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Was haben die 75% der deutschen Ärzte von der Transparenz über Industriezahlungen an sie zu befürchten, die sie 2016 verhinderten?

Artikel 2578 In den USA gibt es seit 2013 und in Deutschland seit 2015 Veröffentlichungen über die Höhe und Art der Zuwendungen von Pharmaunternehmen an Ärzte. Und damit hören die Gemeinsamkeiten auch bereits auf: In den USA handelt es sich um eine gesetzliche Vorschrift mit dem griffigen Namen "Physician Payments Sunshine Act", die für alle Pharmaunternehmen und alle Ärzte verpflichtend ist. In Deutschland handelt es sich um eine Selbstverpflichtung an der nur die Mitglieder des Verbandes der forschenden Arzneimittelhersteller (VfA) und diejenigen Ärzte mitmachen, die das wollen. In die deutschen Übersichten gehen außerdem Zuwendungen der Generikahersteller, der Hersteller homöopathischer Mittel und der Mitglieder des Bundesverbandes der pharmazeutischen Industrie (BPI) nicht ein. Der Anteil der Ärzte, die ihre Zuwendungen transparent machen sank von 31% im Jahr 2015 auf 25% im Jahr 2016. In Deutschland können also PatientInnen weder für 75% ihrer Ärzte etwas über Zuwendungen der Pharmaindustrie erfahren noch selbst bei den 25% nicht, ob und wie viel sie noch Zahlungen von Generikaherstellern u.a. erhalten haben.

Dabei geht es bei den Zahlungen der 54 größten Pharmaunternehmen an Ärzte und medizinische Fachkreisangehörige 2016 um insgesamt 562 Millionen Euro. 356 Millionen Euro wurden als Honorar für die Durchführung von klinischen Studien und Anwendungsbeobachtungen (AWBs) bezahlt, wobei letztere nach Meinung von Fachleuten meist nutzlos sind. 105 Millionen Euro bekamen Ärzte als Vortragshonorar und für die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen. Mit weiteren 101 Millionen Euro sponserte die Industrie Veranstaltungen und Institutionen.

Darüber was drei Viertel der deutschen Ärzte von der freiwilligen Transparenz abhält gibt es immer schon Vermutungen, die vor allem auf mögliche Ängste über Vertrauens- und mögliche Patientenverluste für den einzelnen Arzt aber auch Imageschäden für die gesamte Ärzteschaft hinweisen. Dabei blieb bisher unüberprüft, ob diese Ängste berechtigt sind oder auch andere Faktoren eine Rolle spielen. Umso leichter begeht die Mehrheit der deutschen Ärzte aus Angst vor dem Tod Selbstmord, sprich erschüttert erst recht Vertrauen durch die absichtliche Intransparenz und fördert möglicherweise Stereotype und Heuristiken über "geldgierige, heimlichtuende" Ärzte, die sich viel mehr und länger auswirken als die reine Wahrheit.

Über die von dieser Transparenz zu erwartenden Wirkungen gibt aber jetzt eine kleine Studie detailliert Auskunft.

Dafür wurden 278 englischsprachige EinwohnerInnen des US-Bundesstaats Massachusetts über 18 Jahre und mit mindestens einem Gesundheits-Leistungsanbieterkontakt in den letzten 12 Monaten per Zufall in vier Gruppen aufgeteilt und zwar in eine Gruppe, die Ärzte beurteilen sollte von denen sie auf einer entsprechenden Website sehen konnten ob sie von Pharmaunternehmen oder Herstellern von anderen Medizinprodukten keine Zahlung, wenig Zahlungen oder hohe Zahlungen erhalten hatten. Die der Kontrollgruppe zugeordneten Personen konnten die entsprechende Website nicht einsehen.

Die TeilnehmerInnen sollten auf entsprechenden Skalen ihr Vertrauen zu dem Arzt bzw. zur medizinischen Profession und zur Industrie angeben. Dabei konnten sie nach den Aspekten Ehrlichkeit, Treue zu den Patienteninteressen, Kompetenz und Vertraulichkeit beim Schutz von privaten Informationen unterscheiden.

Die Ergebnisse sahen so aus:

• Verglichen mit den Ärzten, die keine Zahlungen erhalten hatten wurden insbesondere die Ehrlichkeit und die Treue der Ärzte, die hohe Zuzahlungen (über 13.000 US-$) erhielten, geringer bewertet.
• Unter den 7,9%, die ihren eigenen Arzt auf der Website fanden, verschlechterte sich die Bewertung der Ehrlichkeit und Treue mit der Höhe der Zahlungen.
• An der Bewertung der Kompetenz der individuellen Ärzte änderte sich aber durch den Erhalt und die Höhe der Zahlungen nichts.
• Die Kenntnis und die Lektüre der Zahlungs-Website änderte ferner an der Bewertung der medizinischen Profession insgesamt und der Pharma- wie Medizinprodukte-Industrie nichts.

Was hier deutlich wird, ist, dass PatientInnen mit der möglichen Transparenz sehr differenziert umgehen, sie also weder ihrem individuellen Arzt im Lichte der Kenntnisse über Zahlungen durchweg nicht mehr vertrauen noch der gesamten Profession oder den Zahlern solcher Zahlungen das Vertrauen entziehen. Da der Umfang und auch die Qualität (z.B. getrennte Darstellung der Zahlungen für klinische Studien oder AWBs) der Intransparenz auch Vertrauen erschüttern können und vielleicht sogar wesentlich subtiler und nachhaltiger, ist den 75% NichtteilnehmerInnen zu raten freiwillig ihr Verhalten zu ändern oder es darauf ankommen lassen, dass dieser Bereich zukünftig eindeutig per Transparenzgesetz und Pflichttransparenz geregelt wird.

Eine Datenbank, die Zahlungen je Arzt aus der Gruppe der 25% ausweist, ist kostenlos für jeden zugänglich.

Der Aufsatz The Effects of Public Disclosure of Industry Payments to Physicians on Patient Trust: A Randomized Experiment. von Hwong AR, Sah S und Lehmann LS ist in der Fachzeitschrift "J Gen Intern Med." am 17. Juli 2017 als Vorab-Onlinepublikation erschienen. Ein Abstract ist kostenlos.

Bernard Braun, 21.9.17


Fortbildungspflicht für Ärzte: Umstritten, aber wirksam

Artikel 2557 Verpflichtende Fortbildungen für Mediziner gelten als wichtiger Beitrag zur Qualitätssicherung in der Krankenversorgung. Auch in Deutschland müssen beispielsweise niedergelassene ÄrztInnen innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte nachweisen. Bei MedizinerInnen sind diese Pflichtveranstaltungen eher unbeliebt, viele betrachten sie als unnötig bzw. überflüssig und bezweifeln die Wirksamkeit derartiger Fortbildungsprogramme. Drei ExpertInnen vom American Board of Internal Medicine, der us-amerikanischen Fachgesellschaft für innere Medizin mit Sitz in Philadelphia, sind der Frage nachgegangen, ob verpflichtenden Fortbildungsprogramme für Mediziner messbare Wirkungen zeigen. Die Ergebnisse ihrer Analyse haben Jonathan Vandergrift, Bradley Gray und Weifeng Wenig nun unter dem Titel Do State Continuing Medical Education Requirements for Physicians Improve Clinical Knowledge? online vorab in der Zeitschrift Health Services Research erschienen.

Die Autoren konnten dabei die Ergebnisse eines natürlichen Experiments auswerten, das Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der kontinuierlichen ärztlichen Fortbildung (continuing medical education - CME) erlaubt. Verschiedene Bundesstaaten der USA veränderten zeitlich versetzt die Anforderungen an die verpflichtende Fortbildung von ÄrztInnen. Dabei handelte es sich entweder um eine Erhöhung der jährlich zu absolvierenden Fortbildungsstunden oder um eine Verkürzung der Fristen, innerhalb derer eine bestimmte Punktzahl zu sammeln ist.

Anders als beispielsweise in Deutschland müssen ÄrztInnen in den USA nach dem Examen bzw. ihrer Approbation alle zehn Jahre ihre Berufsqualifikation in so genannten Maintenance-of-Certification (MOC) Prüfungen nachweisen, wenn sie ärztlich tätig bleiben wollen. Diese MOC-Programme liegen in der Zuständigkeit der zuständigen Fachgesellschaften, die damit die Eignung ihrer aktiven Mitglieder überprüfen und die Qualität der Versorgung sicherstellen wollen. Erfüllen MedizinerInnen die jeweiligen Anforderungen nicht, können sie ihre Berufszulassung verlieren. Neben der Aufrechterhaltung der medizinischen Approbation sollen die MOC-Prüfungen ÄrztInnen zu lebenslangem Lernen und einer kritischen Selbsteinschätzung bewegen, ihre klinischen Kenntnisse vertiefen und zur Verbesserung der Versorgungspraxis beitragen.

Bis zum Jahr 2015 waren die Prüfungen zur Aufrechterhaltung der Approbation dem Examen am Ende des Medizinstudiums sehr ähnlich und bedienten sich desselben Fragenpools. Unter Verwendung der Differenz-in-differenz-Methode untersuchten die Autoren nun, ob es regional und somit durch die jeweils geltenden Fortbildungsverpflichtungen bedingte Unterschiede zwischen den Ergebnissen des Abschlussexamens und der MOC-Prüfungen gab. Dabei konnten sie insgesamt 19.563 allgemein-internistisch tätige ÄrztInnen in ihre Studie einschließen, die zwischen 1996 und 2003 ihr medizinische Examen abgelegt und zwischen 2006 und 2013 an MOC-Prüfungen teilgenommen hatten.

Unter Berücksichtigung des möglichen Einflusses potenzieller Confounder wie bestimmter Eigenschaften der ÄrztInnen (Geschlecht, Berufserfahrung, Art der Praxis u. a.) und des Bezirks (z. B. Pro-Kopf-Einkommen) und anderer Indikatoren, die keiner erkennbaren zeitlichen Abhängigkeit unterworfen waren, ermittelten die AutorInnen durch lineare Regression ein um 0,119 (p < 0,001) verbessertes, standardisiertes MOC Prüfungs-Ergebnis in den Bundesstaaten, die zumeist durch Einführung zusätzlicher Vorgaben ihre CME-Anforderungen erhöht hatten, wo die ÄrztInnen also mehr CME-Punkte pro Jahr oder innerhalb von drei Jahren sammeln mussten. Die Verkürzung der Frist, innerhalb derer die vorgeschriebene Punktzahl zu erreichen war, hatte hingegen keine signifikanten Auswirkungen auf die Prüfungsergebnisse, denn sie korrelierten nur mit einer Verbesserung um 0.061 (p = 0,058). Insgesamt kommen die AutorInnen zu dem Ergebnis, dass die vergleichsweise strikten CME-Vorgaben der US-Bundesstaaten für MedizinerInnen sinnvoll sind und [stringentere Vorgaben zu einer Verbesserung qualitätsrelevanter klinischer Kenntnisse von KlinikerInnen beitragen können.

Dieses Ergebnis ist insbesondere vor dem Hintergrund der zunehmenden Debatte über Patientenbeteiligung und -verantwortung, shared decison making und letztlich auch über das "chosing-wisely-Konzept von großer Bedeutung. Die aktuelle Diskussion über eine stärkere Einbeziehung von PatientInnen als Ko-ProduzentInnen ihrer Gesundheit, als Mitentscheider im Zuge einer verbesserten Partizipation im Gesundheitswesen und als eigenverantwortliche Akteure drängt die Frage nach der Verantwortung des Gesundheitswesens in den Hintergrund. Es ist aber illusorisch, die Bringschuld des Versorgungssystems zu vernachlässigen und die erforderlichen Stellschrauben anzusetzen, damit dessen professionelle AkteurInnen nach bestem Wissen und Gewissen vorgehen. Einen Ansatz zur Verbesserungh der Versorgungsqualität unterstreicht nun die Studie von Jonathan Vandergrift und seinen KollegInnen.

Die Studie Do State Continuing Medical Education Requirements for Physicians Improve Clinical Knowledge ist zunächst als Online-Version in Health Services Research erschienen. Das Abstract steht kostenfrei zum Download zur Verfügung; AbonnentInnen können den vollständigen Artikel als PDF direkt herunterladen.

Jens Holst, 28.4.17


Universitäre Medizinerausbildung in Deutschland: Exzellenz statt Bedarfsgerechtigkeit

Artikel 2454 Die medizinische Versorgung in ländlichen Gebieten stellt auch die Bundesrepublik Deutschland vor wachsende Herausforderungen und nimmt zunehmend Einfluss auf die gesundheitspolitische Debatte. Die Problematik einer dauerhaften Sicherstellung ausreichender Behandlungsmöglichkeiten für die geringer werdende, alternde Bevölkerung auf dem Land findet auch in der Presse ein wachsendes Echo, so beispielsweise in der ZEIT in dem Artikel mit dem anschaulichen Titel Ärztemangel: Notruf nach dem Landarzt!, wiederholt im SPIEGEL wie etwa in den Beiträgen Landarztmangel: Zu wenige weiße Kittel in der Provinz oder jüngst Patienten-Versorgung: Trotz Reformen weiter Ärztemangel auf dem Land, und natürlich auch im Deutschen Ärzteblatt, das dem Thema ein ganzes Dossier: Ärztemangel widmet.

Vorschläge zur Lösung der ursächlichen ungleichen Verteilung der ÄrztInnen in Deutschland gibt es zu Hauf, die meisten beziehen sich auf Anreize zur Ansiedlung von ÄrztInnen auf dem Land und die Weiterbildung von AllgemeinmedizinerInnen. Dazu gehören die Ablehnung von Zulassungen bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einem überversorgten Bereich, Entlastung von ÄrztInnen durch Delegation bestimmter Leistungen an qualifiziertes nicht-ärztliches Personal, Einbindung von Krankenhäusern in ambulante ärztliche Versorgung und die präventive Einrichtung von Strukturfonds zur Sicherstellung der Versorgung. Auch das derzeit beratene Versorgungsstärkungsgesetz soll explizit dazu beitragen, die Überversorgung mit Ärzten in der Stadt abzubauen und der Unterversorgung auf dem Land erfolgreich zu begegnen.

Im seinem Jahresgutachten 2014 hatte sich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ausführlich und detailliert mit dem Thema Bedarfsgerechte Versorgung &#61485; Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche befasst. Neben den genannten Vorschlägen beziehen sich seine Empfehlungen auch auf einen ansonsten wenig beachteten Bereich, die Ausbildung heranwachsender Medizinergenerationen. Dem Medizinstudium kommt eine entscheidendere Weichenstellung zu, als landläufig bekannt ist. Das Sachverständigengutachten empfiehlt daher: "Finanzielle Mittel zur Hochschulfinanzierung könnten zukünftig daran geknüpft werden, inwieweit die medizinischen Fakultäten erkennbar und nachhaltig die Ausbildung im Fach Allgemeinmedizin fördern. Medizinische Fakultäten könnten hier z. B. zielgerichtete Rekrutierungsstrategien, zentralere Positionierung der Allgemeinmedizin im Curriculum, Mentoring für am Fach Interessierte, freiwillige Landarzt-Tracks etc. nutzen."

Das klingt nachvollziehbar und machbar, stellt aber letztlich die Medizinerausbildung in Deutschland grundsätzlich in Frage. Die Lehre an medizinischen Hochschulen erfolgt vornehmlich in hochspezialisierten Versorgungseinrichtungen, die insgesamt nicht mehr als 1 % aller Gesundheitsprobleme behandeln und lässt förderliche Ansätze für eine Stärkung der Allgemein- und insbesondere der Landarztmedizin vermissen. Ein vielfach selbstreferenzieller Wissenschaftsbetrieb setzt primär auf technische, hochspezialisierte "Exzellenz", und Universitäten wetteifern um Drittmittel für ausgesuchte Grundlagen- und High-Tech-Forschung - der konkrete Versorgungsbedarf in der Region bzw. im jeweiligen Bundesland spielt kaum eine Rolle. So setzt beispielsweise die Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg seit Jahren auf zwei ausgesuchte Schwerpunkte, nämlich Neurowissenschaften und Immunologie, wie sie in ihrer Festschrift 60 Jahre Hochschulmedizin Magdeburg (S. 59 + 114) hervorhebt. Diese Auswahl der Universität in der Hauptstadt eines der einkommens- und strukturschwächsten Bundesländer ist bemerkenswert. Gerade Sachsen-Anhalt steht vor großen Herausforderungen, die medizinische Versorgung in ländlichen und abgelegenen Landesteilen aufrechtzuerhalten. Nach Schätzungen der dortigen Kassenärztlichen Vereinigung sind bis 2025 mehr als 820 Hausarztsitze nachzubesetzen. Jedes Jahr wären also fast 90 neue FachärztInnen für Allgemeinmedizin erforderlich, um den Bedarf zu decken - zurzeit produziert das Land Sachsen-Anhalt aber nicht mehr als 16 bis maximal 30 AllgemeinärztInnen pro Jahr.

Exzellenzbestrebungen deutscher Hochschulen bestimmen die Medizinerausbildung bisher erheblich stärker als akuter Nachwuchs- oder Versorgungsbedarf. Dabei gab es immer wieder Stimmen, die vor einer einseitigen Orientierung der Exzellenzbestrebungen auf Reputation verheißende Forschung anstatt einer Förderung der Lehre gewarnt haben. Schon 2007 monierte der damalige Vorsitzende der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) in seinem Artikel Exzellenz in der Hochschulmedizin durch die Einheit von Lehre und Forschung!, plötzlich sei überall von Exzellenz auch in der Lehre die Rede. In der Zeitschrift GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung beklagt der damalige Vorsitzende "das Primat der Forschung an den Fakultäten hat die Lehre (und damit die Gemeinschaft der Professoren mit den Lernenden) zu Ballast werden lassen" (S. 2), und weist kritisch darauf hin, "dass Eliteuniversitäten und Exzellenzinitiativen ohne Einbeziehung der Lehre ausgerufen wurden" (S. 3).

Diese Erkenntnisse waren aber schon damals keineswegs neu. Bereits Mitte der 1990er Jahre beobachteten US-ForscherInnen in ihrer literaturbasierten Meta-Analyse von Einflussfaktoren für die Rekrutierung von AllgemeinmedizinerInnen, dass der Umfang der Forschungsförderung medizinischer Fakultäten durch die Bundesbehörde National Institutes of Health, die wissenschaftliche Studien im Bereich Medizin unterstützt, umgekehrt proportional zur Produktion von Allgemein- und FamilienmedizinerInnen sowie LandärztInnen war. In Ihrem als Volltext kostenfrei zugänglichen Artikel The Effects of Medical School Curricula, Faculty Role Models, and Biomedical Research Support on Choice of Generalist Physician Careers: A Review and Quality Assessment of the Literature gelangen Douglas Campos-Outcalt, Janet Senf, Arleen Watkins und Stan Bastacky zu der Empfehlung: "Federal agencies that fund medical education, directly or indirectly, could establish criteria for receipt of monies that include outcome measures and that reward schools demonstrating an active, institutional commitment to producing generalist physicians."

Nun unterstreicht eine soeben im Scandinavian Journal of Primary Health Care veröffentlichte Studie aus Deutschland erneut die Bedeutung gerade frühzeitiger Kontakte von Medizinstudierenden mit der Allgemeinmedizin für die spätere Entscheidung für eine Tätigkeit als Hausa(e)rztIn. In Anbetracht der zunehmenden Hausarztknappheit von untersuchten WissenschaftlerInnen der Universität Leipzig die Auswirkungen von praxisorientierte Allgemeinmedizin-Kursen in verschiedenen Phasen des Medizinstudiums auf die Berufswahl der AbsolventInnen. Im Rahmen ihrer Beobachtungsstudie mit 659 AbsolventInnen ermittelten Sie an Hand multivariater binärer logistischer Regression den Einfluss verschiedener Studienangebote auf eine spätere Berufstätigkeit in der Allgemeinmedizin und konnten dabei sechs unabhängige Variablen als Prädiktoren ausmachen: Alter, Hausarzterfahrungen in der Familie oder im Freundeskreis, Interesse an hausärztlicher Tätigkeit zum Studienbeginn, Präferenz einer späteren Arbeit in einer ländlichen oder kleinstädtischen Bereich, positive Einstellung zu einen breiten Patientenspektrum und zu langfristigen Arzt-PatientInnen-Beziehungen. Insgesamt zeigte sich bei weiblichen Berufsanfängerinnen eine größere Bereitschaft zu einer hausärztlichen Tätigkeit.

In Bezug auf den Lehrplan waren nach Adjustierung unabhängig voneinander verschiedene Kursangebote positiv mit einer späteren Tätigkeit in der Allgemeinmedizin assoziiert:
• Elektives spezifisches Hausarztpraktikum im vorklinischen Studienabschnitt: OR 2,6, 95 % CI 1,3-5,3),
• Vierwöchige Famulatur in einer Hausarztpraxis während des klinischen Studienabschnitts: OR 2,6, 95 % CI 1.3 - 5,0
• Viermonatige allgemeinärztliche Tätigkeit im Rahmen des Praktischen Jahres: OR 10,7, 95 % CI 4,3-26,7.

Insgesamt bestätigen die Leipziger WissenschaftlerInnen vorliegende Untersuchungsergebnisse, dass praxisorientierte allgemeinmedizinische Ausbildungsangebote sowohl in frühen als auch in späteren Phasen des Medizinstudiums die Zahl späterer HausärztInnen erhöhen können. Diese Befunde sind von Interesse für politische EntscheidungsträgerInnen und für medizinische Fakultäten sowie für die Gestaltung von Lehrplänen. Denn sie zeigen machbare und pragmatische Wege auf, wie sich bereits im Medizinstudium die Bereitschaft angehender ÄrztInnen steigern lässt, eine Tätigkeit in der hausärztlichen Versorgung aufzunehmen; entsprechende Hinweise gibt es auch für die frühzeitige Heranführung junger MedizinerInnen an die Versorgung auf dem Lande. Der Weg dorthin ist aber alles andere als konfliktfrei, erfordert er doch eine grundlegende Auseinandersetzung mit der herrschenden Prioritätensetzung der deutschen Hochschulmedizin, mit der dortigen Eminenzen und mit der Forschungsförderung.

Der Artikel von Tobias Deutsch, Stefan Lippmann, Thomas Frese und Hagen Sandholzer mit dem Titel Who wants to become a general practitioner? Student and curriculum factors associated with choosing a GP career - a multivariable analysis with particular consideration of practice-orientated GP courses steht kostenfrei als Volltext zum Download zur Verfügung.

Jens Holst, 6.4.15


Ärzte enden nicht an der Spitze ihres Skalpells oder am Rezeptblock: das politische Verhalten der Ärzte in den USA 1991-2012

Artikel 2359 Zu den Standardannahmen oder -Ausreden von Gesundheitspolitikern gehört, Ärzte könnten bestimmte gesundheitspolitische Initiativen durch ihre vielfältigen Kontakte zu Patienten und damit auch WahlbürgerInnen erfolgreich blockieren bzw. die Wahlchancen dieser Politiker gefährden und seien politisch mehrheitlich konservativ.
Ob dies wirklich der Fall ist, lässt sich gerade in Deutschland mangels guter empirischer Untersuchungen nicht abschließend beurteilen. Dies gilt auch für die implizite Annahme, an konservativen und besitzstandswahrlerischen Einstellungen der Ärzte ändere sich nichts.

Dass sich hier aber im Laufe der Zeit erhebliche Änderungen vollziehen und welche Faktoren hieran beteiligt sein können, zeigt jetzt eine am 2. Juni 2014 veröffentlichte Studie über bestimmte Aspekte des politischen Verhaltens us-amerikanischer Ärzte zwischen 1991 und 2012. Untersucht wurden dabei die finanziellen Beiträge der Ärzte zu den Wahlkampagnen unterschiedlicher Politiker und Parteien im Rahmen von Präsidentschafts- und Kongresswahlen und die finanzielle Unterstützung von Partei-Gremien und so genannten "super political action committees (Super PACs)". Die zentrale Hypothese der ForscherInnen lautete, dass sich dieses Verhalten stark geändert habe, die Unterstützung der Republikaner abgenommen habe und dazu die Zunahme weiblicher Ärzte und die Abnahme von Solo-Arztpraxen beitrage.

Zu den wichtigsten empirischen Erkenntnissen gehören folgende:

• Die absolute Summe der finanziellen Unterstützung wuchs von 20 auf 189 Millionen US-Dollar (inflationsbereinigt 143,2 Mill.).
• Die Unterstützung leistete ein von 2,6% auf 9,4% wachsender Anteil aller Ärzte.
• Der Anteil der Ärzte, die bei verschiedenen Wahlen die Republikanische Partei finanziell unterstützte, stieg von rund 50% im Jahr 1991 auf den mit fast 75% höchsten Stand im Jahr 1996, sank bis 2008 auf knapp unter 50%, stieg 2010 wieder auf rund 58% und sank schließlich 2012 wieder bei etwas mehr als 50%. Der Anteil der Ärzte, welche die Demokratische Partei finanziell unterstützte, stieg im Untersuchungszeitraum entsprechend stark an.
• Über alle Jahre betrachtet unterstützten 57% der Ärzte und 31% der Ärztinnen die Republikaner.
• Gravierende Unterschiede des politischen Verhaltens zeigten sich auch noch zwischen Ärzten, die entweder in "for profit" oder in "nonprofit"-Einrichtungen arbeiteten: Von Ersteren unterstützten 2011/12 52,3%, von Letzteren 25,6% die Republikaner. Erheblich unterschieden sich auch Arztgruppen: Von den Chirurgen unterstützten 70,2% die Republikaner, von den Kinderärzten gerade einmal 22,1%. Diese Unterschiede waren 1991/92 deutlich geringer.
• Insgesamt unterstützten Ärzte mit höherem Einkommen wesentlich häufiger die Republikaner als ihre KollegInnen mit niedrigerem Einkommen.
• In einer Regressionsanalyse erwiesen sich das Geschlecht, die Profitorientierung, die Größe der Praxis und die Facharztqualifikation als signifikante Prädiktoren für die Unterstützung der Republikanischen Partei.

Bei den für diese Untersuchung genutzten Daten handelt es sich durchweg um Daten aus öffentlichen Quellen.

Der Aufsatz The Political Polarization of Physicians in the United States. An Analysis of Campaign Contributions to Federal Elections, 1991 Through 2012 von Adam Bonica et al. ist "online first" am 2. Juni 2014 in der Fachzeitschrift "JAMA Internal Medicine" erschienen. Kostenlos erhältlich ist ein Abstract.

Bernard Braun, 3.6.14


Ärztinnen sind bei der Behandlung von Diabetikern besser als Ärzte, aber weniger "produktiv" - doch stimmt letzteres wirklich?

Artikel 2298 Die Frage, ob das Geschlecht von Ärzten Auswirkungen auf die Art und Weise bzw. die Qualität ihrer Leistungen hat oder ob bei bestimmten Fachdisziplinen Frauen nicht besser bei Ärztinnen (z.B. Gynäkologie) oder Männer bei Ärzten (z.B. Urologie/Andrologie) behandelt werden wollen, wird seit einiger Zeit in verschiedenen Studien kontrovers diskutiert.
Eine jetzt in Kanada und genauer in der dortigen französischsprachigen Region Québec abgeschlossene Studie verglich mit Unterstützung durch die Krankenversicherung anhand ausgewählter Qualitätsparametern und mit Behandlungs-Leistungsdaten, wie die Qualität und die "Produktivität" von 431 Ärztinnen und 475 Ärzten aus der Arztgruppe der Familienärzte bei der Behandlung von DiabetikerInnen aussah. Die Kriterien für eine gute Behandlung stammen aus den krankheitsspezifischen Leitlinien in Kanada. Als Kriterien für "Produktivität" wurden die Anzahl regelmäßiger Arztbesuche und die Anzahl von Leistungen wie z.B. die Verordnung von Arzneimitteln gezählt.

Generell folgten die von Ärztinnen behandelten Patienten mehr deren Ratschlägen als die Patienten von Ärzten. 73% der Ärztinnenund 70% der Ärzte forderten ihre Patienten wegen der möglichen unerwünschten Wirkungen des Diabetes auf, ihre Augen leitlinienkonform bei einem Augenarzt untersuchen zu lassen. Zur Inanspruchnahme einer Beratung über die Gefahren des Rauchens motivierten 1,8% der ÄrztInnen und 1,4% der Ärzte ihre Patienten. Und die Anteile der Patienten mit einer ebenfalls leitlinienangemessenen Statin-Verordnung betrug 68,2% bei Ärztinnen und 64% bei Ärzten. Schließlich boten 39% der Ärztinnen und 33% der Ärzte ihren Patienten eine vollständige Untersuchung an. Auch wenn die AutorInnen der Studie einräumen, sie wüssten nicht, ob die PatientInnen z.B. die verordneten Medikamente eingenommen hätten, spricht manches dafür, dass die Behandlungsqualität der Ärztinnen eher den Leitlinienempfehlungen entspricht und damit wahrscheinlich der Gesundheit ihrer Patienten gut tut als die von Ärzten.

Waren die Unterschiede zwar bisher relativ klein aber durchweg signifikant, gibt es bei der "Produktivität" gewaltige und signifikante Unterschiede. So rechneten die Ärzte für die Behandlung ihrer Diabetespatienten im Untersuchungszeitraum 4.920, die Ärztinnen dagegen nur 3.100 Leistungen und damit rund 37% weniger Leistungen ab. Die AutorInnen weisen an dieser Stelle zutreffend darauf hin, dass die bloße Anzahl von Leistungen kein Indiz für eine qualitativ höhere Produktivität im Sinne von produktiv für die Behandlung und Gesundheit von Patient sein könne. So erbringen Ärzte zwar mehr einzelne Leistungen und arbeiten damit mehr, Ärztinnen dagegen brächten deutlich mehr Zeit für den einzelnen Patienten auf. In weiteren ähnlichen Untersuchungen wollen die Montréaler WissenschaftlerInnen sich noch mit der Behandlung von Bluthochdruck, Asthma und COPD durch Ärztinnen und Ärzte beschäftigen.

Ob diese Ergebnisse nach Deutschland übertragbar sind, kann nicht verlässlich beantwortet werden. Am besten sollten aber die Zweifler die dafür notwendige Zeit in die Vorbereitung und Durchführung einer vergleichbaren Studie in Deutschland investieren.

Diese Ergebnisse wurden gerade auf dem vom 17. bis 19. Oktober dauernden internationalen Gesundheitskongress "Santé publique et Prévention" in Bordeaux vorgestellt, erscheinen aber auch noch in dem von R. Borgès Da Silva et al. von der Universität Montréal (Québec, Kanada) verfassten Aufsatz Qualité et productivité dans les groupes de médecine de famille : qui sont les meilleurs ? Les hommes ou les femmes ? in der Zeitschrift "Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique" (Volume 61, Supplement 4, October 2013, Pages S210-S211). Eine frei und kostenlos zugängliche Version oder Abstract gibt es leider nicht.

Bernard Braun, 26.10.13


Arbeitszeit für Krankenhausärzte senken und "alles gut"? Ein Trugschluss bei Assistenzärzten in den USA!

Artikel 2270 Eine Verkürzung der Pflichtarbeitsstunden für Krankenhausärzte erscheint für ihren Schlafbedarf, ihr Wohlbefinden und ihre und die der Patienten Sicherheit so evident zu sein, dass es überflüssig erscheint, zu überprüfen, ob die kürzere Arbeitszeit auch zu den erwarteten Effekten führt.
Bei einer doch durchgeführten Untersuchung der tatsächlichen Folgen der im Jahr 2011 für im ersten Jahr an us-amerikanischen Krankenhäusern tätigen Assistenzärzten eingeführte Begrenzung der Pflichtarbeitsstunden, gab es aber unerwartete und keineswegs nur positive Ergebnisse. Die Studie untersuchte dafür eine Reihe von arbeitszeitassoziierten Ereignissen in einer Kohorte von 2.323 Assistenzärzten an 14 universitären und kommunalen Lehrkrankenhäusern im Zeitraum 2009 bis 2011/12.

Die Ergebnisse:

• Wie erwartet sank die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit signifikant von durchschnittlich 67 Stunden vor der Arbeitszeitreduzierung im Jahr 2011 auf 64,3 Stunden pro Woche nach der Reform.
• Trotz der abnehmenden Arbeitsstundenzahl gab es keine signifikanten Veränderungen bei den Schlafstunden. Die Schlafdauer stieg von 6,8 auf 7 Stunden.
• Auch die Häufigkeit depressiver Symptome oder das Wohlbefinden der Nutznießer dieser neuen Arbeitszeitregelung veränderte sich nach den Angaben der Assistenzärzte nur sehr gering und in keinem Fall signifikant.
• Was sich deutlich und signifikant veränderte und sogar zunahm war der Anteil von angehenden Ärzten, der sich Sorgen machte einen ernsthaften medizinischen Fehler zu begehen. Vor der Reform dachten dies 19,9% und nach der Reform 23,3% (p=0,007).
• Die Studienautoren bieten eine Reihe von Erklärungen an. So scheint z.B. die Anzahl von Assistenzärzten nicht parallel zur Senkung der Arbeitsstunden zugenommen zu haben, was zu einer Verdichtung der Arbeit führte. Zugenommen hat auch die Anzahl der Übergaben von Patienten an andere Ärzte, was u.U. wegen so genannter "stille-Post"-Effekte zu einer Zunahme medizinischer Fehler führte.

Auch wenn die Studie einige Limitationen aufweist (z.B. das übliche Problem, dass die Beteiligungsbereitschaft von Ärzten an derartigen Studien relativ gering ist oder auch die Grenzen der Selbstwahrnehmung der Effekte bei den befragten Ärzten), wird zweierlei klar: Auch dort wo jedermann fest zu wissen meint, welche Folgen eine Reform haben wird, sollten diese untersucht werden. Zweitens können die hier erwarteten positiven Effekte wie mehr Schlaf und besseres Wohlbefinden offensichtlich auch nicht nur durch eine Intervention entstehen, sondern bedürfen eines Bündels von Maßnahmen. Dazu gehören nach Meinung der Wissenschaftler dieser Studie auch noch zusätzliche Qualifikationen der Jungärzte und in jedem Fall auch direkte Verbesserungen der Patientenbehandlung und der Sicherheitskultur in den Krankenhäusern.

Ob diese unerwarteten Folgen einer Arbeitszeitverringerung auch bei berufserfahrenen Fach- oder Oberärzten auftreten oder gar nach der auch in Deutschland seit einiger Zeit verkürzten Arbeitszeit bei deutschen Assistenzärzten und ihren ausgebildeten Facharztkollegen, ist so nicht bekannt. Vielleicht führt eine entsprechende Studie bei deutschen Krankenhausärzten auch zu unerwarteten Ergebnissen!?

Der Aufsatz Effects of the 2011 duty hour reforms on interns and their patients: a prospective longitudinal cohort study. von Sen S, Kranzler HR, Didwania AK, Schwartz AC, Amarnath S, Kolars JC, Dalack GW, Nichols B und Guille C. ist am 22. April 2013 in der Fachzeitschrift "JAMA Internal Medicine" erschienen (173(8): 657-62). Das Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 7.9.13


Auch "Halbgötter oder -engel in weiß und grün" sind Menschen: Gesundheitsverhalten und Lebensstil von Ärzten und Pflegekräften

Artikel 2212 Wer regelmäßig Kontakt zu ÄrztInnen oder anderen im Gesundheitswesen Tätigen hat, konnte schon immer über einzelne "leuchtende Vorbilder" von rauchenden, übergewichtigen oder bewegungsfaulen Vertretern dieser Berufe berichten. Einzelne Studien haben ferner gezeigt, dass viele Ärzte weder selber bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen in Anspruch nehmen noch eine Inanspruchnahme ihren Angehörigen empfehlen würden, die sie ihren PatientInnen mit geballter Fachautorität empfehlen.

Eine repräsentative Umfrage der US-amerikanischen "Center for Disease Control and Prevention (CDC)" zu "healthcare and lifestyle practices of healthcare workers" zeigt nun, dass es sich dabei nicht um Einzelfälle, sondern um zum Teil um mehrheitliche Verhaltensweisen handelt.
Im Rahmen eines jährlich im Rahmen des "The Behavorial Risk Factor Surveillance System (BRFSS)" telefonisch durchgeführten Surveys wurden 2008 und 2010 insgesamt 260.558 Erwachsene zu ihrem Gesundheitsverhalten und ihrem Lebensstil befragt, darunter 21.380 so genannte "healthcare workers", also vor allem Ärzte und Pflegekräfte.

Die wichtigsten Ergebnisse:

• Standardisiert nach Alter, Geschlecht, Ethnie, Ausbildung, Region, Einkommen und Beschäftigungsstatus gaben die Angehörigen von Gesundheitsberufen im Vergleich zum Rest der Bevölkerung nur für einige gesundheitlich wünschenswerte Verhaltensweisen häufiger an, sich dementsprechend zu verhalten. So war bei den Gesundheitsberufen die Wahrscheinlichkeit, einen Hausarzt zu haben, rund 24% höher, die eines Gesundheitschecks in den letzten 2 Jahren um 12% höher, die von körperlichen Aktivitäten bzw. Sport in den letzten 30 Tagen um 17% höher und die Weigerung innerhalb des letzten Monats erheblich zu viel Alkohol zu trinken um 24% höher. Sämtliche dieser Unterschiede waren statistisch signifikant.
• Keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Ärzten etc. und Nicht-Ärzten oder Pflegekräften gab es dagegen in einer Vielzahl von in Anspruch genommenen Gesundheitsuntersuchungen oder gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen. Dies gilt z.B. für die Wahrscheinlichkeit eines regelmäßigen Tests auf Gebärmutterhalskrebs, regelmäßiger Zahnarztbesuche, der Durchführung einer Kolonoskopie oder anderer Untersuchungen des Darms. Angehörige von Gesundheitsberufen unterschieden sich außerdem auch nicht signifikant vom Rest der Bevölkerung beim Übergewicht oder der Fettleibigkeit, beim Autofahren unter Alkoholeinfluss, beim Anlegen des Sicherheitsgurts, Rauchen, regelmäßigen Alkoholgenuss, der Lebenszufriedenheit oder bei übermäßigen Sonnenbädern mit Sonnenbrand.
• Negativ unterschieden sich nur weibliche Gesundheitsbeschäftigte über 50 Jahre vom Rest der gleichaltrigen Bevölkerung bei der regelmäßigen Inanspruchnahme von Mammographien. Die Wahrscheinlichkeit dies nicht zu machen war um 13% höher.

Eine Schwachstelle der Ergebnisse könnte nach Ansicht der Verfasser die sein, dass es sich um selbst berichtete Aktivitäten handelt, die nicht "objektiviert" wurden.

Und natürlich handelt es sich um Ergebnisse von amerikanischen ÄrztInnen, Pflegekräften und BürgerInnen, die vor einer Replikation dieser Befragung bei deutschen ÄrztInnen natürlich "völlig anders"="besser" aussehen.

Der kurze "research letter" "Healthcare and Lifestyle Practices of Healthcare Workers: Do Healthcare Workers Practice What They Preach?" von Benjamin K. I. Helfand und Kenneth J. Mukamal ist am 17. Dezember 2012 "online first" in der Zeitschrift "Archives of Internal Medicine" erschienen und noch komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 23.1.13


Versorgung von PatientInnen mit Vorhofflimmern durch qualifizierte Pflegekräfte wirksamer als die durch Kardiologen

Artikel 2148 In Deutschland wird auch oder gerade nach dem richtungsweisenden Beschluss des "Gemeinsamen-Bundesausschusses (G-BA)" weiter heftig über den Nutzen der Delegation und Substitution einiger weniger ärztlicher Tätigkeiten an oder durch nichtärztliche Fachkräfte gestritten. Bestritten wird dabei ex- wie implizit, dass die Übertragung dieser Tätigkeiten ohne Qualitätsverlust, d.h. ohne Schaden für die PatientInnen möglich sei.

In einer in den Niederlanden seit 2007 über längstens 22 Monate durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie erwiesen sich die Ergebnisse einer von speziell qualifizierten Pflegekräften durchgeführten Langzeitbetreuung von 712 PatientInnen mit Vorhofflimmern im Vergleich mit der ambulanten Standardbetreuung durch Kardiologen in vielerlei Hinsicht als signifikant besser.

Die auf dem Chronic Care-Modell beruhende Betreuung der PatientInnen bestand aus einer umfassenden Labor- und Kardio-Diagnostik ihres Krankheitszustandes und einer umfassenden Anamnese der PatientInnen durch eine spezialisierte Pflegekraft, die den Patienten auch über die Pathophysiologie der Erkrankung, die Krankheitssymptome, die geeigneten Therapien und mögliche Komplikationen informiert. Das weitere angemessene Management der weiteren Behandlung der Kranken durch die Pflegekräfte erfolgte unter Zuhilfenahme einer leitlinienbasierten Software zur Entscheidungsfindung und stand unter der fachlichen Supervision eines Kardiologen. Nach der ersten Beratung werden den PatientInnen weitere 30-minütige Folgebesuche nach 3, 6 und 12 Monaten sowie weitere Beratungen nach jeweils weiteren 6 Monaten angeboten. Wenn sie den Bedarf haben, können die PatientInnen die Pflegekraft auch zwischen den geplanten Besuchen persönlich oder per Telefon kontaktieren. Im Rahmen der Folgebesuche werden die zur psychosozialen Unterstützung wichtigen Informationen oder Übungen und die gezielten gesundheitserzieherischen Interventionen auch mehrfach angeboten.
Die TeilnehmerInnen der Kontrollgruppe erhielten die normale Behandlung durch Besuche oder Konsultationen eines in einer klinischen Ambulanz praktizierenden Kardiologen. Die Behandlung umfasste einen 20-minütigen Anfangsbesuch und 10-minütige Folgebesuche.
Alle Patienten wurden in den Folgebesuchen nach relevanten unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen und Krankenhausaufenthalten gefragt. Ergänzt wurde dies durch Reviews sämtlicher Dokumentationen zur Art, Häufigkeit und Verlauf sämtlicher medizinischen Behandlungen im mehrjährigen Verlauf der Studie.
Das primäre Behandlungsergebnis an dem der Nutzen beider Therapiekonzepte gemessen wurde, war eine Mischung aus der Sterblichkeit an kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt, Schlaganfall etc. und der Anzahl von Krankenhausaufenthalten wegen dieser und weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen (z.B. ernsthafte Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt) sowie lebensbedrohlicher Wirkungen von Arzneimitteln.

