Forum Gesundheitspolitik: Hausärztliche und ambulante Versorgung

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Hausärztliche und ambulante Versorgung

Therapien mit Antibiotika: Meta-Analyse von 24 Studien stellt erneut massive Risiken der Resistenzbildung fest

Artikel 1827 Die Verschreibung von Antibiotika bei Atemwegs-Erkrankungen oder anderen, ganz überwiegend nicht bakteriell verursachten Krankheiten ist wohl ein besonders prägnantes Beispiel für die im Gesundheitswesen immer noch verbreiteten Wege medizinischer Über- und Fehlversorgung. Die Verschreibung von Antibiotika hat zwar bei vielen Patienten eine emotional beruhigende Wirkung. Dies führt aber bei Infektionskrankheiten durch Viren zu keiner schnelleren Rekonvaleszenz und birgt das Risiko, dass damit Krankheitserreger zunehmend gegen Antibiotika resistent werden.

Eine jetzt in der renommierten Fachzeitschrift "British Medical Journal" veröffentlichte Literaturübersicht, in der Ergebnisse aus 24 Studien mit 15.505 Erwachsenen und 12.103 Kindern berücksichtigt wurden, zeigte sich erneut, dass eine eindeutige Verbindung besteht zwischen der Verschreibung von Antibiotika und der Entwicklung einer Resistenz gegen eben diese Antibiotika. Schlichter gesagt: Antibiotika versagen bei der zweiten oder dritten Verschreibung oftmals. Der beobachtete Effekt, die Arzneimittel-Resistenz, war in den Studien einen Monat nach der Therapie am stärksten ausgeprägt, nahm im Verlauf der Zeit auch ab, hielt aber bis zu 12 Monate an.

Bereits mehrfach wurde im Forum Gesundheitspolitik berichtet
• über die überaus häufige Verbreitung medizinisch nutzloser Antibiotikaverordnungen (Altes und Neues von der gefährlichen Dauer-Fehlversorgung von Erwachsenen und Kindern mit Antibiotika, Mehrheitlich Über- und Fehlversorgung mit Antibiotika durch Hausärzte bei Nasennebenhöhlenentzündungen),
• über den fehlenden Nutzen und die Risiken (Die Verschreibung von Antibiotika bei Husten variiert erheblich in Europa - und bewirkt nirgends eine schnellere Rekonvaleszenz, Früher aber nicht notwendiger Einsatz von Antibiotika bei Kindern - Kein Nutzen der Antibiotikaprophylaxe bei Harnwegsinfekten)
• oder auch über Hintergründe und ärztliche Motive dieser Fehlversorgung (Der Kunde ist König: Kinderärzte verschreiben öfter Antibiotika, wenn sie vermuten, dass die Eltern dies von ihnen erwarten, Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es?).

Die jetzt veröffentlichte Meta-Analyse bezog lediglich solche Studien ein, in denen ein Zusammenhang untersucht worden war zwischen Antibiotika-Verschreibungen in der ambulanten medizinischen Grundversorgung einerseits und der Resistenzentwicklung beim einzelnen Patienten andererseits. Fünf der einbezogenen Studien waren randomisierte Kontrollstudien (mit zufälliger Zuweisung der Teilnehmer zu einer Interventions- oder auch Kontrollgruppe), 19 waren Beobachtungsstudien (17 davon retrospektiv erhoben). Die meisten Studien betrafen entweder Patienten mit Harnwegs-Infektionen (N=8) oder Atemwegs-Infektionen (N=9).

Das Forschungsteam aus Bristol und Oxford kam dann zu folgenden zentralen Befunden bei der erneuten Auswertung der Studien:
• Der Effekt, die Resistenz, war am stärksten einen Monat nach der Therapie, nahm im Laufe der Zeit ab, war teilweise aber auch noch einem Jahr noch zu beobachten.
• Die Risiken einer Resistenzbildung waren im Durchschnitt zwei Monate nach der Einnahme 2,5mal so hoch (Odds-Ratio) und nach 12 Monaten noch 1,3mal so hoch.
• Eine methodisch sehr fundierte Langzeit-Studie zeigte einen sehr markanten zeitlichen Effekt: Das Risiko der Resistenz fiel von 12,5 nach einer Woche auf 6,1 nach einem Monat und 2,2 nach 6 Monaten.
• Es gibt einen Zusammenhang zwischen der verordneten Menge an Antibiotika und der Einnahmedauer und dem Resistenz-Risiko. Ebenso wirken sich zeitlich gestaffelte mehrfache Verordnungen aus.
• Es gab keine einheitlichen Befunde, was die Art der Antibiotika bzw. den Wirkstoff anbetrifft. Auch wenn die Zahl der hierzu vorliegenden Studien recht klein ist, kann man vermuten, dass es keine grossen Unterschiede zwischen den einzelnen Klassen von Antibiotika gibt.

In der zusammenfassenden Bilanz und Interpretation der Daten formulieren die Wissenschaftler auch einige Empfehlungen. Da in einigen Studien ein Zusammenhang deutlich wurde zwischen Einnahmedauer eines Medikaments und Resistenzbildung, empfehlen sie eine möglichst kurze Dauer der Behandlung mit Antibiotika ("… the fewest number of antibiotic courses should be prescribed for the shortest period possible"). Patienten, die im vergangenen Jahr eine oder mehrere Behandlungen mit Antibiotika erhielten, sollten bei einer erneut notwendigen weiteren Therapie ein anderes Antibiotikum verschrieben bekommen.

Die Studie ist kostenlos im Volltext verfügbar: Céire Costelloe et al: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis (BMJ 2010;340:c2096, doi:10.1136/bmj.c2096)

Gerd Marstedt, 27.6.10

9 Jahre ambulante Versorgung und Gesundheitspolitik aus Versichertensicht: "Gesundheitsmonitor"-Daten frei zugänglich!

Artikel 1805 Hat sich die Bewertung der Zukunft der sozialen Krankenversicherung im Laufe der letzten 9 Jahre verändert und wirkten sich die großen Gesundheitsreformgesetze daraif aus? Gibt es Ost-West-Unterschiede, wenn es darum geht, ob die Solidarausgleiche im GKV-System für gerecht gehalten werden? Wo informieren sich Angehörige unterer sozialen Geschichten vorrangig über gesundheitsbezogene Angelegenheiten? Wie schnell verbreitet sich Informationen zum Inhalt der Gesundheitsreformen in der Bevölkerung und gibt es Gruppen, bei denen davon nichts ankommt?

Wer nach bevölkerungsrepräsentativen Antworten auf diese oder eine Vielzahl ähnlicher Fragen sucht, die etwas mit der Inanspruchnahme ambulanter Versorgung im Gesundheitssystem, der Zukunft des sozialen Krankenversicherungssystem und der Bewertung von Reformoptionen im Gesundheitssystem zu tun haben, und wer dann noch wissen will, ob sich an den Antworten und Bewertungen in den letzten Jahren etwas verändert hat, findet seit Jahren in den jährlichen Buchausgaben des "Gesundheitsmonitors" der Bertelsmann Stiftung und den regelmäßig veröffentlichten "Newsletter"-Ausgaben eine Menge theoretisch aufbereitete und empirisch fundierte Antworten.
Die einmalige Wissensquelle sind die Ergebnisse einer seit dem November 2001 halbjährlich stattfindende Befragung einer bevölkerungsrepräsentativen Gruppe von rund 1.500 Personen. Die vorläufig letzte sechzehnte Welle fand im Frühjahr 2009 statt. Die Fragebögen werden von Beginn an u.a. von Sozialforschern des Zentrums für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen entwickelt, enthalten einen inhaltlich identischen Teil über die Inanspruchnahme der ambulanten Versorgung, eine Fülle von soziodemografischen Angaben und inhaltlich variable Teile zu jeweils aktuellen Fragestellungen.

Trotz der zahlreichen Veröffentlichungen gibt es nicht wenige Fragen, die niemals oder nur relativ einfach ausgewertet worden sind oder deren Auswertung im Zeitverlauf nur partiell erfolgte. Wer dies für seine aktuellen wissenschaftlichen Arbeiten oder gesundheitspolitische Debatten nachholen will, ältere Auswertungen selbst nachvollziehen, anders gewichtet oder zeitlich ergänzen will oder für eigene primären Forschungsarbeiten nach repräsentativen Referenzgrößen sucht, der kann dies nun - Sachkunde vorausgesetzt - mit Hilfe der als "public use file" zugänglichen Daten aller Befragungswellen des "Gesundheitsmonitors" nachholen.

Dazu liegen die Umfragedaten für jede der 16 Befragungswellen für die sozialwissenschaftlichen Statistikprogramme SPSS und SAS vor. Die Daten der einzelnen Wellen sind unter Angabe der Feldzeit zusammen mit den jeweiligen Datensatzbeschreibungen nach Jahren sortiert. Zusätzlich liegen die Daten für Fragen, die mehrfach gestellt wurden, also Zeitreihen-Analysen erlauben, als Zeitreihendatensatz vor.
Zusätzlich stehen nicht nur sämtliche Originalfragebögen zur Verfügung, sondern es gibt auch einen groben Überblick über alle abgefragten Themenfelder sowie Erläuterungen zur Bildung des Sozialschichtindex und methodische Hintergrundinformationen zur Stichprobenbildung, Erhebungsmethode (Access Panel) und einigen Qualitätsaspekten der Ergebnisse, die auch zum gründlichen Studium heruntergeladen werden können. Lohnenswert ist sicherlich auch ein Blick in die Details zur Handhabung. Dort finden sich unter anderem Angaben zu unterstützten Programmversionen sowie ein Hinweis auf den Gewichtungsfaktor, der für bestimmte Auswertungsprozeduren eingeschaltet werden muss.

Da weder für die letzten Jahre eine inhaltlich vergleichbare Wissensquelle vorliegt noch Initiativen bekannt sind, solche oder ähnliche Daten auch künftig zu generieren, sollte der "public use file" noch genutzt werden solange seine Inhalte "warm" sind und damit neben dem konkreten wissenschaftlichen oder politischen Nutzen auch der Nutzen einer Fortsetzung illustriert werden.

Alle Daten-Dateien und die genannten Erläuterungen des "Gesundheitsmonitor-Public use file" sind online kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 19.5.10

Santé à la francaise: Croissants, petit rouge, savoir de vivre. Aber in welchem Gesundheitssystem? Beispiel ambulante Versorgung

Artikel 1803 Geht es in Deutschland um Gesundheitssysteme, an denen sich die Gesundheitspolitiker ein Beispiel nehmen sollten, gehören die Niederlande oder die Schweiz und wenn "wir" unter gar keinen Umständen ein System übernehmen wollen, die USA oder Großbritannien seit Jahrzehnten zu den "guten" oder "schlechten" Vorbildern.

Wie sind aber eigentlich die BürgerInnen Frankreichs, immerhin dem größten Nachbarland der Bundesrepublik Deutschland, krankenversichert? Wird auch in Frankreich der Großteil der gesundheitlichen Versorgung von niedergelassenen Allgemein-und Fachärzten getragen? Was passiert mit pflegebedürftigen demenzkranken FranzösInnen? Erfolgt die Finanzierung des Gesundheitssystems durch Beiträge, Gesundheitsprämien oder aus dem Steuersäckel? All dies ist hierzulande nicht nur aber auch wegen der trotz jahrzehntelanger deutsch-französischer Verständigung mageren Sprachkenntnisse auf beiden Seiten des Rheins unbekannt. Es bewegt sich im Bereich von "Halbbildung" oder wird nur dann punktuell etwas näher beleuchtet, wenn in Frankreich während einer sommerlichen Hitzeperiode zahlreiche ältere BürgerInnen schwer erkranken oder sterben. Gegen diese Wissensmängel tut bislang auch das "forum-gesundheitswissenschaft" praktisch nichts.

Dies soll langsam etwas besser werden und zwar durch eine Mischung von aktuellen Überblicksartikeln zu wichtigen Aspekten des französischen Gesundheitssystems, die von in Frankreich lebenden und mit dessen Gesundheitssystem vertrauten AutorInnen in deutscher Sprache geschrieben werden und daneben durch Expertisen und Studien in französischer aber auch englischer Sprache erfolgen.

Beginnen wollen wir mit einem deutschsprachigen Beitrag der französischen Ärztin Ursula Descamps über das aktuelle, d.h. erst im Jahr 2009 gründlich reformierte System der ambulanten gesundheitlichen Versorgung in Frankreich. Der Beitrag gibt einen kurzen aber sehr differenzierten Überblick über die

• Arten von ambulanten Leistungserbringern,
• die Organisationsformen für freiberufliche Leistungserbringer,
• den Zugang zur Versorgung,
• die Honorarstruktur,
• die Modalitäten der Kostenübernahme,
• die Niederlassung und Zulassung der Leistungserbringer,
• die Organisation der Leistungserbringer, Regulation und Vertragsgestaltung im ambulanten Bereich und
• die Demografie der Leistungserbringer.

Die Darstellung wird durch zwei Tabellen über die Entwicklung der ambulanten Leistungserbringer und der ambulanten Fachärzte abgeschlossen.

Der 11 Seiten umfassende aktuelle Beitrag über "Die ambulante Versorgungssituation in Frankreich" von Ursula Descamps ist hier frei erhältlich.
Wer sich zusätzlich einen ersten allerdings leider an wichtigen Punkten veralteten Gesamtüberblick über das französische Gesundheitssystem verschaffen will, kann dies mit dem Landes-Band der "Health Systems in Transition (HiT)"-Reihe des WHO-Projektes "European Observatory on Health Systems and Policies" mit Stand 2003 ebenfalls kostenlos machen.

Bernard Braun, 16.5.10

US-Studie: Haben Arztpraxen zu wenig Patienten für gute Qualitätssicherung der Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen?

Artikel 1760 Der § 135a SGB V verpflichtet ausdrücklich Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser und Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen dazu, ihre Leistungen nach dem "jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ... und in der fachlich gebotenen Qualität" zu erbringen.
Sie sollen sich dazu an "einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung ... beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement" einführen. So weit, so gut und sicherlich ein gewaltiger Fortschritt gegenüber der Vergangenheit.

Die Frage, wie z.B. Einzelarztpraxen dies praktisch schaffen und ob sie überhaupt von ihren Strukturbedingungen in der Lage sind, dem hohen Anspruch genügen zu können, ist nach der Veröffentlichung einer Studie, welche die Möglichkeit us-amerikanischer niedergelassener Ärzte, die dortigen Anforderungen an Qualitätssicherung zu erfüllen, untersuchte, eine absolut berechtigte.

Die US-Forscher fanden nämlich nach der Analyse der Anzahl von Patienten mit ausgewählten Behandlungsanlässen oder Diagnosen und dem damit in Allgemein-/Hausarztpraxen und -zentren verbundenen Aufwand folgendes für die Qualitätssicherungsrealität heraus:

• Will man der Qualitätssicherung im Medicaresystem der USA statistisch zuverlässige, d.h. mindestens 10% betragende Unterschiede in Kosten und Behandlungsqualität zugrundelegen, und dies z.B. bei der Mammographierate von Frauen im Alter zwischen 66 und 69 Jahren, der Bestimmung des HbA(1c)-Wertes bei 66-75-jährigen Diabetikern, der Rate vermeidbarer Hospitalisierung und der Rate der stationären Wiederaufnahme nach Entlassung bei kongestiver Herzinsuffizienz., müssen die Praxen eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit der jeweiligen Erkrankung behandeln.
• Die Versorgungszentren und Arztpraxen der Primärversorgung behandelten im jährlichen Mittel insgesamt 260 Medicare-Patienten 25 Mammographie-Patientinnen, 30 Diabetespatienten mit Hämoglobin A(1c)-Bestimmung und 0 Patienten mit Hospitalisierung wegen kongestiver Herzinsuffizienz.
• Bei der Mammographierate und der Hämoglobin A(1c)-Bestimmung lag der Anteil von Praxen mit ausreichender Patientenfallzahl bei Praxen mit weniger als 11 Primärärzten unter 10% und erst bei Praxiszentren mit mehr als 50 Ärzten bei 100%. Keine der Praxen der Primärversorgung hatte genügend Patienten, um 10%-ige Qualitätsunterschiede hinsichtlich vermeidbarer Hospitalisierung oder Wiederaufnahme bei kongestiver Herzinsuffizienz innerhalb von 30 Tagen zu erfassen.
• Viele Einzelarztpraxen und auch relativ viele kleine bis mittlere primärärztliche Versorgungszentren haben also eine ausreichende große Patientenfallzahlen, um die übliche Bestimmung von Behandlungsqualität und Kosteneffizienz mit 10%-igen Unterschiede bei Medicare-Patienten mit kostenfreier Behandlung verlässlich durchführen zu können. Damit fehlt ihnen aber ein wichtiges Datum für Qualitätssicherung oder -management bei vielen ihrer Patienten, das sie auch durch eine Absenkung der quantitativen Anforderungen an die Patientenzahl unter die 10-Prozentmarke nicht generieren können.

Wie fast immer, gibt es für den Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung in Deutschland (noch) keine vergleichbare Untersuchung und daher auch keine spezifischen Daten. Wie mehrere Analysen der letzten Jahre zeigten, konzentriert sich das Krankheitsgeschehen der meisten Patienten von Allgemeinärzten zwar auf relativ wenig Diagnosen. Dahinter verbergen sich aber vor allem in der durchschnittlichen Einzelarztpraxis (2005 waren noch 63% aller Praxen Einzelpraxen, was mittlerweile weniger sein dürften) eine je nach Diagnose absolut rasch kleiner werdende Anzahl von Personen, die eine Qualitätsüberprüfung auf dem US-Niveau der 10%-Unterschiede auch unmöglich machen:

• In der DETECT-Studie von 2007 war die häufigste Diagnose der Bluthochdruck, der bei 35,5% der TeilnehmerInnen an einer Basisuntersuchung diagnostiziert wurde. Auf den weiteren Häufigkeitsrängen landeten erhöhte Bluttfertwerte (29,5%), Übergewichtigkeit/Adipositas (32,9%) oder die koronare Herzkrankeit (12,1%). Depressionen waren mit 10,6% schon seltener und völlig selten war in einer ambulanten Praxis der Schlaganfall (1,7%).
• Im Praxenpanel des "Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland" (ZI-ADT-Panel) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, das für eine ausgewählte Anzahl von 58 Allgemeinarztpraxen (darunter 49 Einzelpraxen) im KV-Bezirk Nordrhein das Diagnosenspektrum dokumentiert, sah dies im I.Quartal 2008 bei 71.915 PatientInnen so aus: Auf Platz 1 stand auch die essentielle (primäre) Hypertonie (30,9% der PatientInnen), gefolgt von Störungen d. Lipoproteinstoffwechs. u.sonst.Lipidämien (22,9%), Rückenschmerzen (14,3%), Sonstigen nichttoxische Struma (9,8%), der chronischen ischämischen Herzkrankheit (9,8%), dem nicht primär insulinabhäng. Diabet. mell.[Typ-2-Diab.] (9,3%), der Adipositas (8,1%), der akut.Infektion.mehrer.od.n.n.bez.Lokalis.d.ob.Atemwege (7,9%), der sonst. Krankh. v. Wirbelsäule/Rücken, and.nicht klass. (7,1%) und der Gastritis und Duodenitis (6,9%). Auf Platz 25 befand sich dann die Herzinsuffizienz (4,3%) und auf dem letzten Platz 29 somatoforme Störungen (Störungen, die sich eindeutig auf körperliche Störungen zurückführen lassen wie z.B. Erschöpfung,Müdigkeit und bestimmte Schmerzen), die bei 3,8% der PatientInnen von Allgemeinärzten/Hausärzten auftraten. Berücksichtigt man, dass das ZI (siehe dazu den faktenreichen Vortrag eines ZI-Mitarbeiters auf der 54. Gmds-Jahrestagung 2009) eine durchschnittliche Anzahl von 2.045 Patienten pro Praxis (Mehrfachzählungen möglich) im gesamten Jahr 2008 angibt, haben die meisten Praxen bei den meisten Krankheiten zu wenig Patienten für eine methodisch hochwertige Qualitätskontrolle und -sicherung.

Damit besteht trotz der guten normativen Ausgangssituation im deutschen Gesundheitssystem die Gefahr, dass sich Qualitätsmanagement weiter und überwiegend in Untersuchungen zur Struktur- und bestenfalls Prozessqualität erschöpft und mit dem Anbringen von Zertifikaten und Plaketten endet.
Die Ergebnisqualität als wichtigster Indikator für Qualität bliebe dabei - nur jetzt wegen nicht ausreichender Fälle bzw. Patienten - im Dunkeln. Wenn sich dies bewahrheitet, muss sich der Gesetzgeber und die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Ärzten rasch einfallen lassen, ob dies mit den einrichtungsübergreifendenb Maßnahmen doch machbar ist oder was sonst noch passieren müsste, um die zitierten Normen und Ziele umsetzen zu können.

Zu der US-Studie "Relationship of primary care physicians' patient caseload with measurement of quality and cost performance" von Nyweide DJ, Weeks WB, Gottlieb DJ, Casalino LP und Fisher ES, die im "Journal of American Medical Association (JAMA)" am 9. Dezember 2009 (302(22):2444-50) erschienen ist, gibt es kostenlos nur ein Abstract.

Einige Auszüge zum Diagnosenspektrum aus dem Buch "Detect: Ergebnisse einer klinisch-epidemiologischen Querschnitts- und Verlaufsstudie mit 55.000 Patienten in 3.000" von Wittchen H.U. und Pieper L. gibt es kostenlos im Internet zum Lesen.

Einige Daten aus dem ZI-ADT-Panel I. Quartal 2008 des Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland gibt es kostenlos.

Bernard Braun, 16.3.10

Zuzahlungen und Praxisgebühr führen zur eingeschränkten Inanspruchnahme auch medizinisch notwendiger Leistungen bei Überschuldeten

Artikel 1749 Anders als in internationalen Studien gab es bisher in Deutschland keinen empirischen Hinweis, dass die seit Jahrzehnten für mittlerweile 75 % der GKV-Leistungen existierenden Zuzahlungen oder die jüngere Praxisgebühr dauerhaft zu unerwünschten Unter- und folgeschweren Fehl-Inanspruchnahmen gesundheitlicher Leistungen insbesondere bei sozial Schwachen führen.

Dies stellt sich seit der jüngsten Untersuchung der Reaktion überschuldeter Personen aus Rheinland-Pfalz auf die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen mit Zuzahlungen deutlich anders dar.

Die ForscherInnen aus Mainz und Erlangen-Nürnberg beschäftigen sich seit einiger Zeit mit der stetig ansteigenden Gruppe überschuldeter Privathaushalte, die derzeit auf 3,13 Millionen geschätzt werden. Ob und wie die 666 TeilnehmerInnen im Alter von 18 bis 79 Jahren an dieser 2006/2007 in Rheinland Pfalz durchgeführten Studie aufgrund ihrer eindeutig feststehenden finanziellen Not nicht zum Arzt gingen oder verschriebene Medikamente nicht in der Apotheke abholten, wurde hier erstmalig untersucht.

