicher Grund dafür sind die Steuerungsmöglichkeiten (Vertragskompetenzen), die der Gesetzgeber den gesetzlichen Krankenkassen eingeräumt hat. Es zeigte sich weiterhin, dass die relative Ausgabenstabilität vor allem in den Bereichen erzielt wurde, wo es ausgeprägte Vertragskompetenzen
der Kassen gibt (z.B. vertragsärztliche Versorgung). In den Bereichen, wo es keine oder nur schwache Steuerungsmöglichkeiten gibt, ließ die Ausgabenstabilität hingegen zu wünschen übrig. Das betrifft besonders
den stationären Bereich, den Arzneimittelsektor, die Heil- und Hilfsmittel." (WISO-Gutachten, Kurzfassung S. 12)

Gutachten "WISO Institut für Wirtschaft und Soziales GmbH: Strukturen und Kostensteuerungsmechanismen im deutschen Gesundheitswesen unter besonderer Berücksichtigung der GKV, Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes, von Dr. Hermann Berié, Dr. Grit Braeseke, Ulf Fink und Dr. Ingrid Völker, Kurzfassung, August 2005"
• 4seitige Kurzfassung
• 16seitige Kurzfassung

Gerd Marstedt, 28.9.2005

Finanzierung der "solidarischen Gesundheitsprämie": Jährlich 15 Milliarden Euro Steuergelder für 25 Millionen GKV-Mitglieder

Auch wenn die hauptsächlich von der CDU in die Debatte um eine alternative Finanzierungsform der GKV eingeführte "Kopfpauschale" neuerdings unter der gefälligeren Bezeichnung "solidarische Gesundheitsprämie" kommuniziert wird: Ihre sozial halbwegs erträgliche Einführung erforderte einen jährlichen Zuschuss von knapp 15 Milliarden Euro aus Steuermitteln. Dies ist das Kernergebnis einer aktuellen, von der Böckler Stiftung geförderten ökonomischen Studie des Internationalen Instituts für Empirische Sozialökonomie (INIFES) und der Volkswirtschafts-Professorin Anita Pfaff von der Universität Augsburg. Um nicht eine finanzielle und soziale Schmerzgrenze von derzeit 109 Euro zu überschreiten, macht das CDUCSU-Modell 25 Millionen der rund 52 Millionen GKV-Mitgliedern zu Subventionsempfängern. Dies ist aber nur z.B. über eine Erhöhung der jetzigen Mehrwertsteuer-Tarife auf 17,7 und 7,8 % zu schaffen. Versuchte man das Ziel über einen Zuschlag zur Einkommensteuer zu erreichen, müsste er rund 9 Prozent umfassen.

Bleibt die Frage, wozu der beabsichtigte Systemwechsel weg von der einkommensabhängigen Beitragsfinanzierung dienen soll? Die Verfasser der Studie stellen jedenfalls fest: "Eine so massive zusätzliche Steuerfinanzierung würde es auch im derzeitigen System gestatten, die GKV-Beitragssätze maßgeblich abzusenken." Schon verhältnismäßig überschaubare und inhaltlich plausible Reformen der jetzigen Finanzierungsform würden den GKV-Beitragssatz erheblich absenken und entdramatisieren. Pfaff et al. rechnen z.B. vor, dass eine Steuerfinanzierung der Gesundheitsausgaben für Kinder den Beitragssatz um 1,8 Prozentpunkte senken würde. Käme noch die seit langem von diversen Wissenschaftlern und Politikern geforderte Anhebung oder Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze hinzu, gäbe es keinen finanziellen Anlass mehr für ein anderes Finanzierungssystem - egal ob als Kopfpauschalen / Gesundheitsprämien-Modell oder als die ebenfalls nicht nebenwirkungsfreie Bürgerversicherung!

Hier finden Sie die Studie Finanzierung der Krankenversicherung über Kopfpauschalen - Auswirkungen der Vorschläge von CDU und CSU. Kurzfassung

Bernard Braun, 7.8.2005

Kopfpauschale, Bürgerversicherung, Bürgerpauschale, ..... wo geht's lang?

Mit der (vermutlich) bevorstehenden Bundestagswahl im September werden auch die Weichen gestellt für die Umgestaltung unseres Krankenversicherung-Systems. An Sprechblasen und Begriffshülsen, was Politiker im Gesundheitssystem verändern wollen, mangelt es in diesen Tagen nicht, und auch die Medien versuchen, mit kleinen Schaubildchen und Tabellen die unterschiedlichen Positionen von CDU/CSU und SPD, FDP, Grünen und Linken deutlich zu machen.

Wer sich jedoch gründlicher und differenzierter mit den Reformvorhaben, ihren Mängeln und Vorzügen, Kosten und sozialen Normen auseinandersetzen möchte, findet auf dieser Seite der Hans-Böckler-Stiftung umfassende Materialien. Sechs Aufsätze unterschiedlicher wissenschaftlicher Institute werden präsentiert und z.g.T. als PDF-Veröffentlichungen angeboten, dazu die Konzepte der Parteien, DGB-Stellungnahmen und Expertisen etwa des SVR.

Materialien der Hans-Böckler-Stiftung: Debatte um die Gesundheitsreform

Gerd Marstedt, 29.7.2005