Nach Ablauf der maximal 22 Monate umfassenden Untersuchungszeit traten in der von Pflegekräften geleiteten Gruppe von 356 PatientInnen bei 14,3% ein oder mehrere der Ereignisse bzw. Ergebnisse auf. Bei den 356 PatientInnen in der standardmäßig von Kardiologen betreuten Gruppe war dies bei 20,8% der Fall. Dies entspricht einer signifikanten Risikorate von 0,65. Die von Pflegekräften betreuten PatientInnen hatten ein um 35% geringeres Risiko des Auftretens der unerwünschten kardiovaskulären Ereignisse. Nach einer Adjustierung stieg dieser Wert sogar auf 37%. Das Sterberisiko allein lag signifikant um 72% und das der Krankenhauseinweisung wegen eines kardiovaskulären Ereignisses um 34% unter dem Niveau bei den von Kardiologen betreuten PatientInnen. Diese positiven Wirkungen beruhten wahrscheinlich darauf, dass die TeilnehmerInnen der Pflegekräfte-Gruppe besser über ihre Erkrankung und den Umgang mit ihr informiert waren und sich auch eher an die Leitlinienempfehlungen hielten als die TeilnehmerInnen der Kardiologen-Gruppe.

Da dies nicht ausdrücklich untersucht wurde, mutmaßen die Studienverantwortlichen lediglich, dass drei infrastrukturelle und personale Bedingungen zu dem Erfolg ihrer Studie beitrugen: Erstens die für alle therapeutisch tätigen Akteure zugängliche elektronische Patientenakte, zweitens die von der Kooperations- und Abstimmungspflicht zwischen Kardiologen und Pflegekräften ausgehende starke Motivation, sich an Leitlinien zu halten oder Abweichungen begründen zu müssen und drittens die Nutzung von Checklisten. Ob das Ergebnis dann eintritt, wenn auf der Ärzteseite nicht Kardiologen, sondern andere Fachärzte tätig sind, lassen die Verantwortlichen dieser Studie offen.

Von der Studie "Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation" von Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, et al. - erschienen in der gewiss nicht arztkritischen oder pflegeorientierten Fachzeitschrift "European Heart Journal"(elektronische Vorabpublikation vom 27. März 2012 - ist das Abstract kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 5.8.12


Vertragsärzte gehören zu den Spitzenverdienern unter Akademikern

Artikel 2141 Seit 2012 ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gemäß § 87c SGB V zu regelmäßigen Berichten über die Honorarentwicklung bei den Vertragsärztinnen und -ärzten verpflichtet. Jetzt ist der erste Bericht für das erste Halbjahr 2011 erschienen, der zukünftig quartalsweise erscheinen soll. Datengrundlagen sind die Abrechnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen sowie das Praxis-Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), das Auskunft über den gesamten Honorarumsatz einschließlich Privatabrechnungen und über das Nettoeinkommen von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten liefert. Außerdem gibt der Bericht einen Überblick über das System der vertragsärztlichen Honorierung, wobei dessen Kompliziertheit und Intransparenz nur zu erahnen ist. KBV-Chef Andreas Köhler selbst äußerte in einem Interview mit der Berliner Zeitung am 04. September 2010 Verständnis dafür, das Honorierungssystem für Niedergelassen als "irre" zu bezeichnen, verschwieg dabei aber, dass die gesetzlichen Vorschriften zur vertragsärztlichen Vergütung in den §§ 85 bis 87e SGB V unter tatkräftiger Mithilfe der KBV zustande gekommen waren.

Der Bericht macht deutlich, dass Vertragsärztinnen und -ärzte zu den Spitzenverdienern unter den akademischen Berufen zählen, auch wenn er keine entsprechenden Vergleichszahlen aus anderen Berufsgruppen liefert. Im 1. Halbjahr 2011 betrug der durchschnittliche Umsatz eines Vertragsarztes 138.787 Euro, wobei mit 107.282 Euro gut drei Viertel (77 %) auf die Einnahmen aus der Behandlung von Kassenpatienten entfielen. Nach Abzug der Praxiskosten (Kostensatz: 51,6 %) verbleiben als Bruttogewinn 67.138 Euro. Nach Abzug von Steuern und Beiträgen für die Kranken- und Pflegeversicherung sowie die Altersvorsorge verbleibt ein Nettoeinkommen von 32.654 Euro, umgerechnet 5.442 Euro pro Monat.

Leider enthält der Bericht kaum Daten zu den Unterschieden der Praxisüberschüsse in Abhängigkeit von den Arztgruppen, sondern beschränkt sich auf einen Vergleich der Hausärzte mit Orthopäden und Psychotherapeuten. Demnach kommen Hausärzte auf ein Nettoeinkommen von ca. 60.000 Euro im Jahr, Orthopäden auf 76.000 Euro und Psychotherapeuten auf nur 32.000 Euro. Interessant sind die Auskünfte zu regionalen Unterschieden bei den Honorarumsätzen. Demnach sind die Umsätze mit GKV-Patienten in den neuen Ländern deutlich höher als in den Altländern. So setzen z. B. Hausärztinnen und -ärzte in Brandenburg im 1. Halbjahr 2011 durchschnittlich 112.737 Euro an GKV-Einnahmen um, während ihre Kolleginnen und Kollegen in Berlin auf 83.251 Euro kommen und der Bundesdurchschnitt bei 89.114 Euro lag. Das zeigt einmal mehr, dass die Vorstellung, man könne Ärztinnen und Ärzte allein mit höheren Honoraren in schlechter versorgte Regionen locken, eine Illusion ist.

Die KBV stellt den vollständigen Honorarbericht für das 1. Halbjahr 2011 kostenfrei als PDF zum Download zur Verfügung. Neben dem Link zu diesem Download können Sie auf der entsprechenden Seite der KBV-Website auch eine Kurzfassung, eine zusammenfassende Beantwortung häufiger Fragen sowie den gesamten Datensatz als Excel-Datei herunterladen.

Jens Holst, 10.7.12


Euthanasie und Mord: Wie mehr als die Hälfte der Palliativmediziner in den USA von ihrer sozialen Umwelt bewertet wird

Artikel 2137 2010 wurden rund 1,6 Millionen US-Amerikaner in Hospizen versorgt, ausgehend von 25.000 im Jahr 1982. Und in 85% der größeren Krankenhäusern wurden in den letzten Jahren Teams für die palliative Behandlung gebildet. Nachdem in Deutschland zuletzt durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz im Jahr 2007 "Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, … Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung (haben)" (§ 37b SGB V) und nach § 39a SGB V stationäre und ambulante Hospizleistungen in Anspruch nehmen dürfen, zeichnet sich auch hierzulande ein rascher Anstieg der NutzerInnen dieser Leistungen ab.

Insofern könnten die Ergebnisse einer internetbasierten Befragung einer zufällig bestimmten 50%-Stichprobe der Mitglieder der "National hospice and palliatiive medicine society" zumindest für das künftige professionelle Image dieser Spezialisten in Deutschland von Bedeutung sein. Die 663 antwortenden (Responserate 53%) palliativ-medizinisch tätigen Ärzte gaben zur Eigenbewertung und vor allem zur Fremdbewertung ihrer Tätigkeit u.a. Folgendes an:

• Knapp über die Hälfte der Befragten hatten innerhalb der letzten 5 Jahre wenigstens die Erfahrung machen müssen, dass ein Familienmitglied des Sterbenden, ein anderer Arzt oder ein anderer Gesundheitsversorgungsexperte die palliativ-medizinischen Bemühungen als Euthanasie, Mord oder Killing charakterisiert hatten.
• Die Häufigkeit dieser Art von Anschuldigungen betrug 25% bei den PatientInnen selber, ebenfalls 25% bei Freunde oder Verwandten des Palliativmediziners, 56% bei anderen Ärzten, 57% bei anderen im Versorgungssystem Tätigen und 59% bei den Freunden und Verwandten des Patienten.
• Die Befragten gaben außerdem an, dass die palliative Sedierung und das Stoppen der künstlichen Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme am häufigsten als Euthanasie missdeutet wurde.
• 4% der Befragten (n=25) hatten auch bereits eine staatsanwaltschaftliche Untersuchung mit den Anfangsverdacht hinter sich, der Palliativmediziner habe den Tod eines Patienten gegen dessen Absicht beschleunigt. Ähnliche Ereignisse waren schließlich mit dem Gebrauch von Opiaten zur Symptomlinderung und des Verzichts auf mechanische Beatmung verbunden. Zum Zeitpunkt des Surveys war zwar noch keiner dieser 25 Ärzte schuldig gesprochen worden. Die Betroffenen gaben aber erheblichen Ärger und Sorgen an.

Die Befragten hielten die enorme Entwicklung der Möglichkeiten der so genannten "end-of-life care" bei gleichzeitig zu geringen Anstrengungen den Sinn und den Nutzen dieser Versorgungsarten und -Institutionen in der Öffentlichkeit und innerhalb des Ärztestandes bekannt zu machen für die entscheidenden Einflussgrößen auf die dargestellten Eigen- und Fremdbewertungen. Es reiche nicht aus, neue Berufsbilder und Behandlungsstrategien zu kreieren, ohne sich parallel dazu über die Wirkung bei Patienten und der Öffentlichkeit praktische Gedanken zu machen. Mehrere Personen- und Berufsgruppen müssten erklärt bekommen und verstehen, dass eine Behandlung, die dem terminal kranken Menschen das Leiden zu erleichtern versucht, ethisch und legal ist. Dies ist auch deshalb wichtig, weil sich das öffentliche Image als "Mörder" handfest auf die Arbeitsfähigkeit der betreffenden Berufstätigen auswirkt und damit auch auf das relative Wohlbefinden der sterbenden oder sterbenahen PatientInnen.
Zu den Gegenmaßnahmen gehört aber auch, dass die zwischen Palliativmedizinern und anderen Ärzten entstandene Lücke geschlossen wird.

Der Aufsatz "Prevalence of formal accusations of murder and euthanasia against physicians." von Goldstein NE, Cohen LM et al. ist im März 2012 im "Journal of Palliative Medicine" (15(3):334-9) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 26.6.12


Öffentliche Förderung des Verkaufstrainings für IGeL-Angebote. Als ob es um Kekse oder den Brustumfang von Kleiderpuppen ginge.

Artikel 2135 Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)-Angebote in Arztpraxen sind zum überwiegenden Anteil ohne Nutzen und nicht selten mit gesundheitlichen Risiken verbunden. Das gilt insbesondere für Früherkennungsuntersuchungen, die häufig als IGeL angeboten werden, etwa bei vaginalen Ultraschalluntersuchungen (VUS) oder bei derPSA-Wert-Bestimmung (PSA = Prostata-spezifisches Antigen) als Krebsvorsorge. Für welche Leistungen dies sonst noch wissenschaftlich eindeutig belegt ist, kann bei Bedarf jedermann, also auch Berliner Ministerialbeamte, auf einer seit einiger Zeit frei zugänglichen Website "IGeL-Monitor" des Medizinischen Dienstes des Sptzenverbandes GKV Bund (MDS) nachlesen.

Ein Anlass sich sachkundig zu machen hätte jetzt für die zuständigen Beamten des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie bestanden als sie die parlamentarische Anfrage der GRÜNEN-Abgeordneten Biggi Bender beantworten mussten. Deren Frage lautete: "Wie begründet die Bundesregierung die Förderung von Praxiscoachings durch das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle für Vertragsarztpraxen zur Maximierung des Praxisgewinns mit IGeL-Angeboten … bei denen in der Schulung laut Homepage des Anbieters u.a. gedankliche Barrieren des Verkaufenmüssens gegenüber den Patientinnen und Patienten ('Mir wäre diese Leistung aber zu teuer') abgebaut werden sollen und in denen 'einfache und unaufdringliche Formulierungen' vermittelt werden, 'mit denen sie ihre Patienten leicht und schnell vom Sinn und Nutzen einer Selbstzahler-Leistung überzeugen'".

Am 13. Juni 2012 antwortete der Wirtschaftsstaatssekretär. Die Kernsätze seiner Antwort lauten:

• Die Zuschüsse dienen zur Förderung des unternehmerischen Know-hows kleiner und mittlerer gewerblicher Unternehmen. Dazu gehört auch der Kreis der Freien Berufe - also auch Ärzte.
• "Maßnahmen der Verkaufsoptimierung fallen in den Bereich der Verbesserung von Vertrieb und Umsatz eines Unternehmens bzw. einer freiberuflichen Praxis." Andere Berufsgruppen wie z.B. Einzelhandelsberufstätige erhielten auch Maßnahmen "zu Ladengestaltung, Vertrieb oder Warenpräsentation" gefördert.
• Bei der Überprüfung der Förderfähigkeit "werden die konkrete Produkte und Dienstleistungen, die die geförderten Unternehmen anbieten, nicht bewertet" - außer es ginge um Drogen.
• Die Förderung enthebe die Ärzte natürlich nicht von ihren berufs- und sozialrechtlichen Pflichten gegenüber ihren PatientInnen. Und hier wären z.B. die Ärztekammern zuständig.

Spätestens mit der ministeriellen Gleichstellung von Ärzten mit normalen mittelständischen Unternehmern, also z.B. mit REWE- oder ESPRIT-Einzelhändlern sollte Ärzten klar werden, dass sie mit dem offensiven Ausbau ihrer IGeL-Angebotspalette nicht nur problematische kommerzielle Interessen verfolgen, sonderen vor allem auch Patienten gesundheitlich und finanziell schädigen und das Arzt-Patientverhältnis zerstören.

Vielleicht hätte der antwortende Staatssekretär aber auch seinen Minister fragen sollen. Als gerade nicht praktizierender Arzt hätte Herr Rösler ja vielleicht zumindest etwas gegen die Gleichstellung mit Einzelhändlern eingewandt!?

Das Antwortschreiben des Staatssekretärs im Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Bernhard Heitzer und die komplette Fragen der Bundestagsabgeordneten Bender gibt es kostenlos.

Bernard Braun, 16.6.12


ZahnmedizinerInnen und MedizinerInnen haben nach eigenen Angaben und über ihr gesamtes Erwerbsleben die höchsten Nettostundenlöhne

Artikel 2106 Die durch zu hohe Beiträge der GKV-Versicherten angewachsenen milliardenschweren Überschüsse und Rücklagen im Gesundheitsfonds und bei den meisten Kassen wecken seit Wochen fast täglich neue Begehrlichkeiten. Zu den ersten in dieser Schlange gehören Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte. Dies wirft erneut die Frage nach der Höhe des Einkommens niedergelassener Ärzte auf, die egal, ob das Statistische Bundesamt oder Krankenkassenverbände Jahresdurchschnittseinkommen vor oder nach Steuern veröffentlichen, von Ärztefunktionären in Richtung "Hungertuch" heruntergerechnet werden.

Etwas Licht in diese interessengetrübte Debatte bringen jetzt vielleicht die aus dem repräsentativen Mikrozensus 2005 bis 2008 stammenden eigenen Angaben der 21- bis 65-jährigen Erwerbstätigen zu ihren durch Erwerbstätigkeit (Einnahmen aus Kapitalanlagen, Mieteinnahmen und Sozialtransfers sind ausgeklammert) erzielten Netto-Stundenlöhnen, die das Statistische Bundesamt dann auf dem heutigen Niveau für die maximal mögliche Erwerbsdauer berechnete.
Als Vergleichsgröße gilt der durchschnittliche Nettostundenlohn von Abiturienten nach der Ausbildung über das gesamte Erwerbsleben von 12 Euro für Männer und 9 Euro für Frauen. Netto bedeutet das Einkommen durch Erwerbstätigkeit nach Abzug aller Sachaufwendungen für die Ausübung der Tätigkeit, Steuern und Sozialabgaben.

Sowohl bei den Männern wie bei den Frauen stehen an der Spitze der Stundenlöhne für das gesamte Erwerbsleben die Absolventen eines Universitätsstudiums der Zahnmedizin und (Human-)Medizin. Männliche Zahnärzte haben einen Nettostundenlohn von 19,33 Euro, Zahnärztinnen von 15,50 Euro. Humanmediziner verdienen pro Stunde 17,77 Euro netto und Medizinerinnen 13,36 Euro netto. Auf den weiteren Plätzen der Lohnskala folgen mit bereits mehreren Euro weniger Nettostundenlohn weitere Erwerbstätige mit Hochschulabschluss wie Betriebswirte und Juristen. Ein Hochschulabschluss garantiert aber keineswegs Spitzenplätze beim Stundenlohn: Wer als Mann an einer Universität Sozialarbeit studiert hat, landet mit einem lebensdurchschnittlichen Stundenlohn von 8,90 Euro auf Platz 64 der Lohnskala und damit noch hinter nach einigen Erwerbstätigen mit einem beruflichen Abschluss wie z.B. Bankkaufleute. Auf den letzten Plätzen der hier näher analysierten 69 Berufstätigkeiten oder Fächer mit einem Abschluss stehen jeweils mit Stundenlöhnen zwischen 8,70 Euro und 8,16 Euro bei den Männern und 6,59 Euro bis 5,55 Euro bei den Frauen Tätigkeiten mit einer beruflichen Ausbildung wie Krankenpflege (Platz 67 bei den Männern) oder Körperpflege (Platz 65 bei den Frauen).

Die hier vorgestellten Ergebnisse finden sich ausführlich in dem Aufsatz "Uni, Fachhochschule oder Ausbildung - welche Fächer bringen die höchsten Löhne? von Daniela Glocker und Johanna Storck, der im Wochenbericht 13-2012 des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW) veröffentlicht und komplett kostenlos erhältlich ist.

Bernard Braun, 31.3.12


Dramatische Wissenslücken: Ärzte und Früherkennung

Artikel 2097 Wenn in einer Gruppe von Patienten eine Krebserkrankung im Alter von 67 Jahren diagnostiziert wird und die Betroffenen mit 70 Jahren sterben, beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 0%. Angenommen die Krebserkrankung wird durch eine Früherkennungsuntersuchung bereits im Alter von 60 Jahren diagnostiziert und die Patienten sterben mit 70 Jahren, beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 100%. Das Dumme: die dramatische Erhöhung von 0 auf 100% rettet kein einziges Leben. Der Krebs wird zwar früher erkannt, die Lebenserwartung jedoch nicht verbessert.

Die Minderung der Sterblichkeit an einer Krebserkrankung ist daher das entscheidende Maß für den Erfolg einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Die 5-Jahresüberlebensrate ist dagegen bedeutungslos. Ebenfalls untauglich ist die Zahl der früh erkannten Krebserkrankungen, denn durch Früherkennung werden auch solche Tumore entdeckt, die ansonsten nie aufgefallen wären, weil sie entweder nicht weitgewachsen wären oder sich sogar zurückgebildet hätten - ein Phänomen, das als Überdiagnose bezeichnet wird.

Inwieweit amerikanische Allgemeinärzte, die in ihrem Berufsalltag Früherkennungsuntersuchungen veranlassen, diese Sachverhalte kennen und verstehen, haben jetzt Wissenschaftler des Harding Center for Health Literacy untersucht.

Dafür führten sie eine Online-Befragung durch, an der 412 Ärzte teilnahmen.
Grundlage waren 2 Szenarien. In einem Szenario wurde der Nutzen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit Zahlen zur 5-Jahresüberlebensrate beschrieben, im anderen mit Zahlen zur Senkung der Krebssterblichkeit.

Das Ergebnis lautet: 69% der Ärzte gründeten ihre Empfehlung zur Teilnahme an der Früherkennung auf die 5-Jahresüberlebensrate, also eine für den Nutzen bedeutungslose Information. Nur 23% erkannten die Sterblichkeitssenkung als relevante Information über den Nutzen.

Die meisten Ärzte vermochten nicht zwischen richtigen und falschen Aussagen zur Verbesserung des Überlebens zu unterscheiden.

76% meinten meinten fälschlicherweise, es würden Leben gerettet, wenn durch Krankheitsfrüherkennung die 5-Jahresüberlebensrate gesteigert wird. 22% erkannten, dass diese Aussage falsch ist.

Bei weiterem Nachfragen offenbarten sich weitere Wissenslücken. Die Information, dass die Früherkennungsuntersuchung die Inzidenz von 27 auf 46 pro Tausend Personen steigert (die Zahlen entsprechen den Effekten der Prostatakrebsfrüherkennung), erhöhte bei 62% der Ärzte die Bereitschaft, die Untersuchung zu empfehlen, 50% meinten, dies bedeute eine weitere Erhöhung der Zahl der geretteten Leben - obwohl, wie oben ausgeführt, die Erhöhung der Inzidenz eine diesbezüglich irrelevante Information ist.

Diese und weitere hier nicht dargestellte Antworten belegen einen Mangel an grundlegendem Wissen im Verständnis von Krankheitsfrüherkennung bei der Mehrheit der befragten amerikanischen Ärzte.

Wer nun hofft, dass in Deutschland alles besser sei, wird enttäuscht. In einer Vorläuferstudie mit 65 deutschen Ärzten meinten 76%, dass die 5-Jahresüberlebensrate den Nutzen der Früherkennung beweise. Nur einer der 65 Ärzte konnte den lead-time-bias zutreffend erklären, also die irrtümliche Annahme verbesserten Überlebens durch Vorverlegung des Diagnosezeitpunkts.

Diese Studien sind ein weitere Beleg dafür, dass viele Ärzte aufgrund ihres unzureichend geschulten Zahlenverständnisses nicht dazu in der Lage sind, ihre Patienten angemessen über den Nutzen und Schaden von Früherkennungsuntersuchungen zu informieren. Die Ärztekammern sollten angesichts dieses dramatischen Ergebnisses die Fortbildungspflicht dazu nutzen, die Ärzte auf den Stand des Wissens zu bringen.



Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine 2012;156:340-49. Abstract

Pressemitteilung des Harding-Center Link


Studie mit deutschen Ärzten
Wegwarth O, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Deceiving Numbers. Medical Decision Making 2011;31:386-94. Abstract

David Klemperer, 13.3.12


Wie und warum Ärzte in Experimenten Tausenden von Menschen bewusst "vor allem schaden": Der Fall Guatemala

Artikel 2091 Fast parallel zu der Beteiligung von deutschen Ärzten, Psychiatern und Pflegekräften an der Vernichtung unwerten Lebens in so genannten Heilanstalten für geistig behinderte Menschen, der Beteiligung von Ärzten an der Selektion in Konzentrationslagern und der tausendfachen "medizinischen" Menschenversuche in diesen Lagern, infizierten us-amerikanische Ärzte im Namen der Wissenschaft und des "Krieges gegen die Syphilis" sowie unter den liberalen Bedingungen einer parlamentarischen Demokratie 1.308 guatemaltekische Gefangene, Soldaten und Psychiatriepatienten bewusst, mit Vorsatz und zum großen Teil ohne deren Zustimmung mit Erregern von Geschlechtskrankheiten.

Diese zeitliche Nähe ist insofern beklemmend, weil Ende 1946, als die Experimente in Guatemala begannen, 23 Ärzte und Beamte des Nazi-Regimes wegen ihrer unmenschlichen Versuche in den KZs in Nürnberg vor Gericht standen. In der Folge entstand der medizinethische Nürnberger Codex als einer ethischen Richtlinie zur Durchführung von Experimenten am Menschen. Dieser Codex fordert die freiwillige Zustimmung der Teilnehmer solcher Versuche, ihre Fähigkeit eine Zustimmung geben zu können und die Vermeidung unnötiger physischer und psychischer Schädigung. Ob diese Grundsätze wirksam genug sind und etwa der Performance der modernen Krebs-Therapieversuche gerecht wird, sei dahingestellt, sollte aber bedacht werden.

Der am 8. Februar 2012 in der Zeitschrift "Nature" erschienene Aufsatz "Human Experiments: First, do harm. In the 1940s, US doctors deliberately infected thousands of Guatemalans with venereal diseases. The wound is still raw" von Matthew Walter informiert ausführlich über die damaligen Ereignisse, die Motive und Umstände sowie über die bis heute laufenden juristischen Auseinandersetzungen über eine angemessene Entschädigung für die zum Teil noch heute lebenden und leidenden Opfer. Im Anhang des originalen "Nature"-Aufsatzes finden sich auch Links zu den mittlerweile veröffentlichten "Behandlungs"-Unterlagen der amerikanischen Ärzte, ein Bericht der Regierung Guatemalas in spanischer Sprache und weitere Dokumente und Hintergrundinformationen.

Der Aufsatz ist aber auch am 5. März 2012 in deutscher Übersetzung auf der Website von "Spektrum der Wissenschaft" erschienen.

Warum die Lektüre und das öffentliche Nachdenken keine reine Vergangenheitsbewältigung sind und es sich auch nicht um das Wirken weniger "schwarzer Schafe" in längst vergangenen "bösen" Zeiten handelt, zeigen einige aktuelle Hinweise am Ende des Aufsatzes. So stützten sich 80% der Anträge auf Zulassung neuer Arzneimittel in den USA im Jahr 2008 auf klinische Studien in anderen Ländern mit oft wesentlich niedrigeren medizinischen Standards als in USA oder Mitteleuropa. Dass die Vermutungen, in Entwicklungsländern würden insbesondere arme Personen ohne richtige Einsicht in das Risiko oder unter Vorspiegelung falscher Tatsachen Beteiligte und Opfer von Arzneimitteltests, kein Einfall einiger englischer oder schwedischer Großromanciers sind, zeigt eine Entscheidung des Pharma-Konzerns Pfizer aus dem Jahr 2008. Er zahlte bis zu 75 Millionen US-Dollar, um Klagen zu den Todesfällen nigerianischer Kinder abzuwehren, die an Tests mit einem neuen Antibiotikum teilgenommen hatten.

Der Originalaufsatz in der Zeitschrift "Nature" mit den zahlreichen dokumentarischen Anhängen ist kostenlos erhältlich.

Die Übersetzung mit dem Titel "Vor allem schaden. In den 1940ern infizierten US-Ärzte in Guatemala ganz bewusst tausende Menschen mit Geschlechtskrankheiten. Die Wunden sind noch nicht verheilt gibt es ebenfalls kostenlos über "Spektrum.de".

Bernard Braun, 7.3.12


USA: Qualität von Krankenhaus-Entlassberichten unterscheidet sich je nach Arbeitsbelastung der Ärzte erheblich

Artikel 2081 Rund 18 Millionen Mal wird aus deutschen Krankenhäusern pro Jahr ein Patient entlassen. Der Großteil der Entlassenen ist weiter behandlungsbedürftig oder bedarf einer sonstigen nachstationären Unterstützung. Ein wichtiges Bindeglied zwischen der Behandlung im und außerhalb des Krankenhauses und für die Bedarfsgerechtigkeit, Nahtlosigkeit und Zügigkeit der weiteren Behandlung ist der Entlassbericht. Dieser enthält Informationen zur Krankengeschichte, zum stationären Behandlungsverlauf, zur Entlassungsplanung und Hinweise oder Empfehlungen zur Behandlungskontinuität.
Nachdem eine Reihe von empirischen Studien für die letzten 10 Jahre Hinweise lieferten, dass die Vorbereitung von PatientInnen auf ihre Entlassung, das so genannte Entlassungs- oder Schnittstellenmanagement, in vielen Krankenhäusern nicht optimal verläuft, stellt sich die Frage, wie die Qualität der Entlassberichte oder Arztbriefe aussieht und wie man eventuelle Defizite beheben kann. Vermutet wird, dass die bei allen Berufsgruppen zu beobachtende Verdichtung der Arbeit, d.h. die Notwendigkeit eine ständig wachsende Anzahl von PatientInnen oder "Fälle" zu behandeln, auch unerwünschte Auswirkungen auf die Qualität der Entlassberichte haben könnte.

Diese Fragen lassen sich im Moment für die deutschen Krankenhäuser nicht beantworten. Die Ergebnisse einer 2011 veröffentlichten Studie über die Qualität der in den USA verfassten Entlassberichte zeigen aber, dass es hier mehr Probleme gibt als erwartet, aber auch konkrete Ursachen und Lösungswege.

Dazu wurden 142 in einem Zeitraum von 3 Monaten erstellte Entlassberichte von insgesamt 61 internistischen Krankenhausärzten in einem Lehrkrankenhaus per Zufall ausgesucht und untersucht. Die Vollständigkeit und die Qualität der verblindeten Berichte wurde mit einem einheitlichen Instrument bewertet. Die Mitglieder einer Interventionsgruppe waren Fachärzte im ersten Berufsjahr mit einer durchschnittlichen Anzahl von 6 entlassenen PatientInnen pro Woche. In der Kontrollgruppe befanden sich erfahrene Internisten, die durchschnittlich 11 PatientInnen pro Woche entließen oder entlassen mussten. Die wöchentlichen Arbeitszeiten waren in etwa gleich. Die Länge der Entlassberichte (in Worten) auch.

Die Analyse ergab folgende Ergebnisse:

• Von den in dem Bewertungsinstrument insgesamt für wichtig gehaltenen Elemente eines Entlassberichts enthielten die Berichte der Interventionsgruppe signifikant mehr als die der Kontrollgruppe (74% versus 65%).
• Die von den geringer belasteten Ärzten im Interventionsteam erstellten Berichte waren praktisch bei allen wichtigen Inhalten vollständiger. So enthielten 65,7% der ärztlichen Entlassberichte aus der Interventionsgruppe praktisch alle wichtigen Informationen zur Patientengeschichte, was hochsignifikant weniger, nämlich nur 36,1% der Berichte aus der stärker mit Arbeit belasteten Kontrollgruppe schafften. Die jeweils statistisch signifikant unterschiedlichen Werte betrugen bei Angaben zur innerstationären Behandlungsverlauf 47,1% versus 22,2%, bei Angaben zur Entlassungsplanung 20% versus 5,5% und bei Angaben/Hinweisen zur Weiterbehandlung bzw. Behandlungskontinuität 24,3% zu 6,9%.
• Weniger als ein Viertel der Berichte enthielten Hinweise auf Entlassungsinstruktionen, Informationen zur Weiterbehandlung oder eine Liste der Medikamente, die zum Zeitpunkt der Entlassung eingenommen wurden.

Auch wenn nachvollziehbar ist, dass die unterschiedliche Arbeitslast im Krankenhausalltag hier nur durch den Vergleich der Arbeit von noch geringer belasteten ärztlichen Berufsanfängern und voll belasteten berufserfahrenen Ärzten abgebildet werden kann, wäre natürlich ein Vergleich unterschiedlich belasteter Ärzte in derselben Berufsaltergruppe noch interessanter.

Trotzdem ist dem Schluss zuzustimmen, dass eine Reduktion der Arbeitsbelastung wahrscheinlich die Qualität der Entlassberichte signifikant verbessern kann und damit auch die Behandlungsqualität vieler PatientInnen.

Der Aufsatz "The effect of workload reduction on the quality of residents' discharge summaries." von Coit MH, Katz JT ist im Journal of General Internal Medicine (2011 Jan; 26(1): 28-32) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 15.2.12


"Liar, Liar, Pants on Fire!" (Journal Watch vom 10.2. 2012) oder: Wie gehen ÄrztInnen gegenüber PatientInnen mit der Wahrheit um?

Artikel 2079 Wenn man manche Debatten zwischen ÄrztInnen über ihre Stellung in der Gesellschaft verfolgt, würde der an ihrer Unfehlbarkeit und ihrer in jeder Hinsicht "weißen Weste" zweifelnde Hinweis, sie würden nicht selten ihre PatientInnen belügen oder ihnen wichtige Informationen vorenthalten, mit einem rhetorischen und evtl. auch handfesteren Gegenfeuer beantwortet. Zum "deutschen Stil der Debatte" gehörte dann noch das Konzedieren, es gäbe mal das eine oder andere "schwarze Schaf" oder extrem seltene Zwangssituationen wo eine Lüge das Mittel der letzten Wahl darstelle. Das sei aber alles so selten, dass eine empirisch repräsentative Untersuchung der Häufigkeit von Lügen bei deutschen ÄrztInnen reine Zeit- und Geldverschwendung wäre.
Dass diese "Schluss-der-Debatte"-Kultur problematisch ist, zeigen jetzt die Ergebnisse einer unter us-amerikanischen ÄrztInnen durchgeführten Untersuchung.

Im Jahr 2008 wurde aus der Mitgliedschaft der "American Medical Association" aus jeder von 7 Arztgruppen (z.B. Hausärzte, Chirurgen, Psychiater) zufällig 500 ÄrztInnen ausgewählt, die einen achtseitigen Fragebogen zugeschickt erhielten, der sich u.a. an den professionellen, ethischen oder moralischen Zielvorgaben und Handlungsempfehlungen der praktisch von allen Ärzteorganisationen anerkannten "Charter on Medical Professionalism" orientierte. Von den 3.500 EmpfängerInnen des Fragebogens konnten schließlich nur 2.938 antworten und 1.891, d.h. für Ärztebefragungen sehr gute 64,4%, taten dies dann auch wirklich.

Die wesentlichen Ergebnisse:

• Die große Mehrheit der ÄrztInnen in den USA stimmt generell dem Prinzip zu, ihre PatientInnen vollständig über Behandlungsrisiken und -nutzen zu informieren. Dies gilt auch für das Prinzip, vertrauliche Informationen über PatientInnen unter keinen Umständen oder nur mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten an Außenstehende weiterzugeben.
• 34,1% der ÄrztInnen stimmten dem Prinzip nur eingeschränkt oder gar nicht zu, davon betroffenen PatientInnen alle wichtigen ärztlichen oder Behandlungsfehler mitzuteilen - auch dann, wenn es zu keinen dramatischen Folgen kam.
• 17,2% der ÄrztInnen stimmten auch dem Prinzip nur eingeschränkt oder gar nicht zu, einem Patienten niemals etwas zu sagen, was nicht wahr ist.
• 35,4% der ÄrztInnen stimmten ferner dem ebenfalls eindeutig kodifizierten Prinzip nicht oder nur mit Einschränkungen zu, ihren PatientInnen eigene finanzielle Beziehungen mit Arzneimittel- oder Geräteherstellern bekannt zu geben.
• 8,6% stimmten schließlich dem Prinzip, Patientendaten unter allen Umständen vertraulich zu behandeln, nur mit Einschränkungen oder gar nicht zu.
• 11% sagten, sie hätten innerhalb des letzten Jahres einem Patienten oder dem Erziehungsberechtigten eines Kindes wenigstens selten oder auch manchmal oder oft etwas Unwahres gesagt.
• Bei der sicherlich heikelsten Situation in einer Arzt-Patient-Beziehung, der Kommunikation einer Erkrankungsprognose, sagten 55,2% der ÄrztInnen, sie hätten dabei selten, manchmal oder oft eine Darstellung gewählt, welche die Prognose positiver darstellt als es sachlich gerechtfertigt gewesen war.
• Aus Angst verklagt zu werden, teilten 19,9% der Befragten den entsprechend betroffenen Patienten nur selten, manchmal oder oft nicht mit, dass ein Fehler gemacht wurde.
• Im Zeitalter der besonderen Bedeutung von Datenschutz besonders diskutierenswert: 28,4% der ÄrztInnen räumten ein, selten, manchmal oder auch oft einer dazu nicht berechtigten Person absichtlich oder unabsichtlich Gesundheitsinformationen über einen ihrer Patienten preisgegeben zu haben.

Trotz einiger Begrenzungen der Studie (z.B. durch die immer noch nicht sehr hohe Beteiligungsrate oder die Wahrscheinlichkeit von positiv verzerrten Antworten), zeigen ihre Ergebnisse, dass es bei unwahrhaftigem Verhalten von Ärzten nicht nur um eine Handvoll "schwarzer Schafe" unter ihnen und auch nicht nur um ein paar "misstrauische" oder unter Verfolgungswahn leidende PatientInnen geht, die nicht nach den allgemein anerkannten professionellen Regeln handeln oder behandelt werden.

Es geht den AutorInnen nicht darum, bei dieser Transparenz oder beim An- und Wehklagen stehen zu bleiben. Eine solche Transparenz, und auch nur sie schiebt vielmehr den notwendigen Prozess an, die Arzt-Patientbeziehung so vertrauensvoll zu gestalten, dass beide nicht weiter glauben, sich entweder unwahrhaft oder misstrauisch und angstvoll verhalten zu müssen.

Nur wer glaubt, deutsche ÄrztInnen wären radikal anders als ihre us-amerikanischen KollegInnen, kann sich angesichts dieser Zahlen ruhig und selbstzufrieden zurücklehnen und eine vergleichbare Transparenz wie die in den USA in Deutschland für unnötig halten.

Die Studie "Survey Shows That At Least Some Physicians Are Not Always Open Or Honest With Patients" von Lisa I. Iezzoni, Sowmya R. Rao, Catherine M. DesRoches, Christine Vogeli und Eric Campbell ist in der renommierten gesundheitswissenschaftlichen Zeitschrift "Health Affairs" (31, Nr. 2 2012: 383-391) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

In der Literaturliste finden sich eine Menge Hinweise auf eine Reihe klassischer angelsächsischer Texte und Studien (mit Links) zur Patientenzentrierung im Gesundheitswesen und speziell des ärztlichen Handelns. Wer glaubt, die oben genannten Prinzipien seien radikal kann sich durch die Lektüre eines wahrhaften "extremistischen" Textes eines Besseren belehren lassen. Gemeint ist der 2009 in derselben Zeitschrift erschienene Aufsatz (28, no.4 (2009): w555-w565) von DM Berwick "What 'Patient-Centered' Should Mean: Confessions Of An Extremist", der komplett kostenlos erhältlich und sehr lesenswert ist.

Seine drei Kernmaximen für Patientenzentrierung lauten: (1) "The needs of the patient come first."(2) "Nothing about me without me."(3) "Every patient is the only patient."

Bernard Braun, 11.2.12


Ethisches für Ärzte und Nichtärzte in den USA und anderswo: 6. Ausgabe des "Ethics Manual" des "American College of Physicians"

Artikel 2056 Wer sich für das Niveau, die Aktualität und die Form der Darstellung und Kommunikation über die Ethik medizinischen oder ärztlichen Verhaltens außerhalb Deutschlands oder auch als Alternative zum in Deutschland etablierten Ethik-System interessiert, kann sein Interesse am Beispiel des gerade zum sechsten Mal seit 1984 überarbeitet veröffentlichten "Ethics Manual" des "American College of Physicians" ausführlich befriedigen.

Während die "Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten" bzw. die "Zentrale Ethikkommission" der Bundesärztekammer sich auf die Erarbeitung von aktuell 16, inhaltlich eigenständigen Stellungnahmen konzentrierte, versucht das US-Handbuch die Fülle der ethisch relevanten Fragen und Herausforderungen für Ärzte programmatisch in einem so leserfreundlich wie möglich gemachten Dokument zu klären. "Leserfreundlich" beginnt dabei beim Umfang, der mit 32 Seiten genauso groß ist wie allein die "Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zur Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - Langfassung aus dem Jahr 2007".

Die Liste der in der 2012-Ausgabe des US-Handbuchs neu oder ausführlicher behandelten Themen reicht von "Treatment without interpersonal contact", "Confidentiality and electronic health records", "Social media and online professionalism", "Surrogate decision making and end-of-life care", "pay-for-performance and professionalism", "Physician-industry relations" bis zu den zu beachtenden Standards von "Scientific publication" und den zu vermeidenden Interessenkonflikten von "Sponsored research".

Wer sich nicht also nur über die Arzt-Ethik-Standards in den USA informieren, sondern auch Anregungen für mögliche Inhalte und Formen der Sicherung ethischen Handelns von Ärzten hierzulande sammeln will, kann dies auf den kostenlos erhältlichen 32 Seiten des "American College of Physicians Ethics Manual. Sixth Edition" von Lois Snyder, JD et al. (Annals of Internal Medicine. 2012; vol. 156; Part 2: 73-104) beginnen.

Bernard Braun, 3.1.12


Friede auf Erden und im OP oder Orthopäden sind nicht ganz so stark wie ein Ochse und auch nicht nur halb so gescheit !

Artikel 2052 Das bevorstehende Weihnachtsfest bietet auch der Gesundheitswissenschaft die Gelegenheit mit schrecklichen Vorurteilen über Ärzte aufzuräumen. Ob das wirklich zu einem nachhhaltigen vorurteilsfreien Miteinander von Patienten und Ärzten und von Ärzten mit Ärzten führt, lässt sich trotz der jüngsten Forschungsergebnissen zum professionellen Image bezweifeln.
Ausgangspunkt einer Studie über deren Ergebnisse jetzt in der Weihnachtsausgabe des "British Medical Journal (BMJ)" berichtet wird, ist das Vorurteil, dass operierende Orthopäden im Vergleich mit anderen Fachärzten zwar wahre Kraftmeier aber nicht besonders intelligent sind: "typical orthopaedic surgeon—as strong as an ox but half as bright." Auch wenn man mal den Ochsenvergleich vergisst, werden die Vergleiche nicht besser. Manche denken bei Orthopäden dann nämlich an "Schlachter-Typen" - ohne wiederum den Angehörigen dieses Berufs zu nahetreten zu wollen.

Um weder operierende Orthopäden weiter zu verunglimpfen noch Patienten in Angst und Schrecken zu versetzen, untersuchte ein Wissenschaftlerteam jetzt an drei Allgemeinkrankenhäusern in Großbritannien in einer multizentrischen prospektiven vergleichenden Studie sowohl die Festigkeit des Händedrucks als auch die durchschnittliche Intelligenz von 36 männlichen chirurgisch tätigen Orthopäden und von 40 männlichen Angehörigen einer Kontrollgruppe, die aus Anästhesisten bestand.

Das Ergebnis war von seltener Klarheit:

• Orthopädenhände packten statistisch signifikant stärker zu als die ihrer Anästhesisten-Kollegen (47,25 kg versus 43,83 kg).
• Ein Intelligenztest zeigte, dass es sich bei der Behauptung zur Intelligenz der Orthopäden um ein gräßliches Vorurteil handelt: Sie waren mit einem durchschnittlichen Wert von 105,19 Punkten signifikant intelligenter als die Anästhesisten mit 98,38 Punkten.

Wer von den anderen Fachärzten oder vom einfachen Volk weiterhin seine Orthopäden-Vorurteile pflegen oder sich über Orthopäden lustig machen will, muss - sofern er intelligent genug ist - also etwas Neues finden. Und wie man das wissenschaftlich bestätigte Image der Anästhesisten (merke: "Wo Licht ist, gibt es auch Schatten"), leicht unterdurchschnittlich intelligente Weicheier zu sein, gerade rückt, wird mit Sicherheit eine Studie zum nächsten Weihnachtsfest oder sogar schon zu Ostern 2012 hinkriegen!?