Die Ergebnisse sahen so aus:

• 65,2% der TeilnehmerInnen der Studie gab an, in den letzten 12 Monaten aus Geldmangel vom Arzt verschriebene Medikamente nicht gekauft zu haben und
• 60,8 % unterließen aufgrund ihrer Schuldensituation und der 10-Euro-Selbstbeteiligung einen Arztbesuch.
• Multivariat betrachtet haben Jüngere, Personen mit Kindern, Personen im Privatinsolvenzverfahren, mit vorhandenen gesundheitlichen Beschwerden und mit einer geringeren Aufmerksamkeit gegenüber der eigenen Gesundheit ein signifikant höheres Risiko einer reduzierten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.

Das hier nachgewiesene Risiko für zumindest aktuell und faktisch zu den unteren sozialen Schichten gehörenden Personen, ist u.a. deshalb ein Problem, weil diese Personen meist höhere Krankheitsprävalenzen haben und bei ihnen "die Verminderung der Inanspruchnahme von Arztbesuchen kontraproduktiv zur Gesundheitspflege und Behandlung von Erkrankungen sein (kann)."
Insgesamt stützen die Ergebnisse der Studie, die These, dass auch notwendige medizinische Behandlungen von überschuldeten Privatpersonen unterlassen werden könnten."

Das häufig an dieser Stelle in die Debatte geworfene Argument, die betreffenden Personen könnten die existierenden gesetzlichen Härtefallbefreiungen nutzen und gar keine oder nur geringe Zuzahlungen zahlen, läuft auch hier faktisch überwiegend ins Leere. Ähnlich wie bei früheren Überprüfungen der Befreiungswirklichkeit (z.B. hatten in einer AOK-Stichprobe im Jahr 2000 60% berechtigte Versicherte mangels Information keine Befreiung beantragt), wurde auch von den TeilnehmerInnen dieser Studie die Befreiungsmöglichkeit "nicht umfassend in Anspruch genommen, was vorrangig auf den mangelnden Bekanntheitsgrad, das Rückerstattungsprinzip und das bürokratische Antragsverfahren zurückzuführen sein kann."

Unabhängig von der Forderung mehr über die Wirkungen von Zuzahlungen und Befreiungsregelungen zu erforschen und dazu auch Studien durchzuführen, welche anders als Querschnittsstudien einen zeitlichen Zusammenhang von Einflussfaktor und Zielgröße nachzuweisen erlauben, sollten nach Ansicht der Autoren "aus sozialmedizinischer Sicht Zuzahlungen für Armutsgruppen und insbesondere für solche mit chronischen Erkrankungen und Beschwerden in Deutschland gestrichen werden."

Leider ist von dem interessanten und möglicherweise wegweisenden Aufsatz "Überschuldung und Zuzahlungen im deutschen Gesundheitssystem - Benachteiligung bei Ausgabenarmut" von Münster, Rüger, Ochsmann, Alsmann und Letzel in der Zeitschrift "Gesundheitswesen" (2010; 72: 67-76) kostenlos nur ein Abstract erhältlich.
Warum die Verlage der meisten deutschen Fachzeitschriften, hier der Thieme Verlag, nicht langsam dem Vorbild noch renommierterer Journals folgen und mehr Aufsätze zu Open Access-Beiträgen erklären, ist unverständlich, da ja auch die hier wesentlich liberaleren Verlage Gewinninteressen haben und realisieren.

Bernard Braun, 2.3.10

Wozu diente die Altersgrenze für Vertrags(zahn)ärzte und warum ist ein EuGH-Urteil zu einem alten SGB V-Paragraphen interessant?

Artikel 1714 Dass ein Gericht, und dazu noch der Europäische Gerichtshof (EuGH), nicht immer die Frage beantwortet, die ihm von einem "vorlegenden" nationalen Gericht gestellt wird und EU-Richtlinien durchaus auch über nationalen Gesetze und obersten Gerichtsurteilen stehen können, zeigt ein Urteil des EuGH vom 12.1.2010 zum Thema Höchstalter für Vertrags(zahn)ärzte, also Ärzten, die zur Behandlung der 90% gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind.

In der Bundesrepublik Deutschland hat das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Dezember 1992 (GSG 1993) eine auf Vertragsärzte anzuwendende Höchstaltersgrenze eingeführt, die seit dem 14. November 2003 in § 95 Abs. 7 Satz 3 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs zu finden war. Der § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V sah vor, dass ab 1. Januar 1999 die Zulassung zur Ausübung der Tätigkeit eines Vertragsarztes mit Ablauf des Kalendervierteljahrs endet, in dem der Vertragsarzt das 68. Lebensjahr vollendet. Dies war gesetzlich geregelt auch auf Vertragszahnärzte anzuwenden.
Wichtig: Im SGB V wurde diese Vorschrift für die Zeit nach dem 30. September 2008 abgeschafft, d.h. die "Zulassung endet mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes" (§ 95 Absatz 7 Satz 1 SGB V in der gültigen Fassung).

Für den deutschen Gesetzgeber und das Bundesverfassungsgericht waren für die alte Regelung sowohl der Schutz des Patienten vor den gesundheitlichen Risiken einer altersbedingten eingeschränkten Leistungsfähigkeit von Ärzten als auch das Berufseintrittsinteresse des Ärztenachwuchses maßgeblich.

So hatte der Gesetzgeber zur Begründung der entsprechenden Regelung im SGB V vermerkt: "Die Entwicklung der Vertragsarztzahl stellt eine wesentliche Ursache für überhöhte Ausgabenzuwächse in der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Angesichts einer ständig steigenden Zahl von Vertragsärzten besteht die Notwendigkeit, die Anzahl der Vertragsärzte zu begrenzen. Die Überversorgung kann nicht nur durch Zulassungsbeschränkungen und damit zu Lasten der jungen Ärztegeneration eingedämmt werden. Hierzu ist auch die Einführung einer obligatorischen Altersgrenze für Vertragsärzte erforderlich."

Das Bundesverfassungsgericht hatte in einem Urteil vom 7. August 2007 die Altersgrenze durch die Notwendigkeit gerechtfertigt, die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung vor den Gefährdungen durch ältere, nicht mehr voll leistungsfähigen Vertragszahnärzte zu schützen. Das Bundesverfassungsgericht hat dabei - so die Zusammenfassung im EuGH-Urteil - an einer 1998 entwickelten Auffassung festgehalten und entschieden, der Gesetzgeber sei angesichts des ihm eingeräumten Gestaltungsspielraums nicht verpflichtet, eine individuelle Prüfung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit jedes Vertragsarztes, der das 68. Lebensjahr vollendet habe, vorzusehen. Er habe vielmehr auf der Grundlage von Erfahrungswerten eine generalisierende Regelung erlassen dürfen. Das Bundesverfassungsgericht hat es auch als unerheblich angesehen, dass der Gesundheitsschutz der Versicherten nicht in der Gesetzesbegründung erwähnt werde, und habe daran erinnert, dass es bei der Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit einer gesetzlichen Regelung alle Gesichtspunkte berücksichtige und durch diese Begründung nicht eingeschränkt sei.

Gegen diese Bestimmung des deutschen Sozialrechts und das Rechtsverständnis des Bundesverfassungsgerichts hatte sich eine Zahnärztin vor dem Sozialgericht gewehrt und auf der individuellen Prüfung ihrer Leistungsfähigkeit mit dem Ziel bestanden, auch künftig Kassenpatienten behandeln zu dürfen. Sie begründete dies u.a. mit der EU-Richtlinie 2000/78/EG, die eine Diskriminierung aus Altersgründen verbietet.

Das Sozialgericht wollte oder konnte dies nicht selber abschließend beurteilen und legte den Fall zur Entscheidung dem Europäischen Gerichtshof vor. Seine Kernfrage lautete: "Kann die gesetzliche Regelung einer Höchstaltersgrenze für die Zulassung zur Berufsausübung (hier: für die Tätigkeit als Vertragszahnärztin) im Sinne des Art. 6 der eine objektive und angemessene Maßnahme zum Schutz eines legitimen Zieles (hier: der Gesundheit der gesetzlich krankenversicherten Patienten) und ein zur Erreichung dieses Zieles angemessenes und erforderliches Mittel sein1, wenn sie ausschließlich aus einer auf "allgemeine Lebenserfahrung" gestützten Annahme eines ab einem bestimmten Lebensalter eintretenden generellen Leistungsabfalls hergeleitet wird, ohne dass dabei dem individuellen Leistungsvermögen des konkret Betroffenen in irgendeiner Weise Rechnung getragen werden kann?"

Der EuGH verkündete nun ein klares Urteil und nutzte die Gelegenheit, um einige auch für die Zukunft interessanten Rechtsvorstellungen zu äußern:
• Es hielt die Klage und sein Urteil trotz der bereits genannten geänderten rechtlichen Lage für zulässig und hat sich dabei, wie gleich klar wird, etwas gedacht.
• Generell berührt ein Höchstalter "die Bedingungen für den Zugang zu unselbständiger und selbständiger Erwerbstätigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 Buchst. a der Richtlinie sowie die Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen im Sinne ihres Art. 3 Abs. 1 Buchst. c."
• Nach den Antidiskriminierungs- und Gleichbehandlungsbestimmungen der EU liegt "eine unmittelbare Diskriminierung im Sinne von Abs. 1 vor, wenn eine Person … eine weniger günstige Behandlung erfährt als eine andere Person, die sich in einer vergleichbaren Situation befindet". Dies bedeutet für deutsche Vertragsärzte nach Ansicht des EuGH, dass die "Anwendung einer Bestimmung wie § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V … dazu (führt), dass Personen, hier Vertragszahnärzte, deshalb eine weniger günstige Behandlung erfahren als andere Personen, die den gleichen Beruf ausüben, weil sie älter sind als 68 Jahre. Mit einer solchen Bestimmung wird eine Ungleichbehandlung wegen des Alters im Sinne der Richtlinie eingeführt." Gemeint ist hier die Möglichkeit, dass auch Ärzte, die älter als 68 Jahre sind, Patienten privat behandeln dürfen.
• Ausdrücklich erinnert der EuGH zunächst daran, "dass … die Mitgliedstaaten die Zuständigkeit für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit und insbesondere für den Erlass von Vorschriften zur Organisation und Erbringung von Dienstleistungen im Gesundheitswesen und der medizinischen Versorgung behalten. Bei der Ausübung dieser Zuständigkeit haben die Mitgliedstaaten zwar das Gemeinschaftsrecht zu wahren, doch ist bei der Prüfung, ob das genannte Gebot beachtet worden ist, zu berücksichtigen, dass der Mitgliedstaat bestimmen kann, auf welchem Niveau er den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung gewährleisten will und wie dieses Niveau erreicht werden kann. Da sich dieses Niveau von einem Mitgliedstaat zum anderen unterscheiden kann, ist den Mitgliedstaaten ein Wertungsspielraum zuzuerkennen."

Trotzdem nimmt der EuGH dann aber die ausführlich dargelegte lückenhafte und inkonsistente Begründung des Höchstalters für Ärzte durch den deutschen Gesetzgeber zum Anlass, dieses als unvereinbar mit den EU-Bestimmungen abzulehnen:

• Er legt Art. 2 Abs. 5 der Richtlinie so aus, "dass er einer nationalen Maßnahme wie der im Ausgangsverfahren fraglichen, mit der für die Ausübung des Berufs des Vertragszahnarztes eine Höchstaltersgrenze, im vorliegenden Fall 68 Jahre, festgelegt wird, entgegensteht, wenn diese Maßnahme nur das Ziel hat, die Gesundheit der Patienten vor dem Nachlassen der Leistungsfähigkeit von Vertragszahnärzten, die dieses Alter überschritten haben, zu schützen, da diese Altersgrenze nicht für Zahnärzte außerhalb des Vertragszahnarztsystems gilt".
• Der Art. 6 Abs. 1 der Richtlinie ist dahingehend "auszulegen …, dass er einer solchen Maßnahme nicht entgegensteht, wenn diese die Verteilung der Berufschancen zwischen den Generationen innerhalb der Berufsgruppe der Vertragszahnärzte zum Ziel hat und wenn sie unter Berücksichtigung der Situation auf dem betreffenden Arbeitsmarkt zur Erreichung dieses Ziels angemessen und erforderlich ist."
Welche Ziele mit der konkreten alten Regelung des Höchstalters verfolgt würden und ob daher der klagenden Zahnärztin Recht gegeben werden müsse oder nicht, sei aber "Sache des vorlegenden Gerichts". Dieses müsse feststellen," welches Ziel mit der Maßnahme zur Festlegung dieser Altersgrenze verfolgt wird, indem es den Grund für ihre Aufrechterhaltung ermittelt."

Angesichts der seit 2008 gestrichenen Höchstalterbestimmung könnte man zum Schluss kommen, sich eigentlich gar nicht praktisch mit dem Urteil befassen zu müssen und sich wichtigeren Dingen zuwenden zu können. Dies könnte vorschnell sein, weil das Urteil und seine Begründung Aussagen enthalten, die aus gesundheitspolitischer wie -wissenschaftlicher Sicht nachdenklich stimmen und künftig praktisch werden könnten: Es geht sowohl um die im Urteil des EuGH explizit nachrangige Relevanz ("nur (!) das Ziel hat, die Gesundheit der Patienten … zu schützen") der Patientengesundheit und die Bereitschaft des Gerichts unklare, ambivalente und unvollständige nationale Bestimmungen zu nutzen, um sich sehr konkret in Bedingungen nationaler Gesundheits- und Sozialsysteme einzumischen.
Wenn man beispielsweise sieht, wie sich immer mehr gesetzliche Krankenkassen wie Wirtschaftsunternehmen verhalten oder sich bei der Diskussion der Höhe ihrer Vorstandsgehälter unverblümt mit DAX- und damit Aktienunternehmen mit ihren auf dem freien Markt zu erwirtschaftenden Umsätzen vergleichen (so gerade die neue Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Birgit Fischer) darf sich niemand wundern, wenn die EU-Wettbewerbskommissare das ernst nehmen und nationale Schutzzäune wie der der gesetzlichen Krankenkassen als "Körperschaft öffentlichen Rechts" demnächst auch für mit der europäischen Unternehmensordnung unvereinbar erklärt werden.
Vor dieser Tendenz des selbstverschuldeten Verlusts traditioneller Profile und Stärken der GKV im europäischen Kontext hat der Regensburger Sozialrechtler Kingreen bereits vor Jahren gewarnt.
Bleibt zum Schluss noch die Frage, warum die alte Höchstalterregelung abgeschafft wurde, sofern der deutsche Gesetzgeber das Schutzinteresse der Patienten selber ernst nimmt? Der Hinweis der Bundesregierungsvertreter, man habe da "etwas überprüfen wollen", wirkt so lange unglaubwürdig wie es keine veröffentlichte Analyse der Behandlungsergebnisse jüngerer und älterer Ärzte unter kontrollierten Bedingungen gibt. Vielleicht ging es aber auch - so auch Andeutungen des EuGH - durchweg nur um wirtschaftliche Interessen der Ärzte oder der GKV und nicht wirklich um die Gesundheit von Patienten!?

Das "Urteil der Großen Kammer des Europäischen Gerichtshofs vom 12. Januar 2010 "Richtlinie 2000/78/EG - Art. 2 Abs. 5 und Art. 6 Abs. 1 - Verbot der Diskriminierung wegen des Alters - Nationale Bestimmung, die das Höchstalter für die Ausübung des Berufs eines Vertragszahnarztes auf 68 Jahre festlegt - Verfolgtes Ziel - Begriff 'für den Gesundheitsschutz erforderliche Maßnahme' - Kohärenz - Geeignetheit und Angemessenheit der Maßnahme" ist komplett im Internet zugänglich und selbst für Nichtjuristen über weite Strecken hinweg spannend zu lesen.

Bernard Braun, 19.1.10

Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht.

Artikel 1712 Für das weltweit existierende Problem der fehlenden, zu geringen oder um Jahre verzögerten Orientierung von Ärzten an wissenschaftlichen Behandlungs-Leitlinien gibt es eine Vielfalt von Erklärungsversuchen. Rasch erfolgversprechende oder wirksame Lösungsstrategien gibt es dagegen nur wenige. Die Erklärungsversuche, es liege an dem für ärztliche Praktiker zu großen Umfang vieler Leitlinien, diese wären situativ nicht präsent, bezögen sich viel zu wenig auf den individuellen Patienten und dessen Situation erfordere oft spontane Behandlungsschritte ohne Leitlinienabsicherung, sind zum Teil plausibel und nachzuvollziehen, aber empirisch kaum überprüft worden.

Dieser Zustand ist nun in zwei Städten der kanadischen Provinz Alberta, Edmonton und Calgary, mit einer randomisierten kontrollierten Studie über die Umsetzung von nachgewiesenermaßen wirksamen Sekundärpräventionsmaßnahmen durch niedergelassene Allgemeinärzte beendet worden. Zuvor war schon klar gewesen, dass sekundärpräventive Aktivitäten zu wenig eingesetzt werden und suboptimale gesundheitliche Ergebnisse und damit Nachteile für Patienten die Folge sind.

480 Erwachsene, die in insgesamt 252 Praxen wegen einer chronischen arteriellen Herzerkrankung in Behandlung waren, wurden für diese Studie in drei Gruppen aufgeteilt: Eine Kontrollgruppe, die wie bisher behandelt wurde. Eine Gruppe für deren Behandlung ihre Ärzte anlässlich der wahlweisen ersten Herzkatheterisierung einen allgemeinen Hinweis auf ein Bündel evidenter sekundärpräventiver Maßnahmen erhielten. Schließlich eine dritte Gruppe deren Primär-Ärzte dieselben Hinweise per Fax mit dem Unterschied erhielten, dass die Empfehlungen von einem örtlichen medizinisch-ärztlichen Meinungsführers oder Meinungsführerin unterschrieben waren. Inhalt des Faxes waren nicht nur die spezifischen Leitlinienempfehlungen, die Patienten mit Statinen in ausreichender, d.h. wirksamer Dosis zu behandeln samt expliziter und kompakter Darstellung ihrer Evidenz, sondern auch eine patientenbezogene Darstellung des Zustandes seiner Koronararterien.

Die Behandlungssituation dieser Patientengruppen sah so aus:

• Ein wider Erwarten hoher Anteil von 66% erhielt bereits Statine verordnet.
• Die meisten PatientInnen erhielten aber eine zu niedrige Dosis, d.h. im Durchschnitt eine Dosis, die einem Drittel der von der Leitlinie empfohlenen Dosis entsprach.
• Ihr LDL-Cholesterinspiegel, der als Risikofaktor gilt, war durchweg erhöht und lag durchschnittlich bei 3.09 mmol/L.

Sechs Monate nach der Kathederuntersuchung und der empfohlenen Intervention und Erinnerung zum als optimal angesehenen "point-of-care", sah die sekundärpräventiv empfohlene Behandlung mit Statinen so aus:

• In der Kontrollgruppe erhielten überraschenderweise 50% der Patienten, die vorher keine Statine verordnet bekommen hatten, sie jetzt.
• In der Gruppe von Patienten, deren Ärzte unsigniert Behandlungsempfehlungen erhalten hatten, hatte sich das Statin-Management bei 54% verbessert (Odds Ratio=1,18; nicht signifikant p=0,52).
• Die Ärzte, die Empfehlungen von einer fachlichen Autorität erhalten hatten, orientierten die Behandlung bei 60% der vorher nicht oder unzulänglich behandelten Patienten an diesen Leitlinienempfehlungen (Odds Ratio=1,51; nicht bzw. nur schwach signifikant p=0,09).
• Es gab also in allen drei Patientengruppen sekundärpräventive Verbesserungen, die aber mit Ausnahme einiger Subgruppen (z.B. bei Patienten, die nach der Untersuchung einen Facharzt als Behandler bevorzugten) so eng beieinander lagen, dass kein statistisch signifikanter Unterschied gefunden werden konnte. Bei den Unterschieden könnte es sich also um reine Zufälle handeln. Und eine Verbesserung der Behandlung erfolgte unabhängig davon, ob die Ärzte auf Leitlinienempfehlungen hingewiesen worden waren oder nicht.
Zwischen rund 25% und 40% der Patienten erhielten daher auch nach der gesamten INtervention nicht die evidente sekundärpräventive Behandlung.
• Die durchschnittlichen LDL-Cholesterinlevels der auf die drei Gruppen aufgeteilten Herzkranken unterschieden sich nur wenig.

Selbst der Versuch die eingangs genannten Gründe für die schlechte Nutzung von Leitlinienempfehlungen zu beseitigen oder einzuschränken, also situative, patientenbezogene, knappe und mit dem Überzeugungsgewicht einer örtlichen Behandlungsautorität ausgestattete Fax-Informationen zur Verfügung zu stellen, verbessert den Einsatz sekundärpräventiver Mittel bei Herzerkrankten durch ihre Allgemeinärzte gegenüber der Kontrollgruppe nicht oder nicht ausreichend.
Auch wenn damit erneut eine Hoffnung auf eine relativ unaufwändig zu initialisierende bessere Versorgung zerstoben ist, sollten künftige ForscherInnen sich intensiv mit den Motiven und Gründen der Ärzte aller Interventionsgruppen auseinandersetzen und möglicherweise zusätzlich notwendige Inhalte und Formen der Therapieverbesserung mit entwickeln.

Die 8 Seiten des elektronisch vorab publizierten Studienberichts "The Enhancing Secondary Prevention in Coronary Artery Disease trial von McAlister FA, Fradette M, Majumdar SR, et al. in der kanadischen Fachzeitschrift CMAJ (2009 Dec 8;181(12):897-904), sind komplett und kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 17.1.10

Selbstzahlerleistungen - Studie aus Kiel zeigt: fragwürdige Angebote sind weit verbreitet

Artikel 1594 Bei einem Arztbesuch in den letzten 12 Monaten haben 20,5% der gesetzlich krankenversicherten Patienten eine erwünschte Leistung nicht erhalten, 41,7% erhielten vom Arzt das Angebot für eine selbst zu zahlende Leistung, eine versagte Leistung wurde in 43,3% der Fälle sofort oder später als IGeL angeboten.

Dies sind Ergebnisse der Befragung einer repräsentativen Stichprobe Lübecker von Bürgern und Bürgerinnen der Städte Lübeck und Freiburg, die von Sozialmedizinern der Universität zu Lübeck durchgeführt wurde.

Als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) werden medizinische Leistungen bezeichnet, die die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht finanziert werden und die daher von Patienten selbst bezahlt werden müssen. Wir berichteten mehrfach, u.a. IGeL-Markt wächst weiter an. Neben einigen sinnvollen Leistungen, wie Reiseimpfungen und Gesundheitszeugnissen, handelt es sich um Untersuchungen und Behandlungen, die wegen fehlendem Nutzennachweis nicht von der GKV übernommen werden.
Die meisten Patienten haben bereits Erfahrungen mit IGeL gemacht, insgesamt 53,2%, in den letzten 12 Monaten 41,7%. Erfahrungen mit Leistungsbegrenzungen geben 26,2% der Patienten an, in den letzten 12 Monaten 20,5%.

Der Anteil der Besucher, die ein Angebot für eine IGeL erhielten, lautet:
•Augenarzt 61,7%
•Gynäkologe 45,9%
•Urologe 24,2%
•Orthopäde 23,9%
•Hausarzt 14,5%.