Wegen der unzweifelhaften Relevanz des Themas gibt es den Aufsatz "Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study von P Subramanian (trauma and orthopaedic specialist registrar) S Kantharuban (core surgical trainee, Oxford Deanery), V Subramanian (foundation year trainee, Mersey Deanery), S A G Willis-Owen (postdoctoral research scientist) und C A Willis-Owen (consultant trauma and orthopaedic surgeon) aus dem BMJ vom 15. Dezember 2011 komplett kostenlos.

Und wer jetzt noch wissen will, was einer der Forschungsanlässe war, kann einen Blick in den bösartigen YouTube-Beitrag: Orthopedia vs anesthesia (orthopaedics, anaesthetics conversation) aus dem Jahr 2011 werfen.

Bernard Braun, 16.12.11


Merkantilisierung ärztlichen Handelns in USA und Deutschland: Bevorzugung gut zahlender Patienten - Aussperrung zum Quartalsende

Artikel 2024 Weltweit haben viele Ärzte kein Problem (mehr) damit, offen zu sagen, dass sie aus finanziellen Gründen bestimmte Patienten oder alle Patienten zu bestimmten Zeiten nicht behandeln. Damit erodiert eines der für Ärzte bisher identitätsstiftenden Selbstverständnisse und eine zentrale Erwartung von Patienten an Ärzte: die selbst durch eigene finanzielle Interessen nicht eingeschränkte Einsatzbereitschaft für kranke Menschen.

Jüngstes Beispiel ist der Anteil der niedergelassenen Ärzte in den USA, die auf eine entsprechende Frage im "National Ambulatory Medical Care Survey" angeben, ob sie und wenn ja welche Kranken sie als neue Patienten akzeptieren. Sowohl 1999/2000 als auch 2008/2009 akzeptierten durchschnittlich 95% der ambulanten Ärzte neue Patienten. In beiden Jahren nahm diese Bereitschaft aber vom höchsten Niveau bei den Selbstzahlern über die privat Versicherten, die Mitglieder der "Alten"-Krankenversicherung Medicare bis zu den Mitgliedern der "Armen"-Versicherung Medicaid kräftig kräftig und kontinuierlich ab. Praktisch durch alle Patientengruppen hindurch verringerte sich außerdem die Behandlungsbereitschaft zwischen den beiden Jahren: Der Anteil der Ärzte, die privat Krankenversicherte als Patient akzeptiert sank von 91,5% auf 88,4%, gegenüber Medicare-Versicherten von 85% auf 81,5% und bei Medicaid-Versicherten von 73,5% auf 64,5%.
Der Kurzbeitrag bzw. die Grafik "QuickStats: Percentage of Office-Based Physicians Accepting New Patients, by Types of Payment Accepted — United States, 1999-2000 and 2008-2009 aus dem "Morbidity and Mortality Weekly Report" (MMWR. 2011;60(27): 928) ist in der neuesten Ausgabe von JAMA (2011;306(16): 1758) kostenlos zu finden.

Eine Ärztebefragung (150 Allgemeinärzte/Internisten und 172 Fachärzte), die im Frühjahr des Jahres 2011 in Deutschland stattfand, lieferte eine Reihe von Belegen, dass Ärzte ihre Praxen aus Budgetgründen an den Quartalsenden vorzeitig schließen oder auch Termine mit Kassenpatienten gleich in das nächste Quartal verschieben.

Das Ergebnis fassen die WissenschaftlerInnen so zusammen: "Die vorzeitige Schließung der Praxis am Quartalsende aus Budgetgründen scheint innerhalb der Ärzteschaft kein Tabuthema zu sein. Knapp der Hälfte der APIs (Allgemeinärzte, Pädiater und Internisten) (49%) und der Fachärzte (47%) geht davon aus, dass ihre Kollegen dies tun. Die eigene Praxis vor Quartalsende geschlossen haben in den letzten 12 Monaten 30% der Allgemeinmediziner und 28% der Fachärzte. In beiden Ärztegruppen lehnten je ein Drittel die vorzeitige Schließung kategorisch ab." Und wenn Ärzte schon ihre Praxis vorzeitig schließen, dann im Durchschnitt eine Woche oder länger.
Und weiter: "Die bewusste Verschiebung von Terminen von Kassenpatienten, sofern medizinisch unbedenklich (keine Not- oder Akutfälle), vom Ende des einen Quartals auf den Anfang des nächsten Quartals, ist insbesondere unter Fachärzten (56%; APIs: 33%) eine gängige Praxis. Hingegen ist diese für 41% der APIs keine Option (Fachärzte: 20%)."

Eine rund 30 Seiten lange Zusammenfassung der Ergebnisse der von Psychonomics durchgeführten Studie "Budgetvorgaben, Arbeitsbelastung und Praxisöffnungszeiten am Quartalsende. Online-Befragung von APIs und Fachärzten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 26.10.11


Wenn Deutschland die Ärzte ausgehen, dann bestimmt nicht durch Abwanderung! Daten zum In- und Outflow im Gesundheitswesen

Artikel 2020 In zahlreichen Diskussionen über den Fachkräftemangel, Pflegenotstand oder Ärztemangel in Deutschland spielt die Mobilität von Angehörigen dieser Berufsgruppen aus anderen Ländern und in andere Länder eine quantitativ und qualitativ entscheidende Rolle. So wie der heutige und erst recht der prognostizierte Mangel an Krankenschwestern und -pfleger nur durch einen "brain drain" aus Osteuropa, Thailand oder China verhinderbar erscheint, gilt die Flucht deutscher Ärzte in andere Länder als eine wesentliche und explodierende Determinante aller Varianten des Ärztemangels in Deutschland.

Wie die Mobilität oder der "in"- und "outflow" von Gesundheitspersonal in und zwischen 17 EU-Ländern wirklich aussieht, spielt in diesen Debatten häufig keine Rolle. Dies liegt aber auch oft am Mangel von verlässlichen und leicht zugänglichen Zahlen.

Dies hat sich nun durch eine Veröffentlichung der Weltgesundheitsorganisation bzw. des von ihr geförderten "European Observatory on Health Systems and Policies" erheblich geändert.
Auf Basis einer Vielzahl veröffentlichter aber auch unveröffentlichter Daten kommen die Autoren zu einer Reihe interessanter Einblicke in die wirkliche Quantität und Qualität des "brain drains" von Gesundheitsberufsangehörigen:

• Generell stellen die HerausgeberInnen/AutorInnen den verbreiteten Mangel an Daten und die geringe Tiefe der vorhandenen Daten fest, selbst dort wo heftigste Debatten geführt werden. Zum Beispiel gibt es keine Daten, wie viele der ins Ausland gegangenen Ärzte wieder nach einiger Zeit nach Deutschland zurückkommen, also ähnliche Arbeitsbiografien haben wie viele der in Deutschland tätigen ausländischen ÄrztInnen.
• Entgegen vielen in den Massenmedien breit getretenen Erwartungen, Hoffnungen und Befürchtungen führten die EU-Erweiterungen weder zu einem "Überfluten" der Alt-EU-Länder mit Ärzten oder Pflegekräfte aus den osteuropäischen Beitrittsländern noch dort zu einem massiven Beschäftigtenverlust.
• Der Anteil von Gesundheitsbeschäftigten deutscher und ausländischer Herkunft, die im Ausland ausgebildet wurden und von dort nach Deutschland kamen, an allen Gesundheitsbeschäftigten wuchs von rund 3,7% im Jahr 2003 auf 5,5% im Jahr 2008.
• 2008 waren nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 13% aller Gesundheitsbeschäftigten, die in Deutschland arbeiteten, außerhalb Deutschlands geboren worden. Für 2007 gab das Robert Koch Institut auf der Basis von Mikrozensusdaten an, dass 11,5% aller Berufstätigen im Bereich der öffentlichen Gesundheit persönliche Erfahrungen mit Immigration hatten.
• Die Anzahl der deutschen und ausländischen Ärzte, die das deutsche Gesundheitswesen in Richtung Ausland verließen, stieg seit 2000 an. Im Jahr 2008 machten dies absolut 3.065 Ärzte, die rund 1% der aktiven Ärzte repräsentierten. 67% von diesen Ärzten oder 2.054 besaßen die deutsche Staatsangehörigkeit und kehrten also nicht lediglich in ihre Heimatländer zurück.
• Verglichen mit dem Jahr 2007 wuchs die Anzahl aller (!) ins Ausland gehenden Ärzte um 26%. Diese häufig als Beleg für eine "Explosion" der Ärzte-Emigration kommunizierte Zahl verliert aber schon deutlich an Schrecken, wenn man noch genauer hinsieht: Die Anzahl der deutschen Ärzte, die 2007 in einem anderen Land ihren Dienst antraten, wuchs mit 10% nämlich deutlich geringer.
• Dass die absolut und relativ nicht unbedingt dramatisch hohe Abwanderung im Jahr 2008 keine Eintagsfliege war, sondern seit Jahren auf dem anfangs festgestellten Niveau mal zu- aber auch wieder abnimnmt, belegen die neuesten Daten der Bundesärztekammer für das Jahr 2010: In diesem Jahr wanderten insgesamt 3.241 ursprünglich in Deutschland tätige Ärztinnen und Ärzte ins Ausland ab. Der Anteil der deutschen Ärzte betrug 68,7 % oder 2.227 Personen. Ob diese Zahlen die folgende Quintessenz der 2010 von der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung herausgegebenen programmatischen Analyse "Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! Studie zur Altersstruktur-und Arztzahlentwicklung von Thomas Kopetsch rechtfertigt, bleibt den LeserInnen überlassen: "Zusammenfassend lässt sich feststellen: Es liegen mittlerweile ausreichende und belastbare Daten dafür vor, dass die Abwanderung von in Deutschland tätigen Ärzten ins Ausland in den letzten Jahren auf einem recht hohen Niveau liegt."
• Bei allerdings wesentlich schlechterer Datengrundlage, stellen die Observatory-AutorInnen für die Anzahl der in Deutschland sozialversicherungspflichtig tätigen ausländischen Pflegekräfte und Hebammen eine seit 2003 sinkende Tendenz fest. Ihr Anteil an allen sozialversicherungspflichtig beschäftigten Pflegekräfte und Hebammen sank zwischen 2003 und 2008 von 3,7% auf 3,4%. Und selbst der Anteil ausländischer PflegehelferInnen sank im selben Zeitraum auf höherem Niveau von 7,6% auf 7%. Insgesamt folgt damit die Beschäftigung ausländischer Pflegekräfte dem bis 2008 generellen Trend zum Abbau von Pflegekräfte-Stellen im Krankenhaus um bis zu 50.000 Personen.
• Die wichtigsten Gründe für die Abwanderung deutscher Ärzte ins Ausland sind nach mehreren dazu vorliegenden Studien nicht monetärer Art. Vor allem spielen die bessere postgraduierte Ausbildung, bessere Arbeitsbedingungen, die Gelegenheiten zur beruflichen Weiterentwicklung und das entspannte Arbeitsklima die entscheidenen Rollen.

Zusätzlich zu den Fallstudien über "Health Professional Mobility and Health Systems. Evidence from 17 European countries" in 17 Alt- und Neu-EU-Ländern (darunter auch ein Report zu Deutschland) enthält der von Matthias Wismar, Claudia B. Maier, Irene A. Glinos, Gilles Dussault und Josep Figueras herausgegebene 632 Seiten-Band noch konzeptionelle Aufsätze zur Methodik und zu den Hauptergebnissen der vergleichenden Analysen.

Bernard Braun, 21.10.11


Fortbildungssponsoring durch die Industrie: Ärzte erkennen das Problem aber nicht die Lösung

Artikel 1977 In den USA wird - wie in Deutschland - ein erheblicher Anteil der ärztlichen Fortbildung durch die Industrie finanziert, in den USA 2006 laut Jahresbericht 2009 der Akkreditierunsstelle für Fortbildung zu 60%.

Für die Industrie ist das Sponsoring ärztlicher Fortbildung Teil ihres Marketing mit dem Ziel, die Umsätze ihrer Produkte zu erhöhen. In zahlreichen Untersuchungen ist belegt, dass die Qualität der Informationen leidet, wenn die Industrie direkt oder indirekt an ihrer Erstellung oder Vermittlung beteiligt ist. Darüber berichten wir fortlaufend in der Rubrik "Einflussnahme der Pharma-Industrie".

Angesichts des Wissens um Bias, also die Verzerrung von Informationen, hat das Institute of Medicine in seinem wegweisenden Bericht über Interessenkonflikte in der Medizin (wir berichteten) ein Fortbildungssystem gefordert, das frei von kommerziellem Einfluss ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit verdient und hohe Qualität bietet.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurden die Teilnehmer von 5 Fortbildungsveranstaltungen zu AIDS-Themen zum einen danach befragt, ob die Finanzierung durch die Industrie ihrem Eindruck nach zu Bias führt; zum anderen wurde nach der Bereitschaft gefragt, selbst mehr für Fortbildung zu zahlen oder eine Minderung des Komforts im Kauf zu nehmen, um die Unabhängigkeit zu gewährleisten. 55% der 770 Befragten waren Ärzte, 35% Angehörige von Pflegeberufen oder anderen in der Versorgung von AIDS-Patienten beteiligten Berufsgruppen.

Die Stärke des wahrgenommenen Bias korrelierte mit dem Ausmaß der Industriefinanzierung - je größer der Anteil an der Gesamtfinanzierung desto größer der Bias. Beispielsweise gehen bei 100%iger Industriefinanzierung 86% der Ärzte von einem mäßigen bis starken Bias aus, bei 20% noch 33%; bei unabhängiger Finanzierung sehen 93% keinen oder nur minimalen Bias. Sponsoring durch eine Firma geht mit größerer Bias-Gefahr her als durch 2 oder mehr Firmen.
Ärzte schätzten den Bias durchgehend etwas höher ein als Angehörigen anderer Berufe.

Erhöhte Teilnahmegebühren als ein Weg zur Minderung des Industrieeinflusses - dieser Vorschlag trifft bei den Ärzten auf ein geteiltes Echo: etwas weniger als die Hälfte stimmt dem zu, etwas mehr als die Hälfte nicht. Etwas mehr als die Hälfte hält das Sponsoring der Fortbildung durch die Industrie für essentiell und spricht sich gegen die Abschaffung aus, 83% sprechen sich explizit gegen die Abschaffung aus oder antworten neutral, nur 17% sind explizit für die Elimination des Industriesponsoring.
Auch die Vorschläge für Kostensenkungen spalten die Ärzteschaft: jeweils 50% würden auf kostenloses Essen verzichten bzw. auch weniger attraktive Veranstaltungsorte akzeptieren. Gegen weniger Themen und weniger Vortragende sowie weniger Fortbildung überhaupt sprechen sich jedoch jeweils etwa 90% aus.
Wenig überraschend ist es, dass diejenigen, die den Sponsoring-Bias höher einschätzen einer Erhöhung der Teilnahmegebühren und einer Elimination des Sponsoring eher zustimmen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass viele Ärzte die Probleme des Sponsoring von Fortbildung durch die Industrie erkennen. Auch gibt es eine gewisse Bereitschaft zu kostensenkenden Maßnahmen und zur Zahlung erhöhter Teilnahmegebühren. Die Zustimmung zur vollständigen Unabhängigkeit durch Elimination des Sponsoring befürwortet in dieser Studie jedoch nur eine Minderheit von 17%.

Vergleichbare Daten liegen für Deutschland bislang leider nicht vor.

Tabas JA, Boscardin C, Jacobsen DM, Steinman MA, Volberding PA, Baron RB. Clinician Attitudes About Commercial Support of Continuing Medical Education: Results of a Detailed Survey. Arch Intern Med 2011;171:840-46
Abstract

Der Report des Institute of Medicine "Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice" kann seit Kurzem nach einer unkomplizierten Registrierung kostenlos heruntergeladen werden.
Website

David Klemperer, 10.7.11


Ärzte mit Erfahrung in wissenschaftlichen Studien behandeln nicht schlechter als ihre Kollegen ohne! Ob aber besser ist ungewiss.

Artikel 1932 Bessere gesundheitliche Ergebnisse, größere Orientierung an Behandlungsempfehlungen und mehr Nutzung von evidenzbasierten Methoden und Interventionen in der Krankenversorgung: Dies erwarteten viele Patienten und VersorgungsforscherInnen von praktizierenden Ärzten und Behandlungsinstitutionen, die öfter oder regelmäßig methodisch hochwertige wissenschaftliche Behandlungsstudien durchführen. Bedenkt man, dass solche Studien egal ob man in der Interventions- oder Kontrollgruppe von PatientInnen aktiv ist, eine überdurchschnittlich gründliche Beschäftigung mit der Behandlung bestimmter PatientInnen und ihrer Erkrankung sowie eine umfangreichere und genauere Dokumentation der Behandlung umfasst und schließlich auch jedem Beteiligten klar ist, dass sein gesamtes Handeln im Rahmen der Studie mit hoher Aufmerksamkeit wahrgenommen wird, ist ein so genannter "trial effect" hochplausibel. Da es auf den ersten Blick wahrscheinlich ist, dass die beteiligten Ärzte und Institutionen dieses Wissen und diese Haltung nicht nach Ende einer Studie "vergessen", müssten also auch spätere PatientInnen mit ähnlichen Behandlungsbedarfen von dem Engagement in Studien profitieren. Die in Selbstdarstellungen von Kliniken und Arztpraxen immer häufiger zu findenden Hinweise, dass man in der Durchführung von wissenschaftlichen Studien involviert ist, versuchen implizit eine damit verbundene bessere und "up-to-date"-Behandlungsqualität zu suggerieren.

Ein zweiter Blick auf die Ergebnisse einer im britischen Cochrane Centre des "National Institute for Health Research" in Oxford durchgeführten systematischen Studie, die ihrerseits Studien zusammenfasst, welche aus der Plausibilität Gewissheit machen wollten, desillusioniert allerdings gewaltig. Der Blick streift insgesamt über 13 Studien (5 über das Verhalten von Ärzten und 8 von Institutionen wie Krankenhäuser), in denen bei ähnlich erkrankten PatientInnen verglichen wird, ob sie von Ärzten oder in Institutionen mit Studienerfahrung besser behandelt werden als dort wo diese Erfahrungen nicht vorliegen.

Die Ergebnisse lauten:

• Die stabilste Schlussfolgerung ("most robust conclusion") lautet, dass es gegenwärtig keine Evidenz gibt, dass Patienten, die von studienerfahrenen Ärzten und Institutionen behandelt werden, schlechter (!!) behandelt werden als von Ärzten und Institutionen ohne Studienerfahrung.
• Die meist methodisch sehr heterogenen Untersuchungen dieser Fragen liefern zum Teil diametral unterschiedliche Angaben über die Wirkungen auf das Sterblichkeitsrisiko, die Leitlinientreue der Ärzte oder die Evidenzbasierung und -orientierung ihres Handelns. Dies ist auch der Grund für den zögerlichen Duktus eines positiven Resumées: Danach gibt es in einigen der 13 Vergleichsstudien Andeutungen eines "trial effects" ("there might be"), dessen Konsequenzen für die Gesundheitheit der PatientInnen sind aber ungewiss.

Weitere Schlussfolgerungen waren den Reviewern deshalb nicht möglich, weil die Heterogenität der Studien keine Metaanalyse zuließ und auch in diesem Zusammenhang die meisten dieser Studien keine harten Outcome-Indikatoren der Behandlung dokumentierten. Künftige Untersuchungen sollten, so die ReviewerInnen weiter, auch noch genauer die Spezifika der "ähnlichen" Kranken und damit potenziell verzerrende Faktoren untersuchen und berücksichtigen.

Was übrig bleibt ist das Unbehagen und die Unklarheit darüber wie und wie nachhaltig ärztliches Verhalten bestimmt wird und welchen Aufwandes es eigentlich bedarf, um bestimmte erwünschte Verhaltens- und Behandlungsweisen in das berufliche Basisrepertoire von Ärzten zu bringen. Nicht eingefallen ist den AutorInnen dieses Reviews, dass vielleicht auch die ÄrztInnen welche nie an wissenschaftlichen Studien beteiligt waren, so erfolgreich handeln wie ihre Studien-KollegInnen. Wie wahrscheinlich dies ist, kann jedermann selber beantworten.

Der 10-seitige Review "Effects on patients of their healthcare practitioner's or institution's participation in clinical trials: a systematic review" von Mike Clarke und Kirsty Loudon ist am 20. Januar 2011 in der Fachzeitschrift "Trials" (2011, 12: 16) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Diese Zeitschrift gehört zu der wachsenden Anzahl von wissenschaftlich anspruchsvollen "open access"-Zeitschriften. Wer sich für methodische und inhaltliche Fragen der Planung, Durchführung, Bewertung und Ergebnis-Dissemination wissenschaftlicher bzw. randomisierter kontrollierter Studien interessiert, sollte "Trials" und sein Archiv regelmäßig besuchen.

Bernard Braun, 16.4.11


Wie das Bundesverfassungsgericht das Grundrecht auf freie Berufsausübung über das Patientenrecht auf fachliche Behandlung erhebt.

Artikel 1922 Wenn ein approbierter und einschlägig durch zahlreiche Operationen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich fachlich ausgewiesener Arzt und Zahnarzt in seiner Nebentätigkeit als Geschäftsführer einer Klinik für Schönheitsoperationen noch Brustimplantate einsetzt und operative Bauch- oder Oberarmstraffungen durchführt, darf er dies, wenn derartige Zusatzarbeiten nicht mehr als 5 Prozent seiner Gesamttätigkeit umfassen. So urteilte das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) am 1. Februar 2011 und gab damit der Verfassungsbeschwerde genau dieses Allroundchirurgen statt.

Diese Beschwerde richtete sich gegen eine Reihe standesrechtlicher und gerichtlicher Entscheidungen bis hin zum Bundesgerichtshof, die in dieser omnipotenten Berufsausübung einen Verstoß gegen das ärztliche Berufsrecht sahen. Dieses ist in Heilberufe- und Kammergesetzen kodifiziert und verpflichtet Ärzte auf eine Berufsausübung innerhalb der Grenzen des Fachgebiets für die sie fortgebildet sind und sich auch ständig weiterbilden müssen.
Der betroffene Arzt verwies dagegen u.a. darauf, dass ohne die Durchführung dieser zusätzlichen und nicht seiner Facharztqualifikation entsprechenden Operationen die Existenz seiner Klinik gefährdet wäre.

Die Verfassungsrichter plädieren nun für eine weite Auslegung dieser Vorschrift des ärztlichen Berufsrechts und für die Zulässigkeit von Ausnahmen. Sie beschäftigten sich auch mit dem in den vorherigen Verfahren für entscheidend erachteten Argument, ob nicht ein Teil der fachfremd operierten PatientInnen über die tatsächliche Befähigung des Operateurs für diese Art von Eingriffen getäuscht worden wäre.

Dem widerspricht das BVerfG mit einer eigentümlichen Argumentationskaskade:

• Erstens: "… erscheint auch schon die vom Gericht angenommene, nicht näher begründete Verwechslungsgefahr mehr als fraglich, denn es leuchtet nicht ein, weshalb der durchschnittlich gebildete Patient annehmen sollte, ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg - also ein Arzt, dessen fachärztliche Qualifikation sich auf den Bereich des Kopfes bezieht - weise eine besondere Eignung für Operationen im Bereich des Bauch-, Oberkörper- und Armbereichs auf."
• Und auch wenn einige der "durchschnittlich gebildeten Patienten" dann erfolgreich die besondere Eignung vorgegaukelt bekommen haben, ist das letztlich doch akzeptabel: "Insbesondere der Patientenschutz erfordert es nicht, einem bestimmten Fachgebiet zugeordnete Behandlungen nur durch Ärzte dieses Fachgebiets durchführen zu lassen. Die Qualität ärztlicher Tätigkeit wird durch die Approbation nach den Vorschriften der Bundesärzteordnung sichergestellt."
• Was dieser Typ von Arzt an schier Übermenschlichem beachten muss, umreißt das BVerfG so: "Zwar hat ein Arzt in jedem Einzelfall zu prüfen, ob er aufgrund seiner Fähigkeiten und der sonstigen Umstände - wie etwa der Praxisausstattung - in der Lage ist, seinen Patienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu behandeln. Vorbehaltlich dieser Prüfung ist er aber, unabhängig vom Vorhandensein von Spezialisierungen, berechtigt, Patienten auf allen Gebieten, die von seiner Approbation umfasst sind, zu behandeln. Eine generelle Verpflichtung, Patienten mit Erkrankungen auf einem bestimmten Gebiet an einen für dieses Gebiet zuständigen Facharzt zu verweisen, wie sie die Ärztekammer H. in ihrer Stellungnahme sieht, ist hiermit nicht vereinbar."
• Wer diese Selbstprüfung und -verantwortung nicht hinbekommt, dem hilft das Verfassungsgericht durch den von ihm kreierten "5-Prozent-Freiraum" als einer Art berufsrechts- und patientenrechtsfreie Zone im sozialen Leben der Bundesrepublik: "Selbst wenn man von einer Zahl von 200 fachgebietsfremden Operationen pro Jahr, wie von der Ärztekammer H. im Rahmen der Verhandlung vor dem Berufsgerichtshof in den Raum gestellt, ausgeht, liegt der Anteil unter 5 % und bewegt sich damit noch im geringfügigen Bereich." Was in einer Prozentrechnung geringfügig sein mag, ist aber für jeden der 200 operierten PatientInnen im Guten wie im Bösen ein 100-Prozent-Ereignis!

Diese Art von "5-Prozent-Freiraum" in dem das Grundrecht auf freie Berufsausübung nicht zwingend an einen konkreten Nachweis der fachlichen Qualifikation gebunden ist, bedeutet bei allem Respekt vor dem notwendigen Schutz von Grundrechten eine erhebliche Relativierung oder Minderbewertung des Rechts von Patienten auf eine ärztliche Leistung, die verlässlich und zertifiziert dem "allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse" (u.a. § 70 SGB V) entspricht.

Wer meint, das träfe doch höchstens jeden zwanzigsten Patienten in Kliniken für Schönheitsoperationen und sei daher zu vernachlässigen, sollte seine Bewertung der Reichweite des Urteils nach Lektüre der Schlussfolgerung eines Medizinrechtskommentators nochmal überprüfen: "Als Konsequenz ist es auch Vertragsärzten möglich, einen Anteil von 5% fachfremder Leistungen zu Lasten der GKV abzurechnen. Diese in früheren Honorarverteilungsmaßstäben enthaltene Regelung ist daher wieder einzuführen." Zusätzlich zu den immer häufiger von niedergelassenen Ärzten angebotenen zum großen Teil fachlich fragwürdigen oder sinnlosen "Individuellen Gesundheitsleistungen" müssen sich Haus- und Facharztpatienten nun also auch noch darauf vorbereiten maximal 5% "fachfremde Leistungen" zu erhalten - ohne dass ihnen dies gesagt werden wird.

Die 33 Absätze des Urteil des BVerfG mit dem Aktenzeichen 1 BvR 2383/10 vom 1.2. 2011 sind kostenlos über die Website des Gerichts erhältlich.

Bernard Braun, 26.3.11


Neues aus der unendlichen und nicht ganz einfachen Geschichte der Ärzteeinkommen zwischen Verelendung und Überfluss

Artikel 1914 Egal ob das Statistische Bundesamt, der Spitzenverband der GKV, irgendein wissenschaftliches Institut oder sogar mittelbar Vertreter der Ärzteverbände selber Zahlen zum Einkommen von niedergelassenen Ärzten vor oder nach Abzug der Praxiskosten, Versicherungsbeiträge oder gar Steuern sowie mit oder ohne Privatpatienten- und IGeL-Einnahmen veröffentlichen: der Betrag ist stets zu niedrig oder zu hoch, zu durchschnittlich und wird umgehend zur Begründung von Honorarkürzungen oder Honorarzuschlägen eingesetzt.

Den jüngsten Anlass für eine solche Inszenierung liefert ein bereits im August 2010 veröffentlichtes Gutachten des Berliner IGES-Instituts mit dem zunächst eher kommunikations- und skandalisierungshemmenden Titel "Plausibilität der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)", das im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes erstellt wurde.

Um das Besondere der aktuellen Debatte und das Absurde mancher Winkelzüge verstehen zu können, muss man sich kurz die Existenz und Bedeutung des so genannten Bewertungsausschusses und des Erweiterten Bewertungsausschusses für die Honorierungsbedingungen der niedergelassenen Ärzte im deutschen Gesundheitssystem vor Augen führen.
Beide Ausschüsse beschließen nach dem Gesetz und im Rahmen der Gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen den EBM und außerdem einen regelmäßig anzupassenden Orientierungspunktwert und ein u.a. daraus resultierendes Eckeinkommen, den so genannten kalkulatorischen Arztlohn für Vertragsärzte. Dieser soll vor Steuern und weiteren Abgaben und Beiträgen in etwa dem Bruttoeinkommen eines stationär tätigen Oberarztes entsprechen und betrug 2008 exakt 105.571,80 Euro. Wichtig ist also: Dieser Betrag wurde nicht durch das Bundesgesundheitsministerium oder die Kassen festgelegt, sondern gemeinsam von den drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes sowie einem alternierend von den Ärzten und Krankenkassen gestellten Vorsitzenden im Bewertungsausschuss ausgehandelt. Genau genommen war es wegen einiger Differenzen in diesem Aushandlungsprozess der erweiterte Bewertungsausschuss, dem zusätzlich zu den bereits genannten Mitgliedern des Bewertungsausschusses ein unparteiischer Vorsitzender und zwei weitere unparteiische Mitglieder angehören, von denen aber KBV und GKV jeweils ein Mitglied benennen. Den ausgehandelten Lohn soll jeder Arzt "bei alleiniger Behandlung von GKV-Versicherten mit GKV-Leistungen, bei effizienter Leistungserstellung, bei voller Auslastung und einer Arbeitszeit von 51 Wochenstunden, unabhängig von seiner Fachgruppe" erzielen können.

Für die beabsichtigte Überprüfung der Plausibilität der gesamten Tätigkeit der Bewertungsausschüsse und damit natürlich auch der Realitätsnähe und Akzeptierbarkeit der Honorarvorgaben, stützte sich das IGES auf die Kostenstrukturanalysen des Statistischen Bundesamt, die alle vier Jahre und zuletzt 2007 auf der Basis von Angaben aus bundesweit 7.843 Praxen stammen. Zur Repräsentativität dieser Daten und Analysen stellt das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.6.1 Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen fest: "Das entspricht einem Auswahlsatz von 5 %. Von den 7 843 befragten Praxen erhielt das Statistische Bundesamt 6 237 Fragebogen mit verwertbaren Angaben zurück, was einem Anteil von 79,5 % entspricht. In die Ergebniserstellung einbezogen wurden Praxen mit einem Mindestumsatz von 12 500 EUR."

Die Ergebnisse des Gutachtens lauten dann so:

• Der durchschnittliche Reinertrag je Praxisinhaber, also nach Abzug der Praxiskosten, war zwischen 2003 und 2007 um 12,7 % auf 142.000 Euro gestiegen und lag damit deutlich über dem kalkulatorischen Arztlohn. Natürlich variiert dieser Betrag z.B. nach Praxisgröße und weiteren Merkmalen zwischen 110.000 und 267.000 Euro. Dieserr Betrag fasst Erträge aus vertrags- und privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zusammen.
• Versucht man mit plausiblen und transparenten Annahmen den vertragsärztlichen Anteil an den Gesamt-Reinerträgen zu berechnen, kam man für 2007 auf 104.620 Euro, einem Betrag, der 952 Euro unter dem kalkulatorischen Arztlohn lag.
• Schließt man bestimmte atypische Praxen, in denen wahrscheinlich nicht im vollen Umfang gearbeitet wird, aus der Berechnung aus, landen alle drei Szenarien mehr oder weniger deutlich über dem vereinbarten Arztlohn.
• Das Resumé der IGES-Experten lautet daher auch: "Bezogen auf die Grundlagen der EBM-Kalkulation zeigt sich somit, dass das Ziel bei vollzeitiger rein vertragsärztlicher Tätigkeit einen Reinertrag je Praxisinhaber von ca. 105 Tsd. € zu erwirtschaften, zumindest erreicht, basierend auf einer Hochrechnung anhand der Daten des Statistischen Bun-desamtes sogar regelmäßig überschritten wird."
• Dass man damit noch lange nicht bei einer realistischen Einkommensgröße angelangt ist, zeigt der Hinweis auf die "letztlich normativ festgelegten" Schätzungen der im EBM-Kalkulationsmodell verwendeten Zeitangaben für den ärztlichen Leistungsanteil bei der Erbringung von Leistungen. Je kürzer die Leistungserstellung dauert, desto höher kann der tatsächliche Arztlohn sein. Legt man der Berechnung andere Zeitangaben als die "selbstverwalteten" zugrunde, erhöht sich der tatsächliche Lohn beispielsweise auf 128.616 Euro oder leicht auch auf 134.934 Euro.
• Letztendlich geht es den Gutachtern daher auch nicht darum, ob die niedergelassenen Ärzte aktuell mehr oder weniger als Oberärzte verdienen, sondern darum, dass man für die weitere Debatte vor allem erst einmal neuere Kostendaten, realitätsnahe empirische Angaben zur Arbeitszeit und Produktivität von Ärzten und zur Dynamik moderner Arztpraxen benötigt.

Da die von den Berichts-Praxen selbst gemeldeten Daten zumindest nicht den unmittelbar bevorstehenden Ruin der Arztpraxen anzeigen, sollten alle an der Aushandlung Beteiligten auf Schnellschüsse in beide Richtungen mit den hier zusammen getragenen Daten verzichten, aktiv für lückenlose Transparenz sorgen und den Hinweisen des Gutachtens folgen.

Die 83 Seiten umfassende Expertise "Plausibilität der Kalkulation des Einheit-lichen Bewertungsmaßstabs (EBM)" ist kostenlos erhältlich und stellt eine sachliche, materialreiche und verständliche Übersicht zum Problem dar.

Bernard Braun, 2.3.11


"Wes Brot ich ess', des Nutzen ich preis'": Arzneimittelanzeigen in Fortbildungsmedien für Ärzte fördern Mittel-Empfehlungen

Artikel 1913 Die oftmals kostenlos als Mittel zum Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Praxis angebotenen und genutzten Zeitschriften, die sich u.a. mit Werbeanzeigen für Arzneimittel finanzieren, neigen zu einer deutlich unkritischeren Berichterstattung bis hin zu geballten Empfehlungen der beworbenen Mittel als andere und anderweitig finanzierte Fortbildungszeitschriften ohne Werbung.

Dies ist das Ergebnis der systematischen Analyse sämtlicher Ausgaben von 11 derartiger Zeitschriften (darunter die Ärztezeitung, Medical Tribune, Der Hausarzt, Deutsches Ärzteblatt und das Arznei Telegramm) im Jahr 2007 durch eine internationale Forschergruppe um die Marburger Mediziner Becker und Donner-Banzhoff.
In den insgesamt 465 Ausgaben fanden die ForscherInnen 638 Anzeigen für neue ("innovative") Arzneimittel und 497 redaktionelle Beiträge, die sich genau mit diesen Arzneimitteln befassten. In 297 Artikeln wurden klare Empfehlungen für oder gegen den Gebrauch der Arzneimittel gegeben.

Eine inhaltsanalytische Sichtung der redaktionellen Beiträge führten zu eindeutigen Ergebnissen:

• In den Zeitschriften, die von bezahlter Werbung leben, fanden sich 257 Empfehlungs-Artikel. 91,8 % dieser Artikel sprachen sich auf einer Skala von -2 bis +2 maximal für den Gebrauch der entsprechenden Arzneimittel aus. Bei zwei der untersuchten Zeitschriften verdoppelt sich sogar die Wahrscheinlichkeit einer therapeutischen Empfehlung, wenn eine Anzeige geschaltet war.
• In den Zeitschriften, die von Abonnementeinnahmen leben, gab es 34 Empfehlungs-Artikel. Von ihnen empfahlen 8,8 % den Gebrauch der Arzneimittel, 8,8 % waren unentscheiden und 82,3 % sprachen sich mehr oder weniger stark gegen die Nutzung der Arzneimittel aus.
• Nicht mehr verwunderlich ist es dann, wenn praktisch kein Autor solcher redaktionellen Beiträge etwas zu seinen möglichen Interessenkonflikten erwähnt, also sie auch nicht ausschließt. Einige Zeitschriften werben geradezu mit dem engen Nebeneinander und möglichen Miteinander von Anzeigen und Texten.

Wenn man zusätzlich beachtet, dass beispielsweise für die Ärzte in Kanada nachgewiesen ist, dass sie mehr als die Hälfte ihrer Informationen aus kostenlosen Zeitschriften beziehen, wird die Relevanz des Zusammenhangs von Werbeanzeigen und Verordnungsempfehlungen für die Gesundheit und den Geldbeutel der Patienten noch offenkundiger.

Vielleicht sollten Patienten demnächst auch ihren Arzt oder Apotheker nach seinen Informationsquellen fragen und nicht blind darauf vertrauen, dass der sich schon in guten und ja durchaus auch bezahlbaren Fachjournalen informiert!?

Der fünfseitige materialreiche Aufsatz "The association between a journal's source of revenue and the drug recommendations made in the articles it publishes" von Annette Becker, Fatma Dörter, Kirsten Eckhardt, Annika Viniol, Erika Baum, Michael M. Kochen, Joel Lexchin, Karl Wegscheider und Norbert Donner-Banzhoff ist in der Februarausgabe 2011 der kanadischen Fachzeitschrift "Canadian Medical Association Journal (CMAJ)" (Can. Med. Assoc. J., Feb 2011) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 1.3.11


Fehlverhalten von Ärzten: Zufall, beeinflussbare individuelle Ursachen und gibt es Frühwarnzeichen?

Artikel 1796 Egal ob Chirurgen die falsche, also gesunde Niere entfernen oder ihr OP-Besteck im Bauchraum liegen lassen, oder andere Ärzte bekanntermaßen suchterzeugende Arzneimittel wie Benzodiazepine monatelang verordnen, stellt sich die Frage, ob es sich um "Einzelfälle", "schwarze Schafe", um irgendwie menschliches ("to err is human") Verhalten oder um ursächlich erkennbares und damit evtl. auch verhinderbares Fehlverhalten handelt. Entsprechend der Art von Erklärung fallen dann auch Vorschläge aus, derartiges Fehlverhalten zu vermeiden.
In diese zum Teil hochemotional besetzte Debatte bringt nun eine kleine Studie etwas mehr Licht und Transparenz zu einer speziellen Art möglicher Ursachen.

Zwei an der "Medical Education Unit" der Universität von Nottingham arbeitende Wissenschaftler versuchten nämlich heraus zu bekommen, ob sich Risikofaktoren für ein nachgewiesenes professionelles Fehlverhalten von Ärzten bereits in deren Ausbildungsprozess an einer von acht Medizin-Hochschulen Großbritanniens oder anderen individuellen Umständen finden lassen.

TeilnehmerInnen an der dazu durchgeführten gematchten Fall-Kontrollstudie waren 59 Ärzte, die zwischen 1999 und 2004 wegen eines Fehlverhaltens oder gravierenden professionellen Fehlern ein Verfahren vor dem "General Medical Council (GMC)" laufen hatten. Als Kontrollgruppe dienten 236 Ärzte, die kein Fehlverhaltensverfahren vor dem GMC laufen hatten und aus verschiedenen Entlassjahrgängen der Medizinhochschulen ausgewählt worden waren. Für alle TeilnehmerInnen gab es Angaben zum Studienverhalten aus den StudentInnen-Akten der ausgewählten meduzinischen Hochschulen.

Mit einer logistische Regression wurde geklärt, welche der individuellen Merkmale eine bestimmende Bedeutung als Früherkennungszeichen für die Entstehung eines "Falls" von Fehlverhalten spielten.

Dannach waren "Fälle"
• mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit Männer (odds ratio=9,8. P=0,001),
• Personen, die aus unteren sozialen Schichten stammten bzw. einen niedrigeren sozialen Hintergrund besitzen (OR=4,3; p=0,006 und
• jene Personen, die speziell in den ersten Semestern ihres Studiums Lernschwierigkeiten bis hin zum Versagen bei ersten Prüfungen oder vorklinischen Prüfungen (OR=5,5; p=<0,001) hatten.

Die Forscher warnen vor vorschnellen und vor allem abschließenden Interpretationen ihrer Ergebnisse und heben hervor, dass diese Ergebnisse lediglich sensibilisieren und eine weitere Debatte auf inhaltlich breiterer Basis eröffnen helfen sollen. Ferner kämen die meisten Ärzte, für die die genannten "Risikofaktoren" zutreffen, niemals vor einen der Untersuchungsausschüsse des GMC - weil bei ihnen auch kein Fehlverhalten auftritt.

Mit Sicherheit sind individuelle Faktoren für ärztliche Behandlungsirrtümer und -pannen mit verantwortlich, müssen aber auch noch gründlicher und repräsentativer bei einer größeren Anzahl von Ärzten unter Berücksichtigung weiterer und anderer Merkmale untersucht werden. Erst dann könnten die Ergebnisse so prädiktiv sein, dass ein sicherlich komplexes Präventionsprogramm angedacht werden kann, dass bereits im Studium ansetzen muss. Trotz des beeindruckenden Ergebnisses ist dabei sicherlich der Ausschluss von MedizinstudentInnen aus Arbeiter- oder Angestelltenfamilien oder die Förderung von Arztdynastien kein sinnvoller Weg.
In der vorliegenden Studie werden aber leider auch nicht noch gleichzeitig und integriert die Strukturbedingungen der Arbeit in Arztpraxen oder Krankenhäuser mit untersucht und berücksichtigt. Sie in Kombination mit individuellen Merkmalen können wahrscheinlich erst eine vollständigere Erklärung für das zum Teil für die betroffenen Patienten folgenreiche Versagen von Ärzten liefern. Dazu gehören z.B. fehlende Sicherheitskontrollen, fehlende oder zu simple obligatorische Fehler-Checklisten, die nachwievor oft eminenzbasierten Behandlungsroutinen mit der Tendenz zur Nicht-Thematisierung und -Kommunikation von Fehlern, eine nicht existierende oder mangelhafte Fehlerkultur oder nicht zuletzt die schlechte Ergonomie im Operationssaal.

Der Aufsatz "Risk factors at medical school for subsequent professional misconduct: multicentre retrospective case-control study" von Janet Yates und David James ist am 27. April 2010 im "British Medical Journal" (BMJ 2010;340:c2040) erschienen und als Abstract wie als kompletter Text kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 8.5.10


Erstmalige Evaluation der Qualität ärztlicher Weiterbildung in Deutschland: Licht und Schatten

Artikel 1754 Egal um welche ärztlichen Behandlungsdefizite oder fehlenden Kenntnisse von Ärzten es geht: In Gestalt anderer Studieninhalte aber auch durch mehr und andere Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten scheinen Königswege für nachhaltige Problemlösungen oder -vermeidung vorhanden zu sein.
Dass weder die angebotenen Inhalte noch die Lehrmethoden geeignet sind, die komplexen Probleme zu lösen und dass dies auch nicht ausreichende Lösungsmittel sind, wurde zwar immer schon vermutet, aber eher "gefühlt" als empirisch erhärtet.

Mit der Vorlage der für Deutschland allen Ernstes ersten Evaluation der inhaltlichen Schwerpunkte und Rahmenbedingungen der durch eine separate Weiterbildungsordnung geregelten Weiterbildung junger Ärzte nach seit 14 Jahren praktiziertem Schweizer Muster und mit Unterstützung der Schweizer Evaluatoren, kommt etwas mehr Licht in die Weiterbildungswirklichkeit. Dazu tragen auch Fragen nach der Zufriedenheit der Weiterzubildenden mit dem Angebot bei.

Zwischen Juni und September 2009 wurden mit bis zu 100 Fragen starke Fragebögen an 38.706 bei den Ärztekammern registrierte Weiterbildungsstätten verteilt/zugänglich gemacht, die mangels einer anderen Dokumentation der Anzahl der Weiterzubildenden gebeten wurden, die Anzahl der beschäftigten Weiterbildungsassistenten anzugeben und deren Zugang zur Befragung zu organisieren. 22.363 dieser Weiterbildungsstätten haben zurückgemeldet, dass zurzeit der Befragung keine Ärzte weitergebildet werden. Von den verbleibenden 16.343 Weiterbildungsbefugten haben sich 60,4 %, das heißt 9.876 Weiterbildungsbefugte aktiv an der Befragung beteiligt. Diese 9.876 Weiterbildungsbefugten haben angegeben, dass sich 57.564 Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung befinden. Von diesen haben 18.858, das heißt 32,8 % den Fragebogen ausgefüllt und abgesandt. Insgesamt gingen also in den ersten "Weiterbildungsrapport" der Bundesärztekammer die Antworten von 28.734 Ärzte ein.

Gefragt wurde mit jeweils mehreren Einzelfragen nach der Vermittlung von Fachkompetenzen, der Weiterbildung zur Fehlerkultur, der Anwendung von evidenzbasierter Medizin,nach der Lernkultur, Entscheidungskultur, Betriebskultur und Führungskultur in den Weiterbildungsstätten, also überwiegend in Krankenhäusern. Abschließend war auch die Globalbeurteilung des Angebots gefragt. Hinzu kamen Fragen zur Person und zu weiteren strukturellen Faktoren der beruflichen Situation.

Am interessantesten und für die Diskussion über Gründe für bestimmte ärztliche Handlungsdefizite am wichtigsten sind folgende Ergebnisse:

• Das Durchschnittsalter beim Ablegen der Facharztprüfung ist mit 34 Jahren relativ hoch. Woran dies liegt, lässt die Befragung ungeklärt.
• Bei der Bewertung mit Schulnoten von 1 bis 6 werden acht ausgewählte Aspekte durchschnittlich mit Noten zwischen 2,13 und 3,82 bewertet. Dabei fällt der Mittelwert für die Betriebskultur in den Weiterbildungseinrichtungen mit 2,13 am besten aus, während die schwerpunktmäßig für die Versorgungsqualität relevanten Angebote zur Kultur der Fehlervermeidung (2,81) und zur Anwendung evidenzbasierter Medizin (3,82) deutlich schlechter bewertet werden. Etwa gleich gute Bewertungen erhielten die Vermittlung von Fachkompetenz mit einer mittleren Notenbewertung von 2,52, Lernkultur (2,39), Führungskultur (2,45) und Entscheidungskultur (2,21). Der Mittelwert von 2,54 zur Globalbeurteilung (z. B. "ich würde die Weiterbildungsstätte weiterempfehlen", "ich bin zufrieden mit der Arbeitssituation" …) spiegelt aber nicht unerwartet die grundsätzliche Zufriedenheit mit der Weiterbildungssituation in Deutschland wider.
• Für eine Mehrheit der Weiterzubildenden scheint die gesetzlich vorgeschriebene Arbeitszeitregelung keinen negativen Einfluss auf die Arbeit am Patienten (aber 32 % halten dies in irgendeiner Intensität für möglich) und auf die Weiterbildung zu haben (aber immerhin 33 % der Befragten halten dies in irgendeiner Intensität für möglich).
• Dennoch haben 35,2 % der Weiterzubildenden das Gefühl, dass in der vertraglich geregelten Arbeitszeit die Arbeit nicht zur Zufriedenheit erfüllt werden kann (Bewertung durch Notte 4 und schlechter).
• Weniger positiv wurden die administrativen Auflagen beurteilt, da diese die Arbeit am Patienten (67 % der Befragten bewerteten die Situation mit der Note 1 bis 3, stimmten dem also mehr oder minder zu) sowie die Weiterbildung (64,3 % der Befragten sahen dies mehr oder minder so) einschränken.
• 80 % der Ärztinnen und Ärzte, die sich in Weiterbildung befinden, üben Bereitschaftsdienste aus, wobei fast 30 % nie oder sehr selten die Ruhezeiten gemäß Arbeitszeitgesetz einhalten können. Dies ist lediglich bei 7,7 % der Ärztinnen und Ärzte immer gewährleistet. Auch müssen 83,7 % nach Beendigung ihres Bereitschaftsdienstes weiterarbeiten und einer regulären Tätigkeit nachgehen.
• Bei fasst allen Weiterbildungsassistenten (91,5 %) fallen Mehrarbeiten/Überstunden an, welche in 13,9 % gar nicht dokumentiert und in 16,3 % weder durch Freizeit noch durch Bezahlung ausgeglichen werden.
• Genau ein Drittel der Weiterzubildenden haben das Ziel, wissenschaftliche Arbeiten zu publizieren, wobei deutlich mehr als die Hälfte (61,4 %) keine Gelegenheit sieht, während der Weiterbildung an einer wissenschaftlichen Publikation zu arbeiten.
• Der Großteil aller Weiterbildungsassistenten (83,5 %) gibt an, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen regelmäßig zu besuchen.
• Fast zwei Drittel (62,7 %) aller Ärztinnen und Ärzte, die sich in Weiterbildung befinden, geben an, für andere Assistenzärzte Weiterbildungsveranstaltungen durchzuführen.
• Nur in 15,1 % betreut in erster Linie der Chefarzt die praktische Weiterbildung. In 61,4 % übernimmt dies der Oberarzt.
• Bei Antritt der Weiterbildung erhielten lediglich 48% aller Weiterzubildenden einen strukturierten Weiterbildungsplan vom Weiterbildungsbefugten zur Kenntnis gegeben. Dies, so die Autoren der Bundesärztekammer, "verstößt gegen die Weiterbildungsordnung."
• Auch gaben fast 40 % der Weiterzubildenden an, dass gar keine - auch keine mündlichen - Lern- bzw. Weiterbildungsziele vereinbart werden.

Sieht man sich an, was die Inhalte dieser erstmaligen Evaluation der ärztlichen Weiterbildung und damit ihres formalisiert "letzten Schliffs" sind, stellt sich aus Patientensicht schon die Frage, warum es mehr Fragen nach den organisatorischen und "klimatischen" Umständen der Weiterbildung gibt als nach ihren Inhalten und warum die wenigen inhaltlichen Fragen so pauschal und abstrakt gestellt werden.
Warum wird also nicht das in der Präambel der (Muster-)Weiterbildungsordnung von 2003 genannte allgemeine Ziel von Weiterbildung in konkrete Fragen umgewandelt und geprüft, ob die Weiterbildungsinhalte die Ärzte befähigen, diese Ziele zu erreichen? Dort heißt es "Die Weiterbildungsbezeichnung ist der Nachweis für erworbene Kompetenz. Sie dient der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und der Bürgerorientierung."
Und mehr darüber zu wissen, ob die im § 4 Abs. 3 derselben Ordnung genannten Ziele qualitativ erreicht worden sind, wäre ebenfalls wichtig: "Die Weiterbildung muss gründlich und umfassend sein. Sie beinhaltet insbesondere die Vertiefung der Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Verhütung, Erkennung, Behandlung, Rehabilitation und Begutachtung von Krankheiten, Körperschäden und Leiden einschließlich der Wechselbeziehun-gen zwischen Mensch und Umwelt."
Und auch in den langen Lernzieltabellen der "(Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung (MWBO 2003)" aus dem Jahr 2008 gibt es genug Ansatzpunkte für Fragen nach der Wirksamkeit von Weiterbildung.

Hier ist es auch nicht wirklich tröstlich, dass in der Schweiz nach einiger Zeit dieser Art der Evaluation Besserungen zu verzeichnen waren.

Und schließlich sollten so schnell wie möglich die Inhalte, die Qualität und die Wirksamkeit der zahllosen anderen anerkannten und punkteträchtigen Fortbildungsangebote untersucht werden, unter denen die Vertragsärzte im Rahmen ihrer seit einiger Zeit existierenden ständigen Fortbildungspflichten wählen können. Einige jüngere Beobachtungen haben gezeigt, dass manche dieser Angebote trotz erkennbarer Mängel von Seiten der Ärztekammern zugelassen worden waren und möglicherweise noch werden.

Den Gesamtbericht gibt es ebenso wie eine textliche Zusammenfassung mit dem Titel "Gute Weiterbildung in Deutschland: Fakt oder Fiktion?" kostenlos auf einer speziellen Website der Bundesärztekammer.

Bernard Braun, 11.3.10


Wozu diente die Altersgrenze für Vertrags(zahn)ärzte und warum ist ein EuGH-Urteil zu einem alten SGB V-Paragraphen interessant?

Artikel 1714 Dass ein Gericht, und dazu noch der Europäische Gerichtshof (EuGH), nicht immer die Frage beantwortet, die ihm von einem "vorlegenden" nationalen Gericht gestellt wird und EU-Richtlinien durchaus auch über nationalen Gesetze und obersten Gerichtsurteilen stehen können, zeigt ein Urteil des EuGH vom 12.1.2010 zum Thema Höchstalter für Vertrags(zahn)ärzte, also Ärzten, die zur Behandlung der 90% gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind.

In der Bundesrepublik Deutschland hat das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Dezember 1992 (GSG 1993) eine auf Vertragsärzte anzuwendende Höchstaltersgrenze eingeführt, die seit dem 14. November 2003 in § 95 Abs. 7 Satz 3 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs zu finden war. Der § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V sah vor, dass ab 1. Januar 1999 die Zulassung zur Ausübung der Tätigkeit eines Vertragsarztes mit Ablauf des Kalendervierteljahrs endet, in dem der Vertragsarzt das 68. Lebensjahr vollendet. Dies war gesetzlich geregelt auch auf Vertragszahnärzte anzuwenden.
Wichtig: Im SGB V wurde diese Vorschrift für die Zeit nach dem 30. September 2008 abgeschafft, d.h. die "Zulassung endet mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes" (§ 95 Absatz 7 Satz 1 SGB V in der gültigen Fassung).

Für den deutschen Gesetzgeber und das Bundesverfassungsgericht waren für die alte Regelung sowohl der Schutz des Patienten vor den gesundheitlichen Risiken einer altersbedingten eingeschränkten Leistungsfähigkeit von Ärzten als auch das Berufseintrittsinteresse des Ärztenachwuchses maßgeblich.

So hatte der Gesetzgeber zur Begründung der entsprechenden Regelung im SGB V vermerkt: "Die Entwicklung der Vertragsarztzahl stellt eine wesentliche Ursache für überhöhte Ausgabenzuwächse in der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Angesichts einer ständig steigenden Zahl von Vertragsärzten besteht die Notwendigkeit, die Anzahl der Vertragsärzte zu begrenzen. Die Überversorgung kann nicht nur durch Zulassungsbeschränkungen und damit zu Lasten der jungen Ärztegeneration eingedämmt werden. Hierzu ist auch die Einführung einer obligatorischen Altersgrenze für Vertragsärzte erforderlich."

Das Bundesverfassungsgericht hatte in einem Urteil vom 7. August 2007 die Altersgrenze durch die Notwendigkeit gerechtfertigt, die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung vor den Gefährdungen durch ältere, nicht mehr voll leistungsfähigen Vertragszahnärzte zu schützen. Das Bundesverfassungsgericht hat dabei - so die Zusammenfassung im EuGH-Urteil - an einer 1998 entwickelten Auffassung festgehalten und entschieden, der Gesetzgeber sei angesichts des ihm eingeräumten Gestaltungsspielraums nicht verpflichtet, eine individuelle Prüfung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit jedes Vertragsarztes, der das 68. Lebensjahr vollendet habe, vorzusehen. Er habe vielmehr auf der Grundlage von Erfahrungswerten eine generalisierende Regelung erlassen dürfen. Das Bundesverfassungsgericht hat es auch als unerheblich angesehen, dass der Gesundheitsschutz der Versicherten nicht in der Gesetzesbegründung erwähnt werde, und habe daran erinnert, dass es bei der Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit einer gesetzlichen Regelung alle Gesichtspunkte berücksichtige und durch diese Begründung nicht eingeschränkt sei.

Gegen diese Bestimmung des deutschen Sozialrechts und das Rechtsverständnis des Bundesverfassungsgerichts hatte sich eine Zahnärztin vor dem Sozialgericht gewehrt und auf der individuellen Prüfung ihrer Leistungsfähigkeit mit dem Ziel bestanden, auch künftig Kassenpatienten behandeln zu dürfen. Sie begründete dies u.a. mit der EU-Richtlinie 2000/78/EG, die eine Diskriminierung aus Altersgründen verbietet.

Das Sozialgericht wollte oder konnte dies nicht selber abschließend beurteilen und legte den Fall zur Entscheidung dem Europäischen Gerichtshof vor. Seine Kernfrage lautete: "Kann die gesetzliche Regelung einer Höchstaltersgrenze für die Zulassung zur Berufsausübung (hier: für die Tätigkeit als Vertragszahnärztin) im Sinne des Art. 6 der eine objektive und angemessene Maßnahme zum Schutz eines legitimen Zieles (hier: der Gesundheit der gesetzlich krankenversicherten Patienten) und ein zur Erreichung dieses Zieles angemessenes und erforderliches Mittel sein1, wenn sie ausschließlich aus einer auf "allgemeine Lebenserfahrung" gestützten Annahme eines ab einem bestimmten Lebensalter eintretenden generellen Leistungsabfalls hergeleitet wird, ohne dass dabei dem individuellen Leistungsvermögen des konkret Betroffenen in irgendeiner Weise Rechnung getragen werden kann?"

Der EuGH verkündete nun ein klares Urteil und nutzte die Gelegenheit, um einige auch für die Zukunft interessanten Rechtsvorstellungen zu äußern:
• Es hielt die Klage und sein Urteil trotz der bereits genannten geänderten rechtlichen Lage für zulässig und hat sich dabei, wie gleich klar wird, etwas gedacht.
• Generell berührt ein Höchstalter "die Bedingungen für den Zugang zu unselbständiger und selbständiger Erwerbstätigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 Buchst. a der Richtlinie sowie die Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen im Sinne ihres Art. 3 Abs. 1 Buchst. c."
• Nach den Antidiskriminierungs- und Gleichbehandlungsbestimmungen der EU liegt "eine unmittelbare Diskriminierung im Sinne von Abs. 1 vor, wenn eine Person … eine weniger günstige Behandlung erfährt als eine andere Person, die sich in einer vergleichbaren Situation befindet". Dies bedeutet für deutsche Vertragsärzte nach Ansicht des EuGH, dass die "Anwendung einer Bestimmung wie § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V … dazu (führt), dass Personen, hier Vertragszahnärzte, deshalb eine weniger günstige Behandlung erfahren als andere Personen, die den gleichen Beruf ausüben, weil sie älter sind als 68 Jahre. Mit einer solchen Bestimmung wird eine Ungleichbehandlung wegen des Alters im Sinne der Richtlinie eingeführt." Gemeint ist hier die Möglichkeit, dass auch Ärzte, die älter als 68 Jahre sind, Patienten privat behandeln dürfen.
• Ausdrücklich erinnert der EuGH zunächst daran, "dass … die Mitgliedstaaten die Zuständigkeit für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit und insbesondere für den Erlass von Vorschriften zur Organisation und Erbringung von Dienstleistungen im Gesundheitswesen und der medizinischen Versorgung behalten. Bei der Ausübung dieser Zuständigkeit haben die Mitgliedstaaten zwar das Gemeinschaftsrecht zu wahren, doch ist bei der Prüfung, ob das genannte Gebot beachtet worden ist, zu berücksichtigen, dass der Mitgliedstaat bestimmen kann, auf welchem Niveau er den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung gewährleisten will und wie dieses Niveau erreicht werden kann. Da sich dieses Niveau von einem Mitgliedstaat zum anderen unterscheiden kann, ist den Mitgliedstaaten ein Wertungsspielraum zuzuerkennen."

Trotzdem nimmt der EuGH dann aber die ausführlich dargelegte lückenhafte und inkonsistente Begründung des Höchstalters für Ärzte durch den deutschen Gesetzgeber zum Anlass, dieses als unvereinbar mit den EU-Bestimmungen abzulehnen:

• Er legt Art. 2 Abs. 5 der Richtlinie so aus, "dass er einer nationalen Maßnahme wie der im Ausgangsverfahren fraglichen, mit der für die Ausübung des Berufs des Vertragszahnarztes eine Höchstaltersgrenze, im vorliegenden Fall 68 Jahre, festgelegt wird, entgegensteht, wenn diese Maßnahme nur das Ziel hat, die Gesundheit der Patienten vor dem Nachlassen der Leistungsfähigkeit von Vertragszahnärzten, die dieses Alter überschritten haben, zu schützen, da diese Altersgrenze nicht für Zahnärzte außerhalb des Vertragszahnarztsystems gilt".
• Der Art. 6 Abs. 1 der Richtlinie ist dahingehend "auszulegen …, dass er einer solchen Maßnahme nicht entgegensteht, wenn diese die Verteilung der Berufschancen zwischen den Generationen innerhalb der Berufsgruppe der Vertragszahnärzte zum Ziel hat und wenn sie unter Berücksichtigung der Situation auf dem betreffenden Arbeitsmarkt zur Erreichung dieses Ziels angemessen und erforderlich ist."
Welche Ziele mit der konkreten alten Regelung des Höchstalters verfolgt würden und ob daher der klagenden Zahnärztin Recht gegeben werden müsse oder nicht, sei aber "Sache des vorlegenden Gerichts". Dieses müsse feststellen," welches Ziel mit der Maßnahme zur Festlegung dieser Altersgrenze verfolgt wird, indem es den Grund für ihre Aufrechterhaltung ermittelt."

Angesichts der seit 2008 gestrichenen Höchstalterbestimmung könnte man zum Schluss kommen, sich eigentlich gar nicht praktisch mit dem Urteil befassen zu müssen und sich wichtigeren Dingen zuwenden zu können. Dies könnte vorschnell sein, weil das Urteil und seine Begründung Aussagen enthalten, die aus gesundheitspolitischer wie -wissenschaftlicher Sicht nachdenklich stimmen und künftig praktisch werden könnten: Es geht sowohl um die im Urteil des EuGH explizit nachrangige Relevanz ("nur (!) das Ziel hat, die Gesundheit der Patienten … zu schützen") der Patientengesundheit und die Bereitschaft des Gerichts unklare, ambivalente und unvollständige nationale Bestimmungen zu nutzen, um sich sehr konkret in Bedingungen nationaler Gesundheits- und Sozialsysteme einzumischen.
Wenn man beispielsweise sieht, wie sich immer mehr gesetzliche Krankenkassen wie Wirtschaftsunternehmen verhalten oder sich bei der Diskussion der Höhe ihrer Vorstandsgehälter unverblümt mit DAX- und damit Aktienunternehmen mit ihren auf dem freien Markt zu erwirtschaftenden Umsätzen vergleichen (so gerade die neue Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Birgit Fischer) darf sich niemand wundern, wenn die EU-Wettbewerbskommissare das ernst nehmen und nationale Schutzzäune wie der der gesetzlichen Krankenkassen als "Körperschaft öffentlichen Rechts" demnächst auch für mit der europäischen Unternehmensordnung unvereinbar erklärt werden.
Vor dieser Tendenz des selbstverschuldeten Verlusts traditioneller Profile und Stärken der GKV im europäischen Kontext hat der Regensburger Sozialrechtler Kingreen bereits vor Jahren gewarnt.
Bleibt zum Schluss noch die Frage, warum die alte Höchstalterregelung abgeschafft wurde, sofern der deutsche Gesetzgeber das Schutzinteresse der Patienten selber ernst nimmt? Der Hinweis der Bundesregierungsvertreter, man habe da "etwas überprüfen wollen", wirkt so lange unglaubwürdig wie es keine veröffentlichte Analyse der Behandlungsergebnisse jüngerer und älterer Ärzte unter kontrollierten Bedingungen gibt. Vielleicht ging es aber auch - so auch Andeutungen des EuGH - durchweg nur um wirtschaftliche Interessen der Ärzte oder der GKV und nicht wirklich um die Gesundheit von Patienten!?

Das "Urteil der Großen Kammer des Europäischen Gerichtshofs vom 12. Januar 2010 "Richtlinie 2000/78/EG - Art. 2 Abs. 5 und Art. 6 Abs. 1 - Verbot der Diskriminierung wegen des Alters - Nationale Bestimmung, die das Höchstalter für die Ausübung des Berufs eines Vertragszahnarztes auf 68 Jahre festlegt - Verfolgtes Ziel - Begriff 'für den Gesundheitsschutz erforderliche Maßnahme' - Kohärenz - Geeignetheit und Angemessenheit der Maßnahme" ist komplett im Internet zugänglich und selbst für Nichtjuristen über weite Strecken hinweg spannend zu lesen.

Bernard Braun, 19.1.10


Bedingt studienmüde - Vom unterschiedlichen Engagement deutscher Ärzte bei Anwendungs- und Versorgungsstudien

Artikel 1629 Ende Juli 2009 wurde öffentlich bekannt, dass die Staatsanwaltschaft in Aachen gegen 480 Ärzte aus ganz Deutschland wegen des Verdachts der Untreue und des Betrugs zum Nachteil der Krankenkassen ermittelt und dabei die üppige Honorierung von meist nutzlosen und selbst vom Auftraggeber nicht ernst genommenen Anwendungsstudien aufs Korn nimmt, über welche die Kassen und die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen nicht informiert wurden. Abhängig von der Anzahl der Patienten sollen die Ärzte beispielsweise Flachbildschirme, Laptops oder Kaffee-Automaten, also meldepflichtige Gegenstände von einigem Wert, erhalten haben.

Am 14. August 2009 berichtete eine Gruppe deutscher Gesundheitswissenschaftler in dem Wissenschaftsjournal "BMC Medical Research Methodology" über ihre ernüchternden Erfahrungen mit der Bereitschaft deutscher Hausärzte, an einer randomisierten kontrollierten, also in jedem Fall hochwertigen medizinischen Studie über die Versorgung von Beingeschwüren in Nordrhein-Westfalen teilzunehmen.

Trotz großer Anstrengungen, wozu zwei Rekrutierungswellen gehörten, waren nur 26 von 1.549 kontaktierten Hausärzten (1,7%) bereit, an der Studie teilzunehmen. Von den 273 angesprochenen Praxen wollten 4,4% oder absolut 12 Praxen teilnehmen. Die gesamte Rekrutierungsquote über die 16 Monate dauernde Rekrutierungsphase belief sich auf 2%. Von den für die Studie außerdem angestrebten 300 PatientInnen (rekrutiert über teilnehmende Ärzte) gelang es gerade einmal 45 in die Studie einzubeziehen. Fachärzte zeigten sich durchweg interessierter an der Teilnahme als Hausärzte.

Der Versuch, in Telefoninterviews die Gründe zu erfahren, die zu der verbreiteten Verweigerung der Mitarbeit beitrugen, förderte folgende Faktoren bei den Ärzten aber auch den ForscherInnen ans Tageslicht:

• Den als zu hoch erwartete Zeitaufwand,
• die zu geringe Bezahlung,
• die zu geringe Nutzung existierender Netzwerke der Ärzte durch die WissenschaftlerInnen,
• die von den Ärzten befürchtete Unterbrechung ihrer anderen Arbeit,
• eine gewisse Studienmüdigkeit,
• die in wissenschaftlichen Studien verbreitete Praxis, die Rekrutierung durch Nichtärzte oder Ärzteassistenten durchführen zu lassen,
• Rivalitäten mit anderen professionellen Akteuren
• und die Meinung der angesprochenen Ärzte, die Patienten würden bereits optimal versorgt.

Der 15 Seiten umfassende Aufsatz "Recruitment rates and reasons for community physicians' non-participation in an interdisciplinary intervention study on leg ulceration" von Oliver R Herber, Wilfried Schnepp und Monika A Rieger (BMC Medical Research Methodology 2009, 9:61 doi:10.1186/1471-2288-9-61) ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 25.8.09


Was halten Ärzte von "shared decision making" und "decision aids" und warum nutzen sie sie nicht intensiver?

Artikel 1568 Trotz einer mittlerweile weltweit immer intensiver geführten Debatte über das Konzept des "informed" und "shared decision making" (SDM) in medizinischen Behandlungen und der damit verbundenen Veränderung einer dominant paternalistischen zu einer partizipativen Patient-Arzt-Beziehung, gibt es relativ wenig Informationen über die Implementation dieser neuen Kultur bzw. darüber welche Faktoren SDM fördern oder hemmen.

Zwei Studien aus den USA und Kanada verringern den Mangel an Wissen zumindest über die Verhältnisse bei Ärzten zu einem gewissen Teil.

Eine von der "Foundation for Informed Medical Decision Making (FIMDM)" in Auftrag gegebene, inhaltlich gut vorbereitete (u.a. durch 11 Intensivinterviews mit Primärärzten) und von "Lake Research Partners" 2008 durchgeführte USA-weite Interview-Befragung von 402 Primärärzten liefert eine Vielzahl von bisher so nicht bekannten Daten.

Die Hauptergebnisse des Surveys lauten:

• Zunächst die guten Nachrichten: Für 93% der befragten Ärzte hört sich SDM (definiert als Prozess in dem "the doctor provides the patient with balanced information about treatments options, and incorporates patient preferences and values into the medical plan") nach einem positiven Prozess an. Nur 2% sehen darin einen negativen Prozess.
• 81% schätzen SDM als potenziell hilfreich zur Veränderung von Lebensstilen und 80% sehen dies in Bezug auf das Management chronischer Erkrankungen. 90% glauben außerdem, dass SDM potenziell (!) helfen kann die Einnahme von verordneten Arzneimitteln zu sichern und für 76% wird dadurch auch die Verordnung von Medikamenten mit unbewiesener Wirkung vermieden.
• Und nun die schlechten News: Den hohen Werten beim potenziellen Nutzen steht aber eine wesentlich geringere Bewertung der tatsächlichen Wirkung gegenüber: Nur noch 40% der befragten Ärzten sagen nämlich, dass SDM tatsächlich den Patienten beim Umgang mit ihrer Erkrankung hilft; 35% nennen noch eine tatsächliche Verbesserung der Befolgung von Einnahmehinweisen und nur noch 26% glauben, dass mit SDM die Verordnung unnützer Medikamente vermieden werden könne.
• Kleiner werden die Zahlen auch, als die Ärzte nach ihrem tatsächlichen Einsatz von SDM gefragt wurden: 58% sagen, sie würden dies machen, wenn es um Veränderung von Verhalten der Patienten ginge, 51% machen dies bei Operationen, 47% bei chronisch Erkrankten oder 42% bei der Verordnung neuer Arzneimittel.
• Die Frage nach den Gründen oder Barrieren, die Ärzte von einem häufigeren Einsatz von SDM abhalten, fördert eine breite Palette zu Tage: 67% halten die Bezahlung für den höheren Aufwand von SDM für unzulänglich, 94% sagen, sie hätten zu wenig Zeit für SDM, 45% haben Angst vor möglichen gerichtlichen Klagen und 33% geben an, dass es ihnen schwer fällt, immer auf dem aktuellen Stand der klinischen Forschung zu sein. Nur 26% der Ärzte verneinen, dass eine Vorliebe für Patienten, die sich auf die ärztlichen Empfehlungen verlassen eine Barriere für die Realisierung von SDM ist. Für 4% ist diese Einstellung eine große und für 70% zumindest eine kleine Barriere. 96% sagen in unterschiedlicher Intensität, dass die Schwierigkeiten von Patienten, alles zu verstehen was sie wissen müssten, eine Realisierungsbarriere wäre. Rund 50% der Ärzte sahen auch die Gefahr, dass SDM die Häufigkeit unnötiger Tests und Behandlung erhöhe. 84% (darunter 13% besonders stark) halten einen Mangel an verlässlichen Informationen für Patienten als eine Barriere für SDM an. In dieselbe Richtung zielt die Angst vor dem möglichen Zugang der Patienten zu "bad information" oder die vor dem möglichen Einfluss von Familienangehörigen und Freunden (dies sagen 13% der Ärzte).
• Am Rande auffällig ist, dass zwischen 80 und 90% der Ärzte gut informierte Patienten am meisten schätzen, sich aber zugleich darüber "ärgern", dass selbst bei Krebstests höchstens 20% der Patienten gut vor-informiert sind.

Für die sicherlich nicht einfache Vorbereitung und Durchführung der gemeinsamen Entscheidungsfindung gibt es seit längerem schriftliche und in der Regel evidenzbasierte Instrumente, die so genannten "decision aids"(DA) (Fragenerläuterung: "Patient decision aids do note advise people to choose one treatment option over another, nor are they meant to replace practitioner consultation. Instead, they prepare patients to make informed, values-based decisions with their practitioner").

Wie deren Einsatz im Versorgungsalltag der us-amerikanischen "primary care"-Ärzte aussieht, wurde im zweiten Teil des FIMDM-Survey erhoben:

• 43% der Ärzte sagen, sie hätten gegenwärtig Zugang zu den verschiedenen Typen von DA. Dieser Anteil betrug in multidisziplinären Gruppenpraxen 55% und in Einzelpraxen 41%.
• Bei DAs halten 60% den möglichen Nutzen für einen zunehmenden Patientenkomfort für wichtig, 53% sehen damit die Möglichkeit geschaffen mehr Zeit für Diskussionen über die Ziele und Anliegen der Patienten zu haben und 53% sehen dies bezogen auf unnötige Tests und Behandlungen.
• 96% der Ärzte zeigen den Willen, DAs in ihrer Praxis zu nutzen "if the aids met their standards". Dazu gehört offensichtlich auch die Billigung und Unterstützung durch fachliche Autoritäten. So sagen 48% der Befragten, sie würden DA verstärkt einsetzen, wenn sie von den nationalen Medizingesellschaften genehmigt wären. Wenn diese Genehmigung durch unabhängige nicht gewinnorientierte Akteure erfolgte, würden noch 32% der Ärzte DA einsetzen. Sofern hier Regierungseinrichtungen oder Pharmafirmen aktiv würden, sinkt die Bereitschaft der Ärzte zum Einsatz auf 18% bzw. 2%.
• Natürlich fehlt auch hier fehlende Bezahlung nicht als Hinderungsgrund: 63% würden mehr am Einsatz von DAs interessiert sein, wenn ihnen die zusätzlich für Patientengespräche notwendige Zeit vergütet würde. 24% der rzte zeigten sich ferner am Zugang zu einem externen Beratungsservice für Entscheidungen mit dafür qualifizierten "health coachs" interessiert.

Natürlich können die bei us-amerikanischen Ärzten erhobenen Verhaltensweisen und Nutzungsbarrieren nicht vollständig auf Ärzte in anderen Gesundheitssystemen übertragen werden, also auch nicht auf die deutschen niedergelassenen oder Krankenhausärzte. Trotzdem erscheint es plausibel, dass deren Bewertung und Nutzung von SDM nicht fundamental anders aussieht.

Die umfängliche zusammenfassende Veröffentlichung (Grundauszählung der Daten als Anhang) der Befragung "Informing and Involving Patients in Medical Decisions: The Primary Care Physicians' Perspective. Findings from a National Survey of Physicians" aus dem Februar 2009 gibt es kostenlos auf der Website der Stiftung.

Dass es sich bei den Ergebnissen des FIMDM-Surveys zumindest im Bereich der Nutzung von decision aids mit Sicherheit nicht um ein singuläres, nur für die USA gültiges Ergebnis handeln dürfte, zeigen die Ergebnissen einer bereits 2007 veröffentlichten Befragungsstudie kanadischer Familienärzte, Geriater und Lungenfachärzte.

Dieser Studie lag explizit die Gewissheit zugrunde, dass es genügend Evidenz (darunter auch den zuletzt 2006 aktualisierten Cochrane Review "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions" von O'Connor et al. aus dem Jahr 2003) gibt, dass "decision aids" Schlüsselindikatoren für die Qualität der Entscheidungen von Patienten verbessern.
Recht wenig wusste man aber trotzdem auch in Kanada über die Akzeptanz der DA's bei den Ärzten oder die Faktoren, die die Entscheidungen beeinflussen, sie zu nutzen oder nicht.

Um darüber mehr zu erfahren befragte ein ForscherInnenteam 580 Ärzte aus den drei genannten Facharztgruppen zu ihren Auffassungen zu drei DA's zur Hormonersatztherapie für Frauen in der Menopause, zu einer Form künstlicher Ernährung bei kognitiv eingeschränkten älteren Menschen und zu mechanischer Beatmung bei an COPD erkrankten Patienten am Ende ihres Lebens, erhielten von270 oder 47% auch eine Antwort und befragten diese drei Monate nach der Erstbefragung über ihren aktuellen Gebrauch von DA's.

Die Empfindungen und Bewertung der DA's und die Absichten sie zu nutzen sahen folgendermaßen aus:

• Mehr als 85% der antwortenden Ärzte nahmen die DA's als gut entwickelt wahr und meinten, sie präsentierten wesentliche Informationen für den Entscheidungsprozess in einer verständlichen, ausgewogenen und unverzerrten Weise.
• Eine Mehrheit von ihnen, über 80%, waren auch fest davon überzeugt, dass die DA's die Patienten in einer logischen Weise führten und sie gut präparierten, am Entscheidungsprozess teilzunehmen und eine Entscheidung zu erreichen.
• Weniger als 60% waren aber noch davon überzeugt, dass die DA's die Qualität der Patientenbesuche beim Arzt verbessern würden oder einfach in den Praxisalltag zu implementieren wären.
• Und nur noch sehr wenige, nämlich 27% gaben an, sie sähen es als möglich an, mit DA's Zeit zu sparen.

Die Absicht der Ärzte die derartig positiv aufgefassten DA's auch tatsächlich zu verwenden hingen vom Komfort ab mit dem sie sie den Patienten anbieten können, vom speziellen Inhalt des DA und der angenommenen Einfachheit, sie in die Behandlungspraxis einzubauen.

54% der Befragten kündigten dennoch bei der ersten Befragung an sie würden DA's in den folgenden drei Monaten zu nutzen versuchen. Bei der zweiten Befragung, also nach 3 Monaten, machten dies aber tatsächlich nur 32% der Ärzte (n=99), die sie verbal so positiv wahrgenommen hatten. Bei den kanadischen Ärzten besteht also ein großer Unterschied zwischen Absicht und tatsächlichem Verhalten.
Weitere Forschungsarbeiten werden aber notwendig sein die Determinanten dieses "intention-behaviour gap" zu erkunden und Interventionen oder Maßnahmen zu entwickeln, die auf die Barrieren zielen, welche den Einsatz von DA's bei der Mehrheit der Ärzte verhindern.

In der Diskussion ihrer Ergebnisse geben die AutorInnen einen knappen Überblick zu vergleichbaren aber auch gegenläufigen Forschungsergebnissen. In vergleichbaren Studien gibt es demnach Hinweise auf einen grundsätzlichen Widerstand gegen Veränderungen auf Seite der Ärzte, welchen sie mit Mangel an Vertrauen in die Evidenz von DA's, ihrem Streben nach individueller Behandlung von Patienten und der Befürchtung begründeten, dass eine standardisierte Behandlung von Patienten die Arzt-Patientenbeziehung oder den Konsultationsprozess behindere. Unter Hinweis auf mehrere frühere Studien, die zeigen, dass Ärzte beim Thema Leitlinien zu einer Überschätzung ihres tatsächlichen Gebrauchs tendieren, deuten die AutorInnen schließlich noch an, dass die Lücke zwischen Absicht und Wirklichkeit noch größer sein könnte.

Der Aufsatz "Physicians' intentions and use of three patient decision aids" von Ian D Graham, Jo Logan, Carol L Bennett, Justin Presseau, Annette M O'Connor, Susan L Mitchell, Jacqueline M Tetroe, Ann Cranney, Paul Hebert und Shawn D Aaron ist am 6. Juli 2007 (BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:20) veröffentlicht worden und als 10-seitiger Text komplett und kostenlos erhältlich.

Der Cochrane Review "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions" von Annette M. O'Connor, Carol L Bennett, Dawn Stacey, Michael Barry, Nananda F Col, Karen B Eden, Vikki A Entwistle, Valerie Fiset, Margaret Holmes-Rovner, Sara Khangura, Hilary Llewellyn-Thomas und David Rovner ist am 20. Januar 2003 zum ersten Mal erschienen, 2006 geupdatet worden. Kostenlos ist lediglich ein längeres Abstract erhältlich.

Die Ergebniszusammenfassung aus dem Jahr 2006 lautet: "Decision aids to help people who are facing health treatment or screening decisions Making a decision about the best option to manage health can be difficult. Getting information on the options and the possible benefits and harms in the form of decision aids may help. Decision aids, such as pamphlets and videos that describe options, are designed to help people understand the options, consider the personal importance of possible benefits and harms, and participate in decision making. They are used when there is more than one medically reasonable option - no option has a clear advantage in terms of health outcomes, each has benefits and harms that people value differently. The updated review of trials found that decision aids improve people's knowledge of the options, create accurate risk perceptions of their benefits and harms, reduce difficulty with decision making, and increase participation in the process. They may have a role in preventing use of options that informed patients don't value without adversely affecting health outcomes. They did not seem to have an effect on satisfaction with decision making or anxiety."

Wie weit sich die Ergebnisse auf die deutschen Behandlungsverhältnisse übertragen lassen ist - wie leider so oft - nicht abschließend oder befriedigend zu klären. Sofern aber deutsche Ärzte angeben, sie würden SDM und DA wesentlich häufiger und intensiver nutzen und einsetzen als ihre KollegInnen in den USA ist dies bis zur Vorlage vergleichbar gewonnenen empirischer Erkenntnisse aus dem hiesigen Behandlungsgeschehen mit äußerster Skepsis zu bewerten. Und wer meint, in Nordamerika erhobene Sachverhalte seien "in keinster Weise" auf Deutschland übertragbar, müsste eigentlich an der Spitze derjenigen stehen, die sich die wirklichen Verhältnisse hierzulande endlich genauer ansehen wollen. Für die Anlage dieser Untersuchung liefern die nordamerikanischen Untersuchungen wertvolle Hinweise.

Bernard Braun, 27.5.09


Was kostet die Interaktion mit privaten Krankenversicherern Ärzte und weiteres Praxispersonal in den USA an Zeit und Geld?

Artikel 1558 Eine der vielen Ursachen für die mittlerweile fast 16 % des Bruttoinlandprodukts, die in den USA auf Gesundheitsausgaben entfallen, ist der gegenüber öffentlichen und kollektiven Versicherungssystemen höhere Verwaltungsaufwand der überwiegend (aber bei weitem nicht komplett) privaten einzelvertraglichen Absicherung gegen Erkrankungsrisiken. Hier dachte man meist an die Aufwändungen für Vertreter, Vertragsabschlüsse und andere Aquisitions- und Haltekosten und die enormen Kosten für Anwälte und Haftpflichtversicherungen im amerikanischen Gesundheits- und Rechtssystem.

Weniger dachte und wusste man bis jetzt an und von den Folgekosten, die den Leistungserbringern durch die komplexe Interaktion mit den verschiedenen überwiegend privaten (überwiegend deshalb, weil sich die staatlichen Versicherungssysteme Medicare und Medicaid zum Teil auch privater "health plans" bedienen) Krankenversicherungsanbietern und deren zahlreichen Einzel- oder selektiven Verträgen mit Ärzten und Krankenhäusern entstanden.

Dies hat sich jetzt durch zwei von der "Robert Wood Johnson Foundation's Changes in Health Care Financing and Organization (HCFO)-Initiative" und dem "Commonwealth Fund" unterstützten Untersuchungen über den Zeitaufwand und dessen Geldäquivalent von Verwaltungskräften und Ärzten in Gesundheitseinrichtungen grundlegend und präzise geändert, deren Ergebnisse im neuesten Heft der renommierten Public Health-Zeitschrift "Health Affairs" bzw. der neuesten "Web Exclusive"-Ausgabe dieser Zeitschrift enthalten sind.

In der einen Studie untersuchten Lawrence P. Casalino zusammen mit Kollegen vom Weill Cornell Medical College mittels einer 2006 durchgeführten Befragung von 895 (von als repräsentativ für die Zielgruppe geltenden 1.939 angeschriebenen Personen antworteten also 49,8% [roh] bzw. 57,5% [adjustiert]) Ärzten (1.310) und Verwaltungskräften medizinischer Gruppenpraxen (629), den Zeitaufwand, der für das Einholen von Behandlungserlaubnissen, das Ausfüllen von Arzneimittelformularen, Anforderungen, Ermächtigungen, Vereinbarungen und die Dokumentation von Qualitätsdaten von und für Versicherungsunternehmen aufgebracht werden musste:

• Die Ärzte mussten dafür insgesamt 142 Stunden oder rund drei Wochen pro Jahr und Kopf aufwenden. Durchschnittlich waren dies wöchentlich 3 Stunden. Der Aufwand bei primary care-Ärzten betrug 3,5 Stunden, bei Fachärzten 2,6 Stunden und bei Chirurgen 2,1 Stunden.
• Das Pflegepersonal verwendete pro Jahr und Arzt mehr als 23 Wochen für derartige Verwaltungsaufgaben und
• das Büropersonal war sogar 44 Wochen pro Arzt und Jahr mit diesen Aufgaben beschäftigt.
• Wenn man diese durch private Versicherungsverhältnisse anfallenden Arbeitsaufwände monetarisiert, kosten sie jährlich rund 31 Milliarden US-$ oder 68.274 US-$ pro Arzt und Jahr. Der genannte Betrag stellt 6,9% aller Ausgaben für Ärzte und klinische Dienstleistungen in den USA dar. Dieser Anteil ist immerhin sechsmal so hoch wie die gesamten jährlichen Ausgaben der US-Bundesregierung für das "Children's Health Insurance Program (CHIP)".
• Fast drei Viertel der Befragten gaben an, dass sich ihr Aufwand für Interaktionen mit "health plans" in den vergangenen zwei Jahren zugenommen hatte.