Zu den häufig angebotenen Leistungen zählen Augeninnendruckmessung, Ultraschall, Krebsfrüherkennung, Laboruntersuchungen, alternative Heilmethoden, Knochendichtemessung sowie Vitaminspritzen und "Aufbauspritzen".

Als Leistungsbegrenzung wurden in dieser Studie Leistungen oder Verordnungen definiert, die Patienten von einem Arzt nicht erhalten hatten, obwohl sie sie subjektiv benötigt hätten. Versagte Leistungen betrafen im wesentlichen Heilmittel und Medikamente, seltener Rehabilitationsleistungen und Hilfsmittel. Orthopäden, Allgemeinmediziner, Augenärzte und Internisten versagen am häufigsten Leistungen. Als Begründung geben sie zumeist an, die würde die Kosten nicht mehr übernehmen (53,8%) bzw. das Budget sei erschöpft (27,3%). Verständnis für die Erklärung des Arztes brachten nur 25% der Patienten auf. In 43,3% boten die Ärzte die versagte Leistung als selbst zu bezahlende Leistung an, zumeist noch im selben Gespräch.

Diese sorgfältig konzipierte Studie bestätigt die weite Verbreitung von Selbstzahlerleistungen, wie sie bereits aus den Studien des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen bekannt ist. Ärzte bieten vor allem Leistungen an, die einen präventiven Anstrich jedoch keinen belegten Nutzen und somit ein negatives Verhältnis von Nutzen und Schaden haben. Neu ist das Wissen um die Gleichzeitigkeit von Leistungsversagung und Angebot als Selbstzahlerleistung sowie das fehlende Vertrauen in die Erklärungen des Arztes. Aus der WidO-Untersuchung ist bekannt, dass immerhin jeder dritte Befragte angibt, das Angebot von selbst zu zahlenden Leistungen verschlechtere das Verhältnis zum Arzt. Diese Studie hatte auch gezeigt, dass Ärzte die Selbstzahlerleistungen vorzugsweise ihren zahlungskräftigen Patienten anbieten.

Die ärztlichen Körperschaften haben die Problematik von IGeL durchaus erkannt. Eine gemeinsame Patientenbroschüre von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, gemeinsam erstellt mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, gibt dem Patienten zumindest die Möglichkeit, die richtigen Fragen zu stellen, wenn es um IGeL geht. Beantwortet der IGeL-anbietende Arzt die Fragen wahrheitsgemäß, dürften nicht viele vom Patienten als lohnend erachtete Leistungen übrig bleiben.

Richter S, Rehder H, Raspe H. Individuelle Gesundheitsleistungen und Leistungsbegrenzungen: Erfahrungen GKV-Versicherter in Arztpraxen. Deutsches Ärzteblatt, 26.6.2009

SELBST ZAHLEN? Individuelle Gesundheits-Leistungen (IGeL) - ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten. März 2009. Herausgegeben von Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. (Hrsg.).

David Klemperer, 1.7.09

Erste Zeugnisse für Gemeindeschwester AGnES: Modellprojekt bekommt gute Noten von Ärzten und Patienten

Artikel 1588 AGnES (Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) ist ein Modellprojekt, das in Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt durchgeführt wurde, um Engpässen in der hausärztlichen Versorgung zu begegnen. Im AGnES-Modellprojekt wird der Hausarzt von einer speziell ausgebildeten Krankenschwester (Telegesundheitsschwester, Gemeindeschwester) unterstützt, die durch neue Kommunikationstechniken mit dem Hausarzt in Verbindung steht und ihn so von der zeitraubenden Tätigkeit der Hausbesuche teilweise entlasten kann. Die Projekte wurden jetzt in einer ersten Bilanz durch Befragung von Ärzten und Patienten überprüft, wobei sich ein sehr hohes Maß an positiven Bewertungen ergab.

Demografischer Wandel und steigende Lebenserwartung von Patienten einerseits sowie Schwierigkeiten bei der Wiederbesetzung von Arztpraxen in ländlichen Regionen waren zentrale Gründe für die Einführung der Modellprojekte, bei denen speziell ausgebildete Krankenschwestern einen Teil der ärztlichen Tätigkeiten übernahmen und den Arzt so von Routine-Arbeiten entlasteten. Insgesamt wurden etwa 300 unterschiedliche Tätigkeiten delegiert. Dazu gehörten (1) die Erhebung diagnostischer Parameter (z. B. Blutdruck- und Blutzuckerwerte, Puls, Gewicht, Peakflow, Temperatur, EKG) (Anteil etwa 50%), (2) die standardisierte Beurteilung des Gesundheitszustandes, Dokumentation von Symptomen und medizinisch relevanten Ereignissen, eine Beratung etwa zur Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung, zum Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln (Anteil etwa 35%) und (3) auch einfache medizinische Tätigkeiten (z. B. Blutentnahmen, Injektionen und Wund- und Dekubitusbehandlungen, Verbandswechsel) (Anteil etwa 15%).

Die Modellprojekte unterscheiden sich insofern, als die AGnES-Mitarbeiterinnen je nach Projekt in Voll- oder Teilzeit arbeiten und unterschiedlich angebunden sind, an einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis, einem medizinischen Versorgungszentrum oder einem lokalen Hausärzteverbund. Eine wesentliche Neuerung besteht darin, dass Krankenschwestern statt des Arztes Hausbesuche durchführen können, weil technische Verbindungen zwischen dem Arzt, dem Auto der Pflegeschwester sowie bei langzeitüberwachten Patienten durch WLAN eingerichtet sind. Die Schwester kann dadurch unabhängig von ihrem Standort mit dem Arzt kommunizieren oder ihm Daten wie Blutdruck, EKG übermitteln. Ferner können bei Patienten, Telecare-Geräte installiert werden, die eine dauerhafte ärztliche Überwachung ermöglichen.

Bis Oktober 2008 hatten in den vier neuen Bundesländern Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt mehr als 1.500 Patientinnen und Patienten an einem der Modellprojekte nach dem AGnES-Konzept teilgenommen. Die zeitlich befristeten Projekte wurden durch das Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald konzipiert, durchgeführt und wissenschaftlich ausgewertet. Die teilnehmenden Patientinnen und Patienten waren zum größten Teil multimorbide (durchschnittlich 6 Diagnosen pro Patient), waren gar nicht oder nur eingeschränkt mobil und hatten ein Durchschnittsalter von 79 Jahren. Insgesamt wurden 10.112 Hausbesuche durchgeführt.

In einer Befragung zeigten sich dann eindeutig positive Bewertungen des Projekts;
• 92% der Hausärzte/innen bewerteten die Qualität der neuen medizinischen Betreuung als vergleichbar mit einer üblichen hausärztlichen Vorgehensweise
• 90% der Hausärzte/innen gaben an, dass sich das AGnES-Konzept entlastend auf ihre Tätigkeiten auswirkt
• 88% der Hausärzte/innen meinten, dass sich der Einsatz der AGnES-Fachkräfte positiv auf die Mitwirkungsbereitschaft der Patienten/innen (Compliance, Adherence) auswirkt
• 99% der Patienten/innen sagten, dass die AGnES-Fachkräfte kompetente Ansprechpartnerinnen für Gesundheitsfragen sind und
• 94% der Patienten/innen können sich vorstellen, dass die Hausärztin/der Hausarzt Hausbesuche nur noch bei dringendem medizinischem Bedarf durchführt und eine AGnES-Fachkraft die restlichen Hausbesuche übernimmt.

Diese überaus positive erste Bilanz scheint die sehr ablehnende Haltung von Ärzteverbänden nachhaltig zu widerlegen. So hieß es in einer Presseinformation der Landesärztekammer Brandenburg vom 20. November 2007:
"Projekt "Gemeindeschwester" muss überarbeitet werden
Die Landesärztekammer Brandenburg (LÄKB) fordert eine inhaltliche Neuausrichtung des Modellprojektes 'Gemeindeschwester'. In einer Resolution betont die Kammerversammlung, dass das Projekt nur eine Chance auf Realisierung hat, wenn es mit der Ärzteschaft und nicht gegen sie entwickelt wird. (...) In der öffentlichen Diskussion stellen die Delegierten zunehmend eine unrealistische, idealisierte und antiquierte Vorstellung von dem neu einzuführenden Berufsbild einer 'Gemeindeschwester' fest. Der verklärte Blick auf alte DDR-Bilder riskiert eine Fehlentwicklung, so der Standpunkt der Kammerversammlung. (...) Die Schaffung einer
'Dritten Säule' durch akademisierte Heilhilfsberufe ist unnötig.
Verantwortlichkeiten werden zersplittert, Kosten in
die Höhe getrieben und die Bürokratie erhöht, erklärte
Dr. Udo Wolter, Präsident der LÄKB, stellvertretend für die
Kammerversammlung."

• Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie des Landes Brandenburg: Vorstellung der Modellprojekte nach dem AGnES-Konzept in den Ländern Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt
• Mehrere Dateien zum Symposium "Hausarztunterstützende Konzepte und Strukturen - Die Modellprojekte nach dem AGnES-Konzept" (17. Oktober 2008 in Berlin)
• Wissenschaftliche Bilanz des Teilprojekts auf Rügen, Abstract und PDF-Download: Neeltje van den Berg et al: GP-support by means of AGnES-practice assistants and the use of telecare devices in a sparsely populated region in Northern Germany - proof of concept (BMC Family Practice 2009, 10:44doi:10.1186/1471-2296-10-44)

Gerd Marstedt, 23.6.09

Wie zahlreich sind und welchen Nutzen haben die "Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)"? Antworten des KBV-MVZ-Survey 2008

Artikel 1566 Seit dem 01.01.2004 besteht mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) die Möglichkeit, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen. Das Vertragsarztrechts-Änderungs-Gesetz (VÄndG) hat die Rahmenbedingungen für MVZ ab dem 01.01.2007 modifiziert und auch erweitert.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat die Entwicklung der MVZ-Gründungen seitdem mit Publikationen begleitet. Fortlaufend quartalsweise erscheint die MVZ-Statistik, welche die strukturellen Eckdaten erhebt. Im Jahr 2005 wurde erstmals ein so genannter MVZ-Survey, d.h. eine repräsentative Befragung über die Motive und Perspektiven der MVZ-Gründer durchgeführt. Im Jahr 2006 wurde der kostenlos in einer Kurzfassung von der KBV erhältliche MVZ-Leitfaden als praktische Hilfe für interessierte Gründer herausgegeben.

Nach den aktuellsten Daten der KBV gab es im 4. Quartal 2008 1.206 zugelassene MVZ mit 5.536 darin tätigen Ärzten, von denen wiederum 4.270 im Anstellungsverhältnis arbeiteten. Pro MVZ waren damit durchschnittlich 4,6 Ärzte tätig. 54,1% aller MVZ waren in Trägerschaft von Vertragsärzten und 37,4% in Trägerschaft eines Krankenhauses. Die am häufigsten beteiligten Facharztgruppen waren Hausärzte und Internisten.

Am 25. Mai 2009 veröffentlichte die KBV die Ergebnisse des zweiten Surveys, des MVZ-Survey 2008. Im Sommer 2008 hatte die KBV 1.023 MVZ angeschrieben. Es antworteten 286, das entspricht einer Rücklaufquote von 28 %. Bezüglich der Gründer (Vertragsärzte oder Krankenhäuser), Rechtsform, Arbeitsgröße, Zulassungsdauer und regionalen Verteilung war die Stichprobe repräsentativ.

Danach sah es bei den MVZ im ersten Halbjahr 2008 so aus:

• Die Zahl der Neugründungen hat sich mittlerweile auf einem niedrigen Niveau von rund 70 pro Quartal eingependelt, was aber trotzdem indiziert, dass sich die Versorgungsform MVZ etabliert hat.
• Im Vergleich zu den Praxen führen sie jedoch immer noch ein Nischendasein. So gab es im dritten Quartal 2008 1.152 MVZ gegenüber 80.000 zugelassenen Praxen.
• Die meisten MVZ gab es im ersten Halbjahr 2008 in Bayern, Berlin und Niedersachsen. In urbanen Zentren gibt es mehr MVZ als in ländlichen Gegenden (55 % städtische MVZ). Daraus ergeben sich laut Andreas Köhler, dem Vorstandsvorsitzenden der KBV zwei unterschiedliche Funktionen von MVZ's: "In Ballungsräumen können MVZ eine gute Ergänzung zur ambulanten Versorgung in den Praxen darstellen. Im ländlichen Raum sind sie hingegen eine Chance, um die medizinische Grundversorgung der Menschen zu gewährleisten".
• Zwei Haupttypen lassen sich identifizieren. Während das von Krankenhäusern gegründete MVZ in den neuen Bundesländern dominiert, ist in Westdeutschland das vertragsarztgeführte Zentrum vorherrschend. Die häufigste Gesellschaftsform ist die GmbH. Daraus leiten die Autoren der Studie die Prognose ab, ein dritter MVZ-Typ spiele künftig eine größere Rolle: das von einer Managementgesellschaft betriebene vertragsärztliche MVZ, das sich abgrenzt vom vertragsärztlichen MVZ als Variante der Gemeinschaftspraxis.
• Insgesamt sehen 71,7 % der Teilnehmer - betreiberunabhängig - die umfassende wohnortnahe Versorgung nicht gefährdet. Hinsichtlich der Auswirkungen von MVZ auf die sie umgebende Versorgungslandschaft haben Vertragärzte häufiger angegeben, dass MVZ-Gründungen zu Lasten der bestehenden Strukturen geschehen - eine Sichtweise, die Antwortende für Krankenhaus-MVZ nicht teilten.
• Die Haupteinnahmequelle aller MVZ stellen kollektivvertragliche Einnahmen aus der EBM-Abrechnung dar. 50,3 Prozent der MVZ geben gestiegene EBM-Einnahmen an, wobei dieser Trend für Krankenhaus-MVZ deutlicher ausfällt. 21 % der vertragsärztlich geführten MVZ betrachten die Einkommenssituation als rückläufig.
• Zwei Drittel aller MVZ haben ein Qualitätsmanagement-System eingeführt. Während annährend zwei Drittel der Teilnehmer der Auffassung sind, dass QM-Systeme einen Wettbewerbsvorteil darstellen, werden mögliche konkrete Effekte des Qualitätsmanagements eher zurückhaltend beurteilt.

Angesichts der Entdeckung von MVZ als Anlagebereich für Kapitaleigner warnt A. Köhler schon mal: "Hier liegt auch eine Gefahr, MVZ vorrangig als Geschäfts- und nicht als Versorgungsmodell zu sehen: Gewinnorientierte Kapitalgesellschaften als MVZ-Eigner könnten versuchen, aus wirtschaftlichen Gründen direkten Einfluss auf die ärztliche Tätigkeit zu nehmen. Dem muss der Gesetzgeber vorbeugen". Das KBV-Vorstandsmitglied Carl-Heinz Müller ergänzt diese Aussage: "Denn unabhängig davon, ob Ärzte als selbstständige Vertragsärzte oder angestellt arbeiten, sind sie Angehörige eines freien Berufs. Dies dient auch dem Schutz der Patienten".

So berechtigt die warnenden Hinweise der KBV-Vertreter gegen die trojanisch über die MVZ einsickernden Gewinnerzielungsmentalitäten sind, so schwer fällt es dabei, nicht auch an die seit Anfang diesen Jahres von Teilen der "frei" niedergelassenen Ärzten mit offenem Visier und auch zu Lasten der Patienten geführten Auseinandersetzung um die Auswirkungen ihres neuen Honorarsystems zu denken.
Gemeint sind z.B. die mehrtägigen Schließungen von Facharztpraxen, die Verweigerung von Behandlungen auf Versichertenkarte und die Forderung nach Vorleistung der Patienten sowie der verbreitete und Vertrauen erodierende Eindruck, "die" Ärzte nagten am Hungertuch (bei einem Durchschnittseinkommen vor Steuern und Sozialabgaben aber nach Abzug von Praxiskosten von 95.000€ bis 120.000€ pro Allgemein- oder Facharzt) und deshalb müssten sie sich vorrangig um ihre Honorierung kümmern. Wer vom "freien Beruf des Arztes" redet, sollte auch bedenken, dass dessen bisherige Stabilität und Anerkennung trotz momentaner Einkommensverluste um mehreren zig Prozent bei einigen Facharztgruppen wesentlich von einer völlig unfrei garantierten Grundfinanzierung ihres Gesamteinkommens durch die GKV zwischen mindestens zwei Dritteln und 100% abhing. Die unterschiedlichen Einkommenshöhen hinter dem Durchschnittsbetrag sind bekannt und natürlich unfreulich, sind aber kein Problem von "zu wenig Geld im System", sondern zunächst eines der besseren Verteilung.

Für kommende Erhebungen wird schließlich etwas im deutschen Gesundheitssystem für neue Leistungen und Strukturen immer noch nicht Prioritäres und Selbstverständliches angekündigt: Den offen eingeräumten bisher fehlenden Nachweis zu erbringen, dass die MVZ die Versorgung vor allem in den unterversorgten Gebieten verbessern können.

Weitere allgemeine Informationen über die MVZs sind in einem speziellen Bereich der KBV-Homepage kostenlos erhältlich. Dies trifft auch auf den "MVZ-Survey 2008. Die strategische Positionierung Medizinischer Versorgungszentren" zu.

Bernard Braun, 25.5.09

Was kostet die Interaktion mit privaten Krankenversicherern Ärzte und weiteres Praxispersonal in den USA an Zeit und Geld?

Artikel 1558 Eine der vielen Ursachen für die mittlerweile fast 16 % des Bruttoinlandprodukts, die in den USA auf Gesundheitsausgaben entfallen, ist der gegenüber öffentlichen und kollektiven Versicherungssystemen höhere Verwaltungsaufwand der überwiegend (aber bei weitem nicht komplett) privaten einzelvertraglichen Absicherung gegen Erkrankungsrisiken. Hier dachte man meist an die Aufwändungen für Vertreter, Vertragsabschlüsse und andere Aquisitions- und Haltekosten und die enormen Kosten für Anwälte und Haftpflichtversicherungen im amerikanischen Gesundheits- und Rechtssystem.

Weniger dachte und wusste man bis jetzt an und von den Folgekosten, die den Leistungserbringern durch die komplexe Interaktion mit den verschiedenen überwiegend privaten (überwiegend deshalb, weil sich die staatlichen Versicherungssysteme Medicare und Medicaid zum Teil auch privater "health plans" bedienen) Krankenversicherungsanbietern und deren zahlreichen Einzel- oder selektiven Verträgen mit Ärzten und Krankenhäusern entstanden.

Dies hat sich jetzt durch zwei von der "Robert Wood Johnson Foundation's Changes in Health Care Financing and Organization (HCFO)-Initiative" und dem "Commonwealth Fund" unterstützten Untersuchungen über den Zeitaufwand und dessen Geldäquivalent von Verwaltungskräften und Ärzten in Gesundheitseinrichtungen grundlegend und präzise geändert, deren Ergebnisse im neuesten Heft der renommierten Public Health-Zeitschrift "Health Affairs" bzw. der neuesten "Web Exclusive"-Ausgabe dieser Zeitschrift enthalten sind.

In der einen Studie untersuchten Lawrence P. Casalino zusammen mit Kollegen vom Weill Cornell Medical College mittels einer 2006 durchgeführten Befragung von 895 (von als repräsentativ für die Zielgruppe geltenden 1.939 angeschriebenen Personen antworteten also 49,8% [roh] bzw. 57,5% [adjustiert]) Ärzten (1.310) und Verwaltungskräften medizinischer Gruppenpraxen (629), den Zeitaufwand, der für das Einholen von Behandlungserlaubnissen, das Ausfüllen von Arzneimittelformularen, Anforderungen, Ermächtigungen, Vereinbarungen und die Dokumentation von Qualitätsdaten von und für Versicherungsunternehmen aufgebracht werden musste:

• Die Ärzte mussten dafür insgesamt 142 Stunden oder rund drei Wochen pro Jahr und Kopf aufwenden. Durchschnittlich waren dies wöchentlich 3 Stunden. Der Aufwand bei primary care-Ärzten betrug 3,5 Stunden, bei Fachärzten 2,6 Stunden und bei Chirurgen 2,1 Stunden.
• Das Pflegepersonal verwendete pro Jahr und Arzt mehr als 23 Wochen für derartige Verwaltungsaufgaben und
• das Büropersonal war sogar 44 Wochen pro Arzt und Jahr mit diesen Aufgaben beschäftigt.
• Wenn man diese durch private Versicherungsverhältnisse anfallenden Arbeitsaufwände monetarisiert, kosten sie jährlich rund 31 Milliarden US-$ oder 68.274 US-$ pro Arzt und Jahr. Der genannte Betrag stellt 6,9% aller Ausgaben für Ärzte und klinische Dienstleistungen in den USA dar. Dieser Anteil ist immerhin sechsmal so hoch wie die gesamten jährlichen Ausgaben der US-Bundesregierung für das "Children's Health Insurance Program (CHIP)".
• Fast drei Viertel der Befragten gaben an, dass sich ihr Aufwand für Interaktionen mit "health plans" in den vergangenen zwei Jahren zugenommen hatte.

Da in der Studie ein Teil der niedergelassenen Ärzte und sämtliche stationär tätigen Ärzte und Verwaltungskräfte ausgeschlossen waren, also 163.000 Ärzte und ihr Pflege- und Verwaltungspersonal, dürfte der absolute Betrag für die Verwaltungsgeschäfte mit Krankenversicherungen in jedem Fall noch deutlich höher sein. Würde man auch noch die für diese Interaktionen notwendigen technischen Geräte (Telefon, EDV etc.) hinzurechnen, wäre der Betrag noch höher.
Zum Schluss ihrer Studie geben Casalino et al. aber auch noch zu bedenken, dass man administrative Kosten nicht nur als negativ und Arbeitszeitverschwendung betrachten sollte, sondern auch die damit verbundenen Möglichkeiten der Kostenersparnis und der Qualitätsverbesserung in Betracht ziehen sollte. Obwohl es für Ärzte sehr lästig und teuer ist mit verschiedenen Versicherungen und ihren Verwaltungsroutinen zurecht zu kommen könnten gerade der dahinter stehende Wettbewerb Nutzen im Bereich von Innovation oder der erweiterten Wahlmöglichkeiten von Patienten produziert werden. Ob dies tatsächlich der Fall ist oder reine Theorie oder Wettbewerbs-Apologetik ist bedarf allerdings nach Ansicht der AutorInnen erst der empirischen Überprüfung.

In einer separaten zweiten Fall-Studie eines von Julie Sakowski am Sutter Health Institute for Research and Education geleiteten Forschungsteams, fand sich, dass die mehr als 500 Ärzte in einer großen medizinischen Versorgergruppe (medical group) in Kalifornien mehr als 35 Minuten pro Tag aufbringen mussten, um Rechnungsfragen und Versicherungsaufgaben zu erledigen. Diese Aktivitäten erforderten zusätzlich noch rund zwei Drittel der Arbeitszeit einer vollbeschäftigten Verwaltungskraft pro vollbeschäftigtem Arzt.
83% des nichtklinischen Personals widmeten ihre Arbeitszeit ausschließlich der Abrechnung von Leistungen und Versicherungsaktivitäten.
2006 beliefen sich die Kosten für die Abrechnung und Versicherungskontakte auf 85.276 US-$ pro Vollzeit-Arzt oder auf 10% des gesamten Versorgungsaufwands der Praxis.