Da in der Studie ein Teil der niedergelassenen Ärzte und sämtliche stationär tätigen Ärzte und Verwaltungskräfte ausgeschlossen waren, also 163.000 Ärzte und ihr Pflege- und Verwaltungspersonal, dürfte der absolute Betrag für die Verwaltungsgeschäfte mit Krankenversicherungen in jedem Fall noch deutlich höher sein. Würde man auch noch die für diese Interaktionen notwendigen technischen Geräte (Telefon, EDV etc.) hinzurechnen, wäre der Betrag noch höher.
Zum Schluss ihrer Studie geben Casalino et al. aber auch noch zu bedenken, dass man administrative Kosten nicht nur als negativ und Arbeitszeitverschwendung betrachten sollte, sondern auch die damit verbundenen Möglichkeiten der Kostenersparnis und der Qualitätsverbesserung in Betracht ziehen sollte. Obwohl es für Ärzte sehr lästig und teuer ist mit verschiedenen Versicherungen und ihren Verwaltungsroutinen zurecht zu kommen könnten gerade der dahinter stehende Wettbewerb Nutzen im Bereich von Innovation oder der erweiterten Wahlmöglichkeiten von Patienten produziert werden. Ob dies tatsächlich der Fall ist oder reine Theorie oder Wettbewerbs-Apologetik ist bedarf allerdings nach Ansicht der AutorInnen erst der empirischen Überprüfung.

In einer separaten zweiten Fall-Studie eines von Julie Sakowski am Sutter Health Institute for Research and Education geleiteten Forschungsteams, fand sich, dass die mehr als 500 Ärzte in einer großen medizinischen Versorgergruppe (medical group) in Kalifornien mehr als 35 Minuten pro Tag aufbringen mussten, um Rechnungsfragen und Versicherungsaufgaben zu erledigen. Diese Aktivitäten erforderten zusätzlich noch rund zwei Drittel der Arbeitszeit einer vollbeschäftigten Verwaltungskraft pro vollbeschäftigtem Arzt.
83% des nichtklinischen Personals widmeten ihre Arbeitszeit ausschließlich der Abrechnung von Leistungen und Versicherungsaktivitäten.
2006 beliefen sich die Kosten für die Abrechnung und Versicherungskontakte auf 85.276 US-$ pro Vollzeit-Arzt oder auf 10% des gesamten Versorgungsaufwands der Praxis.

Als mögliche Lösung der Kompliziertheit und damit auch Fehleranfälligkeit sowie der Kosten des bisherigen Systems schlagen die WissenschaftlerInnen vor: "Within a multipayer system, adopting fully standardized plan features and procedures offers the best hope of major efficiencies in billing/insurance administration."

Auch wenn viele der Abläufe und Probleme in den USA wegen der deutlich anderen Strukturen nicht oder nicht 1:1 auf das bundesrepublikanische System übertragbar sind, verdienen die Problemsicht und die angedachten Lösungen im Zeichen der politisch gewollten Ausdehnung oder Vervielfachung selektiver und damit Einzelverträge mehr Beachtung als viele andere internationale Erfahrungen. Wenn deutsche Ärzte schon bei den Disease Management-Programmen (DMP) über einen zu hohen Verwaltungsaufwand klagten, wird es bei Ärzten, die demnächst mit 10 oder auch 27 verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen unterschiedliche Hausarzt- und andere Versorgungsverträge mit individuellen Inhalten und Verwaltungsabläufen haben werden, nicht anders, sondern eher noch aufwändiger werden.

Der Aufsatz "Peering into the Black Box: Billing and Insurance Activities in a Medical Group" von Julie A. Sakowski, James G. Kahn, Richard G. Kronick, Jeffrey M. Newman, und Harold S. Luft ist am 14. Mai 2009 in der Web Exclusive-Ausgabe der Zeitschrift "Health Affairs" (w544-w554) erschienen. Zu ihm gibt es kostenlos ein Abstract, eine zweiseitige Zusammenfassung "In the Literature" beim Commonwealth Fund oder auch die Komplett-Version als PDF-Datei.

Der Aufsatz "What Does It Cost Physician Practices to Interact with Health Insurance Plans?" von Lawrence P. Casalino, Sean Nicholson, David N. Gans, Terry Hammons, Dante Morra, Theodore Karrison, und Wendy Levinson, M.D. ist ebenfalls am 14. Mai 2009 in der Zeitschrift "Health Affairs" (28, Nummer 4: w533-w543) erschienen. Von ihm gibt es auch eine zweiseitige Zusammenfassung beim Commonwealth Fund, ein Abstract und die kostenlose Komplettversion.

Bernard Braun, 17.5.09


Befreiung vom Einfluss der Industrie - Forderungen an Medizinische Fachgesellschaften

Artikel 1525 Einen größeren Abstand zur Industrie fordert eine Gruppe von 11 namhaften Autoren in einem Positionspapier von den medizinischen Fachgesellschaften. Die Unabhängigkeit der Fachgesellschaften sei derzeit durch enge Beziehungen und teils hohe finanzielle Zuwendungen in Frage gestellt. Wegen ihrer Bedeutung für die Fortbildung, die Leitlinienerstellung, die Erstellung ethischer Normen und die Formulierung politischer Forderungen müssten sie ihre Integrität und Glaubwürdigkeit durch stringente Regelungen zu Interessenkonflikten sicherstellen.
Zu den Autoren zählen die Herausgeberin des Journal of the American Medical Association, der Leiter der National Institutes of Health sowie namhafte Vertreter amerikanischer medizinischer Fachgesellschaften.
Hier ein Überblick über die Forderungen.

Haushalt der Fachgesellschaften
Der Haushalt von Fachgesellschaften soll keine Zuwendungen der Industrie enthalten (0 Dollar). Zur Umsetzung sind Zwischenschritte erforderlich, wie z.B.:
•die Zuwendungen sollen ohne Bedingungen gewährt werden und in einen Pool fließen
•der Anteil von Industriegeldern am Haushalt soll nicht höher als 25% sein
•der Anteil einer einzelnen Firma soll nicht mehr als die Hälfte der Industriegelder ausmachen.
Zu welchem Anteil sich Fachgesellschaften durch die Industrie finanzieren, ist unbekannt. Es bestehen keine Vorschriften zur Offenlegung.

Jahrestagungen und wissenschaftliche Konferenzen
Es ist eine allgemein geübte Praxis, dass Industrieunternehmen Tagungen der Fachgesellschaften finanziell unterstützen. Die Finanzierung soll künftig vermehrt aus neutralen Quellen sowie aus Eigenbeteiligung Mitglieder erfolgen. Die Mitglieder der Programmkomitees sollen strikten Regelungen zu Interessenkonflikten unterliegen. Standard sollte möglichst nicht nur die Offenlegung sondern die Freiheit von Verbindungen zur Industrie sein.
Industrieausstellungen sollen auf Stände beschränkt sein, die örtlich in abgrenzten Bereichen platziert sind und nicht am Weg zu wissenschaftlichen Veranstaltungen liegen. Geschenke sollen nicht verteilt werden.
Fachgesellschaften sollen Begleitveranstaltungen der Industrie, wie z.B. Sateliten-Symposien, auf keine Weise unterstützen und - falls erforderlich - verhindern.

Zuwendungen der Industrie für Forschung
Gelder der Industrie für Forschung sollen in einen zentral verwalteten Topf der Fachgesellschaft fließen. Das Einbringen bzw. die Finanzierung spezifischer Forschungsvorhaben durch die Industrie soll nicht zulässig sein. Entscheidungen über die Vergabe von Forschungsmitteln sollen ohne jegliche Industriebeteiligung getroffen werden. Allein die Fachgesellschaften und die Forscher sollen über die Daten verfügen und über die Publikation entscheiden.

Leitlinienerstellung
Am Verfassen von Leitlinien sollten nur Personen beteiligt sein, die keinerlei Verbindung zur Industrie haben. Die Offenlegung von Interessenkonflikten bietet keinen ausreichenden Schutz vor der Beeinflussung im Sinne der Industrieinteressen. Strikte Regeln sind erforderlich, weil Leitlinien die evidenzbasierte Grundlage für die Behandlungsentscheidungen darstellen sollen. Dem Argument, die höchst qualifizierten Experten eines Bereiches würden dadurch von der Leitlinienerstellung ausgeschlossen, entgegnen die Autoren: die als am höchsten qualifiziert geltenden Wissenschaftler seien häufig lediglich die in der Öffentlichkeit sichtbarsten; zudem dürften auch diese Wissenschaftler Stellungnahmen zu Entwürfen abgeben. Entscheidend sei, dass die Verfasser einer Leitlinie unabhängig sind.

Unterstützung von Produkten
Fachgesellschaften sollen in keinem Fall den Verkauf von Produkten unterstützen, z.B. durch Aufdruck ihres Logos. Diese Praxis wird in den USA von einigen Fachgesellschaften ausgeübt, deren Logo dann auf Lebensmitteln, Zahnpasta und Sonnencremes zu finden sind. Dafür erhalten sie hohe Summen von den Herstellern.

Zugehörige Organisationen
Organisationen, die der Fachgesellschaft zugehörig sind, wie z.B. Stiftungen und Akademien sollen ihre Unabhängigkeit nach den selben Regeln wie Fachgesellschaft selbst bewahren bzw. herstellen.

Interessenkonflikte von Vorstandsmitgliedern
Für die Führungspersonen sollen die striktesten Regeln für Interessenkonflikte gelten.
Als Minimalstandard sollen der aktuelle, der letzte und der künftige Vorsitzende bzw. Präsident, die Mitglieder des Vorstands und die Geschäftsführung für die Zeit ihrer Amtsführung frei von Interessenkonflikten sein (Null-Dollar-Grenze). Etwaige vorhandene finanzielle Verbindungen zur Industrie sollten frühzeitig aufgelöst werden, wenn möglich 2 Jahre vor Beginn einer Amtszeit.
Auch die Mitarbeiter der Fachgesellschaften sollen keine finanziellen Verbindungen zur Industrie haben, die Annahme von Geschenken soll ihnen verboten werden.
Alle interne Aktivitäten sollen allein von der Fachgesellschaft finanziert werden, wie Kosten für Meetings, Reisen usw.
Jede Fachgesellschaft soll über Vorgehensweisen zur Überprüfung von Interessenkonflikten verfügen. Individuelle Fälle sollen z.B. durch ein Ethikkomitee überprüft werden. Formulare zur Erklärung von Interessenkonflikten sollen detailliert und explizit sein und Aktivitäten sowie erhaltene Geldsummen abfragen.

Empfehlungen für Mitglieder
Die Fachgesellschaften sollen die Prinzipien und Standards, mit denen sie institutionellen Interessenkonflikten begegnen, ihren Mitgliedern zur Minderung individueller Interessenkonflikte nahelegen. Die ethischen Anforderungen an die Organisation gelten auch für die individuellen Mitglieder der Organisation.


Die Verfasser selbst bezeichnen ihre Empfehlungen als rigoros. Integrität erfordere Opfer. Von Seiten einiger Fachgesellschaften rechneten sie mit Widerspruch. Innerhalb der Ärzteschaft und auch von Seiten der Politik würden aber zunehmend grundlegende Reformen gefordert, weil lange geübten Praktiken der Fachgesellschaften ihre Integrität untergraben und den Interessen der Patienten schaden.

Rothman, David J et al. Journal of the American Medical Association. Professional Medical Associations and Their Relationships With Industry: A Proposal for Controlling Conflict of Interest. 1.4.2009. Abstract

David Klemperer, 3.4.09


Literaturübersicht zum Sponsoring ärztlicher Fort- und Weiterbildung durch die Pharma-Industrie

Artikel 1480 Dass Pharma-Unternehmen das Marketing ihrer Produkte auch im Rahmen von Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte betreiben, wurde in vielen Studien vorwiegend aus den USA offen gelegt, über die wir in unserer Rubrik "Einflussnahme der Pharma-Industrie" mehrfach berichtet haben. Nils Schneider und Sara Lena Lückmann vom Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover haben jetzt in einer Literaturübersicht, die in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin veröffentlicht wurde, noch einmal detailliert den Stand der Forschung zu diesem Thema beschrieben.

Basis ihres Artikels sind 22 englisch- und deutschsprachige Studien aus den Jahren 2000 bis 2007. Neben ausführlichen, studienübergreifenden Zusammenfassungen von Forschungsbefunden sind die kurzen Zusammenfassungen aller Studien im Hinblick auf Methodik, Teilnehmerzahl und zentrale Ergebnisse besonders aufschlussreich. Hier zeigt sich beispielsweise, um nur einige Studien zu nennen:
• In einer Querschnittstudie mit schriftlicher Befragung von 105 Ärzten, die eine Weiterbildung in Innerer Medizin machen, wird deutlich: 61% der befragten Ärzte meinen, Kontakte zur Pharmaindustrie würde ihr eigenes Verschreibungserhalten nicht beeinflussen, aber nur 16 % glauben, dass ihre Kollegen durch solche Kontakte unbeeinflusst bleiben. Ärzte erkennen bei Kollegen also eine Einflussnahme, halten sich selbst aber für resistent.
• In einer Befragung mit ähnlicher Teilnehmerstruktur glaubt die Mehrzahl der 277 Ärzte, dass die Pharmaindustrie die ärztliche Weiterbildung beeinflusst, und wünscht sich, dass Lehrende in solchen Veranstaltungen alle potenziellen Interessenskonflikte offen legen.
• In einer Umfrage bei 241 Radio-Onkologen beurteilen 66% der Befragten Information durch die Pharmaindustrie als nützlich für ihre Fortbildung. Nur 5 % der Befragten sind der Meinung, Pharmamarketing habe Einfluss auf ihr eigenes Verschreibungsverhalten, aber 33% meinen, Pharmamarketing habe Einfluss auf das Verschreibungsverhalten anderer Ärzte.
• In einer Befragung von 487 englischen Klinik- und Hausärzten zeigt sich: Bei der Hälfte aller Fortbildungsveranstaltungen und Konferenzen geben die befragten Ärzte an, finanzielle Unterstützung durch die Pharmaindustrie erhalten zu haben. 40% sehen in dieser Unterstützung durch die Pharmaindustrie einen Interessenskonflikt, aber 86% glauben, dass Pharmasponsoring ihr Verschreibungsverhalten nicht beeinflusst.

Im Aufsatz von Schneider/Lückmann wird auch noch einmal detailliert auf die Empfehlungen der Bundesärztekammer für Sponsoring und Fortbildung eingegangen. Dort wird explizit gefordert: "Sponsoring ist transparent zu machen. Der Sponsor darf Form und Inhalt der Fortbildungsmaßnahme nicht beeinflussen. Referenten müssen ihre Verbindungen zur Industrie offen legen." Zitiert wird auch Prof. Müller-Oerlinghausen, ehemaliger Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, heute Mitglied der pharmakritischen Ärzteinitiative MEZIS: "Warum wir Fortbildungen umsonst bekommen müssen, warum Akademien sagen, ohne pharmazeutische Industrie geht es überhaupt nicht, das hat mir nie eingeleuchtet. " (vgl. TV-Magazin Panorama, 16.8.2007:Trotz Verbot - Pharmakonzerne manipulieren Ärztefortbildung).

Leider ist vom Aufsatz von Schneider/Lückmann nur ein Abstract kostenlos verfügbar: Niels Schneider, Sara Lena Lückmann: Pharmasponsoring in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung (Z Allg Med 2008; 84: 516-524; DOI: 10.1055/s-0028-1100421)

Gerd Marstedt, 4.2.09


Das Einkommen von Ärzten in OECD-Ländern: Die Schere zwischen Fach- und Allgemeinärzten wird größer

Artikel 1475 In einer neueren OECD-Statistik zu Einkommensbedingungen von Ärzten in insgesamt 14 OECD-Ländern wird nicht nur deutlich, dass die Einkommenshöhe zwischen diesen Ländern erheblich variiert. Dabei liegen deutsche Allgemeinärzte im oberen Drittel der Einkommenspyramide. Ein wichtiger Befund ist weiterhin, dass im letzten Jahrzehnt die Verdienst-Steigerungen bei Fachärzten und Spezialisten erheblich höher ausgefallen sind als bei Allgemeinärzten. Die Autoren der Studie weisen darauf hin, dass hieraus zukünftig ein massives Versorgungsproblem resultieren kann aufgrund eines Mangels an Allgemein- und Hausärzten.

In der Studie werden Daten aus 14 OECD-Ländern vorgestellt (Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Island, Kanada, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Schweiz, Tschechien, Ungarn, United Kingdom, USA), die bereits in anderen statistischen Jahrbüchern vorlagen wie insbesondere den OECD Health Data 2007. Dabei geht es nicht um eine Berechnung der realen Einkommens- oder Verdiensthöhe von Ärzten in den einzelnen Ländern, sondern um Unterschiede zwischen Allgemein- und Fachärzten, Differenzen zwischen einzelnen Ländern sowie Entwicklungstendenzen und Ursachen. Im einzelnen kommt die Studie zu folgenden Befunden:

• Die Einkommensunterschiede zwischen einzelnen Ländern sind bei Allgemeinärzten groß, bei Spezialisten ganz besonders groß.
• Nimmt man als Bezugsgröße den Durchschnittsverdienst anderer Berufe im jeweiligen Land, dann verdient ein Facharzt in den Niederlanden das 7,5fache dieser Summe, in den USA das 5,5fache, in Finnland und Dänemark hingegen nur das 2,5fache. Für Deutschland standen diese Daten für Fachärzte nicht zur Verfügung.
• Nicht ganz so groß sind die Unterschiede bei Allgemeinärzten. Hier kommt ein Arzt in den USA auf das 3,4fache Einkommen eines Durchschnittsverdieners. Deutschland liegt hier auf Platz zwei mit dem 3,3fachen. Am unteren Ende findet man Luxemburg und Tschechien (mit jeweils dem 2,4fachen).
• Die Unterschiede sind nur begrenzt erklärbar aus den jeweils länderspezifischen Einkommensregelungen (Gehalt, leistungsbezogene Einzelhonorare, Pro-Kopf-Vergütung). Darüber hinaus wirken sich auch andere Faktoren aus wie Überstunden und Arbeitszeitdauer, Gate-Keeping-Funktionen der Allgemeinärzte (Einkommensverluste durch Überweisungen an Fachärzte und Kliniken), Zahl der Ärzte in Relation zur Bevölkerungsgröße.
• In jenen Ländern, in denen Daten für Allgemeinärzte und Fachärzte für einen längeren Zeitraum zur Verfügung stehen zeigt sich, dass die Einkommenssteigerungen der Fachärzte deutlich höher ausfallen als die der Allgemeinärzte.

Die Studie ist hier verfügbar: The Remuneration of General Practitioners and Specialists in 14 OECD Countries: What Are the Factors Influencing Variations Across Countries? (Autoren: Rie Fujisawa and Gaetan Lafortune, OECD Health Working Papers No.41, PDF, 63 Seiten)

Gerd Marstedt, 31.1.09


"Süchtige Halbgötter" oder "entmachtete Übermenschen" - Haben Ärzte Probleme mit Suchtsubstanzen?

Artikel 1473 Die Frage, ob Ärzte Probleme mit Suchtsubstanzen haben, kann auf internationaler wie nationaler Ebene bejaht werden. Im Ausland allerdings liegen hierzu und auch zur Frage, ob und wie dies geändert werden kann, mehr Daten vor. Die Situation und das inländische Dilemma brachte ein "FAKT"-Fernsehbeitrag im Jahr 2002 auf folgenden Nenner: "Ärzte sind stärker suchtgefährdet als die Normalbevölkerung. Amerikanische Studien belegen das. Für Deutschland gibt es keine Zahlen. Angenommen, daß nur rund 5 Prozent der Ärzte süchtig sind, hieße das: über 17.000 süchtige Ärzte praktizieren in Deutschland. Jeder von ihnen ist eine potentielle Gefahr für seine Patienten. Die Kunstfehlerquote dieser Ärzte liegt 10 - 100 mal höher, so Schätzungen. Die übliche Reaktion der Kollegen: Wegschauen."

Fünf Jahre später fasste ein Beitrag über Arztmythen die Situation so zusammen: "Etwa sieben bis neun Prozent der Ärzte in Deutschland stecken in der Suchtfalle, sagen vorsichtige Schätzungen. Legt man diese Zahl zugrunde, wären 30.000 deutsche Mediziner betroffen. Damit liegt der Anteil um ein dreifaches höher als in der restlichen Bevölkerung." In der "Suchtfalle" sitzen nach derselben Quelle, aber ohne primäre Belege, keineswegs alle Ärzte, sondern bevorzugt Klinikärzte, allen voran Chirurgen und Anästhesisten oder auch angehende Ärzte, die Panikattacken oder Erwartungsdruck mit Alkohol oder Tabletten betäuben. Der Großteil der süchtigen Ärzte ist dem Alkohol verfallen. Positiv zu berichten ist schließlich doch noch, dass Mediziner, die in einer Gemeinschaftspraxis arbeiten, weniger anfällig für die suchtfördernden Veränderungen sind, die eine Arztkarriere mit sich bringt.

Dass über dieses für die Gesundheit der Ärzte und der eines Teils ihrer Patienten vorhandene Problem auch genauer, offener, öffentlicher und hilfsbereiter kommuniziert und gehandelt werden kann, zeigen die gerade in den USA veröffentlichten Ergebnisse einer fünfjährigen retrospektiven longitudinalen Kohortenstudie mit 904 konsekutiv zwischen 1995 und 2001 in eine Suchttherapie aufgenommenen ÄrztInnen der für diesen Zweck gesondert existierenden 16 staatlichen und unter der Aufsicht der Zulassungsbehörde für ärztliche Approbiation laufenden Gesundheitsprogramme für Ärzte.

Nach dieser Studie entwickeln etwa 10 % der US-Ärzte Suchtprobleme. Die primären Suchtsubstanzen waren Alkohol, Opiate und Stimulanzien (wie Amphetamine).

Das zentrale Ziel der Studie war, die Effektivität dieser Gesundheitsprogramme für Ärzte bei der Behandlung von Ärzten mit Substanzabhängigkeit zu evaluieren. Als Endpunkte galten das vollständige Absolvieren des Programmes, der mögliche weitergehende Alkohol- und Arzneimittelmissbrauch (reguläre Urintests) sowie der berufliche Status nach fünf Jahren.

Die Ergebnisse sahen so aus:

• 155 von 802 Ärzten (19,3%) mit bekannten Ergebnissen beendeten das Programm nicht, der Abbruch war meistens am Anfang der Behandlung.
• Von den 647 (80,7%), die die Behandlung beendeten und die unter Aufsicht und Kontrolle wieder ihrer ärztlichen Tätigkeit nachgingen, wurde auch nach 5 Jahren ein Alkohol- oder Medikementenmissbrauch mittels Urinuntersuchungen bei 126 (19%) Ärzten festgestellt; von diesen hatten 33 (26%) wiederholt positive Testergebnisse.
• Nach fünf Jahren Nachbeobachtung hatten 631 (78,7%) Ärzte noch eine Approbation und arbeiteten, 87 Ärzten (10.8%) wurde die Approbation entzogen, 28 (3,5%) waren pensioniert, 30 (3,7%) sind gestorben, und 26 (3,2%) hatten einen unbekannten Status.

Sofern also weder die Öffentlichkeit noch "die Kollegen" das Problem verschweigen, sondern es als ernsthaftes gesundheitliches Problem behandeln und offen Hilfen anbieten und diese Hilfen auch angenommen werden, zeigen etwa Dreiviertel der Ärzte mit Substanzabhängigkeit gute Prognosen nach dieser Therapie. Solche Programme scheinen eine angemessene Kombination von Behandlung, Unterstützung sowie Sanktionen zu geben, um die Abhängigkeit von Ärzten effektiv zu bewältigen. Das Programm ist ausdrücklich kein ärztlich-medizinisches Behandlungsprogramm für Ärzte als Patienten, sondern ein komplexes soziales Interventions- und Unterstützungsprogramm. Eine klassische medizinische Behandlung gegen die physiologischen Suchtfolgen kommt also noch hinzu und wird durch das hier dargestellte Programm nur umfassend ergänzt oder wirksamer.

Angesichts dieser Ergebnisse stellt sich noch mehr und dringlicher die Frage, warum es in Deutschland weder über die Häufigkeit von Substanzabhängigkeit von Ärzten, deren Auswirkungen auf die Gesundheit und soziale Situation der davon betroffenen Ärzte und die Gesundheit ihrer PatientInnen genauere Daten gibt und warum weder Staat noch Ärzteverbände vergleichbare Angebote für diese Gruppe erkrankter Ärzte anbietet noch einen spürbaren Druck auf die sich selbst und Dritte gefährdenden Ärzte ausübt, sich in Behandlung zu geben oder die Ausübung ihres Berufes untersagt zu bekommen. Ein Blick in die USA zeigt, dass die Befürchtung, Ärzte verlören durch den offeneren Umgang mit ihren Suchtproblemen ihren "Heiligenschein" und entwerteten sich, eher damit unwahrscheinlich ist bzw. kulturell modifiziert werden kann.

Der sechsseitige Aufsatz "Five year outcomes in a cohort study of physicians treated for substance use disorders in the United States" von McLellan A.T. et al. ist bereits im November 2008 im "British Medical Journal" (BMJ 2008 Nov 4; 337:a2038) erschienen und komplett als PDF-Datei kostenlos erhältlich.

Wer Genaueres über das "Physician Health Programm (PHP)" wissen will, kann dies ausführlich in einem Aufsatz der Programmevaluatoren (Robert L. DuPont, A. Thomas McLellan, William L. White, Lisa J. Merlo, Mark S. Gold) tun. Er erscheint zwar erst im März 2009 in der Zeitschrift "Journal of Substance Abuse Treatment" (36 (2009) 159-171) unter dem Titel "Setting the standard for recovery: Physicians' Health Programs" , ist aber jetzt schon in einer Onlineversion und als PDF-Datei kostenlos erhältlich. Weitere Publikationen der Autoren über die Wirksamkeit von PHP sind "in press".

Bernard Braun, 29.1.09


Warum uneingeschränkte Transparenz in Interessenregistern und Ablehnung jedes Vorteils ein Muss für die ärztliche Profession ist

Artikel 1374 Obwohl Ärzte seit Jahrzehnten zu den angesehensten Berufstätigen in Deutschland gehören, äußern Versicherte oder Patienten, wenn sie nach ihrem Vertrauen in einzelne Tätigkeiten von Ärzten gefragt werden, erheblich weniger Vertrauen als in "den" Arzt. Dies und die andere öffentliche Kritik an der Unabhängigkeit und uneingeschränkten Zuwendung vieler Ärzte zu ihren Patienten, zeigt, dass sich die Angehörigkeiten der Profession Arzt nicht auf ihren Vorschusslorbeeren ausruhen sollten.

Welche Bedeutung Interessenkonflikte für Ärzte haben, warum selbst kleinste Einzelheiten hier eine große Bedeutung spielen können und woran es liegt, dass Ärzte häufig ihr persönliches Risiko für handfeste Interessen- oder Loyalitätskonflikte unterschätzen und was Ärzte präventiv tun können, um nicht als Profession in Misskredit zu geraten, fasste der Regensburger Sozialmediziner David Klemperer jetzt in einem beachtenswerten und vor allem in einem jedem Arzt vorliegenden Publikationsforum, nämlich dem "Deutschen Ärzteblatt", auf wenigen Seiten zusammen (Dtsch Arztebl 2008; 105(40): A-2098 / B-1797 / C-1757).

Zu einem verantwortlichen Umgang mit Interessenkonflikten gehört nach Klemperer zunächst, dass sie überhaupt Interessenkonflikte zwischen sich und ihren Patienten oder dem Kollektiv der Versicherten bei sich selber erkennen bzw. systematisch prüfen, ob ihre eigenen Handlungen nicht solche Konflikte in sich bergen oder in absehbarer Zeit provozieren. Sofern Konflikte oder Loyalitätseinschränkungen erkennbar werden, schlägt Klemperer eine uneingeschränkte Offenheit als Fundament jeder Re-Loyalisierung vor.

Letztere ist für Ärzte deshalb von existenzieller Bedeutung, weil "Patienten erwarten, dass Ärzte, denen sie ihre Gesundheit und ihr Leben anvertrauen, das Gesundheitsproblem bestmöglich im Sinne des primären Interesses lösen und jegliche sekundären Interessen, wie zum Beispiel Eigeninteressen finanzieller Art, hintanstellen. Dies macht die "Seele" von Professionalität aus."

Im Einzelnen weist Klemperer auf folgende Details der Existenz, Wirkweise und des Umgangs mit Interessenkonflikten hin:

• Zunächst sieht er Interessenkonflikte als in Deutschland "allgegenwärtig", beklagt aber, dass sie bisher zu wenig erforscht und diskutiert würden.
• Gegen die oft gehörte These, man wäre so unabhängig, dass selbst monetäre Beeinflussungsversuche durch Pharmafirmen oder andere Interessenten, überhaupt keinen Einfluss hätten und es daher zu gar keinen Konflikten kommen könne, weist Klemperer auf die wissenschaftliche Fundierung dieser Einflussnahmen hin: "Die Beeinflussung der Ärzte erfolgt ... insbesondere durch den Aufbau einer freundschaftlichen Beziehung und Nutzung der Reziprozitätsregel." Es gehört geradezu zum Wesen dieser Beeinflussungsform, dass sich die "Betroffenen ... zumeist nicht einer unangemessenen Beeinflussung bewusst (sind)." - Konkreter bedeutet dies: "Die meisten klinisch tätigen Ärzte nehmen Geschenke und andere Zuwendungen der Industrie an und setzen damit die Reziprozitätsregel in Kraft, die besagt, dass 'wir uns für Gefälligkeiten, Geschenke, Einladungen und dergleichen zu revanchieren haben'. Die Reziprozitätsregel ist tief in allen menschlichen Gesellschaften verwurzelt. Sie ist eine Voraussetzung für sozialen Fortschritt, indem sie Vertrauen gegenüber Mitmenschen schafft und dadurch Gruppenbildung, Arbeitsteilung und die Errichtung von Systemen der gegenseitigen Hilfeleistung ermöglicht."
• Da bereits kleine Gaben diese Art der Abhängigkeit und möglicher Interessenkonflikte schaffen, empfiehlt Klemperer eine Grundhaltung ohne "wenn und aber": Es "wäre ... erforderlich, dass Ärzte in Zukunft keinerlei Geschenke der Industrie mehr annehmen und auf jegliche Finanzierung ihrer Fortbildung durch die Industrie verzichten. Auch die Forschung sollte so gestaltet werden, dass das Streben nach Wahrheit nicht durch kommerzielle Interessen gefährdet wird - dies erfordert grundlegende, politisch zu beschließende Veränderungen der Forschungsfinanzierung."
• Sofern dies doch nicht funktioniert sollte aber "ein öffentlich nachvollziehbarer und Vertrauen schaffender Umgang mit Interessenkonflikten" unabdingbar sein. Dazu sollten Ärzte die Transparenzform von öffentlichen Interessenregistern nutzen, was zunächst unbeteiligten Dritten eine Beurteilung der Interessenkonflikte der Ärzte ermöglicht. Wie ein solches Interessenregister aussehen kann und wie unaufwändig Transparenz und Vertrauen geschaffen werden kann, ermöglicht der Ärzteblatt-Autor Klemperer jedem Leser an seinem persönlichen Beispiel nachvollziehen zu können.

Nachtrag: Das Modell des Interessenregisters ist durchaus auch für die Angehörigen anderer gehobenen Berufe oder Professionen wie beispielsweise Wissenschaftler, Krankenkassen-Vorstände oder Führungskräfte von Wohlfahrtsverbänden geeignet.

Den "Ärzteblatt"-Beitrag "Interessenkonflikte. Gefahr für das ärztliche Urteilsvermögen. Ein öffentlich nachvollziehbarer und Vertrauen schaffender Umgang mit Interessenkonflikten ist eine unabdingbare Anforderung, will man das Ansehen und den gesellschaftlichen Status des Arztberufs erhalten" von David Klemperer ist für die Nicht-Zwangsbezieher des Ärzteblatts kostenlos u.a. als PDF-Datei erhältlich.

Bernard Braun, 25.10.08


"So, wann sagt man schon mal, ja das macht der Allgemeinmediziner": Allgemeinmedizin bei Studenten und Hausärzten unterschätzt!

Artikel 1326 Trotz der traditionell hohen Wertschätzung der PatientInnen für "meinen Hausarzt" und trotz der bereits seit einiger Zeit laufenden Bemühungen, Hausärzte institutionell und finanziell zu stärken (z. B. durch Hausarztverträge), werden deren Tätigkeit und Status gewaltig unterschätzt oder gar abfällig bewertet - und zwar von MedizinstudentInnen wie bereits niedergelassenen HausärztInnen!!
Dies jedenfalls ist das Ergebnis einer qualitativen Befragung von Angehörigen dieser beiden Gruppen durch GesundheitswissenschaftlerInnen der Universität Bremen (Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung) unter Leitung von Norbert Schmacke.

Die Bremer Gesundheitsforscher haben 37 Interviews geführt, und 32 davon ausgewertet, und zwar mit 15 Studierenden von vier Universitäten, zwei in Schleswig-Holstein und zwei in Mecklenburg-Vorpommern, sowie mit 17 Ärzten in der Weiterbildung Allgemeinmedizin sowie niedergelassenen Hausärzten aus beiden Bundesländern. Die Interviews fanden im ersten Halbjahr 2007 statt. Die leitfadengestützten, qualitativen Interviews dauerten zwischen 45 Minuten und einer Stunde.

Vergegenwärtigt man sich die Tatsache, dass rund rund Dreiviertel aller Versicherten mindestens einmal im Jahr Kontakt mit einem Hausarzt bzw. Allgemeinmediziner hat und dies auch zukünftig erwartet, ist die durchaus verallgemeinerbare Rückschau eines praktizierenden Hausarztes bedenklich: "Ich habe als Student auch immer gedacht, ob diese (...) Praktischen Ärzte überhaupt Medizin machen. Wir haben darüber gelacht, wie die Fehldiagnosen machen".

Neben Hinweisen auf die in der Ausbildung liegenden Gründe für derartige Tätigkeitsbilder (Schmacke: "Es bringt nichts, das Hohelied der hausärztlichen Versorgung zu singen, wenn die Studierenden selbst das Fach gar nicht praktisch erfahren." Student: "Die Allgemeinmedizin-Vorlesung hat dazu beigetragen, dass ich gesagt habe, das ist kein richtiges Fach, das ist alles nur Humbug. Ich bin eines Besseren belehrt worden in meinem Blockpraktikum. Die Vorlesung ist grauenvoll. Ich habe danach gedacht: Allgemeinmediziner sind gescheiterte Ärzte. Da bin ich froh, dass ich im Blockpraktikum noch viel dazugelernt habe.") spielen aber auch Veränderungen in der professionellen Einstellung eine Rolle (Hausarzt: "Bei Vielen ist die Bereitschaft nicht vorhanden' für andere da zu sein.").

Zu den wichtigsten Themenkomplexen der Studie und zugleich den wichtigsten Determinanten des schlechten Images der Hausarzttätigkeit gehören das

• Beklagen von Zuständigkeitsverlusten, die
• Beanspruchung psychosozialer Kompetenzen, das
• Negativimage der Allgemeinmedizin und Ansätze der Identitätsbildung, die
• zum Teil demotivierenden oder ambivalenten Lehr- und Lernerfahrungen in Studium, die
• schlechten Erfahrungen in der Weiterbildung, die
• Bedeutsamkeiten privater Lebensgestaltung, die
• Nähe und Distanz in der Allgemeinmedizin sowie die
• Schwierigkeiten der intra- und interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Die 126 Seiten umfassende Studie stellt nicht nur die Ergebnisse der Interviews vor, sondern dokumentiert auch die dabei eingesetzten Leitfäden. Außerdem ermöglichen die ausführlichen Zitate von typischen Interviewsentenzen dem Leser tiefergehendere Eindrücke und Beurteilungen zu gewinnen. Dies kann angesichts des nahezu systematischen Mangels an derartigen Befragungen und Studien mit und über Ärzte und ihre Tätigkeit nicht hoch genug bewertet werden.

Schließlich ordnet die Studie ihre Ergebnisse auch sehr differenziert und gehaltvoll in die laufende Debatte um die Zukunft der Allgemeinmedizin und der hausärztlichen Versorgung in Deutschland ein und gibt wichtige Hinweise für die weitere notwendige Debatte. Dies gilt beispielsweise für die folgenden Anmerkungen am Schluss des Berichts: "Zum Schluss soll angesprochen werden, dass in den Diskussionen um die Zukunft hausärztlicher Versorgung vielleicht auch Fehlannahmen enthalten sind, die korrigiert werden sollten. Damit soll angesprochen werden, dass die Frage der Perspektive hausärztlicher Versorgung nicht losgelöst von gesamtgesellschaftlichen Trends behandelt werden kann. So mag es trivial wirken, darauf hinzuweisen, dass es kein Ziel sein kann, in strukturschwachen Regionen Insellösungen für die Dichte und Qualität hausärztlicher Präsenz anzustreben, wenn in allen anderen vitalen gesellschaftlichen Bereichen gleiche Lebensqualität mit gut versorgten und wirtschaftlich prosperierenden Ballungsregionen nicht erreichbar ist. Es erscheint auch nicht sinnvoll, länger isoliert über Abwanderung von Ärzten aus Deutschland zu reden, wenn es richtig ist, dass Deutschland als Arbeits- und Lebensort für viele hoch qualifizierte Menschen in den letzten Jahrzehnten an Attraktivität verloren hat (Bade 2007). Und es erscheint müßig, an der Rekonstruktion eines alten, vielleicht auch in Reinkultur nie realisierten Hausarztbildes arbeiten zu wollen, wonach Ärztinnen und Ärzten abverlangt würde, Tag und Nacht ansprechbar zu sein und losgelöst von ei-genen Unterstützungssystemen gewissermaßen als Ankerplatz für kranke Körper und Seelen zur Verfügung zu stehen. Die hausärztliche Versorgung der Zukunft wird anders aussehen als heute. Grundsätzlich, weil medizinischer Fortschritt und demographischer Wandel Veränderungen erzwingen, darüber hinaus aber auch, weil zu vermuten steht, dass es auf Dauer deutlich unterschiedliche Erwartungen von Patienten und Patientinnen an "ihre" Hausärzte und -ärztinnen in den verschiedenen Regionen von Deutschland geben wird."

Der Abschlussbericht der Studie "Die Sicherung der hausärztlichen Versorgung in der Perspektive des ärztlichen Nachwuchses und niedergelassener Hausärztinnen und Hausärzte" die von Heidi Niehus, Bettina Berger, Maren Stamer und Norbert Schmacke mit Förderung durch den AOK Bundesverband durchgeführt wurde, ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 24.8.2008


Bundessozialgericht unterstreicht umfassende Pflicht von Vertragsärzten, den ärztlichen Notfalldienst zu gewährleisten

Artikel 1252 Unter dem Leitsatz "Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst - Stellen eines geeigneten Vertreters bei Ausschluss durch den Vertragsarzt - ersatzlose Befreiung nur bei gesundheitlichen oder ähnlich schwerwiegenden Gründen mit Unzumutbarkeit der Finanzierung eines Vertreters" verdeutlichte das Bundessozialgericht in letzter rechtlicher Instanz in seinem Urteil vom 6. Februar 2008 (AZ: B 6 KA 13/06 R) die umfangreichen Pflichten, die mit der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung für Ärzte verbunden sind.

In dem zur Entscheidung stehenden Fall ging es um den Fall eines 64 jährigen Pathologen der als Facharzt für Pathologie in einer Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Seinen Antrag auf Ausschluss (hilfsweise Befreiung) vom allgemeinen ärztlichen Notfalldienst wegen Ungeeignetheit im Hinblick auf seine jahrelange Tätigkeit ausschließlich im Bereich der Pathologie hatte die (Kassenärztliche Vereinigung (KV) abgelehnt. Nachdem er beim Sozialgericht gescheitert war, hob das Landessozialgericht (LSG) die ablehnende Entscheidung auf. Als Facharzt sei er zwar grundsätzlich zur Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst verpflichtet. Er könne aber beanspruchen, wegen Ungeeignetheit vom Notfalldienst ausgeschlossen zu werden, da er aufgrund seiner mehr als 30 jährigen Tätigkeit ausschließlich im Bereich der Pathologie ohne Patientenkontakt und aufgrund seines Lebensalters nicht mehr die Möglichkeit habe, binnen angemessener Zeit die für eine Notfallversorgung erforderlichen Kenntnisse durch Fortbildung wieder zu erlangen. Dieses auf den ersten Blick aus Sicht der möglicherweise mit den Fähigkeiten dieses Arztes konfrontierten Patienten schlüssige Urteil nahm aber KV u.a. mit dem Argument nicht hin, eine Verletzung der Verpflichtung zur Fortbildung auch für den Notfalldienst könne einen Ausschluss des Vertragsarztes zum Notfalldienst nicht rechtfertigen.

Das BSG musste nun klären, ob die KV damit im Recht war und ist oder es dem Pathologen wirklich nicht zuzumuten war, am, Notdienst teilzunehmen bzw. für einen Ersatz-Arzt zu sorgen.