Als mögliche Lösung der Kompliziertheit und damit auch Fehleranfälligkeit sowie der Kosten des bisherigen Systems schlagen die WissenschaftlerInnen vor: "Within a multipayer system, adopting fully standardized plan features and procedures offers the best hope of major efficiencies in billing/insurance administration."

Auch wenn viele der Abläufe und Probleme in den USA wegen der deutlich anderen Strukturen nicht oder nicht 1:1 auf das bundesrepublikanische System übertragbar sind, verdienen die Problemsicht und die angedachten Lösungen im Zeichen der politisch gewollten Ausdehnung oder Vervielfachung selektiver und damit Einzelverträge mehr Beachtung als viele andere internationale Erfahrungen. Wenn deutsche Ärzte schon bei den Disease Management-Programmen (DMP) über einen zu hohen Verwaltungsaufwand klagten, wird es bei Ärzten, die demnächst mit 10 oder auch 27 verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen unterschiedliche Hausarzt- und andere Versorgungsverträge mit individuellen Inhalten und Verwaltungsabläufen haben werden, nicht anders, sondern eher noch aufwändiger werden.

Der Aufsatz "Peering into the Black Box: Billing and Insurance Activities in a Medical Group" von Julie A. Sakowski, James G. Kahn, Richard G. Kronick, Jeffrey M. Newman, und Harold S. Luft ist am 14. Mai 2009 in der Web Exclusive-Ausgabe der Zeitschrift "Health Affairs" (w544-w554) erschienen. Zu ihm gibt es kostenlos ein Abstract, eine zweiseitige Zusammenfassung "In the Literature" beim Commonwealth Fund oder auch die Komplett-Version als PDF-Datei.

Der Aufsatz "What Does It Cost Physician Practices to Interact with Health Insurance Plans?" von Lawrence P. Casalino, Sean Nicholson, David N. Gans, Terry Hammons, Dante Morra, Theodore Karrison, und Wendy Levinson, M.D. ist ebenfalls am 14. Mai 2009 in der Zeitschrift "Health Affairs" (28, Nummer 4: w533-w543) erschienen. Von ihm gibt es auch eine zweiseitige Zusammenfassung beim Commonwealth Fund, ein Abstract und die kostenlose Komplettversion.

Bernard Braun, 17.5.09

Psychische Störungen: Viele Beschwerden bleiben in der hausärztlichen Praxis unerkannt

Artikel 1551 Eine repräsentative Befragung des "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung bei rund 1.500 Deutschen im Alter von 18-79 Jahren hat jetzt gezeigt, dass bei vielen Patienten, die einen Hausarzt wegen psychischer Beeinträchtigungen aufsuchen, diese Beschwerden unerörtert bleiben und eine Diagnose mit entsprechender Therapie unterbleibt. Gut ein Fünftel der Befragten (21%) gibt an, in den vergangenen zwölf Monaten wegen psychischer Beschwerden einen Arzt oder Psychotherapeuten kontaktiert zu haben, wobei Kontakte zum Hausarzt mit 18 Prozent aller Fälle überwiegen. Nur etwa 7 Prozent nahmen einen Psychiater, Psychotherapeuten oder Behandlungsangebote einer psychiatrischen Institutsambulanz in Anspruch.

Als problematisch wird von den Wissenschaftlern das Ergebnis hervorgehoben, dass bei Patienten, die wegen psychischer Beschwerden ausschließlich von einem Hausarzt behandelt wurden, lediglich in 8 Prozent der Fälle die Diagnose einer psychischen Störung gestellt wurde. Demgegenüber wurde bei 53 Prozent der Patienten, die in den letzten zwölf Monaten wegen psychischer Beschwerden (auch) einen Psychiater oder Psychotherapeuten konsultiert hatten, eine psychische Störung diagnostiziert

Teilweise wird dies dadurch verursacht, dass nur die Hälfte der Patienten mit psychischen Beschwerden diese im Gespräch mit dem Hausarzt auch offen artikuliert. Dies wiederum hat zur Folge, dass psychische Erkrankungen entsprechend seltener erkannt und später oder gar nicht versorgt werden. Ein Verschweigen psychischer Beschwerden bedeutet jedoch nicht, dass Patienten an einer Besprechung dieses Themas kein Interesse haben. Häufig dürften in diesen Fällen vielmehr unterschwellige Bedürfnisse vorhanden sein, dann aber unbefriedigt bleiben. Deutlich wird dies daran, dass Patienten, die psychische Beschwerden nicht von sich aus thematisieren, relativ häufig über (so erlebte) Misserfolge im Rahmen ihrer hausärztlichen Versorgung berichten. Das bezieht sich sowohl auf die Diagnostik als auch auf Therapieentscheidungen des Arztes und negative Therapiefolge. Dabei spielt es keine Rolle, ob Patienten über einen Hausarzt als festen Ansprechpartner verfügen, der ihre Krankengeschichte der letzten Jahre gut kennt.

Auch anhand anderer Daten zeigen sich Defizite hinsichtlich der Diagnostik psychischer Störungen sowie in der Arzt- Patient-Kommunikation. So steht die im Gesundheitsmonitor erfasste Diagnose-Quote für psychische Erkrankung mit 5 Prozent im deutlichen Gegensatz zu den Häufigkeiten von über 20 Prozent, die aus Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bekannt sind. Die in der Gesundheitsmonitor-Befragung von Patienten erfassten sehr viel niedrigeren Quoten psychischer Diagnosen deuten wohl darauf hin, dass unspezifische Diagnosen psychischer Erkrankungen den Patienten gegenüber nicht in der gebotenen Transparenz mitgeteilt werden.

Will man eine bessere Identifikation psychischer Erkrankungen sowie eine Optimierung der Behandlung erreichen, so sind nach Auffassung der Wissenschaftler das aktive Nachfragen nach psychischen Beschwerden durch den Arzt und die systematische Diagnostik psychischer Störungen in der Primärversorgung wichtige Ansatzpunkte. Die Einführung von Versorgungsleitlinien zur Diagnostik und Therapie psychischer Störungen in der hausärztlichen Versorgung, insbesondere der zentralen Indikationen Depression und Angststörungen, verbunden mit spezifischen Fortbildungskonzepten und geeigneten Qualitätsmanagementinstrumenten wären Erfolg versprechende Maßnahmen. Erfahrungen aus dem angloamerikanischen Raum weisen allerdings darauf hin, dass sich eine Verbesserung der Erkennensrate psychischer Störungen in der Primärversorgung nur dann nachhaltig und wirksam auf die Versorgungsqualität auswirkt, wenn die entsprechenden Maßnahmen mit einer Integration und Vernetzung der Versorgungsbereiche einhergehen. Die Einführung isolierter Maßnahmen (wie zum Beispiel ein Screening-Verfahren für depressive Störungen in der Hausarztpraxis) würde dagegen voraussichtlich wirkungslos bleiben.

Volltext der Studie: Timo Harfst, Gerd Marstedt: Psychische Gesundheit in Deutschland: Erkrankungen bleiben oft unentdeckt (Bertelsmann Stiftung, Gesundheitsmonitor, Newsletter 1/2009)

Gerd Marstedt, 5.5.09

Ein Allgemeinarzt als fester Ansprechpartner auch in Versorgungszentren und Gemeinschaftspraxen erhöht die Versorgungsqualität

Artikel 1505 Medizinische Versorgungszentren und Gemeinschaftspraxen haben im ambulanten Versorgungssystem der USA (und ebenso in England) eine weitaus höhere Bedeutung als bei uns in Deutschland, auch wenn beide Organisationsformen für niedergelassene Ärzte auch hier immer stärker an Bedeutung gewinnen. Patienten, die sich in solche Praxen begeben, geraten u.U. allerdings an wechselnde Ärzte. Und dies wiederum, so hat eine jetzt veröffentlichte US-amerikanische Studie gezeigt, ist mit einer schlechteren, weniger an Leitlinien orientierten Versorgungsqualität verbunden. Positiv formuliert: Die Verbundenheit ("connectedness") eines Patienten über einen längeren Zeitraum mit ein und demselben Arzt erweist sich als therapeutisch vorteilhaft für diese Patienten.

Die Studie basiert auf einer Auswertung von Patientendaten aus dem Massachusetts General Hospital Network in Boston, Massachusetts, einem Versorgungsnetzwerk mit ambulanten und stationären Einrichtungen. In die Studie einbezogen waren Patienten, die in den Jahren 2003 bis 2005 ambulante medizinische Hilfe des Netzwerks mindestens einmal in Anspruch genommen hatten. Diese wurden anhand der Patientendaten einer von zwei Gruppen zugeordnet: Patienten, die immer denselben Allgemeinarzt einer Praxis in Anspruch genommen hatten, und solche, die zwar dieselbe Praxis besucht hatten, dort aber von verschiedenen Ärzten behandelt worden waren. Patienten, die verschiedene Praxen besucht hatten, wurden aus der Analyse ausgeschlossen. In der ersten Gruppe (mit festem Arzt) waren dann 92.000 Patienten zu finden, in der zweiten Gruppe (mit fester Praxis aber wechselndem Arzt) knapp 54.000 Patienten. Die Patienten hatten über beide Gruppen hinweg 181 verschiedene Ärzte in 13 verschiedenen Praxen besucht, wobei es sich um 4 kommunale Versorgungszentren handelte und 9 ambulante Einrichtungen an Kliniken.

In der Auswertung der Patientendaten wurde dann überprüft, inwieweit sich für die Patienten in den beiden Gruppen unterschiedliche Vorgehensweisen nachweisen lassen, was die Beachtung medizinischer Leitlinien anbetrifft.
• Dabei wurden einerseits Maßnahmen zur Früherkennung berücksichtigt, soweit diese für die Patienten (hinsichtlich Alter und Geschlecht) in Frage kamen: Mammographie, Gebärmutterhals-Untersuchung, Darmkrebsspiegelung.
• Andererseits wurden die medizinischen Leistungen im Rahmen von Disease Management Programmen bei zwei Arten chronischer Erkrankung erfasst (Diabetes, Koronare Herzerkrankung): Messung des HbA1c-Werts (Blutzuckerwerte der letzten acht Wochen), Cholesterin-Spiegel usw.

Die beiden Patientengruppen wiesen allerdings einige Unterschiede auf, etwa was die Zahl der Arztbesuche in den letzten drei Jahren anbetrifft. Dieser Wert lag im Durchschnitt bei 8 Besuchen (bei festem Arzt) bzw. 4 Besuchen (feste Praxis mit wechselndem Arzt). In ähnlicher Weise war auch die Zeit seit dem letztem Arztbesuch unterschiedlich und betrug in der Gruppe mit festem Arzt 4 Monate, in der mit fester Praxis 13 Monate. Aufgrund dieser Unterschiede wurden dann multivariate Datenanalysen durchgeführt, in denen auch diese Besonderheiten und weitere Merkmale (Alter, Geschlecht, Rasse, Zahl der Arztbesuche usw.) berücksichtigt wurden.

Dabei zeigte sich, dass bei der Mehrzahl der einbezogenen 9 Indikatoren (Früherkennung: 3; diagnostische Leistungen bei chronischer Erkrankung: 6) signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen vorzufinden waren. Diese Differenzen blieben auch dann bestehen, wenn man die Zahl der Arztbesuche in Rechnung stellte. Durchgängig war zu finden: Patienten mit einem festen Arzt bekommen häufiger Früherkennungs-Untersuchungen und diagnostische Leistungen, sofern sie an einer chronischen Erkrankung leiden. Es ist also nicht die Häufigkeit der Kontakte im Versorgungssystem, was hier eine Rolle spielt, sondern wohl die auf ärztlicher Seite profundere Kenntnis des Patienten und seiner Krankengeschichte.

Hier ist ein Abstract zur Studie: Steven J. Atlas u.a.: Patient-Physician Connectedness and Quality of Primary Care (Annals of Internal Medicine, 3 March 2009, Volume 150, Issue 5, Pages 325-335)

Vor kurzem hatten zwei andere Veröffentlichungen empirische Befunde erbracht, die in eine ähnliche Richtung weisen. Deutlich geworden war einerseits, dass eine feste Anlaufstelle im medizinischen Versorgungssystem für viele Patienten eine bessere Versorgungsqualität bewirkt. In einer Auswertung von Daten des Bertelsmann Gesundheitsmonitor waren Patienten danach unterschieden worden, ob sie einen Hausarzt als reguläre Erstinstanz bei gesundheitlichen Beschwerden nutzen und der Arzt ihre Krankengeschichte gut kennt. Sofern dies der Fall war, zeigten sich diese Patienten deutlich zufriedener hinsichtlich der Kommunikation mit dem Arzt und der Gesprächsatmosphäre in der Sprechstunde, haben Früherkennungsuntersuchungen (Gesundheits-Checkup, Krebsfrüherkennung) häufiger in Anspruch genommen und sind auch häufiger mit der Gesundheitsversorgung insgesamt zufrieden und kritisieren seltener, dass in der medizinischen Versorgung die Zeit für das Arzt-Patient-Gespräch zu kurz ausfällt. vgl.: Eine feste Anlaufstelle im medizinischen Versorgungssystem bewirkt für viele Patienten eine bessere Versorgungsqualität

In einer anderen, international vergleichenden Studie von etwa 11.000 Erwachsenen in sieben Ländern war untersucht worden, ob bei Patienten mit einem "medizinischen Zuhause" ("medical home") Vorteile in der medizinischen Versorgung zu finden sind. Auch hier zeigte sich, dass solche Patienten zufriedener mit der Therapie und auch der Arzt-Patient-Kommunikation sind und nach eigener Meinung auch seltener Behandlungsfehler oder unnötige Doppeluntersuchungen erleben. vgl. hierzu: Ein "medizinisches Zuhause" bietet nach Patientenurteilen eine bessere Behandlungsqualität

Gerd Marstedt, 5.3.09

US-Experten: Wenig bis keine Evidenz des Nutzens von Hautkrebs-Screening oder ärztlicher Beratung über Hautkrebsprävention

Artikel 1493 Auch wenn der Februar klimatisch nicht der ideale Zeitpunkt ist, über den Nutzen des Hautscreenings gegen Hautkrebserkrankungen aufgrund ungeschützter Exposition gegenüber Sonnenstrahlung zu reden, gibt es dazu Nachdenkenswertes aus den USA.

Dort gehören die verschiedenen Hautkrebsarten, unterteilt in weißen Hautkrebs (Basalzellenkrebs, Basaliom) und schwarzen Hautkrebs (malignes Melanom), zu den am häufigsten diagnostizierten Krebsarten überhaupt - mit steigender Inzidenz in den letzten 3 Jahrzehnten. In Deutschland erkranken jährlich ca. 118.000 Menschen neu an weißem Hautkrebs. An schwarzem Hautkrebs erkranken hierzulande jährlich ca. 22.000 Menschen; etwa 3.000 sterben pro Jahr an dem malignen Melanom.
Was liegt also näher als die Forderung, alles präventiv Mögliche und Sinnvolle zu tun, um die Entstehung von Hautkrebs über Hautschädigungen zu verhindern und außerdem durch ein Screening möglichst alle Hautkrebserkrankungen so früh wie möglich entdecken und behandeln zu können.

Die neuesten dazu in den USA durchgeführten und im Februar 2009 veröffentlichten systematischen Analysen von RCT-Studien verbreiten allerdings erheblich Skepsis gegen die weltweit von Hautärzten und Krankenversicherungen empfohlenen und angebotenen Screeninguntersuchungen.

War die aus derartigen Untersuchungen zu gewinnende Evidenz des Nutzens von Screenings etc. schon bisher nicht groß, fanden die US-ForscherInnen auch aktuell und immer noch "no new evidence from controlled studies ... that addressed the benefit of screening for skin cancer with a whole body examination." Aber nicht nur hierzu mangelt es an gesichertem Wissen, sondern auch am Wissen über die Sorgfältigkeit des von Ärzten bisher durchgeführten Screenings bei wirklichen Patienten mit der Vielfalt von Hautbeschädigungen, die jeder Mensch aufweist. All dies zusammen verhindert "an accurate estimation of the benefits of screening for skin cancer in the general primary care population."

In dem in den "Annals of Internal Medicine" vom 3. Februar 2009 veröffentlichten Aufsatz "Screening for Skin Cancer. U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement" kommen Wissenschaftler der U.S. Preventive Services Task Force nach Sichtung der Ergebnisse aller zum Thema in englischer Sprache seit 2001 erschienenen Studien auf 7 Seiten dann zu folgendem Schluss: "The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for skin cancer by primary care clinicians or by patient skin self-examination."

Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ist die öffentliche wissenschaftliche Einrichtung, die in den USA u.a. Empfehlungen zu präventiven Dienstleistungen für Patienten ohne erkennbare Anzeichen für die Ziel-Erkrankung gibt. Auch wenn sie es der Politik und den Ärzten überlässt, ihre Erkenntnisse zu individualisieren, plädiert sie im aktuellen "Clinical Summary of U.S. Preventive Services Task Force Recommendation" zum Thema "Screening for Skin Cancer" für die allgemeine erwachsene Bevölkerung eindeutig so: "No recommendation due to insufficient evidence".

Abgerundet wird das skeptische Bild noch durch die Ergebnisse einer weiteren Analyse der U.S. Preventive Services Task Force zu der Wirksamkeit oder dem Nutzen einer primärärztlichen Beratung von asymptomatischen Patienten zur Prävention gegenüber unerwünschten Folgen von zu üppiger Sonnenbestrahlung.

Die entsprechende Veröffentlichung "Counseling to Prevent Skin Cancer. Recommendations and Rationale" findet lediglich "insufficient evidence to determine whether clinician counseling is effective in changing patient behaviors to reduce skin cancer risk. Counseling parents may increase the use of sunscreen for children, but there is little evidence to determine the effects of counseling on other preventive behaviors (such as wearing protective clothing, reducing excessive sun exposure, avoiding sun lamps/tanning beds, or practicing skin self-examination) and little evidence on potential harms."

Dabei stellen die US-WissenschaftlerInnen fast nebenbei fest, dass es für die präventiven Mittel und Strategien zur Verhinderung einer schädigenden Exposition gegenüber Sonnenstrahlung, also das Tragen von Schutzkleidung oder die regelmäßige Benutzung von Sonnenschirmen sowie die Nichtnutzung von Sonnenlampen oder bestimmten Bräunungstechniken und den Nutzen regelmäßiger Selbstuntersuchungen nur "little direct evidence" gibt, wenn es um den Zusammenhang der Interventionen mit der Hautkrebsmorbidität und -mortalität geht.

Dies lässt sie entgegen den geballten, aber nicht explizit wissenschaftlich belegten Empfehlungen zahlreicher us-amerikanischer medizinischer Fachgesellschaften (American Cancer Society, American Academy of Dermatology, American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists, National Institutes of Health consensus panel und American Academy of Family Physicians) zu dem Schluss kommen, dass "the evidence is insufficient to recommend for or against routine counseling by primary care clinicians to prevent skin cancer" und bei dieser Gelegenheit all die bereits genannten Schutzmaßnahmen mit ungesichertem Nutzen empfehlen zu lassen.

Die Verwirrung über die aktuellen Veröffentlichungen ist gegenwärtig bei den praktisch tätigen Ärzten in den USA groß. Sie haben natürlich recht, dass eine längere ungeschützte Einstrahlung des Sonnenlichts insbesondere weißhäutigen Personen nicht gut bekommt und daher möglichst vermieden werden sollte. Trotzdem darf damit nicht die Erwartung verknüpft werden, ein geringeres Hautkrebs-Risiko zu haben. Die Beobachtung, dass man sich unter Sonnenschirmen letztlich zu lange gegenüber indirekter Bestrahlung exponiert ist und dies auch zu Hautschäden und möglicherweise Krebs führen kann, ist beachtenswert.

Egal, ob man zu den präventiven Mitteln greift oder nicht, scheint aber gegenüber einem Ganzkörper-Screening zu Hautkrebsanfängen nicht nur eine geringe Erwartung, sondern auch aktive Zurückhaltung angebracht zu sein. So gibt es offensichtlich eine hohe Anzahl falsch-positiver Funde von bösartigen Melanomen, die eine Reihe nicht harmloser Folgeuntersuchungen und evtl. auch nicht notwendige Operationen und Behandlungen nach sich ziehen.

Nachdenklich sollten diese Ergebnisse und Schlussfolgerungen aber auch die im GKV-System machen, die nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom November 2007 am 1. Juli 2008 für jeden symptomfreien Versicherten über 35 Jahren im Zwei-Jahresabstand die Ganzkörper-Hautuntersuchung in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen haben.

Das 17 Seiten umfassende Arbeitspapier "Screening for Skin Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force" von Wolff T, Tai E und Miller T. (Evidence Synthesis No. 67. AHRQ Publication No. 09-05128-EF-1. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2009) ist komplett kostenlos erhältlich.

Dies gilt auch für den Aufsatz "Screening for Skin Cancer. U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement" der U.S. Preventive Services Task Force in der Fachzeitschrift "Annals of Internal Medicine" (Ann Intern Med. 2009;150:188-193).

In derselben Ausgabe der "Annals of Internal Medicine" veröffentlichen Tracy Wolff, MD, MPH; Eric Tai, MD, MS; and Therese Miller auch den im Kern mit ihrem Paper identischen Aufsatz "Screening for Skin Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force" (Ann Intern Med. 2009;150: 194-198).

Die klinische Empfehlung der USPSTF zum Hautkrebssreening für Erwachsene ist auch kostenlos erhältlich.

Die Ausführungen der USPSTF über "Counseling to Prevent Skin Cancer Recommendations and Rationale" sind uneingeschränkt und kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 18.2.09

Ärzte sind auch nur Menschen: Bei ängstlichen Kopfschmerz-Patienten wird sehr viel mehr kostenträchtige Diagnostik betrieben

Artikel 1471 Patienten, die seit Tagen an Kopfschmerzen leiden und beim Arzt einen überaus ängstlichen und besorgten Eindruck machen, erhalten von ihrem Arzt nicht mehr Zuwendung und Mitgefühl und auch die Zeitdauer der Kommunikation mit dem Arzt ist nicht länger als bei anderen Patienten, die ihr Leiden eher sachlich und neutral schildern. In einem Punkt aber zeigten sich in einer jetzt veröffentlichten deutschen Studie deutliche Unterschiede: Bei ängstlichen Patienten wurden sehr viel häufiger teure diagnostische Untersuchungen durchgeführt und auch Überweisungen zu einem Facharzt veranlasst.

Bei der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie waren insgesamt 53 männliche Hausärzte im Großraum Düsseldorf beteiligt. Diese Ärzte hatten sich einverstanden erklärt, an einer Studie teilzunehmen, bei der sie irgendwann in den nächsten Wochen ohne vorherige Anmeldung den Besuch eines sogenannten "standardisierten Patienten" bekommen würden. Dabei handelt es sich um Amateure oder auch professionelle Schauspieler, die entweder im Rahmen wissenschaftlicher Studien, teilweise aber auch innerhalb der medizinischen Berufsausbildung, einen Patienten mit ganz bestimmten Krankheitssymptomen mimen, über die sie vorher ausgiebig instruiert wurden.

Die standardisierten Patienten in dieser Studie waren durchweg jüngere Frauen, die über Kopfschmerzen klagten, welche seit 3 Tagen bestehen und bei denen Schmerztabletten nicht wirkten. Andere Begleitsymptome gab es nicht. Die Kopfschmerzen wurden so beschrieben, dass sie entweder durch einen Spannungskopfschmerz erklärbar gewesen wären als auch auf schwerwiegendere Ursachen hinweisen konnten. Das Arzt-Patient-Gespräch wurde durchweg mit folgendem Satz eingeleitet: "Ich komme zu Ihnen, weil ich seit Tagen fast unerträgliche Kopfschmerzen habe. Hier vorne (zeigt auf die vordere rechte Kopfhälfte ) ganz schlimm. So was kenne ich sonst gar nicht. Manchmal ist mir richtig übel vor Schmerzen."

Alle Ärzte wurden nacheinander von zwei verschiedenen standardisierten Patienten besucht, die sich in ihrer medizinischen und sozialen Fallgeschichte überhaupt nicht, aber in der Darstellung ihrer Gefühle deutlich unterschieden. Patiententyp A war ängstlich und besorgt, zeigte Unwohlsein und drückte in Gestik, Mimik und Wortwahl Ängstlichkeit wegen der Ursachen der Beschwerden aus. (z.B. " Könnte es etwas Schlimmes sein? Sind Sie sicher, dass es nicht doch etwas anderes ist?") Typ B hingegen war neutral, sachlich und akzeptierte die Erklärungsbemühungen und Vorschläge des Arztes und stellte sie nicht in Frage.

Anhand von Audio-Mitschnitten der Arzt-Patient-Gespräche und später durchgeführten Interviews mit den Ärzten wurde dann überprüft, wovon das diagnostische und therapeutische Vorgehen der Ärzte am meisten beeinflusst war. Denn in dieser Hinsicht zeigten sich massive Unterschiede: Bei der Anamneseerhebung erfragten die Hausärzte unter anderem Schwere, Lokalisation und Dauer der Schmerzen, Begleiterscheinungen, Krankheits-Vorgeschichte, Familie, psychosoziale Aspekte, Medikamentengebrauch. Dabei wurde eine Spannweite von 2 bis 14 dieser Kriterien erfragt. Weiterhin nahmen sie teilweise körperliche Untersuchungen vor, die je nach Patient aus 1 - 12 Einzeluntersuchungen bestanden, es gab keine körperliche Einzeluntersuchung die in jeder Konsultation vorgenommen wurde. Die Gespräche dauerten zwischen 1,5 und 26 Minuten, im Mittel knapp 10 Minuten. Es gab also eine sehr breite Variation zwischen den Ärzten hinsichtlich des Umfangs der Anamneseerhebung, der Anzahl durchgeführter Einzeluntersuchungen und der jeweiligen zeitlichen Dauer.

Die Wissenschaftler hatten erwartet, dass bei ängstlichen Patienten a) die Zeitdauer der Konsultation länger ist (wegen längerer oder detaillierterer Informationen und Erklärungen) und dass b) die Zahl körperlicher Untersuchungen größer ausfallen würde, um Patienten zu beruhigen und ihr Vertrauen zu gewinnen. Tatsächlich zeigte sich jedoch: Weder bei der Zeitdauer noch bei der Zahl der Einzeluntersuchungen fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den Patiententypen. Ein Unterschied fand sich jedoch: "Bei den ängstlich-besorgten Patientinnen kommt es in 39 %, bei den neutral-akzeptierenden in 7 % zu Schritten zu einer kostenintensiven Diagnostik." Hierunter fallen unter anderem Überweisungen zu einem Spezialisten (Neurologe oder Radiologe) oder sogar in eine Klinik.

Die Wissenschaftler fassen ihre Befunde so zusammen: "... weder die Anzahl noch die Verteilung der Untersuchungshandlungen differierten in den beiden Gruppen. Statt solcher die emotionale Färbung der Arzt-Patient- Beziehung reflektierenden, angemessenen Vorgehensweisen wurden bei den ängstlich gespielten Patienten mehr kostenträchtige und eingreifende weitere Untersuchungen und Überweisungen veranlasst. Angesichts der identischen medizinischen Fälle lässt sich diese Differenz nicht durch eine medizinische Notwendigkeit erklären."

Ein kostenloses Abstract der Studie ist hier nachzulesen: S. Wilm , S. Brockmann, C. Spannaus-Sakic, A. Altiner, B. Hemming, H.-H. Abholz: Machen Hausärzte Unterschiede, wenn sie mit Kopfschmerzpatienten umgehen? Eine Querschnittsstudie mit ängstlich oder neutral gespielten standardisierten Patienten (Z Allg Med 2008; 84: 273-279; DOI: 10.1055/s-2008-1081468)

Gerd Marstedt, 26.1.09

EKG und Belastungs-EKG bei Angina pectoris: Grenzen technischer Diagnostik und Nutzen von Anamnese und körperlicher Untersuchung.

Artikel 1443 Das Elektrokardiogramm (EKG) oder gar das Belastungs-EKG gehören zu den Standardinstrumenten in der kardiologischen Diagnostik. Die Messungen der elektrischen Aktivitäten am Herzen, ob im Normalzustand oder unter definierten Belastungen, werden für unentbehrlich zur Klärung der Ursachen von unklaren Schmerzen in der Herzgegend oder gar zur Bestimmung des Risikos oder der Prognose einer symptomatisch voll entfalteten Angina pectoris gehalten.
Seit einigen Jahren gehört das EKG auch zum Diagnostik-Repertoire der so genannten "Gesundheitsuntersuchung" nach § 25 SGB V.

Mindestens bei Personen, die zum ersten Mal wegen einer Angina pectoris untersucht wurden und vorher an keiner Herz-/Kreislauferkrankung erkrankt waren, erwies sich jetzt aber das EKG und auch das Belastungs-EKG in einer britischen Kohortenstudie mit 8.176 Patienten mit akuten Brustbeschwerdenals lediglich von begrenztem prognostischen Wert. In der Studie erfolgte neben der Anamnese (Alter, Geschlecht, ethnische Herkunft, Dauer der Symptome, Schmerzmuster, Raucherstatus, Hypertonie und Medikamente) bei allen Patienten ein EKG. Bei 60 % der Patienten folgte meist in kurzem zeitlichen Abstand ein Belastungs-EKG.

Die im "British Medical Journal (BMJ)" im November 2008 veröffentlichten Ergebnisse zeigen mehrerlei:

• Generell gingen nur bei jedem zweiten Patienten mit einer späteren koronaren Erkrankung EKG-Veränderungen voraus. Dies trägt zu einem enorm hohen Anteil von falsch-negativen Befunden bei. Dies bedeutet: Personen, die tatsächlich ein erhöhtes Risiko für eine koronare Erkrankung in sich tragen, wird auf der alleinigen Basis von EKGs gesagt, sie seien gesund.
• Umgekehrt zeigte die gründliche Nachbeobachtung der StudienteilnehmerInnen, dass 47 % aller koronaren Fälle bei PatientInnen auftraten, die bei den EKG-Untersuchungen keinerlei Befunde hatten.
• Für die Prognose der Erkrankung und damit für die Entscheidung wie die Personen weiterbehandelt werden, spielte weder das einfache noch das Belastungs-EKG eine wichtige und entscheidende Rolle bzw. erbrachte keinen Zugewinn gegenüber einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Dies wird dann problematisch und zeitigt möglicherweise unerwünschte Folgen für die Patienten, wenn die Anamnese und körperliche Untersuchung zugunsten des EKG in die zweite Reihe geschoben oder gar durch die technische Diagnostik ersetzt wird.

Wer mehr über diese Studie erfahren will, kann hierzu den kompletten Text des Aufsatzes "Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study" (BMJ 2008; 337: a 2240) von Neha Sekhri, Gene S Feder, Cornelia Junghans, Sandra Eldridge, Athavan Umaipalan, Rashmi Madhu, Harry Hemingway und Adam D Timmis kostenlos heranziehen.

Bernard Braun, 11.12.08

Wartezeiten auf einen Arzttermin: Erneut zeigt eine Studie, dass Privatpatienten gegenüber GKV-Versicherten besser gestellt sind

Artikel 1282 Erneut gibt es aus einer Bevölkerungsumfrage Hinweise auf eine Zwei-Klassen-Medizin in der ambulanten Versorgung: Wartezeiten auf einen Arzttermin sind für Patienten selbst dann, wenn sie akute Beschwerden haben, deutlich länger, wenn sie in einer Gesetzlichen Krankenkasse sind (durchschnittliche Wartezeit: 8 Tage) als wenn sie privat krankenversichert sind (3 Tage). Im Auftrag des BKK Bundesverbandes wurden im Zeitraum April/Mai 2008 etwa 6.000 Bundesbürger ab 14 Jahren zum Thema "Arztbesuche und Wartezeiten" befragt. Die Ergebnisse dieser repräsentativen Bevölkerungsumfrage beruhen auf 15 detaillierten Fragen, wobei sowohl die Wartezeiten der Patienten beim Arztbesuch als auch die Wartezeiten auf Termine ermittelt wurden.

Wartezeiten in der Praxis sind wohl eher ein Service-Aspekt, sofern diese innerhalb bestimmter Zeitmargen bleiben. Dies ist aber der Fall bei der BKK-Umfrage: GKV-Patienten mit akuten Beschwerden warten in der Praxis im Durchschnitt 35 Minuten, PKV-Patienten 27 Minuten. Etwas anders verhält es sich bei Wartezeiten auf einen Termin. Sofern hier akute Beschwerden vorliegen, kann eine lange Wartezeit gesundheitsriskant sein und stellt in einer Reihe von Fällen wohl einen Versorgungsmangel dar. Und hier zeigen sich nun auch deutliche Unterschiede ja nach Art der Versicherung. Während GKV-Patienten mit akuten Beschwerden im Durchschnitt 8 Tage auf einen Termin warten, sind dies bei Privatpatienten nur 3 Tage. 21% der GKV-Mitglieder warten länger als 7 Tage auf einen Termin, in der PKV sind dies nur 6%.

Noch ein weiteres Ergebnis lässt sich als Hinweis auf eine "Zwei-Klassen-Medizin" interpretieren. Die Frage "Haben Sie schon einmal versucht, beim Arzt einen Termin zu bekommen und Ihnen wurde keiner gegeben?" beantworten GKV-Versicherte deutlich häufiger mit "ja" als PKV-Versicherte: Jedem siebenten GKV-Versicherten ist dies schon einmal widerfahren, wohingegen nur jeder elfte PKV-Versicherte von einer solchen Situation berichtet. Hat man keinen Termin bekommen, dann zumeist mit der Begründung "Wir haben keine Termine mehr frei" (35%). Dabei treten Terminengpässe den Befragten zufolge zum überwiegenden Teil bei den Fachärzten auf (91% vs. 16% Hausärzte).

• Hier ist eine Pressemitteilung der BKK: Gesetzlich Krankenversicherte warten beim Arzt 29 Minuten - Privatversicherte kommen sieben Minuten eher dran
• Hier ist eine PDF-Datei mit allen Ergebnissen, Diagrammen und einer Zusammenfassung: Bevölkerungsumfrage BKK 2008 Thema: Arztbesuche

Die BKK-Umfrage ist aktuell der letzte Hinweis in einer längeren Kette von Studien, die auf eine unterschiedliche Behandlung von GKV- und PKV-Versicherten bei Wartezeiten hingewiesen haben.
• 2006 hatte eine Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) gezeigt: Trotz akuter Beschwerden musste jeder vierte gesetzlich Versicherte (25%) beim letzten Arztbesuch mindestens zwei Wochen auf einen Behandlungstermin warten. Bei privat Versicherten mit Beschwerden war dies nur bei 8% der Fall. (vgl. Wartezeiten beim Arzt: GKV-Versicherte warten länger als Privatpatienten)
• In einer Umfrage des Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung wurden diese Befunde weitgehend bestätigt. "Es gibt keine Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten bei der Wartezeit auf einen Termin bei einem Hausarzt, jedoch bei der Wartezeit in der Hausarztpraxis, für einen Termin beim Facharzt und in seiner Praxis. (...) Negative gesundheitliche Folgen aufgrund von Wartezeiten werden wahrscheinlicher, wenn der Patient an einer im Alltag einschränkenden Krankheit oder einer schweren akuten Erkrankung leidet." (vgl. Martin Schellhorn: Vergleich der Wartezeiten von gesetzlich und privat Versicherten in der ambulanten ärztlichen Versorgung)
• Auch eine experimentelle Studie von Wissenschaftlern der Universitäten Köln und Hall (Österreich) hat zu keinem anderen Befund geführt. Telefonanrufe bei Fachärzten, in denen um einen Termin für eine bestimmte Behandlung oder eine diagnostische Leistung gebeten wurde, ergaben für Versicherte in der GKV etwa dreimal so lange Wartezeiten wie für Privatpatienten. (vgl. Neue Studie: Kassenpatienten warten dreimal so lange wie Privatpatienten auf einen Arzttermin für planbare Behandlungen)
• Und unlängst wurde deutlich, dass auch im stationären Sektor bei der Vereinbarung von Terminen Unterschiede zwischen Patienten gemacht werden, je nachdem, ob es Kassen- oder Privatpatienten sind. In Krankenhäusern hatten gesetzlich Versicherte eine rund 20 Prozent längere Wartezeit für einen Behandlungstermin als privat Versicherte. (vgl. Neue Befunde zur Zwei-Klassen-Medizin: Auch auf eine Krankenhaus-Behandlung warten GKV-Versicherte länger)

Die Sachlage ist damit eindeutig, Forschungsbedarf besteht jedoch noch ganz deutlich in der Interpretation der empirischen Befunde. Handelt es sich bei Wartezeiten tatsächlich nur um ein Komfort- oder Service-Merkmal, wie Gesundheitsministerin Ulla Schmidt erklärt hat (vgl. Diskussion um ungleiche Wartezeiten hält an) oder sind hier gravierende Hinweise auf eine Ungleichbehandlung in der medizinischen Versorgung gegeben?

Gerd Marstedt, 28.6.2008

Begleitendes Case-Management durch Arzthelferinnen verbessert den Therapieerfolg bei Arthrose-Patienten

Artikel 1176 Eine gute Einbindung von Arzthelferinnen bei der medizinischen Versorgung von Patienten mit Arthrose in der Hausarztpraxis kann die Lebensqualität der Patienten deutlich erhöhen. Als "Case-Managerinnen" sorgen sie dafür, dass die Wirkung von Medikamenten besser beurteilt wird. Die Patienten sind aktiver, haben weniger Schmerzen, mehr sozialen Rückhalt, nehmen eher empfohlene Medikamente ein und suchen seltener einen Orthopäden auf. Dies ist das Ergebnis des Hausarztprojekts "PraxArt" der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg. Ergebnisse wurden jetzt in "Versorgungsforschung Aktuell", einem Newsletter der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung vorgestellt.

Insgesamt 1.021 Arthrose-Patienten aus 75 Hausarztpraxen waren im Mai 2005 mit dem Projekt PraxArt gestartet. Arthrose wird durch eine chronische, oft schmerzhafte Abnutzung der Gelenke hervorgerufen und schränkt die Lebensqualität meist erheblich ein, vor allem wenn die Hüft- oder Kniegelenke betroffen sind. Patienten mit Arthrose gehen häufig zum Arzt, nehmen viele Schmerzmittel ein und setzen sich dadurch besonderen Risiken wie Magenblutungen aus. Außerdem leiden sie besonders häufig an Depression.

Verglichen wurden in der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie dann ein halbes Jahr lang drei Gruppen.
• Bei der 1.Gruppe erhielten die Ärzte eine Fortbildung zur leitliniengerechten Arthrosetherapie, Schmerzbehandlung und Patientenmotivation.
• In der 2.Gruppe wurde pro Praxis jeweils zusätzlich eine Arzthelferin geschult. Die Medizinischen Fachangestellten lernten mit Hilfe eines speziellen Fragekataloges, die Patienten am Telefon zu ihren Schmerzen, zu körperlicher Aktivität und zu Medikamenteneinnahme und Nebenwirkungen zu befragen. Jede Einzelfrage war mit einem Ampelsymbol verknüpft, das die Dringlichkeit oder Bedeutung der entsprechenden Information kodiert. So wurden etwa Informationen über verstärkte Schmerzen oder schwere Nebenwirkungen unmittelbar an den Arzt weitergeleitet. Einmal im Monat kontaktierte die Arzthelferin ihre Arthrose-Patienten.
• Die 3.Gruppe diente als Kontrollgruppe. Hier lief die Betreuung der Patienten ohne vorhergehende spezielle Schulung von Arzt und Arzthelferin ab.

In der 1.Gruppe nur mit Arztfortbildung wurde im Vergleich zur Kontrollgruppe bereits die Zahl der Röntgenuntersuchungen reduziert. In der 2.Gruppe zeigte sich darüber hinaus, dass der regelmäßige Telefonkontakt mit der Arzthelferin einen nachhaltig positiven Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten hat. Die Patienten waren aktiver, hatten weniger Schmerzen, mehr sozialen Rückhalt, nahmen eher empfohlene Medikamente ein und besuchten seltener einen Orthopäden. In der 2.Gruppe mussten durchschnittlich 14 Prozent weniger einen Orthopäden aufsuchen, in der 1.Gruppe waren dies 6 Prozent, bei der 3.Gruppe gab es keine Veränderungen.

"Eine vergleichsweise einfache und kostengünstige Maßnahme im vertrauten Umfeld der Hausarztpraxis kann die Lebens- und Versorgungsqualität der Betroffenen deutlich verbessern und die Kosten senken", erklärte Prof. Szecsenyi, Ärztlicher Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg. In der Abteilung Allgemeinmedizin untersucht man jetzt, ob weitere Maßnahmen zur Einbindung der Arzthelferinnen die Therapieergebnisse verbessern können, etwa das Telefonmonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus Typ II.

• Eine Zusammenfassung der Ergebnisse ist im Newsletter 1/2008 des Universitäts Klinikum Heidelberg zu lesen
• Das Abstract einer wissenschaftlichen Veröffentlichung der Studienergebnisse ist hier zu finden: Thomas Rosemann u.a.: Case management of arthritis patients in primary care: A cluster-randomized controlled trial (Arthritis Care & Research, Volume 57, Issue 8 , Pages 1390 - 1397; doi: 10.1002/art.23080)

Gerd Marstedt, 26.3.2008

Eine feste Anlaufstelle im medizinischen Versorgungssystem bewirkt für viele Patienten eine bessere Versorgungsqualität

Artikel 1158 Das Hausarztmodell stellt für manche die Zukunft der ambulanten Versorgung dar, die für mehr Versorgungsqualität und eine bessere Koordination ärztlicher Leistungen steht. Andere bezweifeln Qualitätsgewinne ebenso wie Kostensenkungen und sehen die Interessen mündiger Patienten an der freien Arztwahl missachtet. Dass Zweifel bei der heutigen Ausgestaltung der Modelle aufkommen können, dafür finden sich Hinweise in den Daten des "Gesundheitsmonitors" der Bertelsmann-Stiftung. Die Daten zeigen aber auch: Patienten bewerten - ganz unabhängig vom Hausarztmodell der GKV - einen Hausarzt als "feste Anlaufstelle" positiv.

Konkret wird aus den jetzt im Gesundheitsmonitor-Newsletter 1/2008 veröffentlichten Erhebungsdaten deutlich, dass Patienten, die einen Hausarzt als reguläre Erstinstanz bei gesundheitlichen Beschwerden nutzen und deren Arzt ihre Krankengeschichte gut kennt:
• deutlich zufriedener sind hinsichtlich der Kommunikation mit dem Arzt und der Gesprächsatmosphäre in der Sprechstunde,
• den Umfang und die Verständlichkeit von Erläuterungen zu Krankheiten und Beschwerden besser bewerten sowie die Möglichkeiten zu Verständnisfragen und Nachfragen.
• Ebenso wird die Haltung des Arztes (Respekt und Achtung gegenüber dem Patienten, Ernstnehmen von Sorgen und Ängsten) von dieser Patientengruppe positiver dargestellt.
• Auch kennen diese Patienten häufiger ihre Ansprüche auf Früherkennungsuntersuchungen und
• haben entsprechende Früherkennungsuntersuchungen (Gesundheits-Checkup, Krebsfrüherkennung) häufiger in Anspruch genommen.
• Schließlich sind sie auch häufiger mit der Gesundheitsversorgung insgesamt zufrieden und kritisieren seltener, dass in der medizinischen Versorgung die Zeit für das Arzt-Patient-Gespräch zu kurz ausfällt.

Diese Ergebnisse werden so interpretiert, dass in Fällen, in denen der Patient den Arzt schon seit längerer Zeit als feste Anlaufstelle nutzt, das Arzt-Patient-Gespräch tatsächlich länger dauert oder dies von Patienten zumindest so erlebt wird. Die Zeitangaben der Befragungsteilnehmer über die Dauer des letzten Behandlungsgesprächs jedenfalls deuten diesen Zusammenhang an. Diese Zeitspanne wird von Patienten mit fester Anlaufstelle auf 14,2 Minuten (Gesunde) bzw. 15,5 Minuten (Kranke) geschätzt. Die anderen Patienten ohne feste Anlaufstelle schätzen diese Zeitdauer um etwa 2-3 Minuten kürzer ein, auf 12,7 Minuten (Gesunde) bzw. 12,2 Minuten (Kranke).

Eine zweite Interpretation geht dahin, dass aus der Wahl eines Hausarztes als feste Anlaufstelle im zeitlichen Verlauf eine engere Arzt-Patient-Beziehung erwächst. Hausärzte kennen dann bei ihren "Stammkunden" persönliche Interessen und Verhaltensorientierungen, aber auch die beruflichen und familiären Hintergründe genauer und finden so sehr viel eher Anknüpfungspunkte für ein individuell zugeschnittenes Gespräch. In dieser Perspektive wäre dann die bessere Bewertung der ärztlichen Kommunikation und Information durch solche Patienten, die den Hausarzt als feste Anlaufstelle nutzen, ein sozialpsychologisch recht einfach zu erklärendes Phänomen. Der Arzt-Patient-Kontakt ist dann nicht mehr als rein zweckrationale Dienstleistungs-Beziehung oder als Verhältnis eines "Kunden" zum "medizinischen Leistungsanbieter" definiert.

Der Arzt kann in diesen Fällen das laienmedizinische Grundwissen des Patienten (seine "Gesundheitskompetenz") besser einschätzen und entsprechend seine Erläuterungen und Auskünfte in sprachlicher Hinsicht besser justieren. Er lernt auch die Informationsbedürfnisse des Patienten besser kennen: Ist dieser eher ein "Informationssammler", der alles ganz exakt wissen möchte oder eher ein "Informationsverdränger", der potentiell unangenehmen Mitteilungen ausweicht? Ebenso kennt er auch das gesundheitliche Risikoverhalten und die individuellen Bedürfnisse im Hinblick auf eine partizipative Entscheidungsfindung ("Shared Decision Making") genauer. Vor diesem Hintergrund fällt es dann auch leichter, Empfehlungen auszusprechen, sei es für eine Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen oder zur Veränderung des gesundheitlichen Lebensstils.