Seiner Entscheidung näherte sich das BSG in mehreren Schritten:

• Es stellte zunächst unmissverständlich fest: "Der Kläger ist als zur fachärztlichen Versorgung vertragsärztlich zugelassener Pathologe prinzipiell zur Teilnahme an dem gemeinsam von der Beklagten und der Ärztekammer Nordrhein organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet."
• "Der Senat hat hierzu zuletzt im Urteil vom 6.9.2006 … bekräftigt, dass die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus seinem Zulassungsstatus folgt. Dieser auf seinen Antrag hin verliehene Status erfordert es, in zeitlicher Hinsicht umfassend - d.h auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt wird mithin dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner andernfalls bestehenden Verpflichtung zur Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Als Gegenleistung hierfür muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen."
• Diese allgemeinen Grundsätze werden dann wie folgt präzisiert: "Die bundesrechtliche Verpflichtung aller Vertragsärzte zu einem gleichwertigen Mittragen der Belastungen infolge des ärztlichen Notfalldienstes besteht nach der Rechtsprechung des Senats auch für den Fall, dass einer persönlichen Teilnahme am Notfalldienst gesundheitliche Gründe entgegenstehen. Eine vollständige (ersatzlose) Befreiung kommt unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung (Art 3 Abs 1 GG) nur unter zusätzlichen Voraussetzungen in Frage, wenn nämlich gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen …. Hat mithin der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte Arzt primär einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen, so muss unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebots dasselbe erst recht gelten, wenn ein Arzt aus anderen Gründen - wie z. B wegen fehlender aktueller Kenntnisse und Fähigkeiten für den Notdienst - den Notfalldienst nicht persönlich erbringen darf. Verfügt die KÄV den Ausschluss eines Arztes vom Notfalldienst wegen solcher Ungeeignetheit, so enthält dies lediglich das Verbot, den Notfalldienst persönlich zu erbringen. Seine Pflicht zum Mittragen der Belastungen des Notfalldienstes bleibt davon unberührt; deshalb muss er auf eigene Kosten einen geeigneten Vertreter für die Durchführung der ihm obliegenden Notdienste stellen."

Der komplette Text der Entscheidung des Bundessozialgerichts zur großen Wichtigkeit der Teilnahme oder der Absicherung des Notarztdienstes ist auf der Homepage des Gerichts kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 31.5.2008


Ärzte weiterhin die angesehenste Berufsgruppe. Aber ihr Berufsprestige wird kleiner!

Artikel 1214 Das Institut für Demoskopie Allensbach stellt seit 1966 in einem Mehrjahresrhythmus an die Bevölkerung folgende Frage: "Hier sind einige Berufe aufgeschrieben. Könnten Sie bitte die fünf davon heraussuchen, die Sie am meisten schätzen, vor denen Sie am meisten Achtung haben?" Den Befragten wird dabei eine Liste mit siebzehn Berufen vom Arzt über den Pfarrer, den Rechtsanwalt, den Ingenieur, den Politiker, den Studienrat bis zum Gewerkschaftsführer vorgelegt.

In der zuletzt 2008 durchgeführten Befragung stand der Arztberuf wie seit Jahrzehnten mit großem Abstand gegenüber anderen Berufen an der Spitze der Berufsprestigeskala: Bundesweit zählen ihn 78 % der Bevölkerung zu den Berufen, denen sie besondere Achtung entgegenbringen.

An zweiter Stelle steht der Beruf des Pfarrers (39 %). Die Berufe des Hochschulprofessors (34 %) und des Grundschullehrers (33 %) folgen an dritter und vierter Stelle der aktuellen Skala.
Beide Berufe haben seit 2003 deutlich an Prestige gewonnen, der Beruf des Hochschulprofessors um 4 Prozentpunkte, der Beruf des Grundschullehrers sogar um 6 Prozentpunkte.

Andererseits gibt es aber auch Verlierer zu denen vor allem Rechtsanwälte und Politiker gehören Das Ansehen der Rechtsanwälte lag bis Ende der 90er Jahre immerhin bei 37 %, inzwischen zählen nur noch 27 % diesen Beruf zu denjenigen, vor denen sie ganz besondere Achtung haben. Fortdauernder Prestigeverlust kennzeichnet den Beruf des Politikers. Das Ansehen der Politiker als Berufsgruppe ist in Deutschland niemals sehr groß gewesen. Einen Höhepunkt des allgemeinen Berufsansehens für Politiker gab es immerhin Anfang der 70er Jahre. Damals bekundeten 27 % der Westdeutschen ihren besonderen Respekt vor dem Politikerberuf. Zur Zeit tun dies nur noch 6 % in Westdeutschland und 7 % in Ostdeutschland.

Aber auch das Prestige der Ärzte verblasst auf dem immer noch hohen Niveau kontinuierlich: 1966 zählten 84 % der Westdeutschen den Arztberuf zu den fünf Berufen, vor denen sie am meisten Achtung haben. Inzwischen sagen das noch 74 % im Westen. Auch wenn das Prestige des Arztberufes seit 2003 wieder um 6 Prozentpunkte zugenommen hat, hinterlassen offensichtlich die diversen Abrechnungsskandale und Ärzteschelte wegen Kunstfehlern und Fehlbehandlungen ihre Spuren.

Die ausführliche Presserklärung "Ärzte weiterhin vorn. Grundschullehrer und Hochschulprofessoren haben an Berufsansehen gewonnen. Die Allensbacher Berufsprestige-Skala 2008 (2008/2) ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 26.4.2008


Wissenslücken und Schwierigkeiten der praktischen Umsetzung von Wissen bei US-Ärzten: Beispiel Virus-Grippe und CMV-Infektion

Artikel 1120 Mit den Kenntnissen von us-amerikanischen Primär-Ärzten (primary care physicians [PCP]) über Behandlungsempfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften oder Leitlinien der "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" sowie dem praktischen Umgang von Ärzten mit ihnen bekannten und bewussten Empfehlungen bei der Behandlung von Patienten beschäftigten sich zwei aktuelle Ärzte-Surveys, deren wesentlichen Ergebnisse jetzt in zwei Ausgaben des con den CDC herausgegebenen "Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)" veröffentlicht wurden.

In der Ausgabe vom 25. Januar 2008 (2008; 57(03): 61-65) berichten D. Fazio, A. Laufer, J. Meek, J. Palumbo, R. Lynfield, C. Morin, K. Vick, J. Baumbach, M. Mueller, R. Belflower, C. Long und L. Kamimoto, Wissenschaftler an verschiedenen universitären und staatlichen Institutionen, die sich in den USA mit Infektionskrankheiten befassen, über "Influenza-Testing and Antiviral-Agent Prescribing Practices - Connecticut, Minnesota, New Mexico, and New York, 2006/07 Influenza Season".

Virus-Grippe ist eine der Hauptursachen für frühzeitige Sterblichkeit und schwere Krankheitsfolgelasten in den USA, mit derzeit rund 36.000 Toten pro Jahr. Insofern ist der Umgang mit Symptomen, die auf eine Virusgrippe hindeuten und eine möglichst ursachengerechte Behandlung etwas, was für den Alltag jeden Arztes von großer Bedeutung ist. Durch die weltweit geführte Debatte über die Gefahr einer großen, ebenfalls weltweiten Epidemie bzw. Pandemie mit möglicherweise Millionen von Toten gewinnt natürlich der Umgang mit den möglichen "Startfällen" einer solchen Erkrankungswelle besondere Bedeutung. Ein Teil des Behandlungsgeschehens wird natürlich auch durch solche Schreckensszenarien bestimmt.

In einer Befragung von 2.679 Ärzten antworteten 1.262 (47,1%). 730 von ihnen genügten einer Reihe von Inklusionskriterien der ForscherInnen (57,8%). Darunter befanden sich 268 (36,7%) Familien-/Hausärzte, 213 (29,2%) Internisten, 204 (27,9%) Kinderärzte und 45 (6,2%) Gynäkologen.

Die Ärzte wurden danach gefragt, wie sie mit so genannter "influenza-like illness (ILI)" umgegangen sind. ILI ist definiert als das Vorliegen einer Körpertemperatur von 37,8 Grad Celsius oder mehr sowie von Husten oder entzündetem Hals.

Obwohl seit einiger Zeit fachliche Empfehlungen vorliegen wegen der Bildung resistenter Erregerstämme weder zu schnell antivirale Medikamente einzusetzen und dabei vor allem vor dem Einsatz bestimmter Mittel (Amantadine oder Rimantadine) gewarnt wurde, sah die Behandlungswirklichkeit in der "Grippesaison" in den ausgewählten Bundesstaaten deutlich anders aus:

• 393 (53,8%) der befragten Ärzte hatten zumindestens einigen ihrer ILI-PatientInnen antivirale Mittel verordnet.
• Dabei griffen 87% zu Medikamenten mit dem Wirkstoff Oseltamivir (bekanntestes Arzneimittel ist Tamiflu), 17,8% zum Wirkstoff Amantadine, 8,7% zu Mittel mit dem Wirkstoff Rimantadine und 5,3% zu Zanamivir. Vor einem zu vorschnellen bzw. nicht streng indizierten Einsatz aller dieser Wirkstoffe wird seit einiger Zeit gewarnt. Bei Oseltamivir und Zanamivir liegen Empfehlungen vor, dass besonders auf eine korrekte Einnahme und auf mögliche Nebenwirkungen geachtet werden solle. Speziell wenn Tamiflu bei Kindern eingesetzt wird, sollte enge und ständige Kontrollen neuropsychiatrischer Effekte wie Halluzinationen, Delirien und abnormales Verhalten geachtet werden. Schon bei Tamiflu und wirkstoffidentischen anderen Mitteln aber besonders beim Wirkstoff Zanamivir sollten bei der Verordnung untere Altersgrenzen eingehalten werden. Zanamivir kann außerdem zu Bronchospasmen führen, was der Grund für die Warnung davor ist, das Mittel beispielsweise an Asthmatiker zu verordnen. Vor der Verordnung von Arzneimitteln mit den beiden anderen Wirkstoffen wird in den USA seit Januar 2006, also vor der hier untersuchten Verordnungspraxis der Grippesaison 2006/07 wegen der hohen Resistenzrate der vorherrschenden Form der Influenza A offiziell gewarnt. Trotzdem verordnete ein Viertel der sowieso schon zu hohen Anzahl von Primärärzten ausgerechnet derartige Mittel.
• Insgesamt ließen 504 (69%) der befragten Primärärzte während der untersuchten Grippesaison bei ihren PatientInnen mit ILI einen Grippetest durchführen: 88% einen so genannten "rapid antigen test", rund 19% eine Viruskultur und 6% einen großen serologischen Test. 56,5% machten dies, um Sicherheit über die Ätiologie der ILI zu erhalten und 30,8%, um eine Sicherheit über die Angemessenheit einer antiviralen Behandlung zu gewinnen. Die Tests unterscheiden sich vor allem durch die Wartezeit auf Ergebnisse, die beim Schnelltest die kürzeste ist. Dennoch warnen Test-Experten vor der niedrigen Sensivität (70-75%) dieser Tests und damit dem Vorliegen falscher (meist falsch-negativ) Ergebnisse bei 25 bis 30% der Untersuchten und empfehlen den Ärzten dringend, dies gegen den Zeitgewinn abzuwägen und zu "understand the limitations of these tests when interpreting test results.

Der knappe Ratschlag der Wissenschaftler an die PCPs lautet: "More educational measures are needed to make PCPs aware of the current treatment recommendations."

Über weitere Ergebnisse dieser Studie erfährt man mehr in einer Zusammenfassung. Von dort gelangt man auch zu einer umfangreicheren Informationsseite zur Therapie der Virusgrippe.

Dass mehr fachliche Weiterbildung von Ärzten allein nicht unbedingt die Lösung von leitlinienwidrigem Verhalten oder mangelhafter Umsetzung eindeutiger Empfehlungen ist, dass Wissen bei ein und demselben Arzt nicht zu entsprechenden Handlungen führen muss, zeigt das Ergebnis einer zweiten Befragung.

Das "American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)", also die Fachgesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen in den USA, hatte im März 2007 an 606 für die ACOG-Mitglieder repräsentativen Ärzten einen Fragebogen über ihren Wissensstand und ihren präventiven Bemühungen während der Schwangerschaft ihrer Patientinnen gegen eine Infektion mit dem "congenital cytomegalovirus (CMV)" oder dem Humanen-Herpes-Virus 5, einer bei den Müttern meist harmlose grippeähnliche Erkrankung, die aber für den Fötus bzw. die Neugeborenen eine schwere bis lebensgefährliche Angelegenheit darstellt.

Ein neugeborenes neugeborenes Kind von 150 Neugeborenen hatte eine CMV-Infektion und ein Neugeborenes von 750 wurde durch diese Infektion dauerhaft behindert. CMV ist eine Hauptquelle schwerer frühkindlicher Behinderungen wie beispielsweise Hör- und Sehverlust und kognitive Beerinträchtigungen. Die schätzungsweise 5-8.000 Kinder, die in den USA jährlich durch eine CMV-Infektion behindert werden, sind in etwa so viele oder sogar mehr als an besser bekannten Erkrankungen wie etwa dem Down-Syndrom leiden. Rund ein Drittel der Schwangeren, die zum ersten Mal an CMV erkranken, geben die Infektion an ihren Fötus weiter. Dies trifft bei einer zum zweiten Mal infizierten Frau nur noch für 1% zu.

Da es keinen Impfschutz gegen CMV gibt und auch die Behandlungsmöglichkeiten sehr eingeschränkt sind, kommt es bei dieser potenziellen Erkrankung des neugeborenen Kindes besonders stark auf die Verhütung einer Infektion an.

Im Fragebogen wurden die folgenden Fragen gestellt: "I have diagnosed one or more of the following infections in pregnant women in since 2003: congenital cytomegalovirus (CMV)" "Do you counsel your patients about why and how to prevent congenital cytomegalovirus (CMV)?" "Do you routinely recommend the following precautions about: hand washing after diaper changing, not sharing utensils with toddlers, or not getting children's saliva in eyes or mouth? (Verbally, in print, neither, or both)" "Which of the following best describes your practice regarding testing for…congenital cytomegalovirus (CMV): test all patients, test no patients, test after report of significant exposure by patient, test in response to patient request, test if fetal anomaly identified, test if negative history for previous illness?"

Von den 305 antwortenden Geburtshelfern und Gynäkologen erfuhren die von der ACOG beauftragten WissenschaftlerInnen (B. Anderson, J. Schulkin, DS. Ross, SA. Rasmussen und JL. Jones) folgende Einzelheiten des Versorgungsgeschehens:

• 27% der Befragten hatten seit 2003 bei mindestens einer Schwangeren eine CMV-Infektion diagnostiziert.
• Nur 44% der Befragten berieten die von ihnen betreuten schwangeren Frauen über die generelle Notwendigkeit und die Möglichkeiten der Prävention einer CMV-Infektion während der Schwangerschaft. Die ACOG verbreitet dazu seit einigen Jahren Empfehlungen, die sich allerdings bisher nicht auf Studien stützen können.
• 90% der Fachärzte gaben an zu wissen, dass gründliches Händewaschen nach einem Windelwechsel bei Kleinkindern das Risiko einer CMV-Infektion reduziert. Nur noch 57% kannten die Risiken der Infektion durch eine gemeinsame Nutzung von Utensilien und 55% nannten das Risiko einer Infektion nach einem Kontakt mit dem Urin oder dem Speichel anderer Neugeborenen oder Kleinkinder. Untersuchungen hatten gezeigt, dass 5 bis 25% dieser Gruppe CMV-Träger waren.
• Trotz ihres hohen Wissensstand berichteten nur 60% der Ärzte, es gehöre zu ihrer Betreuungsroutine, den schwangeren Frauen regelmäßiges Händewaschen zu empfehlen. Nur noch knapp ein Drittel von ihnen berichteten dann noch, sie würden ihnen empfehlen, den gemeinsamen Gebrauch von Gegenständen und den Speichel von bereits geborenen Kindern zu meiden.

Diese hier nicht erstmalig beobachtbare Kombination von Wissenslücken ("did not have a comprehensive understanding of modes of CMV transmission and possible prevention measures") und Umsetzungs- oder Anwendungsdefiziten oder Blockaden des Wissens verlangen eine ebenfalls komplexe Antwort und zunächst ein besseres Verständnis darüber, wie es zu derartigen kombinierten Therapiemängeln kommt.
Die ACOG fasst dies so zusammen: "These results emphasize the need for additional training of OB/GYNs regarding CMV infection prevention and better understanding of the reasons that physician knowledge about CMV transmission does not necessarily result in patient counseling."

Beide Studien weisen auf einige ihrer methodischen Defizite und Begrenzungen selbst offen hin, die u.a. durch die allein aus den Reihen von Fachgesellschaftsmitgliedern gewonnene Befragtenstichprobe, die räumliche Konzentration der Befragten und den weitgehenden Verlass auf Eigenberichte begründet sind. Trotzdem gibt es keine Anhaltspunkte, dass in einer repräsentativen Stichprobe der US-Ärzte keines der erkannten Probleme verschwinden würde. Sie könnten eher noch zunehmen. Selbstverständlich lassen sich die Ergebnisse auch nicht 1:1 auf die deutsche Ärzteschaft übertragen. Der kleinste Nutzen besteht aber darin, Aufhänger dafür zu sein, dass auch in Deutschland im Rahmen der Qualitätssicherung endlich ähnliche Untersuchungen durchgeführt werden.

Eine Zusammenfassung des MMWR-Report "Knowledge and Practices of Obstetricians and Gynecologists Regarding Cytomegalovirus Infection During Pregnancy •- United States, 2007 vom 25. Januar 2008 (2008; 57(03): 65-68) gibt es kostenlos. Das CDC stellt auch zur CMV-Infektion ergänzende Informationen für PatientInnen und Ärzte zur Verfügung. Kostenfrei zugänglich sind auch die ACOG guidelines on perinatal viral and parasitic infections.

Bernard Braun, 28.1.2008


"We must end doctor brain drain." - Ein Fünftel von Afrikas Ärzten und ein Zehntel seiner Pflegekräfte arbeiten im Ausland!

Artikel 1094 Der Kontinent mit den höchsten Erkrankungs- und Frühsterblichkeitsrisiken, den schlechtesten hygienischen Verhältnissen und den geringsten Versorgungschancen durch ärztliches und nicht-ärztliches Personal ist Afrika und dort vor allem die Länder südlich der Sahara.

Entsprechend stehen afrikanische Länder an der Spitze der Länder, auf die internationale, meist mittel- und nordeuropäische und nordamerikanische Regierungs- und Nichtregierungsorganisationen den Großteil ihrer materiellen Hilfe konzentrieren.

Um dem "armen Afrika" zu helfen, fließt gerade im Gesundheitsbereich nicht nur Geld, sondern werden Ärzte, Krankenschwestern und Angehörige weiterer Gesundheitsberufe entsandt, zu deren Aufgaben auch die Hilfe zur Selbsthilfe gehört.
Auf Dauer helfen nämlich der Bevölkerung dieser Länder nicht oder nicht allein "viele, viele Albert Schweitzers" (deren Bedeutung damit aber nicht gemindert werden soll), sondern eher "viele, viele sudanesische, mozambiquische oder kongolesische Ärzte, Krankenschwester und vielleicht auch Naturheiler", die den Teil der extrem entwicklungshemmenden gesundheitlichen Risiken verhindern oder beseitigen helfen, der von medizinischen oder pflegerischen Interventionen abhängig ist. Ohne eine parallele Verbesserung der hygienischen Verhältnisse (z. B. Trinkwasser und Sanitärverhältnisse), des Bildungsstandes und der sozialen Ungleichheiten wird es aber nicht zu mehr Überleben und Gesundheit kommen.

Doch ob "Afrika" bei den Gesundheitsberufen wirklich so "arm" ist oder nicht sogar bereits einen gewissen "Reichtum" besitzt, fragt man sich nach der Lektüre einer jetzt erstmalig durchgeführten standardisierten berufsspezifischen Untersuchung der Anzahl von in Afrika geborenen und zum großen Teil auch dort ausgebildeten Ärzten und KrankenpflegerInnen, die im Ausland arbeiten.
Hier ist bemerkenswert, dass nur 12 von 53 afrikanischen Länder und nur 11 von 48 so genannten "sub-Saharan"-Länder keine "medical school" hatten, die bei der "Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER)" akkreditiert war. Diese Akkreditierung ist die Voraussetzung dafür, dass in Afrika ausgebildete Mediziner z. B. in den USA anerkannt warden und arbeiten können.

Die vom unabhängigen us-amerikanischen "not-for-profit think tank" "Center for Global Developement (CGD)" ("that works to reduce global poverty and inequality by encouraging policy change in the U.S. and other rich countries through rigorous research and active engagement with the policy community") mit Berufs- und Beschäftigungsdaten zahlreicher afrikanischer und außerafrikanischer Länder erarbeitete Studie kommt für das Jahr 2000 (für jüngere Daten gibt es nicht in allen Ländern verfügbare Daten) zu folgenden Resultaten:

• 64.941 in Afrika geborene Ärzte und 69.589 ebenfalls dort geborenen und meist ausgebildeten Krankenschwestern und -pfleger arbeiteten zu diesem Zeitpunkt im Ausland.
• Damit arbeiten 19% aller in Afrika geborenen Ärzte (aus den "sub-Saharan"-Länder waren es 28%) und 8% aller afrikanischen Pflegekräfte (aus den "sub-Saharan"-Ländern waren es 11%) nicht in einem afrikanischen Land.
• Die Betroffenheit der afrikanischen Länder durch diese Exodus-Prozesse ist extrem ungleich und schwankt je nach Beruf und Land zwischen 1% und 70%. So arbeiten beispielsweise 75% der Ärzte, die in Mozambique geboren sind, im Ausland, während dies lediglich bei 5% der ägyptischen Ärzte der Fall ist. 81% der Pflegekräfte aus Liberia arbeiten im Ausland und erneut lediglich 1% ihrer ägyptischen BerufskollegInnen

Da sich die Untersuchung auf den "physisians and nurses drain" in 9 außerafrikanische Länder konzentriert, dürften die erhobenen Zahlen den Umfang dieses Prozesses allerdings noch unterschätzen.

Die Studie geht zusätzlich auch noch auf die generellen Schwierigkeiten derartiger Untersuchungen mit unterschiedlichsten Quellen aus unterschiedlichen Ländern ein, ohne dass dies ihre qualitative Aussage schmälern würde.

Das 23-seitige "CGD-Working-Paper Nr. 95 "New Data on African Health Professionals Abroad" von Michael Clemens und Gunilla Pettersson und eine Excel-Datei mit den Originaldaten für alle Geber- und Nehmerländer der Ärzte und Pflegekräfte erhält man kostenfrei.

Bernard Braun, 12.1.2008


"Isabel" - Wie gut ist die neue Generation der Computer-Software zur klinischen Differential-Diagnose?

Artikel 1081 Eine sinnvolle und zeitsparende Unterstützung von Ärzten bei der klinischen Feindiagnose gilt bei Medizinern wie IT-Spezialisten immer noch als Zukunftsmusik. Nimmt man die Ergebnisse einer jetzt im "Journal of General Internal Medicine" veröffentlichten Studie allerdings ernst, dann ist eine neue Generation von Software herangereift, die in einigen Jahren durchaus in der ärztlichen Praxis Anwendung finden könnte. Gleichwohl sind auch bei "Isabel", einem von der US-Firma Isabel Healthcare entwickelten Diagnose-System, das für 750 Dollar jährlich vermietet wird, noch etliche Hürden zu überwinden.

Basis der Studie waren 50 detaillierte Fallbeispiele aus dem Massachusetts General Hospital, die zuvor schon in den Jahren 2004 und 2005 in der Zeitschrift "New England Journal of Medicine (NEJM)" in der Rubrik "Case Records" veröffentlicht waren. Diese Fallbeispiele enthalten die Krankengeschichte des Patienten sowie Ergebnisse aus Labortests und körperlichen Untersuchungen. Am Schluss eines Fallbeispiels wird in den Veröffentlichungen des NEJM jeweils auch die von mehreren Spezialisten erarbeitete, gemeinsame diskutierte und überprüfte korrekte Diagnose mitgeteilt.

Um die diagnostischen Fähigkeiten von "Isabel" zu testen, wählten die Wissenschaftler Mark L. Graber und Ashlei Mathew für alle 50 Fallbeispiele zwei Vorgehensweisen. Einmal gaben sie jeweils nur 3-6 "klinische Kernbefunde" ein, zum anderen kopierten sie das gesamte Fallbeispiel per "copy & paste" in die Eingabemaske. Es zeigte sich dann zunächst, wenn man nur die im Abstract zur Studie genannten Ergebnisse berücksichtigt :
• "Isabel" gab bei der Eingabe von Kernbefunden in 48 von 50 Fällen (96%) die korrekte Differentialdiagnose,
• bei der Eingabe des kompletten Fallbeispiels war dies 37 mal (74%) der Fall.
• Bei beiden Vorgehensweisen betrug der Zeitbedarf nur etwa 2-3 Sekunden.

Diese zunächst sensationell anmutenden Ergebnisse werden jedoch erheblich relativiert, wenn man sich den Artikel im Volltext anschaut, wo die Befunde ein wenig differenzierter dargestellt werden. Dort wird dann deutlich: "Isabel" macht jeweils 30 Vorschläge zur Differential-Diagnose. Als "Treffer" wurde jedoch schon bewertet, wenn die korrekte Diagnose sich darunter befand - neben 29 nicht zutreffenden Vorschlägen. Hier stellt sich einerseits die Frage, ob man wirklich von einem "Treffer" im Sinne einer zutreffenden Differential-Diagnose sprechen kann, wenn dieser sich in einer Liste mit 30 verschiedenen und darunter 29 falschen oder ungenauen Lösungsvorschlägen befindet. Darüber hinaus stellt sich auch die Frage nach der Praktikabilität einer solchen Vorschlagsliste für niedergelassene Ärzte oder Klinik-Ärzte: Die gleichwertige Berücksichtigung und Prüfung aller Vorschläge würde für den betroffenen Patienten eine gewaltige Kaskade von Diagnostik in Gang setzen, samt der damit verbundenen gesundheitlichen Risiken und zeitlichen Belästigungen.

Eine Relativierung der Treffergenauigkeit wird auch deutlich, wenn man die Ergebnisse nach der Reihenfolge ihrer Präsentation auswertet. Isabel schlägt die Diagnosen auf drei nacheinander präsentierten Seiten vor, wahrscheinliche Lösungen zuerst und auf Seite 1, weniger wahrscheinliche am Schluss und auf Seite 3. Hier zeigte sich dann, dass die korrekte Diagnose lediglich in der Hälfte der Fälle innerhalb der 10 zuerst genannten Vorschläge zu finden war.

In einem Editorial zur Zeitschriften-Ausgabe geht Basit Chaudhry auf weitere Besonderheiten der Studie ein, die die Erfolgsmeldung über "Isabels" diagnostische Künste weiter relativieren. So erfolgte die Eingabe der "Kernbefunde" nicht verblindet, die Forscher kannten ja die korrekte Diagnose. Es wäre nicht verwunderlich, wenn sie aufgrund dieser Kenntnisse auch Stichworte eingegeben haben, die im speziellen Fall de facto besonders relevant waren.

Von daher muss man wohl - zumindest gegenwärtig - immer noch der eher skeptischen Einschätzung zustimmen, die Georg Marckmann im Jahre 2003 in seinem Buch "Diagnose per Computer?" gezogen hat, was die Anwendung von EDV-Systemen in der medizinischen Diagnostik anbetrifft: "Medizinisches Wissen und ärztliche Erfahrung lassen sich nur sehr eingeschränkt in einem Computersystem modellieren. Ersetzen können sie die ärztliche Kompetenz keinesfalls. Nur wenige Expertensysteme sind zurzeit im klinischen Einsatz. Genutzt werden gerade nicht die komplexen Systeme, sondern einfache Formen der computerbasierten Entscheidungsunterstützung, die sich auf Teilbereiche im Behandlungsprozess, wie zum Beispiel die Arzneimitteltherapie, beschränken." (vgl. die Rezension im Deutschen Ärzteblatt)

• Die "Isabel"-Studie ist hier kostenlos im Volltext verfügbar: Mark L. Graber und Ashlei Mathew: Performance of a Web-Based Clinical Diagnosis Support System for Internists (Journal of General Internal Medicine, Volume 23, Supplement 1 / Januar 2008, DOI 10.1007/s11606-007-0271-8)
• Das Editorial mit der methodischen Kritik zur Studie ist hier: Basit Chaudhry: Computerized Clinical Decision Support: Will it Transform Healthcare? (J Gen Intern Med 23(Suppl 1):85-7, DOI: 10.1007/s11606-007-0432-9)

Gerd Marstedt, 3.1.2008


"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben.

Artikel 1068 Mythen gehören zum Grundrepertoire der argumentativen Auseinandersetzungen in zahlreichen gesellschaftlichen Bereichen und beherrschen auch die Sicht- und Handlungsweise der unterschiedlichsten professionellen Akteure im Gesundheitswesen.

Erinnert sei nur an die "Kostenexplosion", die "Lohnnebenkosten-Bedrohung", den "Leistungsmissbrauch" oder die "demografische Bedrohung". Der Beschäftigung mit der Existenz von Mythen und ihre Dekonstruktion geht es dabei nicht oder zumindest nicht vorrangig darum, ihre Propagandisten als intellektuell dumm oder unredlich zu entlarven oder zu blamieren, sondern über das Verständnis ihres Zustandekommens, ihrer enormen Plausibilität und Glaubwürdigkeit und ihrer argumentativen Absicherung mehr über die wirklichen Entwicklungen und Strukturen im Gesundheitswesen zu erfahren. Wenn man die Bedingungen der Möglichkeit solcher Mythen verstanden hat, versteht man außerdem sein eigenes Denken sowie das Innenleben des Gesundheitswesens wesentlich besser.

Dies alles gilt auch für Ärzte, die man zwar trotzdem weiter zu allen gesundheitsbezogenen Problemen fragen kann oder sollte, nur nicht mit der uneingeschränkten und naiven Erwartung nur Richtiges und Evidentes geantwortet zu bekommen.
Der Blick in die Weihnachtsausgabe der medizinischen Fachzeitschrift "British Medical Journal (BMJ)" (2007, 22. Dezember; 335: 1288-1289) und den dortigen Aufsatz "Medical Myths. Sometimes even doctors are duped" von Rachel Vreeman und Aaron Carroll gibt "a light hearted reminder that we (Ärzte) can be wrong and need to question what other falsehoods we unwittingly propagate as we practice medicine."

Dafür stellten die an der Indiana University School of Medicine forschenden Verfasser eine Liste zusammen, die sieben, oft von Ärzten und der allgemeinen Öffentlichkeit verkündeten und auch zur Handlungsorientierung genutzten Statements über scheinbar sichere medizinische oder gesundheitliche Erkenntnisse enthält. Mit Hilfe von Medline bzw. PubMed und Google suchten die Forscher nach empirischer oder systematischer Evidenz für oder gegen die Gültigkeit und Stimmigkeit der ausgewählten Behauptungen und Annahmen.

Fehlende Evidenz oder sogar Gegenevidenz finden sich dabei für

• den Ratschlag mindestens acht Gläser Wasser mit einem Volumen von rund 2,5 Liter täglich zu trinken,
• den Glauben, dass Menschen nur 10% ihres Gehirns nutzen,
• die Annahme, dass Haare und Fingernägel auch nach dem Tod weiterwachsen (wer sich über Weihnachten Fred Vargas neuen Kriminalroman "Die dritte Jungfrau" gönnen will, sollten dies ganz schnell vergessen und sich die spannende Lektüre trotzdem gönnen), die - apropos Lesen -
• ängstigende Idee, Lesen bei gedimmten Licht würde die Lesekraft ruinieren,
• die ebenfalls für manche schreckliche Annahme, das Rasieren von Haaren führte zwangsläufig dazu, dass sie schneller und derber nachwachsen,
• die Annahme, dass Mobiltelefone in Krankenhäusern gefährlich seien und nicht nur für US-BürgerInnen
• die Angst, dass der bevorzugt weihnachtliche Verzehr von Truthähnen eine spezielle einschläfernde Wirkung hat.

Worauf sich die Bewertung dieser 7 medizinischen Überzeugungen als unbewiesen oder unwahr stützt, wird jeweils knapp dargestellt. In einigen Fällen wird auch gezeigt, welches die Quelle für die verblüffende Gewissheit der Überzeugung ist.

Die "conclusions" des Aufsatzes lassen sich daher auch schon als vorgezogene Wünsche für den rationalen öffentlichen medizinischen Diskurses in 2008 lesen: "Despite their popularity, all of these medical beliefs range from unproved to untrue. Although this was not a systematic review of either the breadth of medical myths or of all available evidence related to each myth, the search methods produced a large number of references. While some of these myths simply do not have evidence to confirm them, others have been studied and proved wrong. Physicians would do well to understand the evidence supporting their medical decision making. They should at least recognise when their practice is based on tradition, anecdote, or art. While belief in the described myths is unlikely to cause harm, recommending medical treatment for which there is little evidence certainly can. Speaking from a position of authority, as physicians do, requires constant evaluation of the validity of our knowledge."

Wer über der Anzahl von "nur" sieben falschen Überzeugungen oder gewissen Annahmen doch wieder schnell zum heilen und bequemen "…fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker"-Idyll zurückkehren will, machen bereits Vreeman und Carroll einen Strich durch die Rechnung. Sie arbeiten an einem Buch, das über 100 weitere vergleichbare Mythen enthält und 2008 erscheinen soll.

Wer aber schon jetzt etwa wissen will, welche Evidenz es für den ärztlichen und populären Ratschlag an Schwangere gibt, Katzen wegen möglicher Geburtsdefekte zu meiden, ob das menschliche Herz wirklich bei kräftigem Nießen aufhört zu schlagen, ob zuckerreiche Süßigkeiten bei Kindern zu hyperaktivem Verhalten führen, die Einnahme großer Mengen Vitamin C eine Erkältung vermeiden hilft oder man mit einer großen Menge heißem und schwarzen Kaffee die Folgen erhöhten Alkoholkonsums kompensieren kann - also vielfach jahreszeitgerechte Merksätze -, kann seine Neugier auf der Website "Find the Truth Behind Medical Myths" der University of Arkansas for Medical Sciences befriedigen.

Bernard Braun, 23.12.2007


"Heuchlerische Schwüre" oder Welche praktische Relevanz haben die hohen ethischen Standards der großen Mehrheit der US-Ärzte?

Artikel 1063 Hohe und höchste ethische Maßstäbe, Selbstverpflichtungen zur bestmöglichen Qualität und Schwüre nur das Beste für PatientInnen zu tun, gehören zum bei jeder Gelegenheit präsentierten und beschworenen Selbstdarstellungsrepertoire und Selbstverständnis von Ärzten und anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen.

Auf den ersten Blick entspricht dem auch der größte Teil des beruflichen Alltags dieser Personen, was es auch schwer macht, die Wirklichkeitsnähe solcher Selbstverständnisse und -definitionen systematisch zu untersuchen oder in Frage zu stellen.

Macht man dies, und eine Gruppe von US-Wissenschaftlern vom Massachusetts General Hospital haben dies jetzt unternommen, kommen aber erhebliche und erschreckende Diskrepanzen zwischen den berufsethischen Ansprüchen und dem beruflichen Alltag von Ärzten zutage.
Dazu befragten sie insgesamt 3.504 praktizierende Ärzte aller wichtigen Fachrichtungen, von denen 1.662 antworteten (ein beachtlicher hoher Rücklauf von 58%), sowohl nach ihren ethischen Standards und Verhaltensimperativen als auch danach, wie sie diese Standards im Alltag handhaben oder beachten. Die selbst berichteten Einstellungen und Verhaltensweisen wurden mit Indikatoren gemessen und bewertet, welche vom American College of physicians und dem American Board of Internal Medicine 2002 entwickelt wurden.

Die jetzt in der US-Fachzeitschrift "Annals of Internal Medicine" (2007; Volume 147, 4. Dezember, Issue 11: 795-802) veröffentlichten Ergebnissen zeigen u.a. folgende beachtliche Diskrepanzen, Dissonanzen oder Divergenzen:

• Für den Fall, dass ein Arztkollege signifikant durch Drogen, Alkohol oder andere Probleme beeinträchtigt sein sollte, fühlten 96% der Ärzte, sie müssten dieses Problem immer bei relevanten Einrichtungen melden. Praktisch hatten das gerade einmal 45% mindestens einmal getan.
• 93% der Ärzte meinten, alle ernsthaften medizinischen Irrtümer müssten weitergemeldet werden aber 46% sagten, sie hätten bereits einmal dabei versagt, einen solchen Fehler zu berichten.
• Obwohl 96% der befragten Ärzte betonten, ihre Verpflichtung gegenüber den Patienten überwiege ihre möglichen finanziellen Interessen würden rund 25% von ihnen einen Patienten an eine Einrichtung überweisen, bei der der Arzt selber finanziell involviert ist und damit ein Interessenskonflikt vorliegt.
• Während 93% der amerikanischen Ärzte fühlten, sie sollten jedermann ohne Rücksicht auf seine Zahlungsfähigkeit behandeln, taten dies in Wirklichkeit gerade einmal 69%.
• 98% der Ärzte stimmten dem ethischen Gedanken zu, sie sollten mit ihrer Arbeit auch dazu beitragen geschlechtliche oder ethnische Ungleichheiten zu minimieren. Nur 25% hatten sich aber in den letzten 3 Jahren wirklich darum gekümmert.

Einer der Autoren der Studie, Eric Campbell, fasste die gewonnenen Erkenntnisse in den Worten zusammen: "There is a measurable disconnect between what physicians say they think is the right thing to do and what they actually do" und "This raises serious questions about the ability of the medical profession to regulate itself."

Trotzdem häufen sich in der in den USA angelaufenen Debatte der Ergebnisse Warnungen vor dem Einsatz gesetzlicher Mittel als zu langsam und insgesamt zu wirkungslos und überwiegt das Favorisieren von innerprofessionellen Clearingseinrichtungen und der straffreien Remediation: "The social ideal ist o avoid heavy-handed use oft he law (Sara Rosenbaum, Health Policy Department der George Washington University).

Weitere Überblicke über die Studie und detaillierte Daten zum Aufsatz "Professionalism in Medicine: Results of a National Survey of Physicians" von Eric G. Campbell; Susan Regan; Russell L. Gruen; Timothy G. Ferris; Sowmya R. Rao; Paul D. Cleary und David Blumenthal liefert das Abstract, ein zusammenfassender Bericht im Health-Policy-Report des Commonwealth Fund und schließlich eine Sammlung von 46 Charts, die auf der Homepage des US-"Institute on Medicine as a profession (IMAP)" heruntergeladen werden können.

Bernard Braun, 18.12.2007


Wie ausschließlich können und dürfen sich Ärzte im Bonus-,Malus- oder Rabatt-Zeitalter noch um das Wohl der Patienten kümmern?

Artikel 1037 "Patientinnen und Patienten sollen darauf vertrauen können, dass bei allen ärztlichen Entscheidungen die Unabhängigkeit des Arztes gewahrt bleibt. Ärztinnen und Ärzte müssen daher unabhängig und unbeeinflusst von wirtschaftlichen Interessen Dritter ihrer Tätigkeit nachgehen. Die Unabhängigkeit ist in Gefahr, wenn der Arzt von einer bestimmten Behandlungsmethode, Verordnung oder Überweisung einen finanziellen Vorteil hat. Solche Praktiken gefährden das Grundvertrauen der Patienten in die ärztliche Tätigkeit, weil sie Zweifel daran wecken, dass die Behandlung einzig und allein am Wohl der Patienten ausgerichtet ist."

Und damit niemand im Zweifel gelassen wird, dass es sich bei diesen Einleitungszeilen einiger "Hinweise und Erläuterungen" der "Berufsordnungsgremien der Bundesärztekammer (BÄK)" zum Thema "Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens" nicht um Sonntagsgerede handelt, folgt wenige Zeilen danach der Hinweis auf den § 34 Abs. 1 der Musterberufsordnung (MBO) für Ärzte.

Dieser lautet: "Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder Medizinprodukten eine Vergütung oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern, sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen."

Dies soll, so die Berufsordnungsgremien der BÄK, "…verhindern, dass z. B. Arzneimittelhersteller Ärzten Geld oder sonstige Vorteile mit der Absicht zuwenden, die Verordnungen eigener Präparate gezielt zu steigern. Danach würde die Freiheit des Arztes in Bezug auf die Wahl des für den Patienten am besten geeigneten Arzneimittels eingeschränkt."

Nun haben es aber Ärzte zwar aktuell auch beispielsweise mit Arzneimittelherstellern zu tun, die nichts unversucht lassen, um mit materiellen und immateriellen Anreizen das Verordnungsverhalten von Ärzten zu ihren Gunsten - und das immer wieder mit Erfolg - zu beeinflussen, aber dies soll hier nicht im Mittelpunkt stehen.

Vielmehr geht es in der Hauptsache um die durch mehrere gesetzliche Regelungen der letzten Jahre (z. B. das Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz von 2006 und verschiedene Regelungen im SGB V zu Bonuszahlungen für das Unterschreiten von Verordnungsvolumina, Rabattvereinbarungen etc.) ermöglichten materiellen Vor- aber auch Nachteile (durch Malusregelungen für das Nichterreichen von Zielgrößen) für Ärzte bei der Art und Menge von Arzneimittelverordnungen.

Recht schnell wird klar, dass die "Hinweise" letztendlich keinen unauflösbaren Gegensatz zwischen der in der Berufsordnung festgeschriebenen Identität von Ärzten als ausschließlich dem Wohl ihrer Patienten verpflichtete Profession und dem Mitmachen an gesundheitspolitischen Bonus,- Malus- oder Rabattsystemen sieht, sondern dieses Mitmachen lediglich erleichtern bzw. entproblematisieren wollen.

Dies geschieht über mehrere argumentative Stufen:

• Nach einem kurzen kritischen Unterton in Richtung "Dogma der Beitragssatzstabilität" heißt es grundsätzlich: "Die in jüngster Zeit eingeführten kostensteuernden Instrumente wie Boni oder Rabatte korrespondieren mit der politischen gewollten Umwandlung des Gesundheitssystems in einen mehr und mehr marktwirtschaftlich organisierten Wirtschaftszweig. Die durch das Vertragsarztrecht ausgeweitete finanzielle Anreizstruktur hebt ab auf die ökonomische Mitverantwortung des Arztes in der Behandlung. Dieser Verantwortung kann und will sich die Ärzteschaft nicht völlig verweigern, auch wenn sie finanzielle Anreize unverändert für problematisch hält."

Problematisch finden die BÄK-Hüter der Berufsordnung aber ab dann eigentlich außer Details nichts mehr bzw. sie formulieren so lange an den Problemen herum bis sie sich in Wohlgefallen aufgelöst haben.