Die dargestellten empirischen Befunde resultierten im Wesentlichen aus einer Konstellation, in der eine Teilgruppe von Versicherten sich freiwillig und ohne materiellen Anreiz für eine spezifische Versorgungsstruktur entschieden hat: den Hausarzt als feste Anlaufstelle. Man weiß jedoch, dass die freie Facharztwahl in Deutschland für eine Vielzahl von Patienten als Verhaltensoption überaus bedeutsam ist. Hier dürften für viele Versicherte Konflikte auftauchen, wenn diese "Freiheitsgrade" bei der Arztwahl in zukünftigen Hausarztmodellen tatsächlich gegen die Vorteile abzuwägen sind, die die Modelle versprechen - zum Beispiel in Form materieller Anreize, vor allem aber in Form einer verbesserten Versorgungsqualität.

Ob dieses Versprechen auch eingehalten und real erfahrbar wird, ist ganz wesentlich davon abhängig, dass Hausärzte ihre in den Verträgen ausgehandelten Verpflichtungen auch inhaltlich ausfüllen und nicht nur formal erledigen. Die in einigen Verträgen genannte Verpflichtung zu einer ausführlichen Ersterhebung der Krankengeschichte des Patienten könnte etwa als ein Baustein genutzt werden auf dem Weg zu einer größeren sozialen Dichte der Arzt-Patient-Beziehung. Die darin enthaltene Chance wäre verspielt, wenn diese Aufgabe durch ein vom Patienten im Wartezimmer auszufüllendes Formular erledigt würde. Es scheint darüber hinaus unabdingbar zu sein, vertragliche Regelungen zu implementieren, die z.B. die Budgetverantwortung der Hausärzte erhöhen, das interne Praxismanagement verbessern und ein indikatorengestütztes Qualitätsmanagement verpflichtend festschreiben.

Der Newsletter berichtet im internationalen Teil außerdem über innovative Beispiele für die Ausgestaltung der Primärversorgung in anderen Ländern. Die Amerikaner z. B. haben das "medizinische Zuhause" erfunden. Die Niederländer setzen auf eine Professionalisierung und Diversifizierung der Pflege. Auch in England, Australien oder Spanien geht der Trend in eine ähnliche Richtung. Diese Beispiele sind, selbst wenn belastbare Evaluationsstudien vorliegen, nicht ohne weiteres auf Deutschland übertragbar. Sie geben jedoch Denkanstöße, wie auch hierzulande mutiger und innovativer mit den Herausforderungen in der Primärversorgung umgegangen werden kann.

Hier ist der Gesundheitsmonitor Newsletter 1/2008
(PDF, 12 Seiten; Hausärztliche Versorgung: Die Bedeutung einer festen Anlaufstelle im Versorgungssystem; Primärversorgung weltweit im Wandel)

Gerd Marstedt, 7.3.2008

Reichen 20 Minuten Sport am Tag zur Krankheitsvorbeugung? Englische und schottische Ärzte können die Frage nicht beantworten

Artikel 1134 Körperliche Bewegung gilt neben gesunder Ernährung als eine elementare Voraussetzung zur Gesundheitsförderung und ebenso zur Prävention von Diabetes oder auch Übergewicht. Doch wie viel Sport und Bewegung ist nötig, um dies auch tatsächlich zu erreichen? Reichen dreimal in der Woche je 20 Minuten? Und wie sieht es bei Kindern aus? Ärzte sollten eine solche Frage von Patienten eigentlich beantworten können, insbesondere, wenn ihnen seit einigen Jahren Leitlinien und Empfehlungen vorliegen, die explizit hierauf Antworten geben. Dass es in England und Schottland gleichwohl an solchem Wissen bei vielen niedergelassenen Ärzten fehlt, hat jetzt eine Studie gezeigt, die in der Zeitschrift "Public Health" veröffentlicht wurde.

Insgesamt 231 niedergelassene Ärzte in zwei Bezirken in England waren per Email um Mitarbeit bei einer Befragung gebeten worden. Knapp 60 Prozent (N=138) beteiligten sich und beantworteten neben einigen Fragen zu ihrem Alter und Geschlecht, Körpergewicht und -größe sowie ihren sportlichen Aktivitäten auch vier Fragen, die ihr medizinisches Wissen zum gesundheitlichen Nutzen von Sport und Bewegung betrafen. Die dazu notwendigen Kenntnisse waren bereits im Jahr 2004 in einer Empfehlung des englischen Regierungsbeauftragten in Gesundheitsfragen ("Chief Medical Officer") explizit dargelegt worden. Gleichwohl verrieten die Antworten der teilnehmenden Ärzte nur wenig Sachkenntnis.

Zu vier Aspekten waren jeweils Multiple-Choice-Fragen (mit einer richtigen und einigen falschen Antworten) zu beantworten.
• 1.) Auf die Frage "Was ist das zeitliche Minimum an leichter körperlicher Aktivität, das Erwachsene pro Tag absolvieren sollten, um davon auch gesundheitlich zu profitieren?" antworteten immerhin noch 65 Prozent korrekt (30 Minuten). Deutlich schlechter fielen dann Ergebnisse zu drei weiteren Fragen aus.
• 2.) Hinsichtlich der Tage pro Woche, an denen man derart aktiv sein sollte, gab es nur noch 33% richtige Antworten (mindestens 5 Tage)
• 3.) Die Zeitdauer an Sport und Bewegung, um Übergewicht zu vermeiden, konnten nur 11% korrekt beantworten (45-60 Minuten)
• 4.) Ähnlich schlecht war das Wissen, welche Zeitdauer fÜr Kinder und Jugendliche zu empfehlen ist (60 Minuten), hier antworteten nur 17% richtig.

Bei der Einstufung, ob eine Antwort richtig oder falsch ist, waren die Antwortvorgaben zur 1.Frage: "15 Minuten" und "20 Minuten" falsch, als richtig galt "30 Minuten oder länger". Die Forscher bewerten ihre Ergebnisse so, dass es in der Realität mit hoher Wahrscheinlichkeit noch deutlich schlechter um das Wissen der Ärzte bestellt ist. Dann vermutlich haben sich jene 60% Ärzte an der Umfrage beteiligt, die sich ihrer Kenntnisse relativ sicher waren. Und zum anderen bot die Art der Befragung per Email auch noch die Gelegenheit, sich vor der Beantwortung der Fragen im Internet oder in Publikationen schlau zu machen.

Leider gibt es kein kostenloses Abstract zur Studie. Wer einen Zugang zu "Science direct" hat, findet den Volltext jedoch hier: Amanda J. Daley u.a.: 'Doctor, how much physical activity should I be doing?': how knowledgeable are general practitioners about the UK Chief Medical Officer's (2004) recommendations for active living to achieve health benefits (Public Health, Article in Press, Corrected Proof, http://dx.doi.org/10.1016/j.puhe.2007.09.008)

Ein klein wenig Trost finden die Autoren und Wissenschaftler aus Birmingham immerhin darin, dass in einer ähnlichen Befragung einige Zeit zuvor ihre schottischen Ärzte-Kollegen noch schlechter abgeschnitten hatten. Dort konnten nur 13% der befragten niedergelassenen Ärzte die medizinischen Empfehlungen zu körperlicher Aktivität korrekt beantworten: Flora Douglas u.a.: Primary care staff's views and experiences related to routinely advising patients about physical activity. A questionnaire survey (BMC Public Health 2006, 6:138)

Deutsche Ärzte sollten nach diesen Befunden nicht allzu hämisch reagieren. In einer Studie der Universität Köln war im Jahr 2001 der Wissensstand von Internisten und Allgemeinmedizinern zum Thema Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck) mit einem Fragebogen mit zehn Fragen ÜberprÜft worden. Fragen und Antworten dieses Fragebogens orientierten sich an der deutschen Leitlinie zur arteriellen Hypertonie. Insgesamt 11.547 Fragebögen konnten ausgewertet werden. Eine leitlinienadäquate Antwort umfasste die richtige Definition der arteriellen Hypertonie und vier weitere richtige Antworten. Es zeigte sich: Die richtige Definition der arteriellen Hypertonie (> 140/90 mmHg) wurde lediglich von 4.103 Teilnehmern also 36 Prozent getroffen. Eine adäquate Leitlinienkenntnis zeigten nur 19% der Allgemeinmediziner, bei den Internisten lag dieser Anteil mit 27% nur geringfügig höher. Fazit der Wissenschaftler: "Der Kenntnisstand von Internisten und Allgemeinmedizinern zum Themenkomplex der arteriellen Hypertonie ist ungenügend. Diese ungenügenden Kenntnisse können zum Teil fÜr die unzureichende Versorgung von Patienten mit arterieller Hypertonie verantwortlich sein. Neue Wege zur Verbesserung der Informations- und der Versorgungsqualität sind daher notwendig, um die Behandlung der Patienten mit arterieller Hypertonie nachhaltig zu verbessern."
Die Studie ist online leider nicht mehr verfügbar. Christian A. Schneider u.a.: Leitlinienadäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie, Z. ärztl. Fortbild. Qual.sich. (ZaeFQ) (2001) 95: 339-344

Gerd Marstedt, 5.2.2008

Neue Studie: Kassenpatienten warten dreimal so lange wie Privatpatienten auf einen Arzttermin für planbare Behandlungen

Artikel 1098 Eine repräsentative Umfrage des WIdO unter Versicherten hatte schon Ende 2006 gezeigt: 25 Prozent der gesetzlich Versicherten mussten beim letzten Arztbesuch trotz akuter Beschwerden mindestens zwei Wochen auf einen Behandlungstermin warten, bei privat Versicherten waren dies nur 8 Prozent (vgl.: Wartezeiten beim Arzt: GKV-Versicherte warten länger als Privatpatienten). Eine experimentelle Studie von Wissenschaftlern der Universitäten Köln und Hall (Österreich) hat diesen Befund nun noch einmal bestätigt. Telefonanrufe bei Fachärzten, in denen um einen Termin für eine bestimmte Behandlung oder eine diagnostische Leistung gebeten wurde, ergaben für Versicherte in der GKV etwa dreimal so lange Wartezeiten wie für Privatpatienten.

Arztpraxen aus dem Raum Köln-Bonn-Leverkusen wurden von den Forschern im April und Mai 2006 aus Telefonbüchern per Zufall ausgewählt, um in Test-Anrufen zu ermitteln, wie lange die Wartezeit für eine bestimmte diagnostische Leistung oder eine spezielle Behandlung sein würde. Als ärztliche Leistungen wurden dazu solche ausgewählt, die 1.) kein Notfall waren, sondern planbare Behandlungen, 2.) von Spezialisten durchgeführt werden und 3.) bei Patienten relativ häufig vorkommen. Dazu zählten dann: Allergie- und Lungen-Funktions-Test, Augenuntersuchung mit Pupillen-Erweiterung, Gastroskopie (Magenspiegelung), Hörtest, Magnetresonanz-Tomografie des Knies.

Nach der ersten Zufallsauswahl der Arztpraxen wurden dann einige ausgeschlossen, weil sie die Leistung nicht anboten, aktuell länger als eine Woche wegen Urlaubs geschlossen waren, beim Telefonanruf mehr als dreimal kein Durchkommen war, die Praxis nur Privatpatienten behandelte oder keine neuen Patienten annahm. Bei den Telefonanrufen wurde dann um einen Termin für die jeweilige Leistung gebeten, ohne dass dabei der Fall als dringend dargestellt wurde. Per Zufall wurde jeweils festgelegt, ob der Anrufer sich als Privat- oder Kassenpatient ausgeben sollte. Insgesamt kamen so Terminvereinbarungen mit 189 Arztpraxen zustande.

Dabei wurden auch erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Wartezeiten deutlich. Die Differenz der Wartezeit zwischen Privat- und Kassenpatienten betrug
• für einen Allergie- und Lungen-Funktionstest 17,6 Werktage (8 vs. 26 Tage)
• für eine Augenuntersuchung mit Pupillen-Erweiterung 17,0 Werktage (8 vs. 25 Tage)
• für eine Magenspiegelung 24,8 Werktage (12 vs. 37 Tage)
• für einen Hörtest 4,6 Werktage (2 vs. 7 Tage)
• für eine MRT des Knies 9,5 Werktage (5 vs. 14 Tage).
• Insgesamt zeigte sich, dass die Wartezeit für GKV-Versicherte etwa dreimal so lang war wie für Privatpatienten.

"Individuen mit höherem Einkommen und niedrigerer Morbidität", so fassen die Wissenschaftler ihre Ergebnisse zusammen, "haben einen besseren Zugang zur medizinischen Versorgung nur durch ihre Private Krankenversicherung."

Zur Studie Markus Lungen u.a.: Waiting times for elective treatments according to insurance status; a randomised empirical study in Germany (International Journal for Equity in Health 2008, 7:1doi:10.1186/1475-9276-7-1) gibt es kostenlos:
• Ein Abstract
• Eine vorläufige PDF-Datei

Gerd Marstedt, 14.1.2008

Evaluation von Hausarztmodellen zeigt noch keine überzeugenden Verbesserungen der medizinischen Versorgung

Artikel 1095 Mit Hausarztmodellen, die alle Gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten anbieten müssen, soll die Steuerungs- und Lotsenfunktion des Hausarztes gestärkt werden und damit eine bessere Koordination mit Kliniken und Fachärzten erreicht werden. Aber auch eine Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der ambulanten Versorgung ist angestrebt. In einer ersten Evaluation von Hausarztmodellen durch das "AQUA"-Institut wird jedoch deutlich, dass diese Ziele bislang kaum erreicht wurden. Auch eine Patientenbefragung des "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung kommt zu einem eher negativen Befund.

Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen hat im Auftrag des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) für fünf Ersatzkassen im November 2007 eine Evaluation von Hausarztmodellen in Hessen, Niedersachsen, Nordrhein, Nordwürttemberg und Westfalen-Lippe durchgeführt. Ausgewertet wurden zunächst nur die Daten aus den Jahren 2005 und 2006, allerdings soll die gesamte Studie später den Zeitraum 2005 bis 2008 untersuchen. Um zu berücksichtigen, dass in Modellen zur hausarztzentrierten Versorgung eingeschriebene Versicherte verglichen mit anderen Versicherten im Durchschnitt fast vier Jahre älter und häufiger chronisch krank sind, wurde für die Evaluation eine Kontrollgruppe von Patienten mit gleicher Morbiditäts-, Geschlechts- und Altersstruktur gebildet. Von insgesamt 57 Kennzahlen wurden zehn als besonders aussagekräftige Indikationen bestimmt, mit denen Aussagen zu den Themenbereichen "Koordinierung der Versorgung", "Qualität der Versorgung" und "Kostenentwicklung/ Wirtschaftlichkeit" gemacht werden konnten. Ingesamt hatten sich in allen fünf Bundesländern 613.645 Versicherte in einen Hausarztvertrag eingeschrieben, das ist ein Anteil von 11,5 % bezogen auf alle Einschreibeberechtigten. Der Anteil der eingeschriebenen Ärzte
lag zum 31.12.2006 bei 36,4 % (7.168 Ärzte).

Als Ergebnis zeigte sich:
• Die gewünschte Lotsenfunktion durch den Hausarzt entwickelt sich bei beiden Versichertengruppen unterschiedlich: Während der Anteil der Facharztkonsultationen mit Überweisungen zwischen 2005 und 2006 bei den Versicherten in Hausarztmodellen mit 46,3% gleich geblieben ist, verringerte sich dieser Anteil in der Kontrollgruppe von 39,1% auf 36,1%. Vor dem Hintergrund der vertraglichen Verpflichtung für die Versicherten, Leistungen der Fachärzte nicht direkt in Anspruch zu nehmen, ist dieser Wert jedoch nicht zufriedenstellend.
• Der Anteil der Versicherten, die an den Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen (Früherkennung) teilnehmen, ist bei den Teilnehmern an Hausarztmodellen von 14,7% auf 23,2% gestiegen, in der Kontrollgruppe stieg er von 10,4% auf 18,3%. Bei weiteren Indikatoren, welche z. B. die Qualität der Arzneiverordnungen bzw. die leitliniengerechte Versorgung beurteilen, gibt es uneinheitliche Entwicklungen.
• Die Leistungsausgaben (stationäre Versorgung, Heil- und Hilfsmittel, Arzneimittel) waren bei Teilnehmern an Hausarztmodellen pro Versicherten im Jahr 2005 um € 28,47 und im Jahr 2006 um € 14,05 geringer als bei der Kontrollgruppe. Für eine Gesamtbeurteilung der Wirtschaftlichkeit müssen diese Einsparungen jedoch mit den Mehrausgaben für ärztliche Betreuungspauschalen nach den HZV-Verträgen (je Versicherten € 12,72 in 2005 und € 24,79 in 2006) und ggf. dem Erlass der Praxisgebühr, je nach den Satzungen der jeweiligen Ersatzkassen (€ 10,- pro Quartal), für die Versicherten verrechnet werden.

Die wichtigsten Ergebnisse der Evaluation sind hier zu finden: Presseerklärung: Evaluation von Hausarztverträgen der Ersatzkassen: Erste Zwischenbilanz in fünf Regionen

Auch der "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann Stiftung kommt in einer Auswertung von Patientenbefragungen im Zeitraum Oktober 2004 bis April 2007 mit insgesamt über 9.000 Teilnehmern zu einer eher negativen Bewertung der bisher realisierten Verträge zur hausärztlichen Versorgung. Dort zeigte sich:
• Nur 59 Prozent der befragten Teilnehmer an Hausarztmodellen berichten über eine Besserung ihres Gesundheitszustandes nach der Behandlung, während es außerhalb der Modelle 68 Prozent waren. Selbst wenn man berücksichtigt, dass die Teilnehmer an Hausarztmodellen älter und häufiger chronisch krank sind, verändern sich die Ergebnisse kaum.
• Von Modellteilnehmern, die mit akuten Beschwerden beim Hausarzt waren, berichteten 66 Prozent von einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes nach der Behandlung, bei den übrigen Patienten waren es 74 Prozent.
• Zwar hatten 89 Prozent der Patienten in Hausarztmodellen für ihren letzten Facharztbesuch eine Überweisung (im Vergleich zu 64 Prozent der Patienten außerhalb der Modelle). Die Anzahl der Facharztbesuche konnte jedoch nicht gesenkt werden. Während 2004 die Teilnehmer an Hausarztmodellen durchschnittlich 1,9-mal pro Jahr einen Facharzt aufsuchten, waren es 2007 schon 2,5 Besuche. Außerhalb der Modelle gab es im gleichen Zeitraum nur einen kleinen Anstieg von 2 auf 2,1 Besuche.

Hier ist die Pressemeldung: Umfrage: Hausarztmodelle in der heutigen Form weitgehend wirkungslos - Bertelsmann Stiftung: Ausgestaltung der Modelle muss verbessert werden

Gerd Marstedt, 12.1.2008

Ein "medizinisches Zuhause" bietet nach Patientenurteilen eine bessere Behandlungsqualität

Artikel 0994 Ein "medizinisches Zuhause" ("medical home"), also eine feste Anlaufstelle im Versorgungssystem, etwa in der Art, wie sie im Hausarztmodell der Gesetzlichen Krankenkassen umgesetzt ist, bietet für Patienten erhebliche Vorteile in der medizinischen Versorgung. Dieses Ergebnis zeigt sich im internationalen Vergleich trotz der teilweise gravierenden Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen beispielsweise von Deutschland, Großbritannien und den USA. Patienten, die ein solches "medizinisches Zuhause" gewählt haben, sind zufriedener mit der Therapie und auch Arzt-Patient-Kommunikation und erleben nach eigener Meinung auch seltener Behandlungsfehler oder unnötige Doppeluntersuchungen. Dies sind zentrale Befunde einer Befragung von etwa 11.000 Erwachsenen in sieben Ländern (Australien, Neuseeland, USA, Kanada, Großbritannien, Niederlande und Deutschland), über die jetzt in der Zeitschrift "Health Affairs" berichtet wurde.

Die Finanzierung der Studie erfolgte über den Commonwealth Fund und verschiedene nationale Einrichtungen, in Deutschland durch das Institut für "Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen". Die Telefon-Interviews wurden Anfang 2007 durchgeführt. Dabei wurde eine Vielzahl von Fragen gestellt zur Bewertung des Gesundheitssystems und persönlichen Erfahrungen in der medizinischen Versorgung. Im Zentrum der späteren Analysen stand dann die Unterscheidung, ob Patienten eine feste Anlaufstelle im Medizinsystem haben oder nicht. Definiert wurde dies über vier Indikatoren:
• Jemand hat einen Haus- oder Allgemeinarzt oder eine Versorgungseinrichtung, zu der er gewöhnlich als erstes geht
• Der dort besuchte Arzt kennt die Krankengeschichte des Patienten
• Der Arzt oder die Einrichtung ist während der normalen Praxiszeiten telefonisch einfach zu erreichen
• Der Arzt oder die Einrichtung übernimmt die Koordination mit anderen Medizinern, Einrichtungen oder Kliniken.
Sofern alle diese Fragen bejaht wurden, stufte man Befragungsteilnehmer als "Patienten mit fester Anlaufstelle" ein. In den einzelnen Ländern lag die Quote dieser Gruppe zwischen 45 und 61 Prozent und war dabei in Deutschland mit 45% am niedrigsten.

Beim Vergleich der beiden Gruppen mit und ohne feste Anlaufstelle zeigen sich dann erhebliche Unterschiede für die Qualität der medizinischen Versorgung, und dies auch bei einer getrennten Betrachtung der einzelnen Länder. Diese Differenzen werden bei einer Vielzahl von Indikatoren deutlich. Im Folgenden sind Daten nur für Deutschland angegeben, die Unterschiede sind jedoch auch in anderen Ländern in ähnlicher Form zu finden. Teilweise fallen die Vorteile des "medizinischen Zuhause" in den USA am deutlichsten auf. Einige Beispiel aus der sehr großen Zahl der in der Studie veröffentlichten Differenzen:

• Verständlichkeit der ärztlichen Informationen: 81% der Patienten mit fester Anlaufstelle sagen, dass dies meist der Fall ist, aber nur 61% derjenigen ohne feste Anlaufstelle
• Arzt nimmt sich ausreichend Zeit: 82% vs. 59%
• Arzt bezieht den Patienten bei Entscheidungen mit ein: 72% vs. 52%
• Bewertung der ärztlichen Leistungen als gut oder sehr gut: 65% vs. 40%
• Durchführung unnötiger, doppelter Diagnostik nach Patientenansicht: 11% vs. 18%
• Probleme bei der Zusammenarbeit mehrerer Ärzte: 16% vs. 23%
• guter Informationsfluss nach Klinikaufenthalt: 89% vs. 79%

Bei einer Teilgruppe chronisch erkrankter Patienten wurden überdies noch folgende Differenzen deutlich:
• Informations- oder Erinnerungsschreiben für mögliche Teilnahme an Früherkennung: 67% vs. 48%
• Widersprüchliche Informationen von verschiedenen Ärzten: 14% vs. 24%
• Medizinische Behandlungsfehler: 11% vs. 19%

Die Studie zeigt damit unter dem Strich und zumindest aus der Perspektive von Patientenerfahrungen, dass ein "Lotse" im Versorgungssystem erhebliche Vorteile mit sich bringt. In Deutschland ist das Angebot eines Hausarztmodells inzwischen für alle Gesetzlichen Krankenkassen verpflichtend vorgeschrieben. Die Diskussion, ob dieses Modell nun in gesundheitlicher oder auch ökonomischer Hinsicht überhaupt Vorteile mit sich bringt, ist hierzulande noch immer im Gange und nicht selten eher von Standesinteressen als gesundheitspolitischer Weitsicht getragen (vgl.: Hausarztmodelle der Krankenkassen: Bessere Versorgung zu höheren Kosten oder nur höhere Kosten?). Die jetzt vorgelegten Ergebnisse sollten diese Diskussion mit ein wenig mehr Fakten anreichern.