• Dies beginnt mit einer feinsinnigen Differenzierung zwischen "ganz bestimmten", "ähnlichen" oder "preisgünstigen Präparaten": "Bei der Bonuszahlung gemäß § 84 Abs. 7a SGB V an wirtschaftlich verordnende Vertragsärzte und bei der Beteiligung von Vertragsärzten an Rabatten gemäß § 130a SGB V verfolgen die Vereinbarungen aber nicht den von den § 34 Abs. 1 MBO missbilligten Zweck, Ärzte zur Verordnung eines ganz bestimmten Arzneimittels zu bewegen. Absicht ist in diesen Fällen vielmehr, den Arzt gemäß den gesetzlichen Vorgaben zu einem wirtschaftlichen Verordnungsverhalten in dem Sinne zu veranlassen, dass unter mehreren Arzneimitteln, die im Einzelfall für den Patienten in ähnlicher Weise geeignet sind, nach Möglichkeit das preisgünstigste Präparat verordnet wird. In diesem Fall fehlt es an dem Unrechtsgehalt der Vorteilsgewährung." Auch wenn der Arzt also unbestritten "motiviert" wird, bestimmte medizinische Entscheidungen zu treffen oder nicht zu treffen, um wirtschaftliche Vorteile zu erlangen oder Nachteile zu verhindern, verstößt er aus Sicht der "Hinweise"-Autoren so lange nicht gegen die Berufsordnung, so lange es sich um wirtschaftlichere Medikamente handelt.

• Dass damit die Gefahr besteht, dass Ärzte letztlich zu ihrem materiellen Vorteil eine Art "Verordnungsautomat" der von der Politik oder den Krankenkassen als wirtschaftlich angesehenen wirtschaftlichen Mitteln wird, erkennen die Autoren der BÄK auch und proklamieren daher: "Dem Arzt muss in jedem Behandlungsfall ein Entscheidungsspielraum zugunsten der Wahl eines von den Vereinbarungen nicht erfassten Arzneimittels verbleiben." Zwei der juristischen Kommentatoren dieser "Hinweise", die Frankfurter Rechtsanwälte Thomas Schlegel und Henriette Marcus, haben in ihren Ausführungen auf das Absurde dieser Art von "Argumentation" hingewiesen: "Das dürfte in der Realität schwierig sein, denn dann muss explizit ein Präparat als 'Alibi' von der Rabattvereinbarung ausgeklammert werden - auch wenn es wirtschaftlich ist. Darüber hinaus lässt auch dieser Satz erkennen, dass am Kern der Regelung des § 34 Abs. 1 MBO vorbeiargumentiert wird, denn konsequenterweise würde dies bedeuten, dass der Arzt sich nur dann berufsrechtlich konform verhält, wenn er gerade dieses Präparat verordnet - dann erhält er aber gar keinen finanziellen Vorteil und eine Stellungnahme hierzu ist überflüssig."

• Bei Rabattzahlungen an Ärzte besteht die berufsrechtlich entlastende Argumentation der BÄK-Hinweiser ganz einfach in einem Appell an eine möglichst verschleiernde Darstellung und die zumindest kurzfristige "Trotteligkeit" der Ärzte. Nicht anders lässt sich nämlich der Hinweis interpretieren, dass solche wirtschaftlichen Vorteile nur dann berufsrechtlich unzulässig sind, wenn der Arzt "bei der Verordnung bereits die Höhe seines Rabattanteils berechnen kann. Damit würde … ein zu großer Anreiz geboten, durch gezieltes Verordnungsverhalten Boni und Rabattanteile in einer gewünschten Höhe zu erlangen."

• Auch eines der 8 von den BÄK-Autoren zum Ende ihrer Hinweise vorgeschlagenen Kriterien, die bei der Prüfung von Einzelfällen angelegt werden sollen, ob finanzielle Anreize für ärztliches Verhalten zulässig sind, fordert geradezu dazu auf, es zu unterlaufen: "Finanzielle Anreize müssen in ihrer Höhe so ausgestaltet sein, dass sie nicht insgesamt einen maßgeblichen Teil der Einkünfte des Arztes ausmachen und auf diese Weise bestimmenden Einfluss auf sein Verhalten erlangen."

• Ähnlich bewusst realitätsfern formuliert sind Hinweise, wie Ärzte z. B. mit dem im § 34 Abs. 5 ihrer Berufsordnung verankerten Verbot umgehen, "Patientinnen und Patienten (nicht) ohne hinreichenden Grund an bestimmte Apotheken, Geschäfte oder Anbieter von gesundheitlichen Leistungen zu verweisen." Er darf danach und in Übereinstimmung mit der "Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs", den Patienten durchaus "auf die Möglichkeit des Bezuges über eine bestimmte Apotheke", d.h. auch eine Versandapotheke hinweisen und muss dabei nur die "Interessen des Patienten" bzw. das Ziel einer "im Interesse des beitragzahlenden Patienten bzw. Versicherten liegende wirtschaftliche Arzneimittelverordnung" beachten. Unzulässig ist dann nur noch die Verteilung von Freiumschlägen oder Gutscheine dieser Apotheken.

• Arbeiten Ärzte mit "arztnahen" Dienstleistungsunternehmen zusammen, die ihrerseits über Verträge z. B. mit der Pharmaindustrie den Absatz von Arzneimitteln fördern sollen, dürfen sie nur keine Gesellschafter dieser Unternehmnen sein, auf deren Geschäfte Einfluss nehmen können oder an deren Gewinnen beteiligt sein. Sollte jetzt aber der Onkel eines Arztes ein "arztnahes" Unternehmen gründen und mit seinem Neffen beratend in Kontakt treten, gibt es keinen wirtschaftlichen Vorteil für den Arzt und damit auch kein Problem mehr. Dies träfe auch auf Golfpartner zu.

• Der einzig grundsätzlich richtig kritisch bewertete finanzielle Anreiz ist schließlich die "Motivationspauschale" einiger Krankenkassen, die Vertragsärzte erhalten sollten, wenn sie veranlassen, "dass eine ambulante Operation durch einen anderen Vertragsarzt und nicht durch ein Krankenhaus erbracht wird." Dies verstoße gegen mehrere Paragraphen der Berufsordnung und gefährde vor allem die Arztwahlfreiheit des Patienten. Bei Empfehlungen des Arztes für ein Krankenhaus, das nach Meinung der Krankenkasse geeignet ist und einer dafür erhältlichen Extravergütung muss der Arzt nur sicherstellen, "dass die Wahlmöglichkeiten des Patienten nicht zu sehr auf bestimmte Krankenhäuser verengt werden."

Wie es sich bei all diesen spitzfindigen Gestaltungstipps noch gewährleisten lässt, "dass sich der Arzt nicht von kommerziellen Interessen, sondern ausschließlich (!!! - Hervorhebung vom Verfasser) von der medizinischen Notwendigkeit leiten lässt", wird in den gesamten "Hinweisen" nicht klar.

So berechtigt es ist, dass auch die Ärzte dazu beitragen müssen "durch wirtschaftlichen Einsatz der personellen und finanziellen Ressourcen ein leistungsfähiges Gesundheitswesen auf hohem Niveau zu erhalten", so wichtig ist für die ärztliche Profession selber und die Leistungsfähigkeit eines sozialen Gesundheitswesens, die uneingeschränkte Orientierung ihres Handelns am Wohle des Patienten.

Die unbedingt lesenswerten und breit diskussionsbedürftigen "Hinweise und Erläuterungen" "Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit. Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens" sind in Gänze im Deutschen Ärzteblatt" am 1. Juni 2007 (Jg. 104, Heft 22: A-1607-A1612) erschienen und herunterladbar.

Die kritische rechtliche Würdigung "Zuwendungen. Unbestechlich mit Bonus, Malus, Rabatt & Co" von Schlegel und Marcus findet sich auf der Medizinrecht-Website "medizin.recht.de" und kann kostenpflichtig heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 3.12.2007


"Unzufriedene Manager im goldenen Gefängnis": Deutsche Allgemein-Ärzte im internationalen Vergleich

Artikel 0980 Wie unterschiedlich niedergelassene Allgemeinärzte in Frankreich, Spanien, Italien, dem United Kingdom und Deutschland einige wichtige Umstände ihrer beruflichen Tätigkeit sehen, zeigt sich in einer im Auftrag der französischen Ärztezeitschrift "Le Generaliste" im September 2007 durchgeführten Befragung von 399 Ärzten (darunter 79 deutsche, 81 französische, 80 spanische, 80 italienische und 79 britische) aus diesen Ländern.
Auch wenn es sich sicherlich nicht um eine hieb- und stichfest repräsentative Studie handelt, sind zumindest die in der Sondernummer der Zeitschrift "Les Généralistes en europe" (12. Oktober 2007, No. 2424) ausführlich dargestellten Unterschiede zwischen den nationalen Ärzteschaften diskutierenswert.

Die sich in der Befragung in mancher Hinsicht überraschend ergebenden und differenzierenden Hauptcharakteristika der Ärzte finden sich bereits plakativ auf der Titelseite der Zeitschrift: Le plus individualiste (Frankreich), le plus mécontent (unzufrieden) (Spanien), le plus disponible (Italien), le plus heureux (Großbritannien) und - na, was wohl - le plus manager (Deutschland).

Die Unterschiede innerhalb Europas Allgemeinärzten beginnen bereits bei einigen Fragen der Organisation ihrer Arbeit:

• Die befragten französischen (47%), italienischen (50%) und deutschen (47%) Allgemeinärzte arbeiten noch rund zur Hälfte in Einzelpraxen, während dies nur noch 8% ihrer spanischen und 3% ihrer britischen KollegInnen tun.
• Mit paramedizinischen Berufsgruppen arbeiten die deutschen Ärzte am wenigsten, nämlich zu 4%, zusammen. In Frankreich tun dies 24%, in Italien 35%, in Spanien 40% und gar 63% in Großbritannien.
• Während 85% der spanischen, 70% der britischen, 40% der italienischen, und 36% der französischen Allgemeinärzte bereit sind, Aufgaben an andere professionellen Helfer in ihrer Praxis zu delegieren, waren dies 53% der deutschen Befragten.

Weitere klare internationalen Unterschiede, welche die eingangs zitierten Labels begründen, finden sich auch bei anderen Positionen und Selbstbildnissen der befragten Ärzte:

• In Spanien ist der Anteil der Allgemeinärzte, für die Prävention sehr wichtig ist, mit 70% am höchsten, in Frankreich mit 14% am geringsten. Die deutschen Ärzte sehen dies knapp zur Hälfte (48%) so.
• Mit ihrer gegenwärtigen Honorierung sind die meisten deutschen Ärzte (89%) unzufrieden, eine Bewertung, die sie mit lediglich 43% der britischen GPs teilen.
• Der Anteil der Ärzte, die sagen, der zeitliche Vorlauf einen spontanen Arzt-Termin zu erhalten, betrage im Durchschnitt nur wenige Stunden, ist mit 35% in Italien am höchsten und der Anteil der sagt, dies daure in der Regel einen bis drei Tage mit 43% in Großbritannien am höchsten. Von den deutschen Ärzten sagen 10%, es daure nur einige Stunden und 67% meinen, das schaffe man im Laufe des Tages.
• Während 94% der britischen Ärzte sagen, dass bis maximal 10% ihrer Patienten nicht aus der Praxisumgebung stammten, sahen dies in Deutschland nur 53% der Allgemeinärzte so und 10% von ihnen, damit der höchste Anteil in allen Ländern, gaben an, dass mehr als 25% ihrer PatientInnen nicht aus der unmittelbaren Umgebung stammten.
• Das Titelblatt-Etikett "Manager" erhielten schließlich die deutschen Ärzte dadurch, dass sich 38% von ihnen selbst am stärksten als Chef eines Unternehmens ansahen, was lediglich 5% der spanischen oder 22% der britischen Allgemeinärzte taten. In allen anderen Ländern stuften sich jeweils die relativ meisten Ärzte als unabhängigen Experten ein: F=41%, I=39%, E=40%, UK=54%, D=30%.
• Am unzufriedensten mit der Zukunft der Medizin sind die spanischen Ärzte (90%). Am geringsten, 79%, ist diese Gruppe in Frankreich. In Deutschland waren es 84% der Befragten.

Zusätzlich zu weiteren Daten aus dieser Befragung finden sich in der Ärztezeitschrift auch noch Kurzdarstellungen der Lage der Hausärzte in den untersuchten Ländern. Den Beitrag über die deutschen Berufskollegen betiteln die französischen Autoren für ihre wohl überwiegende französische Ärzteleserschaft interessanterweise mit: "La prison dorée de vos cousins germains".
Nach dem jüngsten Verhandlungsergebnis der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Spitzenverbände der GKV, den weiteren Honorarberechnungen ab 2009 ein jährliches Eck-Einkommen aus kassenärztlicher Tätigkeit von 105.000 statt bisher 95.000 Euro, also 10% mehr zugrundezulegen, sieht also wohl aus französischer Sicht das "Gefängnis noch goldiger" aus.

Einen kostenfreien Zugang zu der Zeitschrift "Le Generaliste" und dem französischsprachigen Beitrag "Généralistes: Qui fait quoi en Europe?" vom 12. Oktober 2007 (43 Seiten; Nr. 2424) von Paul Bretagne, Elizabeth Bonte, Armand Chauvel und Stéphanie Salti erhält man erst nach einer etwas aufwändigeren individuellen Anmeldung und dann unter der Rubrik "Le Généraliste en PDF über die man am besten die gesamte Nummer der Zeitschrift herunterlädt.

Bernard Braun, 25.10.2007


Weniger als die Hälfte der niedergelassenen Ärzte hält ein Marketing für die Praxis für wichtig

Artikel 0973 In einer repräsentativen Befragung niedergelassener Ärzte und Zahnärzte in Deutschland hat die Stiftung Gesundheit jetzt Ärzte zum Thema Marketing und Werbung näher befragt. Als Ergebnis zeigt sich unter dem Strich, dass bislang nur eine Minderheit ein Marketing für die eigene Arztpraxis als bedeutsam erachtet und dies auch praktisch umsetzt.

Ergebnisse der Befragung waren im Einzelnen:
• Weniger als die Hälfte halten Werbemaßnahmen für sehr wichtig (13%) oder eher wichtig (34%). Nur 16% haben für das Jahr 2007 ein Werbebudget festgelegt. Die drei wichtigsten, von den Ärzten genannten Maßnahmen sind: "Praxispersonal (Kompetenz, Höflichkeit)" (65%), Internetauftritt (63%) und äußeres Erscheinungsbild der Praxis (51%).
• Die in zunehmendem Maße aufkommenden Bewertungslisten für Ärzte im Internet (wie z.B. "helpster", vgl. "Die Zahl der Internetportale mit Patienten-Urteilen über Ärzte wächst kontinuierlich") werden von Ärzten einerseits als wenig fundiert und geeignet eingeschätzt. Andererseits erkennen Ärzte aber auch die zunehmende Nachfrage in der Bevölkerung. Jeweils 61% sagen, dass Laien ärztliche Kompetenzen nicht einschätzen können und dass dies nur Fachkollegen möglich ist. Zugleich erkennen jedoch 92%, dass in der Bevölkerung großes Interesse an solchen Empfehlungen besteht. 79% vermuten, dass einzelne Kollegen von solchen Listen nachhaltig profitieren werden.

Zur Befragung wurde aus dem Ärzteverzeichnis der Stiftung Gesundheit eine Zufallsstichprobe gezogen. Geantwortet haben dann 1.902 Ärzte und Zahnärzte. Der Fragebogen umfasste 16 Fragen und vier Themen: Im Teil "Über die Praxis und die Inhaber wurden persönliche Angaben, wie Geschlecht, Jahr der Niederlassung, Frage nach Hausarzt oder Facharzt und Fachgruppe erfasst. Im zweiten Teil ging es um Praxis-Marketing:. Bedeutung von Werbung, eigene Maßnahmen und Werbebudget. Im dritten Teil wurden Fragen gestellt zum Thema "Ärztebewertungen im Internet": Wie werden Bewertungslisten im Internet eingeschätzt werden und welche Anforderungen sollten diese erfüllen. Im vierten Teil ging es um die Verbreitung von Franchisekonzepten in der Medizin und um die Tätigkeit als angestellter Arzt in einem Versorgungszentrum.

Eine ausführliche Fassung der Studie ist für den Herbst 2007 geplant. Hier ist eine Kurzfassung der Studie: Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2007 - Repräsentative Befragung niedergelassener Ärzte und Zahnärzte in Deutschland

Gerd Marstedt, 21.10.2007


"Academic Detailing" - Wissenschaftliche Weiterbildung direkt in der Arztpraxis: Eine Alternative zum Pharmareferenten

Artikel 0959 In Anbetracht der Vielzahl jährlich neu auf dem Markt zugelassener Arzneimittel scheint es für niedergelassene Ärzte unabdingbar, sich hierüber auf dem Laufenden zu halten. Zwar gibt es hierfür auch Broschüren und Websites von Ärzteverbänden, ebenso auch unabhängige und kritische Zeitschriften (wie "Gute Pillen, schlechte Pillen" oder das "arznei-telegramm". Gleichwohl haben Studien gezeigt, dass Pharmareferenten hier bei vielen Ärzten primäre Informationsquelle sind (vgl. Pharmareferenten: Die meisten Ärzte würden ihr Fehlen vermissen). Über eine in Deutschland noch kaum bekannte Alternative der beruflichen Fortbildung von Medizinern, das sogenannte "Academic Detailing", sind jetzt zwei kanadische Studien erschienen. Berichtet wird dort über die Verbreitung dieser Fortbildungs-Maßnahmen in Kanada und über ihre Bewertung durch Ärzte, die dies schon in Anspruch genommen haben. Die "wissenschaftliche Berichterstattung" ist ein Service von Ärzteverbänden oder öffentlichen Einrichtungen, durch den niedergelassene Ärzte sich bequem in ihrer Arztpraxis auf Anforderung durch einen Spezialisten über neuere Themen und Erkenntnisse der medizinischen Versorgung informieren können.

Ein Artikel in der Zeitschrift "Canadian Medical Association Journal (CMAJ)" informiert darüber, welche Maßnahmen im kanadischen Gesundheitssystem vorzufinden sind. Auch in Kanada versucht eine große Zahl von Pharmareferenten, niedergelassene Ärzte von den Vorteilen ihres Medikaments zu überzeigen, wenngleich hier nur etwa 6.000 Repräsentanten täglich in Arztpraxen vorsprechen - in den USA sind es schätzungsweise 100.000. Die dafür veranschlagten Marketing-Ausgaben der Pharmaindustrie sind mit umgerechnet etwa 360 Millionen Euro trotzdem immens. Im Vergleich dazu sind die personellen Ressourcen und Gelder öffentlicher Einrichtungen, die ebenfalls versuchen, Ärzte über Medikamente zu informieren (aber neutral und ohne jede Verkaufsabsicht), überaus bescheiden.

Gleichwohl gibt es solche Programme, die über jährliche Budgets meist zwischen 50.000 und 350.000 Euro verfügen. Ihre Vorgehensweise umfasst unterschiedliche Konzepte und Maßnahmen. Es werden Workshops für Ärzte über Arzneimittel-Themen organisiert, Websites betrieben, Newsletter verschickt, zum Teil auch klinische Studien durchgeführt. Vielen gemeinsam ist jedoch ein Modul, das in Deutschland noch kaum bekannt ist: "Academic Detailing", eine "wissenschaftliche Berichterstattung" also, die als Weiterbildungsmaßnahme auf Anforderung eines Arztes direkt in der Arztpraxis durchgeführt wird und in der Regel etwa 15-30 Minuten dauert, mit der Möglichkeit, dass der Arzt detaillierte Fragen an einen Experten stellen kann. Angeboten werden für diese Weiterbildung jeweils wechselnde Themen, auf die sich Ärzte, Pharmazeuten oder andere Wissenschaftler ausführlich vorbereitet haben. Das Besondere der "Nachhilfestunden" in der Arztpraxis: Die jeweiligen Experten sind bemüht, in den Arzneimittel-Informationen nur evidenz-basierte Studien-Ergebnisse zu berücksichtigen.

• Der kanadische Bericht mit Details zu den einzelnen Fortbildungsprogrammen ist hier nachzulesen: Wayne Kondro: Academic drug detailing: an evidence-based alternative (CMAJ February 13, 2007; 176 (4). doi:10.1503/cmaj.070072)
• Hier ist eine noch detailliertere PDF-Datei zum Artikel: PDF: Academic drug detailing: an evidence-based alternative

In einer zweiten Studie, veröffentlicht in der Open-Access-Zeitschrift "BMC Medical Education", wird darüber berichtet, welche Einschätzung Ärzte über das "Academic Detailing" im Rahmen von Telefon-Interviews und schriftlichen Befragungen abgegeben haben. Insgesamt nahmen an der Befragung knapp 300 Hausärzte teil (Beteiligungsquote: 33%). Mit 24 Medizinern wurden hinausgehend über die schriftliche Befragung ausführlichere Telefoninterviews realisiert.

Das für die Wissenschaftler überraschendste Ergebnis war, dass die Ärzte einen Aspekt der Fortbildung und Beratung ganz besonders schätzten: Die evidenz-basierte Information. Überraschend war dies insofern, als frühere Studien doch eine gewisse Skepsis und Distanz gezeigt hatte, was eine Umsetzung von evidenz-basierten Erkenntnissen in den Praxisalltag anbetrifft. Die Wissenschaftler führen das positive Ergebnis auf ihre spezielle und praxisnahe Form der Informationsvermittlung zurück. Positiv bewertet wurden darüber hinaus auch die jeweils überlassenen Broschüren und Handreichungen. Als Problem nahmen es Ärzte wahr, wenn der in ihrer Praxis zur Beratung erschienene Experte kein Mediziner war, sondern aus einem anderen Wissenschaftszweig kam.

Eine PDF-Datei mit dem Volltext der Studie ist hier: Michael Allen u.a.: Family physicians' perceptions of academic detailing: a quantitative and qualitative study (BMC Medical Education 2007, 7:36 doi:10.1186/1472-6920-7-36)

Gerd Marstedt, 13.10.2007


Prüfungen für angehende Ärzte über ihre Kommunikationsfähigkeit erlauben Prognosen für spätere Patientenbeschwerden

Artikel 0905 Medizinstudenten müssen in Kanada im Rahmen ihrer Berufsausbildung nicht nur Prüfungen ihrer medizinischen Qualifikationen absolvieren. Darüber hinaus werden im Rahmen mehrerer zeitaufwändiger Tests auch ihre Fähigkeiten zur Kommunikation mit Patienten überprüft. Eine Studie, an der über 3.400 Ärzte der kanadischen Provinzen Ontario und Quebec beteiligt waren, hat jetzt auch gezeigt: Diese Prüfungsteile - und entsprechende Vorbereitungs-Seminare zum Training kommunikativer Fertigkeiten - sind überaus sinnvoll: Medizin-Studenten, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind im Rahmen ihrer späteren Tätigkeit als Ärzte auch sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

Beschwerden von Patienten über ärztliche "Kunstfehler", falsche Diagnosen oder einfach auch nur darüber, dass Patienten sich im Gespräch mit dem Arzt nicht angemessen behandelt fühlten, kommen in Kanada recht häufig vor. Für solche Beschwerden gibt es ein Formular, auf dem die vermeintlichen Fehler eingetragen und von einer staatlichen Behörde auf ihren sachlichen Gehalt überprüft werden. Die kanadische Studie hat nun gezeigt, dass solche Beschwerden sehr viel häufiger bei solchen Ärzten vorkommen, die zum Ende ihrer Berufsausbildung bei einem Test ihrer Kommunikations-Fähigkeiten schlechte Noten erhalten haben. Dabei wurden nur Beschwerden berücksichtigt, die von dem zuständigen Aufsichts- und Kontrollgremium nach eingehender Prüfung als berechtigt eingestuft worden waren. Bei den 3.424 Studienteilnehmern waren dies knapp 700 als zutreffend beurteilte Patienten-Klagen.

Die Prüfung der Kommunikationsfähigkeiten zum Abschluss des Medizinstudiums ist Teil einer umfangreicheren Prüfung, der sog. "Clinical Skills Examination", in der auch Kenntnisse und Fertigkeiten im Bereich Anamnese, Diagnostik, Therapieentscheidungen und Versorgungsmanagement Gegenstand sind. Kommunikative Kompetenzen werden getestet in 3-4 realitätsnahen Szenarien bei denen Schauspieler ("standardized patients") unterschiedliche Verhaltensweisen von Patienten nachspielen und das ärztliche Verhalten hierauf kontrolliert wird. Solche Situationen können etwa sein: Ein Patient lehnt eine bestimmte, vom Arzt vorgeschlagene Therapie ab oder ein Patientin möchte über Geburtenkontrolle beraten werden. Das Kommunikationsverhalten der Ärzte in diesen Situationen wird dann von unabhängigen Beobachtern auf einer Punkteskala bewertet. Zu einer schlechteren Bewertung kommt es, wenn Fragen und Nachfragen von Patienten ignoriert werden, der Tonfall herablassend ist oder Patienten nicht als mündige Gesprächspartner behandelt werden.

Bei der statistischen Analyse zeigte sich dann, dass angehende Ärzte, die bei diesem Kommunikationstest schlecht abschnitten, in ihrem späteren Berufsleben auch deutlich häufiger Gegenstand von Patientenbeschwerden waren. Bei dieser Analyse wurden auch andere Faktoren mitberücksichtigt, wie insbesondere die zeitliche Dauer der Berufstätigkeit, die zwischen 2 und 12 Jahren variierte. So zeigte sich etwa, dass Medizinstudenten mit dem niedrigsten Kommunikationspunktwert durchschnittlich 4,3 Beschwerden erhielten (bezogen auf 100 Berufsjahre), während es bei hohem Punktwert nur etwea halb so viel, nämlich 2,5 Beschwerden waren.

Weiterhin wurde auch das aus anderen Studien bekannte Ergebnis bestätigt, dass Ärztinnen ihren männlichen Kollegen in puncto Kommunikation deutlich überlegen sind. Unabhängig von ihrem Prüfungsergebnis waren Ärztinnen im Durchschnitt nur etwa 2mal, männliche Ärzte hingegen 4mal Gegenstand von Patientenklagen. Deutlich wurde auch, dass Chirurgen mit 5,0 Beschwerden deutlich über dem Durchschnitt lagen. Ein für die Wissenschaftler überraschendes Nebenergebnis war, dass die in der Studie berücksichtigten Beschwerden fast ausschließlich zwei Problembereiche betrafen, den Prozess der Entscheidungsfindung über die Therapie und die Arzt-Patient-Kommunikation.

Die Studie ist im Volltext hier kostenlos nachzulesen: Robyn Tamblyn u.a.: Physician Scores on a National Clinical Skills Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory Authorities (JAMA. 2007;298:993-1001)

Gerd Marstedt, 7.9.2007


Studie zur Berufszufriedenheit von Ärzten: Verbesserte Arbeitsbedingungen sind wichtiger als finanzielle Aspekte

Artikel 0788 Die Ärztestreiks des Jahres 2006 haben eine hohe Unzufriedenheit der Mediziner deutlich gemacht. Ob diese Protestreaktionen eher begründet waren durch befürchtete Einkommenseinbußen oder Verschlechterungen der Arbeitsbedingungen ist nicht immer klar geworden. Auch eine unlängst vom Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) durchgeführte Literaturübersicht "Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten", veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt, konnte nicht eindeutig klären, welche Rahmenbedingungen die Zufriedenheit oder auch Unzufriedenheit von Medizinern am nachhaltigsten beeinflussen. Zwar zeigte sich: Ein hohes Maß an Autonomie und Entscheidungsspielräumen, ein geringer Leistungs- und Einkommensdruck, Einkommenszuwächse und feste Gehaltsbestandteile (sicheres Einkommen) sind zentrale Einflussfaktoren, die die Identifikation mit dem Arztberuf erhöhen. Andererseits zeigte sich jedoch auch, "dass die Einkommenshöhe nicht allein ausschlaggebend für eine positive Arbeitszufriedenheit und eine hohe Versorgungsqualität ist. Erst in Kombination mit weiteren als positiv empfundenen Faktoren, wie einer guten Zusammenarbeit mit Kollegen in größeren Gemeinschaftspraxen, konnte die Einkommenshöhe mit Zufriedenheit bei der Arbeit assoziiert werden." (vgl. Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten: Eine Übersicht der internationalen Literatur)

Eine jetzt in der Zeitschrift "Health Policy" veröffentlichte deutsche Studie hat nun gezeigt, dass die Frustration vieler Ärzte nicht allein durch ihre (im historischen Verlauf verschlechterte) Einkommenssituation verursacht ist, sondern in womöglich noch stärkerem Maße durch eine Unzufriedenheit mit den Rahmenbedingungen ihrer medizinischen Tätigkeit. Der Artikel resümiert zunächst einmal kurz einige Beobachtungen aus dem "Gutachten zum Ausstieg aus der kurativen ärztlichen Berufstätigkeit in Deutschland", das vom BMG in Auftrag gegeben wurde. Danach sank die Zahl der Medizinstudenten in Deutschland im Zeitraum 1994-2004 von 88.000 auf 78.000, ebenso fiel die Anzahl der Berufsanfänger von 12.000 auf 8.900, während gleichzeitig (allerdings in geringerem Maße) die Zahl der Studienabbrecher anstieg.

Basis der an der Universitätsklinik Hannover durchgeführten Studie ist eine Befragung von knapp 400 Ärzten, die zumindest die Hälfte ihrer Arbeitszeit mit Patienten verbringen und nicht überwiegend in der Forschung tätig sind. Erfasst wurden im Fragebogen unterschiedliche Aspekte: Zu den konkreten Arbeitsbedingungen, zur Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen, zu Berufsperspektiven und nicht zuletzt auch zur Arbeits- und Berufszufriedenheit.

Folgende Ergebnisse werden von den Autoren hervorgehoben:
• Die Art des Arbeitsvertrages hat einen nachhaltigen Einfluss auf die Zufriedenheit: 23% derjenigen mit fester Stelle und nur 12% derjenigen mit einem befristeten Vertrag ist hoch zufrieden
• Von großer Bedeutung ist die Stellung in der Hierarchie. Hohe Zufriedenheit artikulieren 46% der Abteilungs-Leiter, aber nur 8-14% der Ärzte in unteren Positionen (Assistenzärzte usw.)
• Chirurgen sind am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden
• Für eine Reihe von Aspekten zeigt sich eine große Kluft zwischen der Wichtigkeit dieser Bedingungen für die Ärzte und den realen Gegebenheiten. Am stärksten betrifft dies zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit.
• Die wichtigsten Faktoren, welche die Arbeitszufriedenheit am stärksten beeinflussen, waren: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

Das Fazit der Hannoveraner Wissenschaftler geht dahin, dass "finanzielle Anreize zwar durchaus wichtig sind für die berufliche Zufriedenheit, dass aber nicht-monetäre Aspekte möglicherweise noch bedeutsamer sind." Von daher lautet auch ihre Empfehlung: "Die politische Diskussion über Einkommensverbesserungen für Ärzte sollte auf eine breitere Basis gestellt werden oder sogar auf eine übergeordnete Ebene verlagert werden, hin zu einem neuen Konzept nicht-monetärer Aspekte. Eine Diskussion, die sich nur um Weihnachtsgeld-Kürzungen oder Urlaubsgeld-Erhöhungen dreht, wird nicht weiterbringen. Dies gilt auch für das Thema leistungsorientierter Vergütungssysteme oder Abbau von Hierarchien. Eine vorausschauende Gestaltung der Human-Ressourcen (anstelle einer Verwaltung von Klinikpersonal) muss Eingang ins Versorgungssystem finden, um eine hochqualifizierte Berufsgruppe davon abzuhalten, ins Ausland zu gehen oder den Beruf zu wechseln."

Ein Abstract der Studie st hier nachzulesen: German physicians "on strike" - Shedding light on the roots of physician dissatisfaction (Health Policy, Volume 82, Issue 3, August 2007, Pages 357-365)

Gerd Marstedt, 10.7.2007


Berufszufriedenheit von Ärzten und Pflegekräften: Unterstützung durch Vorgesetzte ist ein zentraler Einflussfaktor

Artikel 0778 Die Arbeits- und Berufszufriedenheit von angestellten Ärzten und Pflegerinnen ist nicht nur ein Faktor, der für das subjektive Wohlbefinden dieser Beschäftigten und die Verweildauer im Beruf von Bedeutung ist. Als Hintergrund für Motivation und Engagement bei der Arbeit wirkt sich die Zufriedenheit auch unmittelbar auf die Versorgungsqualität aus. Welche Rahmenbedingungen in einem Krankenhaus oder Versorgungszentrum nun für eine höhere oder niedrigere Berufszufriedenheit maßgeblich sind, wurde in einer fünfjährigen spanischen Verlaufsstudie näher untersucht. Es zeigte sich: Ganz entscheidend ist neben dem Ausmaß an Stress und Belastungen vor allem die von Vorgesetzten während der Umstellungen realisierte Hilfe und soziale Unterstützung.

Hintergrund der Studie waren umfassende Dezentralisierungsprozesse in einem großen medizinischen Versorgungszentrum in Madrid mit rund 1.500 Mitarbeitern und knapp 800.000 Patienten im Jahr. Man ging davon aus, dass die Umverteilung der Kompetenzen zugunsten untergeordneter Hierarchieebenen für die Beschäftigten eine Reihe von Problemen und Belastungen mit sich bringt. Daher wurde der Prozess auch wissenschaftlich begleitet. Dazu wurden unter anderem zu drei Zeitpunkten (zu Beginn 2001, in der Mitte 2003 und am Ende der Dezentralisierung 2005) die betroffenen Mitarbeiter befragt. Themen der Umfragen waren die allgemeine Berufszufriedenheit ("professional quality of life"), im Rahmen der Arbeit erlebte Belastungen und Anforderungen, die von Vorgesetzten gewährte Hilfe und Unterstützung und die Arbeitsmotivation. Ferner wurden auch sozialstatistische Merkmale (wie Alter und Geschlecht) sowie spezifische Aspekte der Arbeitstätigkeit (Überstunden, Schichtarbeit, Art des Arbeitsvertrages usw.) erhoben.

Insgesamt nahmen an den Befragung rund 1.500 Mitarbeiter teil, die man in drei Gruppen aufteilte: Eine Gruppe, in der hauptsächlich Ärzte vertreten waren (neben einigen Apothekern, Psychologen), eine zweite Gruppe nur mit Pflegepersonal und eine dritte Gruppe mit Verwaltungsangestellten.

Als Ergebnisse heben die Wissenschaftler in ihrer Veröffentlichung in der Zeitschrift "BMC Health Services Research" hervor:
• Die Berufszufriedenheit ist insgesamt im Rahmen der Dezentralisierungsprozesse und der damit auf unteren Hierarchie-Ebenen gewachsenen Entscheidungsspielräume und -kompetenzen ebenfalls angestiegen - trotz der Neuanforderungen und Umgewöhnungsprozesse im Gefolge der Umstrukturierung.
• Nach Beendigung der Dezentralisierung und Organisationsveränderung ist die Berufszufriedenheit der Pflegekräfte am höchsten und liegt deutlich über der von Ärzten und Verwaltungspersonal.
• Sowohl Arbeitsbelastungen als auch soziale Unterstützung durch Vorgesetzte beeinflussen nachhaltig die Berufszufriedenheit, wobei der durch Vorgesetzte ausgelöste Effekt größer ist.
• Beschäftigte, die in Spät- oder Nachtschichten arbeiten müssen, zeigen sich deutlich unzufriedener.
• Die übrigen untersuchten Faktoren wie z.B. Alter oder Geschlecht haben keinen Einfluss.

Hier ist ein Abstract der Studie
Hier ist eine PDF mit dem Volltext zu finden: Professional quality of life and organizational changes: a five-year observational study in primary care
(BMC Health Services Research 2007, 7:101 doi:10.1186/1472-6963-7-101)

Gerd Marstedt, 5.7.2007


Allgemeinmedizin in den USA= Schlechtbezahlte "Frauenarbeit" oder der Exodus männlicher Ärzte in die Facharztwelt!?

Artikel 0768 Bestimmte Tätigkeiten gelten als fast natürliche Domänen von Männern oder Frauen, Alten oder Jungen oder verteilen sich auf andere klar unterscheidbare Gruppen. Zu den Prototypen unter den Berufen mit akademischer oder vergleichbar hoher Qualifikation gehören in Deutschland und vielen anderen Ländern etwa die "typisch weiblichen" Berufe der Grundschullehrerin oder auch der Krankenschwester. Männer gehen gar nicht in diese Berufe, sind dort eine Minderheit und fühlen sich aus den verschiedensten Gründen "unwohl". Sie verlassen solche Tätigkeiten auch bei der erstbesten Gelegenheit.

Zwar galt in einigen Ländern bereits in der Vergangenheit der an sich hoch angesehene Arztberuf als überwiegender Frauenberuf. So war deren Anteil in den staatlichen Gesundheitseinrichtungen der meisten ehemalig sozialistischen Länder weit überdurchschnittlich. Dies hing vor allem mit der in diesen Ländern lange Zeit verbreiteten sozialen Minderschätzung von Akademikern gegenüber Arbeitern und Bauern zusammen, die sich u.a. auch in einem relativ niedrigen Einkommen niederschlug.

Dass aber heute und in einem erzkapitalistischen Land wie den USA bestimmte Tätigkeitszweige Ärztinnen im wahrsten Sinne des Wortes von ihren "flüchtenden" männlichen Kollegen "übriggelassen" werden, zeigt überraschenderweise ein Blick auf die jüngste Statistik der beruflichen Mobilität der dortigen Ärztinnen. Dabei handelt es sich um Ergebnisse des vom "Center for Studying Health System Change (HSC)" durchgeführten "Community Tracking Study Phycisian Survey", einer USA-weiten repräsentativen Telefonbefragung von Ärzten, die mindestens 20 Stunden in der Woche direkt in der Patientenversorgung tätig sind. Der 1996-97 Survey sowie der über den Zeitraum 2000-01 umfassten zusammen rund 12.000 befragte Ärzte und 2004-05 waren mehr als 6.000. Der Antwortrate schwankte reichte von 52 bis 65 %.

In dem gesamten Untersuchungszeitraum vollzog sich einer der bemerkenswertesten Arbeitskrafttrends für die amerikanischen Ärzte:

Zunächst nimmt der Anteil von Ärztinnen jeglicher Fachrichtung von 1996 bis 2005 von 18 auf 25,2 % zu. Schaut man sich die Veränderungen genauer an, bedeutet dies aber keineswegs eine durchgängige Erhöhung des Anteils von Ärztinnen. Deren Anteil wuchs nämlich besonders stark bei den Allgemeinärzten, nämlich von 23,6 % auf 34 %, während der Anstieg bei den Fachärzten von 18,5 % auf 22,3 % wesentlich geringer war. Auch noch einen Zuwachs weiblicher Ärzte, aber auf niedrigem Niveau, gab es bei den Chirurgen, bei denen der Frauenanteil von 9,8 % auf 16,8 % stieg. Diese und andere Teilentwicklungen trugen dazu bei, dass 2005 der relativ größte Teil, nämlich 39 % aller männlichen Ärzte Fachärzte waren. 1996/97 lagen noch die Allgemeinärzte mit einem Anteil von 36,3 % aller männlicher Ärzte an der Spitze. Bei den Frauen waren in sämtlichen Untersuchungsjahren etwas mehr oder weniger als die Hälfte (z. B. 1996/97: 51,1 % und 2004/05: 49,5 %) Allgemeinärzte. Unter den Fachärzten waren Ärztinnen dann aber in den "allgemeinärztlichen" Fachdisziplinen Pädiatrie und Gynäkologie wesentlich stärker vertreten als Ärzte.
Generell stieg die Zahl von Ärztinnen und Ärzten bezogen auf 100.000 Einwohner von 131,9 im Jahre 1996/97 leicht auf 136,2 im Jahre 2004/05 an. Die Zahl der Allgemeinärzte fiel im selben Zeitraum von 39,3 auf 33 und wäre ohne die wachsende Anzahl von allgemeinärztlich tätigen Ärztinnen noch wesentlich stärker gefallen.
Interessant ist außerdem, dass rund ein Viertel aller Ärzte in den USA aus dem Ausland stammen.

Diese Trends gehen mit einer geschlechtsspezifischen Entwicklung der Einkommen der meist angestellten Ärzte und Ärztinnen einher:

• Zuletzt in 2003 erhoben, fielen die inflationsbereinigten Netto-Einkommen aller Ärzte seit Mitte der 1990er Jahre in den USA um rund 10 %.
• Davon waren besonders Allgemeinärzte betroffen, während vor allem die Fachärzte noch am besten dastanden.
• Der Einkommensunterschied zwischen allgemeinmedizinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten belief sich 2003 selbst nach der Kontrolle von persönlichen und Praxisbesonderheiten und unterschiedlichen Arbeitsstunden auf 22 %. 1995 betrug dieser "gender gap" dagegen "nur" 16 %. Dem steht in der gleichen Zeit ein sich verringernder Einkommensunterschied von Ärztinnen und Ärzten bei den Fachärzten gegenüber.

Eine der versorgungspolitischen Schlussfolgerung ist, dass bei weiter sinkendem oder niedrigeren Einkommen sowohl noch mehr Ärzte die Allgemeinmedizin verlassen und auch Ärztinnen vermeiden, dort tätig zu werden. Dies könnte also zu einer unerwünschten Verschlechterung der allgemeinärztlichen Versorgung und einer Verschiebung vieler Beschwerden in den teureren und qualitativ häufig überforderten Facharztbereich führen.

Eine sechsseitige Darstellung der Befragungsdaten durch Ha T. Tu und Ann S. O'Malley findet sich kostenlos hier unter der Überschrift "Exodus of Male Physicians from Primary Care Drives Shift to Specialty Practice" im Tracking Report No. 17 von HSC vom Juni 2007.
Einen flexiblen Zugang zu eigenen Auswertungen der Ärzte-Surveydaten mit dem Web-basierten und interaktiven System "CTSonline" erhält man über die Homepage von HSC.

Bernard Braun, 3.7.2007


Arbeitszufriedenheit, Gesundheit und Arbeitsqualität von Ärzten - Wichtige Zusammenhänge für Ärzte und Patienten

Artikel 0708 Auch wenn die Autoren - sämtlich Mitarbeiter des privaten Berliner "Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES)" - dazu raten, "Ergebnisse der vorliegenden Übersicht in ihrer Übertragbarkeit auf Deutschland mit Vorsicht zu interpretieren", liefert ihre im Rahmen der Förderinitiative "Versorgungsforschung" der Bundesärztekammer entstandene Übersicht der internationalen Literatur über die "Arbeits- und Berufsunzufriedenheit von Ärzten einige beachtenswerte Ergebnisse.