Die Studie ist hier im Volltext nachzulesen: Cathy Schoen u.a.: Toward Higher-Performance Health Systems: Adults’ Health Care Experiences In Seven Countries, 2007 (Health Affairs, 26, no. 6 (2007): w717-w734)
Hier ist die PDF-Datei zur Studie

Gerd Marstedt, 2.11.2007

Kann man psychosoziale Probleme in Unterschichtsfamilien unaufwändig erkennen und angehen? Ja und Ja!

Artikel 0912 Die psychosozialen Probleme der Angehörigen unterer sozialer Schichten erkennen und dann auch bedarfsgerechte Hilfe anbieten zu können, gilt als schwierig und/oder extrem aufwändig. Das soziale Dilemma dieser Bevölkerungsgruppe ist eben nicht nur von niedrigem Einkommen und hohen Risiken geprägt, sondern auch durch Defizite, sich präzise und verständlich auszudrücken. Weil es als schwierig und teuer gilt, sie zu verstehen, unterlassen viele professionelle Helfer schon den Versuch.
Umso mehr ist interessant und hilfreich, wenn die Vorurteile über die scheinbar unerschütterlichen Verständnis- und Verständigungsschwierigkeiten zwischen Angehörigen unterer sozialer Schichten und z. B. Ärzten erschütert werden können.

Dies leisten die Ergebnisse des von Medizinern und Gesundheitswissenschaftlern aus Baltimore (Maryland) und Farmington (Conneticut) (Arvin Garg, Arlene M. Butz, Paul H. Dworkin, Rooti A. Lewis, Richard E. Thompson und Janet R. Serwint) durchgeführten so genannten "WE CARE" (Well-child Care Visit, Evaluation, Community Resources, Advocacy, Referral, Education)-Projekts. Sie sind jetzt unter dem Titel "Improving the Management of Family Psychosocial Problems at Low-Income Children's Well-Child Care Visits: The WE CARE Project" in der Zeitschrift "PEDIATRICS"(Vol. 120 No. 3 September 2007: 547-558) veröffentlicht worden.

Das Ziel dieses Projekts war, die Machbarkeit der einfachen Identifikation psychosozialer Probleme in Unterschichts-Familien ("low-income") und die Wirkung einer sich anschließenden Intervention anlässlich einer Kindervorsorgeuntersuchung in medizinischen Einrichtungen zu zeigen.

Für die randomisierte kontrollierte Studie wurde gestützt auf die in der wissenschaftlichen Literatur genannten psychosozialen Probleme dieser Schichten ein 10 Schwerpunkte umfassendes Screeninginstrument bzw. ein Fragebogen entwickelt, der im Wartezimmer ausgefüllt werden musste. Dort werden beispielsweise Fragen nach dem Gesundheitsverhalten und der Beschäftigungssituation gestellt und auch Fragen nach der Bereitschaft, sich um Veränderung zu kümmern.

Ein Kriterium für die Aufnahme in den Fragenkatalog war, dass es sich um Probleme handelte, für deren Bewältigung lokale oder regionale Ressourcen ("community resources") verfügbar waren. Die Forscher entwickelten zusätzlich ein "Family resource book" in dem sortiert nach den möglichen Problemen vorhandene Unterstützungsressourcen aufgelistet waren. Dieses Buch lag bereits in den Wartezimmeren aus und die Teilnehmer der Interventions- wie der Kontrollgruppe wurden ausdrücklich ermuntert, reinzuschauen. Die Wirkungen der Intervention wurden durch Interviews unmittelbar nach dem Arztbesuch und einen Monat nach diesem Besuch erhoben. An der Studie nahmen 200 Eltern mit Kindern im Alter von 2 Monaten bis 10 Jahren und 45 pädiatrische Assistenzärzte ("residents") für 12 Wochen an einer städtischen Kinderklinik teil.

Die auf die Thematisierung psychosozialer Probleme und der mit ihnen erfolgenden Beschäftigung bezogenen Ergebnisse sehen folgendermaßen aus:
• Eltern in der Interventionsgruppe (mit Fragebogen) diskutierten mit ihren Ärzten eine signifikant höhere Anzahl von psychosozialen Themen als Eltern in der Kontrollgruppe (2,9 vs. 1,8)
• Und hatten weniger unangesprochene Wünsche für das Arztgespräch (0,46 vs. 1,41).
• 77 % der Ärzte berichteten, der Survey wurde den Besuch nicht nennenswert zeitlich belasten. 91 % meinten, die Auswertung des Fragebogens benötigte weniger als 5 Minuten und 54 % sogar, dies brauche weniger als zwei Minuten.
• Mehr Eltern aus der Interventions- als aus der Kontrollgruppe (51 % vs. 11,6 %) erhielten mindestens eine Überweisung oder Empfehlung für eine Einrichtung, die spezifische Hilfe für psychosoziale Probleme anbot. Am meisten ging es dabei um Beschäftigung (21,9 %), aber auch um Ausbildungsfragen oder Raucherentwöhnungskurse (14,6 %).
• Kontrolliert nach dem Kindesalter, dem Versicherungsstatus, der Rasse, dem Bildungslevel und dem Erhalt von Nahrungsmittelgutscheinen ("food stamps") hatten die Eltern aus der Interventionsgruppe auch einen Monat nach dem Arztbesuch mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Kontakt mit einer kommunalen Hilfseinrichtung als die Kontrollgruppenangehörigen. Den 20 % in der Interventions- stehen lediglich 2 % in der Kontrollgruppe gegenüber.
• Dass das Programm auch die Nachhaltigkeit der Integration in Unterstützungsprogramme fördert zeigt die Tatsache, dass 69 % der Eltern der Interventionsgruppe, die eine Überweisung oder Empfehlung bekommen hatten sich nach einem Monat um eine erneute Überweisung bemühten. In der entsprechenden Teilgruppe der Kontrollgruppe machten dies 20 %.
• Ein ungeplanter Effekt der Studie war im übrigen, dass die beteiligten professionellen Helfer und Unterstützer völlig überrascht waren, wie viele Hilfsmöglichkeiten auch für solche Probleme es in ihrer Community gab.
• Am wenigsten Unterstützungsangebote gab es schließlich zu Problemen wie Depression und Gewalt zwischen Partnern. Hier bedarf es wohl zusätzlichen Trainings für die Ärzte, um diese Probleme anzusprechen.

Auch wenn solche Instrumente nie 1:1 in andere Bereiche oder Länder übertragen werden können, regen sie an, nicht bereits die Machbarkeit eines Tools zur Identifikation von psychosozialen Problemen in Unterschichts-Familien zu bestreiten und mit identischen oder ähnlichen eigenen Instrumenten ähnliche Verbesserungen zu erreichen.

Zur weiteren Information steht ein kostenfreies Abstract des Aufsatzes "Improving the Management of Family Psychosocial Problems at Low-Income Children's Well-Child Care Visits: The WE CARE Project" zur Verfügung.

Bernard Braun, 14.9.2007

Kein Ärztemangel in Deutschland, aber Über- und Unterversorgung durch schlechte regionale Verteilung

Artikel 0750 Es gibt in Deutschland nicht zu wenig Ärzte, sondern eher zu viele, aber sie sind schlecht verteilt. Es gibt für eine Niederlassung attraktive und weniger attraktive Gegenden und es gibt erhebliche Differenzen im Grad der fachärztlichen und der hausärztlichen Versorgung. Dies ist das Ergebnis Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO), deren Ergebnisse jetzt als "Ärzte-Atlas" veröffentlicht wurden.

Die Autoren Joachim Klose, Isabel Rehbein und Thomas Uhlemann haben das regionale Versorgungsangebot an Vertragsärzten erstmals umfassend transparent gemacht. Für die 14 größten Arztgruppen werden aktuelle regionale Versorgungsgrade in den insgesamt 395 Planungsbereichen Deutschlands kartografisch ausgewiesen und so auch das Ausmaß an Über- und Unterversorgung differenziert dargestellt. Städte und Kreise mit sehr hohen und sehr niedrigen Versorgungsgraden werden explizit benannt. Grundlage für die Versorgungsgrade bilden die Richtlinien der Bedarfsplanung, die Ärzte und Krankenkassen gemeinsam festlegen. Des weiteren werden in der Publikation jeweils arztgruppenspezifisch u. a. die langfristige Entwicklung der Arztzahlen, die Altersstruktur der Ärzte und die Zu- und Abgänge (Zulassungsbeginn/Zulassungsende) in den letzten Jahren dargestellt.

Bei den Facharztgruppen findet sich in zahlreichen Regionen eine deutliche Überversorgung. Die weit überwiegende Zahl der Kreise und Städte ist deshalb für fachärztliche Neuzulassungen gesperrt. Dies gilt auch für die neuen Bundesländer. Vor allem Kreise in strukturell sehr attraktiven Gegenden sind mit den weitaus meisten Fachgruppen überversorgt. Die bestehenden Versorgungsgrade sind zum Teil ausgesprochen hoch. Unterversorgung findet sich im fachärztlichen Bereich bei einigen Arztgruppen gar nicht, bei anderen nur vereinzelt.

Aber auch im hausärztlichen Bereich liegt in 306 der insgesamt 395 Planungskreise ein Versorgungsgrad von über 100 % vor. In 150 Kreisen und Städten gibt es sogar Überversorgung. Die bundesweit höchste Versorgungsdichte findet sich in Starnberg (150 %), Freiburg/Breisgau (146 %) und in München (140 %). 64 Planungskreise weisen einen Versorgungsgrad zwischen 90 und 100 % auf. Unterversorgung findet sich lediglich im Saalkreis in Sachsen-Anhalt (68 %). In 24 Kreisen und Städten liegt der Versorgungsgrad zwischen 75 und 90 %. Neun dieser Planungsbereiche liegen in Niedersachsen und sieben in Sachsen-Anhalt.

Die Situation in den einzelnen Ländern stellt sich unterschiedlich dar. Während in Berlin, Hamburg, Hessen und dem Saarland die Hausarztzahlen durchgängig über dem Soll liegen und vielfach sogar Überversorgung besteht, gibt es in einigen der neuen Bundesländer, und zwar in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt mehrheitlich Planungskreise mit Versorgungsgraden von 75 bis unter 100 %. Angesichts der ungünstigen Alterstruktur der Hausärzte in den neuen Bundesländern muss die Versorgungssituation in diesen Regionen genau beobachtet werden; insbesondere in wenig attraktiven Gegenden müssen Anreize geschaffen werden, um frei werdende Arztpraxen wieder zu besetzen. Daneben gibt es aber auch Städte und Kreise, die mit Hausärzten überversorgt sind. In einigen großen Städten liegt dabei die absolute Zahl der Hausärzte sehr deutlich über dem Soll.

Die WIdO-Publikation "Ärzteatlas. Daten zur Versorgungsdichte von Vertragsärzten", von Joachim Klose, Isabel Rehbein und Thomas Uhlemann, kann direkt beim Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) bezogen werden.

Hier ist eine WidO-Pressemitteilung zur Studie: Der neue Ärzteatlas zeigt: Nicht ein Mangel an Ärzten sondern die ungleiche regionale Verteilung ist das Problem

Weitere Veröffentlichungen der Autoren zum Thema Ärztedichte und ambulante Versorgung:
• Joachim Klose und Thomas Uhlemann: Ambulante Versorgung: Ärzte besser verteilen - das geht! (Gesundheit und Gesellschaft 2/2006)
• Joachim Klose und Thomas Uhlemann: Fehlallokationen in der vertragsärztlichen Versorgung - Abbau und Vermeidung von Über- und Unterversorgung (Gesundheit und Gesellschaft 3/2006)

Gerd Marstedt, 22.6.2007

Patienten-Selbstmanagement: Kostensparend, therapiefördernd und trotzdem wenig verbreitet

Artikel 0657 Chronische Erkrankungen erfordern zumeist dauerhafte und lebenslange therapeutische Maßnahmen und sind deshalb besonders kostenintensiv. In den USA umfassen die Ausgaben für die medizinische Versorgung von Herz-Kreislauf-, Krebs- und anderen chronischen Krankheiten rund 70-75% aller Kosten im Gesundheitswesen. Bei chronischen Erkrankungen ist aber zumeist auch eine aktive Mitwirkung des Patienten Voraussetzung für eine Linderung von Beschwerden und Vermeidung von Komplikationen. Aus beiden Gründen läge es im Grunde nahe, Patienten darin zu stärken, sehr viel autonomer im Umgang mit ihrer Krankheit zu handeln als bislang: Durch Selbstdiagnosen, eigenständige Dosierung und Einnahme von Medikamenten. In einem Aufsatz in der Online-Zeitschrift "PloS Medicine" setzen sich Harold DeMonaco und Eric von Hippel, zwei Wissenschaftler aus Boston mit dem Thema "Self Management" detailliert auseinander, stellen Hilfsmittel für Patienten vor und erörtern die ökonomischen und medizinischen Vorteile dieser noch wenig verbreiteten Praxis.

Überraschend ist für die Forscher die noch geringe Verbreitung von Selfmanagement-Techniken, weil mittlerweile eine Reihe von Studien vorliegen, die recht deutlich aufzeigen, dass die Stärkung der Patientenautonomie erhebliche Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen und auch bessere therapeutische Ergebnisse bewirkt, vergleicht man sie mit der herkömmlichen Praxis, bei der Patienten ständig in der ärztliche Sprechstunde erscheinen, nur um Routine-Untersuchungen und einfach durchzuführende Diagnosen zu erstellen. Bei der Volkskrankheit Diabetes, an der in Deutschland etwa 6 Millionen, rund 8 Prozent der Bevölkerung leiden, ist dieses Vorgehen auch bereits recht weit verbreitet: Patienten werden geschult, ihren Blutzuckerspiegel mit einem einfachen Messgerät selbst mehrfach am Tag zu messen und aufbauend auf diesen Befunden entsprechende Handlungen durchzuführen, durch Einnahme entweder von Glukose (bei Unterzuckerung) oder durch Spritzen von Insulin (bei überhöhten Werten). Sie lernen darüber hinaus, ihre Maßnahmen individuell zu verändern und auch in Einklang zu bringen mit ihren Ess- und Trinkgewohnheiten.

Warum aber, so fragen die beiden Wissenschaftler, findet man diese Selbstmanagement-Techniken nicht auch häufiger bei anderen Erkrankungen? Als Beispiel führen sie den Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen oder auch Depressionen an und zeigen zugleich, dass es bereits Hilfsmittel gibt, die Patienten ein sehr viel eigenständigeres Vorgehen bei Selbst-Diagnosen und Arzneimittel-Dosierungen erlaubt. Solche "Selfmanagement-Toolkits", also Werkzeuge und Hilfsmittel zum autonomen Umgang mit der Krankheit, liegen auch schon vor für Patienten mit einer Herzinsuffizienz und sie sind so gestaltet, dass auch Patienten mit sehr geringem Bildungsniveau damit zurecht kommen.

Eine fundierte und empirisch belegte Erklärung für das heutige Mauerblümchen-Dasein von Selfmanagement-Techniken liefern die Autoren nicht. Ihre Annahme geht jedoch dahin, dass solche Maßnahmen "dazu führen, dass das traditionelle Arzt-Patient-Verhältnis sich radikal verändert. Dies wiederum birgt für viele Ärzte das Risiko in sich, ihren Status, wenn nicht gar ihren Job zu verlieren." Allerdings sehen sie auch Licht am Ende des Tunnels: Erst vor kurzem hat eine evidenz-basierte Studie gezeigt, dass Selfmanagement-Techniken mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer, Blutverdünner; häufig verordnet bei Herzrhythmusstörungen) zu qualitativ sehr viel besseren Ergebnissen durch Senkung der Risiken kommen. vgl. Barriers to patient self-testing of prothrombin time: National survey of anticoagulation practitioners (Pharmacotherapy. 2005 Feb;25(2):265-9)

Der Aufsatz in "PloS Medicine" steht hier im Volltext zur Verfügung: Reducing Medical Costs and Improving Quality via Self-Management Tools

Gerd Marstedt, 17.4.2007

Neue Arbeitsteilung in den Heilberufen: Krankenschwestern als Ärzte "light" ?

Artikel 0643 Aufgrund des Ärztemangels in Sachsen sollen in einem Modellprojekt zukünftig Gemeindeschwestern Lücken in der medizinischen Versorgung schließen. Das Modellvorhaben soll herausfinden, ob Ärztinnen und Ärzte durch die Qualifizierung von ärztlichem Hilfspersonal tatsächlich entlastet werden können. In der Folge hätten sie mehr Zeit für ihre Patienten in der Sprechstunde. Von Interesse ist auch, ob diese Form der Betreuung von den Patienten akzeptiert wird. Der Einsatz der modernen Gemeindeschwester soll die Ärzte vor Ort in ihrer Arbeit unterstützen, ohne eine Konkurrenz zu den Pflegediensten darzustellen. Ein Sprecher des sächsischen Sozialministeriums erklärte, diese Gemeindeschwestern sollen vorwiegend auf dem Land eingesetzt werden und Patienten beispielsweise dringend benötigte Injektionen verabreichen.

Gesundheitsministerin Helma Orosz gab jetzt den Startschuss zu dem sächsischen Projekt. Sie übergab heute in Dresden den Zuwendungsbescheid über die Finanzierung des Modellprojekts "Moderne Gemeindeschwester im Freistaat Sachsen" an den Projektträger, die Universität Greifswald, die das Vorhaben wissenschaftlich begleitet. Zunächst wird das Modellprojekt in der Kammregion des Erzgebirges gestartet. Dabei werden zwei Gemeindeschwestern mehreren Hausarztpraxen zugeordnet. Im Projektzeitraum von 15 Monaten soll erprobt werden, ob und inwieweit eine unter Verantwortung des Arztes eingesetzte Gemeindeschwester den Arzt im häuslichen Umfeld des Patienten entlasten kann. Die Finanzierung der Personalkosten der Gemeindeschwestern in Höhe von 231.000 EUR erfolgt durch Mittel der sächsischen Krankenkassen, des Gesundheitsministeriums und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen.

"Der Freistaat Sachsen", so erklärte Gesundheitsministerin Helma Orosz, "wird in den nächsten Jahren vor einer großen Herausforderung bei der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung stehen. Nicht nur die Patienten werden immer älter, es werden auch viele Ärzte in den Ruhestand gehen. Um dieser Herausforderung zu begegnen, müssen wir alle Möglichkeiten ausschöpfen - dies schließt auch das Ausprobieren neuer Wege ein." (vgl. Pressemitteilung des Staatsministeriums für Soziales in Sachsen: Mit Spritze und Laptop unterwegs: die "Moderne Gemeindeschwester")

Das jetzt durch den Ärztemangel in schwach besiedelten Regionen in neuen Bundesländern in Gang gesetzte Projekt ist ein weiterer praktischer Ansatz zur Erprobung einer neuen Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen. Solche Vorhaben werden schon seit längerem diskutiert und sind in einigen Bereichen der stationären Versorgung auch schon in der Erprobung. So verfolgen die Helios-Kliniken im Rahmen der Ausbildung von Pflegetätigkeiten ein neues Konzept mit einer sehr viel weiter reichenden Qualifizierung nicht-ärztlicher Heilberufe. Auf einer Tagung der Gewerkschaft ver.di "Neue Arbeitsteilung in der Gesundheitsversorgung - neue Berufe? Konsequenzen für die Berufsbildung, 27. Februar 2007 in Berlin" hat unlängst der Leiter der für die Berufsausbildung zuständigen Helios-Akademie, Dr. med. Parwis C. Fotuhi, für die neue Arbeitsteilung geworben: "Die Übernahme bisher rein ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegepersonal ist in einem solchen Teamkonzept unabdingbar." Mehr Verantwortung zu übernehmen sei für die Beschäftigten in der Pflege überaus attraktiv. Durch Wissenszuwachs und mehr Entscheidungsspielräume würden die Pflegeberufe davon profitieren. (vgl. Tagungsbericht: Neue Arbeitsteilung in der Gesundheitsversorung - neue Berufe?)

Inwieweit Patienten damit zurecht kommen, bei leichteren Gesundheitsbeschwerden statt von Ärzten von Krankenschwestern beraten und behandelt zu werden, hat unlängst ein schottisches Forschungsprojekt untersucht. Nicht ganz 1.400 zufällig ausgewählte Patienten aus Arztpraxen unterschiedlicher Fachdisziplinen und in verschiedenen Regionen nahmen an der schriftlichen Befragung teil. Zusätzlich wurden qualitative Telefoninterviews mit einer kleineren Gruppe durchgeführt. Im Zentrum stand die Frage, ob Patienten generell darauf fixiert sind, bei Gesundheitsbeschwerden mit einem Arzt zu sprechen, oder ob unter bestimmten Voraussetzungen (wie zum Beispiel lange Wartezeit auf einen Termin, Gespräch mit einem Arzt, den man nicht kennt, kurze Dauer des Arztgesprächs) nicht sogar ein Beratungsgespräch mit einer Krankenschwester vorgezogen würde.