Zum einen ist das die Erkenntnis des auch hier erkennbaren Mangels an Studien, die sich mit dem Einfluss des komplexen Bündels von Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit mit der Berufs- und Arbeitssituation und der ernsthaften Auswirkungen auf die Arzt- und Patientenseite beschäftigen. Angesichts der gesundheitlichen, ökonomischen, kulturellen und politischen Bedeutung der gesundheitlichen Versorgung oder sogar der rein quantitativen Bedeutung der allein in Deutschland jährlich stattfindenden vielen Hundertmillionen Arzt-Patientkontakten eigentlich unvorstellbar. Einige der jüngeren journalistischen Zusammenfassungen von Fallstudien über die Auswirkungen ihrer Arbeitsbedingungen auf die psychische und somatische Gesundheit von Ärzten in Deutschland (z.B. der am 25.1. 2007 in der Wochenzeitung "Die Zeit" erschienene Artikel "Guter Arzt, kranker Arzt") belegen nur die dringende Notwendigkeit systematischerer und repräsentativerer Untersuchungen.
Zu recht konstatieren die Autoren aber auch, dass der "Einfluss, den die Veränderung von Arbeitsbedingungen und professionellem Selbstverständnis von Ärzten auf die gesundheitliche Versorgung der Patienten und die Attraktivität des Arztberufes ausübt" auch schon vor der Durchführung von Studien wenig beachtet wird.

Zum anderen trägt der IGES-Review dann aber doch eine Reihe gesicherter Erkenntnisse über die vielschichtige Relevanz der Arbeitsunzufriedenheit der Ärzte zusammen.
Ihrer Recherche liegt ein so genanntes "Physician-Factor"-Modell zugrunde, das die folgenden 9 Einflussfaktoren umfasst: ökonomische Anreize und Einkommen sowie Arrangements der Risikoteilung, Organisationsform/Betriebstyp, Steuerung klinisch-ärztlicher Entscheidungen/Kooperation Medizin-Management, administrative Aufgaben, Autonomie versus Erfahrung externer Kontrolle, ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung, ärztliches Berufsprestige/gesellschaftliche Anerkennung und soziodemografische und psychosoziale Aspekte. Bei den Ergebnisparametern unterscheiden die Berliner Reviewer arzt-, versorgungs- und patientenbezogene Resultate, die von "weichen" Faktoren wie der Zufriedenheit mit Familie und Freizeit" bis zu den "harten" Indikatoren der Kosten und Inanspruchnahmefrequenz reichen.

Die Resultate der Sichtung von letztlich 77 Publikationen, die allerdings überwiegend aus dem angloamerikanischen Gesundheitssystem stammen, lassen sich so zusammenfassen:

• Im Mittelpunkt der Studien standen vor allem die Auswirkungen neuer Organisationsformen ärztlicher Tätigkeit rings um die Managed Care-Umstrukturierung und von speziellen ökonomischen Anreizen in der Vergütung. Dabei zeigt sich z. B. eine hohe Assoziation von restriktiven Kopfpauschalen mit niedriger Arbeitszufriedenheit.
• In 44 % der berücksichtigten Studien wurden explizit Auswirkungen niedrigerer Arbeitszufriedenheit auf die medizinische Versorgung untersucht und auch gefunden. Dabei handelt es sich um Behandlungsfehler, Fehler bei der Arzneimitteltherapie und Nachlässigkeiten beim aufwändigen Herstellen eines für den Behandlungserfolg wichtigen Arzt-Patient-Zusammenhalts und der ebenfalls wichtigen Patienten-Compliance.
• Eine Reihe von Untersuchungen zeigen auch negative Auswirkungen individueller, beruflicher und organisationaler Faktoren auf die Prävalenz psychischer Erkrankungen von Ärzten (27 % der befragten Ärzte einer Studie hatten in einem standardisierten und validierten Fragebogen Werte, die auf eine psychische Erkrankung hinwiesen) auf gehäuftes Auftreten von Angstsymptomen und Depressionen und eine deutlich erhöhte Selbstmordrate.

Der Aufsatz über die wesentlichen Ergebnisse des Reviews endet mit einer Reihe methodischer Überlegungen für die Messung von Zufriedenheit, den Methodentyp (weg von der Dominanz von Querschnittsanalysen) und eine stärker ergebnisorientierte Forschung (z. B. durch Einbeziehung von Routinedaten der GKV) in der künftigen, evtl. ja auch mal in Deutschland stattfindenden, Forschung. Vorbildlich ist die komplette bibliografische Dokumentation der 77 reviewten Studien im Anhang des Aufsatzes.

Der Aufsatz von Gothe, Köster, Storz, Nolting und Häussler "Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten. Eine Übersicht der internationalen Literatur" ist am 18. Mai 2007 im "Deutschen Ärzteblatt" (Jg. 104, Heft 20: A 1394-1399 mit bibliografischem Anhang A1 bis A3) veröffentlicht und hier u.a. als PDF-Datei herunterladbar.

Bernard Braun, 29.5.2007


Der Frauenanteil unter den Ärzten steigt: Ist dadurch die "sprechende Medizin" im Kommen?

Artikel 0628 Wie das Deutsche Ärzteblatt unter Berufung auf neuere Berechnungen der Bundesärztekammer jetzt mitteilte, steigt die Zahl der Ärztinnen unter den Berufsanfängern weiter an, während die Zahl der männlichen Ärzte weiter rückläufig ist. Rund 56 Prozent betrug der Frauenanteil im Jahre 2006 unter den Erstmeldungen bei den Ärztekammern. Darüber hinaus stieg der Anteil der Frauen unter den Studierenden im Zeitraum 1994 bis 2004 von 46 Prozent auf 59 Prozent. Seit 2002 überwiegen die weiblichen Studierenden im Fach der Humanmedizin. Für die nächsten Jahre ist absehbar, dass eine große Zahl von zumeist männlichen Ärzten in den Ruhestand geht und dafür Ärztinnen nachrücken.

Damit verstärkt sich, wie das Ärzteblatt schreibt, die Tendenz zur "Feminisierung" der medizinischen Profession, auch wenn bei den berufstätigen Ärzten im ambulanten Bereich aktuell noch mehr Männer als Frauen tätig sind. (Ärztestatistik: Berufsanfänger - Mehr als die Hälfte sind Ärztinnen)
Schon in wenigen Jahren dürften jedoch Frauen bei berufstätigen und niedergelassenen Ärzten in der Mehrheit sein. Die steigende Zahl von Ärztinnen ist deshalb von Bedeutung, weil eine Reihe von Studien festgestellt hat, dass Frauen im Arztberuf ein anderes Verhalten gegenüber Patienten an den Tag legen als ihre männlichen Kollegen: Sie sind kommunikativer, wenden mehr Zeit auf für den einzelnen Patienten und berücksichtigen auch die psychosozialen Hintergründe der Krankheit stärker.

So hat unlängst eine Studie der Universität Witten/Herdecke und der Unternehmensberatung "Noheto" über 200 Allgemeinmediziner, Praktiker und Internisten über ihr Verhalten in der Sprechstunde befragt. Dabei zeigten sich überraschende Unterschiede zwischen Ärzten und Ärztinnen: Die Zahl der Patientengespräche liegt bei Ärztinnen um etwa 20 Prozent niedriger als bei Ärzten, wodurch für den einzelnen Patienten mehr Zeit zur Verfügung steht. Pro Tag behandelt eine Hausärztin im Durchschnitt nur 48 Patienten. Ärztinnen legen darüber hinaus größeren Wert darauf, sich auf Patienten einzulassen und deren Anliegen zu verstehen. Im Gespräch hören sie öfter mit, wie die aktuelle Bedürfnislage oder Lebenssituation des Patienten beschaffen ist und reagieren darauf mit Einfühlungsvermögen. vgl. Pressemitteilung der Universität Witten/Herdecke: Die Zukunft der Medizin ist weiblich

Eine systematische Bilanz von 23 schon veröffentlichten Studien zum Kommunikationsverhalten männlicher und weiblicher Ärzte hat schon vor einiger Zeit ähnliche Befunde verdeutlicht. Wissenschaftler aus Boston und Baltimore (USA) hatten dort aufgrund der vorliegenden Forschungsergebnisse herausgefunden: Ärztinnen wenden für das Gespräch mit ihren Patienten mehr Zeit auf (ca. 10 Prozent längere Gespräche), sprechen mehr über seelische Hintergründe der Beschwerden, stellten ihren Patienten mehr Fragen zu ihren Bedürfnissen und Motiven und beziehen Patienten auch stärker in die Therapieentscheidung ein. Sie sind im Gespräch emotionaler und unter dem Strich sehr viel stärker patienten-zentriert als ihre männlichen Kollegen. vgl. Physician Gender Effects in Medical Communication - A Meta-analytic Review (JAMA. 2002;288:756-764)

Die Ergebnisse sind insofern von großer Bedeutung, als ein großer Teil der Patienten auch in Deutschland sich mehr "sprechende Medizin" wünscht, d.h. mehr Zeit und Gelegenheit in der ärztlichen Sprechstunde auch für eine Kommunikation über psychosoziale Hintergründe (Familie, Beruf) von Beschwerden. (vgl. etwa: Gesundheitsmonitor Newsletter "Qualität in der ambulanten Versorgung - die Sicht der Patienten"). Man schätzt, dass bei etwa 30-40% der Patienten beim Allgemein- oder Hausarzt psychische und soziale Probleme Anlass für den Arztbesuch sind. Von daher könnten Patientenbedürfnisse zukünftig eine stärkere Berücksichtigung erfahren durch den steigenden Anteil von Ärztinnen, die stärker auf solche Motive eingehen.

Gerd Marstedt, 15.3.2007


Patienten mit psychosozialen Problemen rufen bei vielen Ärzten Stress, Frustration und Unzufriedenheit hervor

Artikel 0612 Forschungsstudien, die Probleme im Arzt-Patienten-Verhältnis untersucht haben, konzentrierten sich bislang vor allem auf "schwierige Patienten". Eine neue Untersuchung US-amerikanischer Wissenschaftler hat jetzt einmal den "schwierigen Arzt" näher unter die Lupe genommen. Herausgekommen ist ein überraschendes Ergebnis. Ärzte, deren Patienten schwerwiegende psychosoziale Probleme haben, sei es im Arbeitsleben oder in der Familie, sind sehr viel häufiger frustriert und mit ihrer ärztlichen Tätigkeit unzufrieden, fühlen sich häufiger gestresst und sind auch depressiver. Entscheidend ist dabei, dass Ärzte offensichtlich auf nicht-medizinische, eher "seelsorgerische" und psychologische Anforderungen in der Arztpraxis im Rahmen ihrer Ausbildung nur sehr unzureichend vorbereitet sind. Bei Ärzten nämlich, die häufig Patienten mit sehr schwerwiegenden körperlichen Beschwerden und komplizierten Krankheitsbildern behandeln, zeigen sich vergleichbare Anzeichen von Stress und Unzufriedenheit nicht.

Die Daten der Studie stammen aus dem "Physician Worklife Survey", einer Befragung amerikanischer Ärzte über ihre berufliche Tätigkeit, ihre Ausbildung und aktuelle Praxis sowie ihre Arbeitszufriedenheit, aber auch Stress und Negativerfahrungen im Rahmen ihrer medizinischen Tätigkeit. Nach Ausschluss sehr spezieller Disziplinen und Tätigkeitsschwerpunkte wurden rund 1.400 Allgemein und Fachärzte in die Analyse einbezogen.

Als "schwierige Ärzte" oder "Problemärzte" wurden dann jene praktizierenden Mediziner eingestuft, die angaben, dass sie bei mehr als 15% ihrer Patienten den Kontakt immer als sehr frustrierend erleben würden. Dies traf auf rund 25 Prozent der Ärzte zu. In einer differenzierteren statistischen Analyse, in die eine Vielzahl weiterer Merkmale der Ärzte und ihrer Tätigkeit einbezogen wurden, zeigte sich dann, dass die "Problemärzte" im Durchschnitt
• sehr viel jünger waren (unter 40 Jahren),
• sehr viel länger arbeiteten (über 55 Wochenstunden) und
• sehr viel stärker über beruflichen Stress berichteten.

Am aufschlussreichsten war dann jedoch das Ergebnis, dass diese Gruppe nach eigener Aussage auch sehr viel häufiger mit Patienten zu tun hatte, die in der Sprechstunde auch über psychosoziale Probleme klagten oder mit Drogenproblemen zu tun hatten. Die Wissenschaftler fassen ihre Ergebnisse so zusammen: "Sind die hochfrustrierten Ärzte, die wir gefunden haben, tatsächlich 'schwierige Ärzte'? Wir vermuten eher, dass es sich um eine sehr gemischte Gruppe handelt, und dass sich darunter Ärzte befinden, die nur sehr unzureichend vorbereitet sind auf die psychosozialen Bedürfnisse und Erwartungen ihrer Patienten."

Die Studie ist hier im Volltext nachzulesen: The difficult doctor? Characteristics of physicians who report frustration with patients: an analysis of survey data (BMC Health Services Research 2006, 6:128)

Die Ergebnisse der Studie sind mit hoher Wahrscheinlichkeit auch auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Auch in der deutschen Mediziner-Ausbildung kommen Inhalte wie Kommunikationstraining und Gesprächsführung kaum vor. Mediziner sind deshalb auf eine Reihe von Situationen in der Arztpraxis, in denen weniger medizinisches Fachwissen gefragt ist als eher psychologisches Feingefühl und Empathie, kaum vorbereitet - dies haben auch deutsche Befragungen gezeigt. vgl. etwa:
Klemperer D, Rosenwirth M. Shared Decision Making: Konzept, Voraussetzungen und politische Implikationen
Hintergundpapier 1 zum SDM-Chartbook: Was ist Shared Decision Making?
Hintergundpapier 2 zum SDM-Chartbook: Die Sicht der Patienten
Hintergundpapier 3 zum SDM-Chartbook: Die Sicht der Ärzte

Gerd Marstedt, 5.3.2007


MEZIS (Mein Essen zahle ich selbst) - Initiative unbestechlicher und unabhängiger Ärzte gegründet

Artikel 0549 Das Marketing von Pharmaunternehmen für ihre im Vergleich zu Generika oft teureren Medikamente ist ihnen ein Dorn im Auge, insbesondere aber die Tätigkeit der rund 15.000 Pharma-Referenten in Deutschland, die täglich ärztliche Praxen besuchen und direkt oder indirekt versuchen, auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte Einfluss zu nehmen. Die Initiative MEZIS wurde jetzt von Medizinern gegründet, die sich schon zuvor gegen die Abhängigkeit der Ärzteschaft von der Pharmaindustrie engagiert hatten, innerhalb der Organisation Transparency International Deutschland oder der BUKO-Pharmakampagne. Bislang sind es nur wenige Mitglieder, die Gründer hoffen jedoch, eines Tages dreistellige Mitgliederzahlen vorweisen zu können.

Die Ziele der Initiative sind recht ehrgeizig, man will auf das Verordnungsverhalten der Ärzte Einfluss nehmen, aber auch Forschungsbemühungen unterstützen, die mehr Licht werfen auf die Marketingstrategien der Pharmaindustrie. In einem Interview in der Tageszeitung "Neues Deutschland" (ND) erklärte Dr. med. Christine Fischer, Gründungsmitglied von MEZIS dazu: "Ärztinnen und Ärzte sollen sich selbst verpflichten, unabhängig und unbestechlich zu agieren, sich nicht von einer Pseudoinformation der Pharmaindustrie abhängig zu machen, sondern ihr Verschreibeverhalten entsprechend den Methoden einer rationalen Arzneimittelpolitik zu gestalten. Neben dem Aufbau einer Internet-Plattform will Mezis noch in diesem Jahr in Workshops die Erarbeitung eines Kodex für Ärztinnen und Ärzte anstoßen, die interessiert sind, ihr Verordnungsverhalten ausschließlich am Wohl ihrer Patientinnen und Patienten auszurichten, und bereit sind, auf die Zuwendungen von Arzneimittel-Herstellern zu verzichten. Schließlich soll auch die wissenschaftliche Untersuchung der Auswirkungen des Pharmamarketings auf das ärztliche Verordnungsverhalten gefördert werden, die im deutschen Sprachraum bisher kaum Beachtung gefunden hat."

Beklagt wird von der Initiative, dass Pharmareferenten (vgl. unseren Artikel "Pharmareferenten: Die meisten Ärzte würden ihr Fehlen vermissen") Ärzten die Verschreibung teurerer Medikamente nahezulegen versuchen und damit im Gesundheitssystem unnötige Kosten entstehen, die zu Einsparungen wichtiger Therapiemöglichkeiten an anderer Stelle führen. Fischer im Interview im ND: "Ein Beispiel. Für einen Patienten mit einem Magengeschwür oder einer Magenschleimhautentzündung gibt es ein Mittel mit echtem therapeutischen Fortschritt, Omeprazol. Als das Patent für dieses Mittel abgelaufen war, wurden neue Mittel mit neuem Patent auf den Markt gebracht, beispielsweise Esomeprazol. Das ist im Durchschnitt ein Drittel teurer, bringt aber keinen zusätzlichen Nutzen. (...) Doch Tausende Pharmavertreter versuchen Ärzte zu überzeugen, die teureren Mittel zu verschreiben. Das Geld fehlt aber woanders, so bekommen Patienten nach einem Schlaganfall keine Physio- oder Ergotherapie."

MEZIS hat einige durchaus prominente Gründungsmitglieder. "Die Kassenärztliche Vereinigung Bayern unterstützt diese wichtige Initiative als Gründungsmitglied", sagt deren Vorsitzender Dr. med. Axel Munte, der sich schon seit längerem für eine unabhängige Pharmaberatung der Ärzteschaft engagiert. In einem Bericht der Frankfurter Rundschau wird seine Position so zusammengefasst: "Wir haben recherchiert, dass Ärzte, die keine Pharmareferenten empfangen, wesentlich kostensparender und auch effektiver behandeln, erklärt der KVB-Chef. Allein in Bayern seien nach Berechnungen seiner Organisation Einsparungen von 130 Millionen Euro jährlich möglich, wenn Scheininnovationen konsequent durch günstigere Alternativen ersetzt würden. Sein Fazit: Die Pharmareferenten müssen raus aus den Praxen." (vgl.: KVB-Impuls (2/2006) "Plädoyer für mehr soziale Verantwortung der Pharmaindustrie", S. 4)

Bei MEZIS mit dabei ist weiter Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, bis vor kurzem Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, der betont, "dass den einseitigen Werbeanstrengungen der Arzneimittelhersteller etwas entgegengesetzt werden muss". Neben dem Aufbau einer Internet-Plattform will MEZIS noch in diesem Jahr in Workshops die Erarbeitung eines Kodex für Ärztinnen und Ärzte anstoßen, die interessiert sind, ihr Verordnungsverhalten ausschließlich am Wohl ihrer Patienten auszurichten und bereit sind, auf Zuwendungen von Arzneimittel-Herstellern zu verzichten. "Ein besonderes Augenmerk wird dabei darauf liegen, auch die medizinischen Fachverbände und Universitätskliniken mit einzubeziehen", sagt Prof. Dr. med. Klaus Lieb, zukünftiger Ordinarius für Psychiatrie der Universität Mainz und weiteres Gründungsmitglied von MEZIS.

Die Initiative "Mein Essen zahle ich selbst" lehnt sich auch vom Namen her an Vorbilder im Ausland an. In Italien, Großbritannien und den USA arbeiten Initiativen unter dem Motto und dem Namen "No Free Lunch" bereits überaus erfolgreich.

Hier finden Sie die Website von MEZIS - "Mein Essen zahle ich selbst"

Gerd Marstedt, 7.2.2007


Bürokratie-Nebeneffekte: In vielen Patientenakten fehlen wichtige Informationen

Artikel 0443 Der im "Wettbewerbsmodernisierunggesetz" in Aussicht gestellte Bürokratieabbau in Arztpraxen kommt nach Aussagen aus dem Gesundheitsministerium gut voran. In den vergangenen Monaten sei vielerorts überflüssiger Verwaltungsaufwand eingedämmt worden, sagte Gesundheitsstaatssekretärin Marion Caspers-Merk (SPD) nach einem Treffen mit der Arbeitsgruppe Bürokratieabbau. Erst vor kurzem hatte die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe den bürokratischen Aufwand in der ambulanten Versorgung samt den dadurch entstehenden Kosten quantifizieren lassen und in Westfalen-Lippe so genannte Bürokratiekosten von 160 Millionen Euro ermittelt, bundesweit betragen diese Kosten rund 1,6 Milliarden Euro. (vgl. Informationspflichten von niedergelassenen Ärzten und "Bürokratiekosten" in dieser Rubrik).

Dass die bisherige "Regelungswut" der Gesundheitspolitik Ärzten nicht nur mit lästige, unliebsame und oftmals sinnlose Dokumentationspflichten aufhalst, sondern im Gefolge dieser zeitlichen Belastung wohl auch dazu verführt, für den Therapieerfolg von Patienten tatsächlich wichtige Dokumentationen nur unvollständig oder halbherzig anzufertigen, hat jetzt eine Studie gezeigt, die im Deutschen Ärzteblatt (Deutsches Ärzteblatt 103, Seite A-1691 / B-1444 / C-1396) veröffentlicht wurde: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten. Die Autoren hatten aus den von der Norddeutschen Schlichtungsstelle zu Verfahren beigezogenen Krankenunterlagen stichprobenartig 186 Krankenakten operativer (Op) und 131 nichtoperativer Fächer (NOp) untersucht, da "die patientenbezogenen Aufzeichnungen von Ärzten und Pflegekräften werden allgemein für wichtig gehalten und breit genutzt" werden. Als Ergebnis zeigte sich jedoch, dass ein großer Teil der Patientenunterlagen Lücken und unvollständige Informationen aufwies. Zitat aus der Studie:

• Anamnese und körperliche Untersuchung waren nur in je 69 Prozent dokumentiert und frei von Mängeln.
• Die ärztlichen Verlaufsnotizen entsprachen lediglich in 49 Prozent, die pflegerischen dagegen in 85 Prozent der Fälle den Anforderungen.
• Die Arztbriefe wurden in 70 Prozent und die Sofortinformation für die Weiterbehandelnden in 79 Prozent der Fälle als einwandfrei bewertet.
• 29 Prozent der Arztbriefe wurden später als 14 Tage nach Entlassung des Patienten versandt.
• Die Praxisfälle wiesen bei Anamnese und Untersuchung mehr Mängel auf als die stationären Krankenhausfälle.
• Einzelfallbezogen waren nur 27 Prozent dieser 317 Krankenakten in allen erforderlichen Dokumentationsteilen vollständig und qualitativ einwandfrei.

Nach Ansicht der Verfasser beruhen die festgestellten Defizite nicht auf Nachlässigkeit und persönlichen Mängeln, vielmehr dürften Zeitdruck und Überforderung bestimmende Merkmale sein. Bürokratieabbau in Arztpraxen wäre daher eine Forderung, die auch Patienten zugute kommt, insofern als damit Ärzten mehr Zeit bliebe, tatsächlich wichtige Informationen über Therapieverläufe und Diagnosen zu verfassen.
Wer kein niedergelassener Arzt ist und im Übrigen einmal einen Eindruck bekommen möchte von der Formular-Ausuferung in Arztpraxen, bekommt hier einen sehr plastischen Eindruck: Aktion "Rettet den Hausarzt" - Bürokratie

Der Artikel im Ärzteblatt ist hier zu finden: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie

Gerd Marstedt, 2.1.2007


"Wirtschaftliche Notlage" der Ärzteschaft? Fakt ist: Die Einkommensunterschiede der Ärzte sind immens

Artikel 0434 In den Streiks und Protestaktionen der Ärzte in den vergangenen Monaten und ebenso in der für 2007 geplanten Kampagne "Geiz macht krank" der kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde die Gesundheitsreform zwar primär mit Schlagworten wie "Bürokratisierung", "Staatsmedizin" oder "Versorgungslücken" kritisiert, am Rande wurde jedoch ab und an auch eine finanzielle Notlage der Ärzteschaft suggieriert. So heißt es auf der Website der KBV-Kampagne: "Bleibt die chronische Unterfinanzierung in der ambulanten Versorgung bestehen, droht eine Pleitewelle bei den Praxen - und dies vor allem in ohnehin wirtschaftlich strukturschwachen Gebieten. Schon heute wandern viele Mediziner ins Ausland ab." Oder: "In der Konsequenz behandeln viele Ärzte oft Patienten, ohne dafür ein Honorar zu erhalten. Immerhin 30 Prozent der ärztlichen Leistungen werden so unentgeltlich erbracht". Ist es um die wirtschaftliche Lage der niedergelassenen Ärzte tatsächlich so schlecht bestellt?

Neuere Zahlen liefert eine jetzt von der Stiftung Gesundheit veröffentlichten Umfrage Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2006 - Eine Studie der Stiftung Gesundheit durchgeführt von der Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse. Aus der Gesamtheit der niedergelassenen Ärzte (außer Zahnärzte) sämtlicher Fachgruppen in Deutschland wurde dazu eine repräsentative Stichprobe von 15.000 gezogen, geschichtet nach Merkmalen wie Geschlecht, Facharzt/Hausarzt, Dauer der Niederlassung. Das Bruttojahreseinkommen der niedergelassenen Ärzte beträgt danach im Durchschnitt 117.500 Euro, variiert jedoch überaus stark (S.14):
• 11% der Ärzte haben ein Bruttoeinkommen von unter 25.000 €
• bei 12% beträgt es 25.000 - 50.000 €
• bei 18% 50-75.000 €
• bei 14% 75-100.000 €
• bei 15% 100-125.000 €
• bei 30% der Ärzte beträgt es über 125.000 €
In dieser letzten Gruppe finden sich immerhin noch 5% mit einem Einkommen von 250-500.000 und 2% mit einem Einkommen von über 500.000 €.

Von diesem Bruttoeinkommen müssen Ärzte noch abziehen: Steuern, Beiträge zur Krankenversicherung und Altervorsorge sowie eventuell abzuzahlende Kredite für die Praxisausstattung. Nimmt man hier einmal jene Beispielrechnung, die ein niedergelassener Allgemeinmediziner unlängst beim BAO veröffentlichte ("Was ein niedergelassener Arzt tatsächlich im Jahr verdient"), dann machen Renten- und Krankenversicherung sowie Kredittilgung rund 25.000 Euro im Jahr aus, hinzu kommen noch Steuerabzüge. Ärzte im unteren Einkommensbereich mit unter 50.000 Euro sind danach finanziell tatsächlich nicht besonders gut gestellt. Andererseits wird auch deutlich, dass das obere Einkommensdrittel mit über 125.000 Euro brutto nach Abzug von Steuern und den genannten Aufwendungen knapp 60.000 Euro netto für sich behält, also etwa 5.000 Euro netto im Monat. Zwar zeigen die Daten der Umfrage auch (vgl. S.16), dass die Verdienstdifferenzen (in sehr begrenztem Maße) durch unterschiedlich lange Arbeitszeiten zustande kommen. Insgesamt bleibt jedoch der Eindruck zurück, dass Ärzte mit finanziellen Problemen bei ihren Verbänden bislang wohl zu selten das Problem höchst ungleicher Einkommensverteilungen auf die Tagesordnung gebracht haben.

Die Daten der Umfrage zeigen im Übrigen eine recht hohe Übereinstimmung mit jenen Zahlen, die das Bundesministerium für Gesundheit Anfang 2006 veröffentlicht hatte: BMG: Zahlen und Fakten zur Situation der Ärzteschaft, auch als Download verfügbar beim AOK-Bv. In diesem Papier wurde aufgezeigt:
• Das Einkommen der Ärzte liegt deutlich über dem Durchschnittseinkommen von Arbeitnehmern und auch über dem Einkommen anderer Akademiker.
• Die Einkommen der Ärzte haben in den letzten Jahren zugenommen; sie konnten dabei mit der Inflation Schritt halten.
• Zahlen der OECD belegen, dass sich die Einkommen der deutschen Ärzte im internationalen Vergleich keineswegs am unteren Ende, sondern im Mittelfeld bewegen.
• Nach Abzug der Praxiskosten ergibt sich im Westen über alle Fachgebiete ein Überschuss je Arzt in Höhe von 84.976 Euro, im Osten in Höhe von 78.268 Euro. Dem Bruttoeinkommen müssen noch die Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten hinzu gerechnet werden. Im Westen machen diese je nach Fachgebiet zwischen 16 und 33 Prozent aus.

Wie das Wirtschaftsmagazin Capital (Ausgabe 18/2006, EVT 17. August) berichtete, hat sich der Umsatz der Kassenärzte nach den neuesten, noch unveröffentlichten Daten des Statistischen Bundesamtes von 1998 bis 2003 um 8,1 Prozent und dessen Reinertrag sogar um 11,9 Prozent erhöht: Capital: Reinertrag der Praxisärzte erneut gestiegen. Fazit der Zeitschrift: "Damit ist die wirtschaftliche Lage der Kassenärzte besser, als ihre Lobby diese darstellt. Das zeigen auch andere Statistiken aus dem Gesundheitsbereich. Seit 1991 zahlen die gesetzlichen Krankenkassen den Medizinern hunderte Millionen Euro mehr als im jeweiligen Vorjahr. 2005 waren es beispielsweise 258 Millionen mehr als 2004. Dabei zehrt die steigende Zahl der Kassenärzte das Plus nicht auf, was selbst das Zentralinstitut der Kassenärzte errechnete."

Gerd Marstedt, 31.12.2006


Informationspflichten von niedergelassenen Ärzten und "Bürokratiekosten"

Artikel 0430 Keine der vielen Neuerungen der letzten Jahre im Gesundheitswesen, also auch die in der ambulanten ärztlichen Versorgung, wurde ohne heftige Klagen über den damit verbundenen Anstieg der administrativen Arbeiten zulasten der eigentlichen ärztlichen Tätigkeiten eingeführt. Dies betraf etwa die Disease Management-Programme (DMP) und die Verträge zur hausärztlichen oder integrierten Versorgung.

Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe verharrte nun nicht nur beim Lamentieren, sondern ließ mit einem Standard-Kostenmodell den bürokratischen Aufwand in der ambulanten Versorgung samt den dadurch entstehenden Kosten quantifizieren.
Die wesentlichen Ergebnisse dieser Analysen wurden in der Weihnachtsnummer 2006 des "Deutschen Ärzteblatts" veröffentlicht und sehen folgendermaßen aus:

• Die Sozialgesetzgebung, die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelten Bundesmantelverträge und schließlich die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung selber führen zu fast 600 Informationspflichten wie Berichts-, Dokumentations- und Meldepflichten für den Vertragsarzt.
• Rechnet man die dafür aufzuwendende ärztliche Arbeitszeit zusammen, entfallen allein auf die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in Westfalen-Lippe so genannte Bürokratiekosten von 160 Millionen Euro. Bundesweit betragen diese Kosten rund 1,6 Milliarden Euro.
• "Kosten-Spitzenreiter" ist die diagnostische Radiologie. Ihr folgen der Kostenaufwand für die Praxisgebühr (bundesweit rund 220 Millionen Euro), die Gesundheitsuntersuchung, DMPs und Anfragen der Krankenkassen.
• Zu den wesentlichen Schlussfolgerungen und Forderungen der Ärzte gehört, die Dokumentationsauflagen stark zu vereinfachen. Dabei wird kaum reflektiert, dass der Gesetzgeber und die Krankenkassen vielfach wegen der deutlichen Divergenzen zwischen behaupteten und abgerechneten sowie tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen und einem gewissen Vertrauensschwund auf der akribisch genauen Erfassung der ärztlichen Tätigkeit beharrten.

Der Ärzteblatt-Artikel "600 Informationspflichten für den Vertragsarzt" fasst die wesentlichen Ergebnisse der Untersuchung zusammen.

Hier finden Sie die Langversion der Bürokratiekostenuntersuchung in der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen Lippe

Bernard Braun, 28.12.2006


Mehrheit der niedergelassenen Ärzte ist mit dem Beruf zufrieden

Artikel 0412 Trotz vieler Streiks und Protestaktionen gegen die Gesundheitsreform ist die Mehrheit der niedergelassenen Ärzte in Deutschland mit ihrem Beruf zufrieden. Dies ist ein Ergebnis der jetzt von der Stiftung Gesundheit veröffentlichten Umfrage "Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2006 - Eine Studie der Stiftung Gesundheit durchgeführt von der Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse". Aus der Gesamtheit der niedergelassenen Ärzte (außer Zahnärzte) sämtlicher Fachgruppen in Deutschland wurde dazu eine repräsentative Stichprobe von 15.000 gezogen, geschichtet nach Merkmalen wie Geschlecht, Facharzt/Hausarzt, Dauer der Niederlassung. Themen der Befragung waren vor allem: Arbeitszeit in der Praxis, Umsatz der Praxis, Bruttojahreseinkommen, Wettbewerb unter Ärzten, Praxis-Marketing, Arbeitszufriedenheit. Die Befragfung wurde mit einem Online-Fragebogen durchgeführt, über den Rücklauf und damit die Repräsentativität der Auswertungsstichprobe gibt es leider keine Informationen.

Wesentliche Ergebnisse der Befragung:
Arbeitszeit: Im Schnitt haben Ärzte eine Arbeitswoche von 56 Stunden. 58 Prozent der Arbeitszeit leisten Niedergelassene am Patienten. 18 Prozent verwenden sie für administrative Arbeitsabläufe. 15 Prozent der wöchentlichen Arbeitszeit investieren Ärzte für medizinische- oder nichtmedizinische Weiterbildungen und Instruktion der Mitarbeiter.
Praxis-Umsatz: 65 Prozent des Praxis-Umsatzes entstammt im Mittel der GKV, 20 Prozent von der PKV, während rund 90 Prozent der Patienten GKV-versichert sind. Ein Drittel der Praxen haben einen Umsatz zwischen 100.000 und 250.000 Euro im Jahr.
Bruttojahreseinkommen: Das gewichtete durchschnittliche Bruttojahreseinkommen der befragten Ärzte in Deutschland liegt bei 117.500 Euro, wobei Ärztinnen mit durchschnittlich 78.200 Euro deutlich weniger verdienen als ihre männlichen Kollegen (128.700 Euro). Das Gros der niedergelassenen Ärzte verdient zwischen 50.000 bis 125.000 Euro. Je länger pro Woche gearbeitet wird, desto höher ist auch das Einkommen. Ab 25.000 Euro Jahresverdienst steigt die wöchentliche Arbeitszeit langsam von 55,6 Stunden bis auf 64 Stunden bei den Spitzenverdienern mit mehr als 750.000 Euro Jahreseinkommen.
Arbeitszufriedenheit: 33 Prozent der Ärzteschaft geben ihrer momentanen Arbeitszufriedenheit die Schulnote 3 (zufriedenstellend), 23 Prozent wählen sogar die Note 2 (gut), damit ist die Mehrheit der niedergelassenen Ärzte mit ihrem Beruf zufrieden. Nur 23 Prozent der Befragten nannten die Note 4 und 8 Prozent die Note 5. Niedergelassene, die erst seit maximal fünf Jahren selbständig sind, haben im Mittel eine deutlich höhere Arbeitszufriedenheit als Ärzte, die bereits länger praktizieren.

Die komplette Studie ist als PDF-Datei (36 Seiten) bei der Stiftung Gesundheit verfügbar: Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2006

Gerd Marstedt, 20.12.2006


Der Arztberuf im Wandel

Artikel 0276 Lange Zeit lag der Medizin die Annahme zugrunde, dass der Arzt aufgrund seines Wissensvorsprungs am besten dazu geeignet sei, medizinische Entscheidungen zu treffen. Die Rolle des Patienten beschränkte sich darauf, dem Arzt die erforderlichen Informationen über Krankheitszeichen zu geben, damit der Arzt das diagnostische und therapeutische Vorgehen festlegen konnte. In den letzten Jahrzehnten haben sich die Rahmenbedingungen und damit die Erwartungen an den einzelnen Arzt und die Berufsgruppe in Teilbereichen grundlegend verändert. Patienten wünschen Beteiligung an Entscheidungen. Den Vertrauensvorschuss, den sie ihren Ärzten geben, möchten sie durch externe Qualitätsüberprüfung gerechtfertigt sehen. Die Ärzteschaft sieht sich mit Untersuchungen konfrontiert, die ihr mittelmäßige Leistungen bei hohen Kosten attestiert. Ökonomische Zwänge in Klinik und Praxis beschneiden die Autonomie ärztlicher Entscheidungen.

Die damit verbundene Einschränkung ärztlicher Berufsfreiheit wird von einigen Ärztevertretern als Deprofessionalisierung empfunden. David Klemperer erörtert in seinem Beitrag über den Arztberuf im Wandel anhand ausgewählter Bereiche eine andere Perspektive: Die berechtigten Erwartungen an die ärztliche Profession haben sich gewandelt, ohne dass die Ärzteschaft angemessen und umfassend reagiert hat. Das Erkennen, Akzeptieren und Erfüllen dieser Erwartungen bietet die Chance einer grundlegenden Neubestimmung ärztlichen Rollenverhaltens und medizinischen Handelns mit dem Ergebnis der Reprofessionalisierung des ärztlichen Berufsstandes.

Neue Vergütungssysteme, wie die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) im Krankenhausbereich und Disease Management-Programme (DMP) im ambulanten Bereich sind Maßnahmen, die zu erhöhter Transparenz und Verbindlichkeit beitragen können. Für die Ärzte - insbesondere in leitender Position - ergeben sich hieraus neue Anforderungen. Leitungsfunktion bedeutet systematisches Management, sparsamer Umgang mit Ressourcen systematische Darlegung und ständige Entwicklung von Qualität. Die hierfür erforderlichen Qualifikationen sind bislang nicht Teil der Medizinerausbildung. Für die organisierte Ärzteschaft ergibt sich ebenfalls eine Reihe neuer Aufgaben. Sie muss der Gesellschaft glaubhaft vermitteln, dass sie sorgsam und sparsam mit den ihr zur Verfügung gestellten Ressourcen umgeht, dass sie Über-, Unter- und Fehlversorgung konsequent vermeidet, die Qualität der Medizin und die Patientensicherheit ständig weiter entwickelt und schlechte oder gar gefährliche Arbeit von Ärzten nicht duldet. Eine auf diese Weise verstandene Ökonomisierung fördert eine glaubhafte und soziale Medizin.

PDF-Datei des Aufsatzes (17 Seiten): David Klemperer: Vom Paternalismus zur Partnerschaft: Der Arztberuf im Wandel

Gerd Marstedt, 2.11.2006


Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit

Artikel 0060 EDV und Informationstechnologien verbreiten sich immer schneller und dringen auch ein in die medizinische Versorgung. Die Patienten-Chipkarte, Internet-Homepages von Ärzten und Kliniken, EDV-Systeme zum Qualitätsmanagement sind einige Zeugen dieses Wandels. Vor diesem Hintergrund geht eine gemeinsame Studie des Marktforschungsunternehmens GfK und der Stiftung Gesundheit der Frage nach, wie Ärzte diese Herausforderungen wahrnehmen und wie sie ihnen in der Praxis begegnen. Befragt wurde dazu Ende 2004 eine Stichprobe von 8000 niedergelassenen Ärzten aller Fachrichtungen. Die zentralen Fragenblöcke waren: Nutzung von EDV im Praxisalltag, Nutzung und Einsatz von Online-Medien, Einstellung zu Qualitätsmanagement-Systemen, Stand der rechtlichen Sicherheit im Praxisalltag.

Die Studie berichtet unter anderem über folgende Ergebnisse:
• Niedergelassene Ärzte sind untereinander und mit Kliniken bereits in hohem Maße vernetzt, die Vernetzung wird aber bislang nicht regelmäßig genutzt.
• Bereits 63 % der befragten Ärzte verfügen über eine eigene Homepage im Internet, ähnliche viele sind in einem Online-Verzeichnis für Ärzte eingetragen.
• Etwa zwei Drittel der Ärzte halten Werbemaßnahmen für die eigene Praxis für "sehr wichtig" oder "eher wichtig" und stimmen auch der Aussage zu: "Werbung wird im ärztlichen Bereich als eine Form des
Praxismarketings in Zukunft deutlich an Bedeutung gewinnen."
• 74% der befragten Ärzte gaben an, sie würden in ihrer Praxis IGeL-Leistungen anbieten, weitere 8% planten dies für die Zukunft
• 79% stimmten (völlig oder eher) der Aussage zu "Ohne Individuelle Gesundheitsleistungen ist meine Praxis auf Dauer nicht mehr wirtschaftlich zu betreiben."

Die 28seitige Studie mit vielen Diagrammen ist auch als PDF-Datei verfügbar.

PDF-Datei zur Studie Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit

Gerd Marstedt, 2.8.2005


Hormontherapie: Neuere Forschungserkenntnisse gelangen kaum in Arztpraxen

Artikel 0022 Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WidO) hat in einer Befragung von rund 400 niedergelassenen Frauenärzten in Deutschland zur umstrittenen Hormontherapie nach der Menopause einige Besorgnis erregende Erkenntnisse gewonnen. Danach "zeigen die Gynäkologen generell eine unkritische Grundhaltung gegenüber der Hormonbehandlung in und nach den Wechseljahren". Einstellung und Verhalten vieler Gynäkologen stehen im Widerspruch zu Studien mit hover Evidenz, wonach die Gesundheitsrisiken einer Hormontherapie bei gesunden Frauen deutlicher höher sind als der Nutzen.

• Über die Hälfte (53%) der Ärzte meinten, die Therapie sei wichtig, um dem Alterungsprozess von Frauen entgegenzuwirken,
• 43% erklärten, dass in Deutschland zu wenig Frauen Hormone erhielten,
• 79% gaben an, die Risiken dieser Therapie würden überschätzt.
• 36% Prozent der befragten Frauenärzte hält die Hormontherapie (fälschlich) als Prävention gegen Herz- Kreislauf-Erkrankungen für sinnvoll und 37% Prozent zur Vorbeugung gegen Demenz.
• Die wissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse aus den Studien der letzten Jahre, dass Hormone solchen Erkrankungen nicht vorbeugen, bestätigen dagegen nur 35% bzw. 23%.
• 86% gehen davon aus, dass die Gabe von Hormonen depressive Verstimmungen verbessert. Studien haben diese Aussage widerlegt.

Ein Hintergrund dieser Fehleinschätzungen liegt wohl darin, so vermutet das WIdO, dass der Informationsstand der Ärzte sehr stark durch Veröffentlichungen der Pharma-Industrie geprägt ist, während Fachveröffentlichungen (etwa von AkdÄ, BfArM, KV) kaum zur Kenntnis genommen werden.

Mehr Details und Ergebnisse der Befragung: WidO: Frauenärzte unterschätzen Gesundheitsrisiken

Gerd Marstedt, 24.7.2005