Als Ergebnis zeigte sich, dass Frauen und jüngere Patienten, aber auch solche mit höherem Einkommen gegenüber einer Praxisschwester (practice nurse) weniger Vorbehalte haben. Zwar ziehen die meisten Befragungsteilnehmer einen Arzt vor, viele würden aber auch eine Krankenschwester akzeptieren, wenn die Umstände des Beratungsgesprächs (kurze Wartezeit auf Termin, längere Gesprächsdauer) günstiger sind als bei einem Arztkontakt. Krankenschwestern stoßen auch dann auf Zustimmung, wenn es sich nur um Bagatell-Erkrankungen handelt oder wenn es sich um einfache Patientenanliegen handelt (Injektion, Medikamentenverschreibung). Unter dem Strich zeigt die Studie, dass Patienten es durchaus akzeptieren würden, wenn Krankenschwestern in begrenztem Umfang Aufgaben übernehmen, die bislang Ärzten vorbehalten waren.
Hier ist ein Abstract der Studie
Im Volltext ist die Studie hier nachzulesen: Treatment of minor illness in primary care: a national survey of patient satisfaction, attitudes and preferences regarding a wider nursing role (Health Expectations, Volume 10 Issue 1 Page 30 - March 2007)

Gerd Marstedt, 27.3.2007

Gesundheitsmonitor 2004 online verfügbar

Artikel 0331 Das deutsche Gesundheitswesen ist geprägt von Steuerungs- und Koordinationsdefiziten. Daran wird sich so lange nichts ändern, wie relevante und vergleichbare Informationen fehlen - darin sind sich die Experten einig. Ein wichtiger Bereich ist dabei die Qualität der ambulanten Versorgung. Die Bertelsmann Stiftung erhebt dazu seit Herbst 2001 kontinuierlich Daten, um die Leistung im zeitlichen Verlauf vergleichen zu können. Die regelmäßige Befragung der Bevölkerung und der niedergelassenen Ärzteschaft soll Informationslücken schließen und so einen Beitrag zum überfälligen Paradigmenwechsel hin zu einer Gesundheitspolitik aus Versichertenperspektive leisten. Thematische Schwerpunkte des "Gesundheitsmonitors 2004" sind Prävention, Entwicklungen nach Einführung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes, Krankenkassenwettbewerb und Finanzierung. Die Buchveröffentlichung ist vergriffen, steht jetzt aber als PDF-Datei kostenlos zur Verfügung.

Die Aufsätze dort beschäftigen sich mit folgenden Themen:
• Gerechtigkeit in der Finanzierung des Gesundheitswesens (Melanie Schnee, Jan Böcken)
• Kassenwettbewerb: Motive für einen Kassenverbleib (Karin Höppner, Martin Buitkamp, Bernard Braun, Stefan Greß, Rainer Müller, Heinz Rothgang, Jürgen Wasem)
• Neue gesundheitspolitische Wertschätzung der Prävention und Gesundheitsförderung - alte Verhaltensmuster in der Bevölkerung? (Thomas Altgeld, Rüdiger Bockhorst)
• Medikamentenkonsum und Verordnungspraxis - Auswirkungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (Gerd Glaeske)
• Individuelle Gestaltungsoptionen der Verbraucher im Gesundheitswesen (Stefan Etgeton)
• Ärztliche Therapiefreiheit und Fortbildungspflicht - ein Widerspruch? Perspektiven und Einschätzungen aus der Ärzteschaft (Wilfried Kunstmann, Martin Butzlaff)
• Shared Decision Making - partizipative Entscheidungsfindung auf dem Weg in die Praxis (Jana Isfort, Bettina Floer, Martin Butzlaff)
• Politische Implikationen des demographischen Wandels für das Gesundheitssystem (Öle Wintermann)
• Erwartungen an die mittelfristige Zukunft der Gesundheitsversorgung (Bernard Braun)

Download der PDF-Datei (148 Seiten) Gesundheitsmonitor 2004 - Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft

Gerd Marstedt, 23.11.2006

Ärztliche Kooperationen. Kompetenzen vernetzen (KBV) oder "was kümmert mich mein Gerede von vor 15 Jahren".

Artikel 0316 Fast jegliche Kooperationsformen ambulant tätiger Ärzte waren in Deutschland noch vor rund 15 Jahren, also in der Zeit der Konfrontation mit den unterschiedlichsten gemeinschaftlichen ärztlichen und nichtärztlichen Versorgungsinstitutionen in der DDR (z.B. Ambulatorien, Polikliniken) und ihrer Kolonialisierung in Richtung der westdeutschen Einzelpraxenwelt unärztlich und die freie Einzelpraxis die einzig denkbare ärztliche Lebens- und Arbeitsform.

Seitdem entwickelten sich aber innerhalb der Ärzteschaft und durch gesetzliche Vorgaben eine rasch zunehmende Fülle ärztlicher Kooperationsformen. Dies geht so weit, dass selbst die Kassenärztliche Bundesvereinigung in der "Teilnahme an einer Kooperationsform...unterschiedliche Chancen" sieht und sogar feststellt, dies ermögliche den teilnehmenden Ärzten "unter Umständen sogar einen Gewinn an ärztlicher Freiheit." Quintessenz: "Dabei halten wir ärztliche Kooperationsformen für zukunftsweisend."

Diese Sätze findet man auf einer neuen Website der KBV über "Ärztliche Kooperationen". Zusätzlich zu einem knappen informativen Überblick zum Inhalt, der vertraglichen Ebene, Finanzierung, Versorgungsrealität und gesetzlichen Grundlage von Praxisnetzen, MVZs, integrierter Versorgung etc. liefert die KBV für den raschen Überblick ausführlichere Informationen über die konzeptionelle und praktisch-organisatorischen Details der Gründung und Führung derartiger Versorgungsformen.

Bernard Braun, 16.11.2006

GEK-Studie zeigt: Bei der Zahl der Arztbesuche sind deutsche Patienten führend

Artikel 0297 Bei der Anzahl der Arztbesuche liegen Deutsche weltweit ganz vorne. Das ergab der jetzt veröffentlichte GEK Report "Ambulant-ärztliche Versorgung". Erstmals konnten dafür versichertenbezogene Daten in repräsentativer Größenordnung ausgewertet werden. Zwischen 1990 und 2004 ist die Arztdichte um rund 40 Prozent gestiegen. Dies dürfte dazu beigetragen haben, dass jeder Bundesbürger im Schnitt 16,3 mal pro Jahr zum Arzt geht. Nur Tschechien, die Slowakei und Japan verzeichneten mit zwölf bis 14,4 Arztkontakten pro Kopf ähnlich hohe Zahlen, Professor Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz vom ISEG-Institut Hannover als einer der Autoren fest.

Die Auswertung der Daten von rund 1,5 Millionen Versicherten der Gmünder ErsatzKasse GEK über einen längeren Zeitraum erlauben nun eine sachliche Diskussion über die Frage, ob die hohe Arztdichte in Deutschland Ursache für die im internationalen Vergleich sehr hohe Zahl an Arztkontakten ist. Auf der Pressekonferenz zur Studie erklärte Schwartz, ausschlaggebend für die häufigen Arztbesuche sei eine falsche Struktur bei der Bezahlung der Ärzte. Beratungs- und Gesprächszeiten würden schlecht honoriert und dadurch entstehe ein "Hamsterradeffekt". Der Arzt müsse mehr Leistung erbringen, um sich seinen Anteil am GKV-Kuchen zu sichern. Statt länger zu beraten, verschrieben Ärzte dann öfter Rezepte, so dass sich auch daher die Zahl der Arztbesuche erhöhe: "Das System erzwingt viele Kontakte, wir brauchen jedoch ein System, in dem der Arzt die Freiheit hat, mit dem Patienten eine halbe Stunde zu reden, ohne sich ins ökonomische Abseits zu begeben", forderte Schwartz.

91 Prozent der Bevölkerung suchten im Jahr 2004 einen Arzt auf. Im Durchschnitt werden pro Kopf der Bevölkerung 16,3 Arztkontakte pro Jahr ausgewiesen. Und auch in der Verteilung gibt es Auffälligkeiten. Auf ein Prozent der Versicherten mit hoher Inanspruchnahme entfallen 13 Prozent der Behandlungskosten. Auf 50 Prozent der Versicherten mit geringer Inanspruchnahme entfallen lediglich 11 Prozent der Behandlungskosten.

Bis zur Vollendung des 40. Lebensjahrs liegen die Kontaktzahlen mit rund sieben bei jungen Männern ziemlich genau bei der Hälfte der Arztkontakte von Frauen. Erst im Alter von 75 Jahren werden die Werte identisch. Männer in hohem Alter verursachen ambulante Behandlungskosten von durchschnittlich 890 Euro, Frauen der vergleichbaren Altersgruppe dagegen nur von 715 Euro pro Jahr.

Der komplette Bericht ist als PDF-Datei verfügbar (214 Seiten, 900 KB) GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2006

Gerd Marstedt, 10.11.2006

Wartezeiten beim Arzt: GKV-Versicherte warten länger als Privatpatienten

Artikel 0295 Eine aktuelle Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zeigt, dass privat Krankenversicherte im Vergleich zu gesetzlich Versicherten beim Zugang zu niedergelassenen Ärzten klar privilegiert sind. Trotz akuter Beschwerden musste jeder vierte gesetzlich Versicherte (25%) beim letzten Arztbesuch mindestens zwei Wochen auf einen Behandlungstermin warten. Bei privat Versicherten mit Beschwerden war dies nur bei 8% der Fall.

Die aktuelle WIdO-Analyse auf der Grundlage einer repräsentativen Versichertenbefragung unter insgesamt rd. 3000 gesetzlich und privat Krankenversicherten zeigt weiter, dass längere Wartezeiten auch im subjektiven Empfinden der Patienten ein Problem darstellen. 34% der GKV-Versicherten mit akuten Beschwerden empfanden die Wartezeit auf ihren letzten Arzttermin als zu lang - bei Privatversicherten traf dies nur auf 15% zu. Die Ungleichbehandlung von GKV- und PKV-Patienten wird am Beispiel der Arztgruppe der Orthopäden besonders deutlich. 17% der GKV-Patienten mit akuten Beschwerden mussten länger als 4 Wochen auf einen Termin beim Orthopäden warten, aber nur 2% der Privatversicherten mit Beschwerden. 43% der PKV-Patienten mit Beschwerden wurden sofort oder am nächsten Tag behandelt, aber nur 26% der GKV-Patienten.

Eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse gibt es beim WIdO: Unfairer Wettbewerb zu Lasten der Patienten. Alle Daten der Studie finden sich in der Buchveröffentlichung "Klaus Jacobs, Jürgen Klauber, Johannes Leinert (Hrsg): Fairer Wettbewerb oder Risikoselektion? Analysen zur gesetzlichen und privaten Krankenversicherung. Bonn 2006" (162 Seiten, 16,00 Euro).

Auch in einer repräsentativen Umfrage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wird die unterschiedliche Behandlung von GKV- und Privatversicherten deutlich. Im Ergebnisbericht zur Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung heißt es: "Die Art der Versicherung für den Krankheitsfall spielt auch beim Thema Wartezeiten für einen Termin eine Rolle: Sowohl bei der Wartezeit für einen Behandlungstermin als auch im Wartezimmer sind Selbstzahler nach eigenen Angaben schneller an der Reihe. 44% der gesetzlich Versicherten, aber 54% der Privatpatienten haben für ihren letzten Arztbesuch sofort einen Termin bekommen." (S. 11) Der komplette Bericht der Umfrage (48 Seiten) kann als PDF-Datei heruntergeladen werden.

Gerd Marstedt, 8.11.2006

Ärztemangel: Die erstarrte Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsfachberufen

Artikel 0290 Der Bundestag hat jetzt im Oktober 2006 ein Gesetz verabschiedet, um dem Ärzte-Mangel in strukturschwachen Regionen entgegenzuwirken. Mit den Stimmen der Koalitions-Mehrheit wurden vor allem Zulassungs-Beschränkungen für Ärzte gelockert. So darf ein niedergelassener Arzt ab kommenden Jahr mehrere Praxen haben. Krankenhausärzte dürfen zusätzlich in Praxen tätig sein. In strukturschwachen Regionen können Mediziner auch über die Altersgrenze von 68 Jahren tätig bleiben.

Zur Frage des Ärztemangels hat jetzt Prof. Norbert Schmacke (Universität Bremen) ein Papier veröffentlicht, in dem einige bislang wenig problematisierte Aspekte der Thematik angesprochen werden:
1. An welchen Indikatoren soll eine ausreichende Arztdichte festgemacht werden?
2. Wie kann der international favorisierte Ansatz von primärärztlicher Versorgung mit neuen Kooperationsstrukturen in Deutschland attraktiver gemacht werden?
3. Auf welchem Weg kann die Rolle der nichtärztlichen Berufe, insbesondere der Pflege, für die ambulante Versorgung gestärkt werden?

Er kommt in seinem Aufsatz u.a. zu dem Schluss, dass ein Überdenken der bislang weitgehend fest gefrorenen Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsfachberufen und eine Überwindung der Kluft zwischen Ärzten und Pflegekräften sinnvolle Lösungen des Problems zugunsten von Ärzten wie Patienten bieten könnte.

Der Aufsatz ist hier als als PDF-Datei verfügbar: Norbert Schmacke: Ärztemangel - Viele Fragen werden noch nicht diskutiert

Gerd Marstedt, 6.11.2006

Praxisausstattung von Primärarzt-Praxen in sieben Industrieländern

Artikel 0288 Die gerade in einem Aufsatz in "Health Affairs Exclusive" ("On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors’ Office Systems, Experiences, and Views in Seven Countries") veröffentlichten Ergebnisse einer Studie mit 6.000 Allgemein- und Hausarztpraxen in Australien, Großbritannien, Deutschland, Kanada, den Niederlanden, Neuseeland und den USA, weisen auf erhebliche Unterschiede bei ausgewählten Elementen der Praxisausstattung und insbesondere der Informations-.Infrastruktur hin, die sich auf die Wirksamkeit und Effizienz der Behandlung auswirken können.

Besonders schlecht stehen die US-Ärzte da: Sie verfügen u.a. am wenigsten (28 %; Spitzenreiter Niederlande: 98 %) über klinische Informationssysteme, erhalten am wenigsten (30 %; Spitzenreiter Großbritannien: 95 %) qualitätsbasierte Zahlungsanreize, bieten am wenigsten (40 %; Spitzenreiter Niederlande: 95 %) Sondersprechstunden außerhalb der normalen Öffnungszeiten an und berichten am meisten (51 %) darüber, dass ihre Patienten Schwierigkeiten haben, die Behandlung zu bezahlen.

Die deutschen Ärzte nehmen, wie aus anderen internationalen Vergleichen gewohnt, meist eine Mittelposition ein: 42 % nutzen nach eigenen Angaben elektronische Informationssysteme, 73 % setzen elektronische Hinweissysteme auf mögliche Verordnungsprobleme ein (Spitzenreiter sind mit 95 % die britischen Hausärzte), 76 % bieten Sondersprechstunden an und 43 % berichten von qualitätsorientierten finanziellen Anreizen. Positiv herausragend sind die 63 % der deutschen Primärärzte, die ihren Patienten einen Plan für die Organisation von häuslicher Versorgung ausfertigen, negativ ragen aber 53 % aller deutschen Ärzte heraus, die 15 und mehr Tage brauchen, um einen vollständigen Bericht über einen Krankenhausaufenthalt eines ihrer Patienten in Händen zu halten. Nur in Kanada brauchen etwas mehr, nämlich 58 % der Ärzte im "primary care"-Bereich, so viel Zeit.

Hier finden sie ausführlichere Informationen: Aufsatz in Health Affairs Web Exclusive

Bernard Braun, 6.11.2006

"Individuelle Gesundheitsleistungen" (IGeL) - eine neue Goldgrube für Ärzte?

Artikel 0166 Immer öfter bieten Ärzte in ihrer Praxis Zusatzleistungen an, die der Patient selbst bezahlen soll. Rund 16 Millionen Versicherte (23,1 Prozent) haben in den vergangenen zwölf Monaten eine solche "Individuelle Gesundheitsleistung" (IGeL) angeboten bekommen. Dies ist das Ergebnis einer Studie, die das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) und die Verbraucherzentrale NRW am 10. Oktober 2005 in Bonn vorgelegt haben. Die auch so genannten "Wohlfühlleistungen" werden vor allem einkommensstarken Patienten angeboten. So bekamen nur 17,6 Prozent der Versicherten in der Einkommensgruppe bis 2.000 Euro Haushaltsnettoeinkommen IGeL-Angebote, während es in der Einkommensgruppe oberhalb von 4.000 Euro doppelt so viele (35,5 Prozent) waren. "Dadurch wird deutlich, dass bei Individuellen Gesundheitsleistungen das medizinisch Notwendige nicht im Vordergrund steht", betonte Klaus Zok, Projektleiter beim WIdO und Autor der Studie.

Rund 16 Millionen gesetzlich krankenversicherten Patienten wird im Laufe eines Jahres eine Selbstzahler-Leistung unterbreitet oder sie haben eine solche Leistung in Anspruch genommen. Im aktuell beobachteten Einjahreszeitraum stieg der Umfang der privat angebotenen Zusatzleistungen um 44%. Das Verkaufsvolumen erreicht gegenwärtig rund eine Milliarde Euro. Dabei ist der zahnärztliche Bereich in dieser Summe noch nicht einmal enthalten. Dabei liegen mit einem Anteil von 22% Prozent die Ultraschalluntersuchungen auf Platz eins, gefolgt von Augeninnendruckmessungen (16%) und ergänzenden Krebs-Früherkennungsuntersuchungen bei Frauen (11%). Mehr als 40 Prozent der Versicherten meinten, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis durch IGeL beeinflusst wird, wobei sie mehrheitlich eine Verschlechterung (79%) befürchten. Die von den Versicherten hierzu formulierten Aussagen bringen durchgehend die Verunsicherung zum Ausdruck, die mit der Wahrnehmung des ärztlichen Verkaufsinteresses einhergeht.

Eine Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse ist als PDF-Datei kostenlos herunterzuladen; Goldgrube Privatabrechnung. Die gesamte Studie kann gegen eine Schutzgebühr von 10 Euro beim Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) bezogen werden. Die Befragungsergebnisse von 2005 decken sich sehr stark mit den schon ein Jahr zuvor vom WidO ermittelten Befunden. Hierzu gibt es eine PDF-Datei mit ausführlicher Darstellung der Umfrageresultate auf 8 Seiten: Klaus Zok: Private Zusatzangebote in der Arztpraxis (WIdO Monitor 1, 2004).

In einer unlängst vom Marktforschungsunternehmens GfK und der Stiftung Gesundheit durchgeführten Studie, bei der Ende 2004 eine Stichprobe von 8000 niedergelassenen Ärzten aller Fachrichtungen, befragt wurden, zeigte sich:
• 74% der befragten Ärzte gaben an, sie würden in ihrer Praxis IGeL-Leistungen anbieten, weitere 8% planten dies für die Zukunft
• 79% stimmten (völlig oder eher) der Aussage zu "Ohne Individuelle Gesundheitsleistungen ist meine Praxis auf Dauer nicht mehr wirtschaftlich zu betreiben." Die Studie kann hier kostenlos heruntergeladen werden: Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit

Eine detaillierte Liste der individuellen Gesundheitsleistungen, die derzeit in Arztpraxen angeboten werden, von Vorsorgeuntersuchungen über reisemedizinische Beratungsleistungen bis hin zu sonstigen Leistungen (wie Beschneidung oder Refertilisation nach vorangegangener Sterilisation) einschl. der Gebühren findet man hier:
• IGEL - Individuelle Gesundheitsleistungen

Gerd Marstedt, 31.10.2005

Ärztemangel auf dem Lande: Grenzen des Wettbewerbs und Lösung durch neue Versorgungsformen

Artikel 0151 Auf Basis einer Fülle von empirischen Belegen aus dem Lande Brandenburg und anderen neuen Bundesländern beschäftigt sich Hartmut Reiners, Diplom-Volkswirt und Leiter des Referats Grundsatzfragen der Gesundheitspolitik im Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie des Landes Brandenburg, in einem zuerst vor Krankenkassen-Selbstverwaltern in Berlin gehaltenen Referat mit dem Gesundheitsversorgungsproblem des Ärztemangels in dünn besiedelten Regionen. In seiner Analyse zeigt er, dass der Ärztemangel besonders in den ländlichen Regionen der neuen Bundesländern durch die Kumulation dreier höchst unterschiedlicher Faktoren ein ernstes Problem darstellt:

• Erstens sind die Arbeitsbedingungen im ländlichen Raum sehr belastend,
• zweitens liegt das Niveau der Finanzierung ambulanter ärztlicher Tätigkeit in Ostdeutschland derzeit bei knapp 73 Prozent der Honorierung in Westdeutschland (GKV-Ausgaben für Vertragsärzte pro Versicherter) und
• drittens sind im Rahmen des Vereinigungsprozess bestimmte Versorgungsstrukturen, die in der DDR speziell für die ländlichen Regionen entwickelt worden waren (z.B. der Einsatz von nichtärztlichen aber für Teile der Krankenbetreuung verantwortlichen Gemeindeschwestern) bewusst zerschlagen worden.

Als Lösung dieser bisher primär ostdeutschen Probleme verwirft Reiners den Vorschlag führender Ärztefunktionäre, Praxisbusse übers Land zu schicken. Dies entspräche nicht dem besonders kontakt- und beratungsintensiven Versorgungsbedarf der dort meist älteren Bevölkerung. Stattdessen schlägt er vor, in einem längeren Reformprozess besonders in den dünnbesiedelten ländlichen Gegenden Ostdeutschlands alle neuen Möglichkeiten der integrierten Versorgung zu nutzen und dabei auch evtl. die alten Gemeindeschwesterstrukturen wiederaufzubauen.

Eine wichtige Voraussetzung für derartige Strukturverbesserungen ist aber das gemeinsame Handeln aller gesetzlichen Krankenkassen, der jeweiligen politischen Institutionen, der Krankenhäuser und der Ärztevereinigungen. Das Festhalten an den wettbewerblichen Strukturen der gegliederten GKV wäre hier kontraproduktiv. Dass gemeinsames Handeln durchaus kein Fremdkörper im GKV-Rechtssystem ist oder wäre, unterstreicht Reiners mit dem Hinweis auf den § 1 des SGB V, der eindeutig feststellt, dass die GKV eine (!) Solidargemeinschaft ist und keine Assoziation von nur in sich solidarischen Kassen.

Hier finden Sie die PDF-Datei des Vortrags Die Grenzen des Wettbewerbs - Medizinische Versorgung in dünn besiedelten Regionen

Bernard Braun, 12.10.2005

Gesundheitsmonitor 2003: Die ambulante Versorgung aus Sicht von Ärzteschaft und Bevölkerung

Artikel 0106 Im "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung
(wissenschaftliche Leitung: Zentrum für Sozialpolitik Bremen) werden seit 2001 Ärzte- und Bevölkerungsmeinungen zu Medikamenten-Verschreibung und ambulanter Versorgung, zu Pflege und Prävention, GKV und Gesundheitssystem erhoben. Bis heute wurden rund 12.000 Versicherte zu über 150 gesundheitspolitisch relevanten Themen befragt. Damit ist der Gesundheitsmonitor eines der größten Surveys dieser Art in Deutschland.

Der Gesundheitsmonitor 2003 ist im Buchhandel vergriffen, steht aber als PDF-Datei (2.3 MB) zum Download zur Verfügung. Er informiert auf 188 Seiten und mit 12 Aufsätzen ausführlich über folgende Themen:
• Wartezeiten für die fachärztliche Behandlung - Hinweise auf regionale Über- oder Unterversorgung?
• Der Hausarzt als Primärversorger und Lotse im Versorgungssystem - Stand der Praxis und Entwicklungschancen
• "Shared decision making": Der Patient im Mittelpunkt von Gesundheitswesen und Praxisalltag?
• Prävention - Alltagsverhalten und der Beitrag der Hausärzte
• Gutes Beitrags-Leistungs-Verhältnis oder Sicherheit - was wollen die Bürger von ihrer Krankenkasse?
• Eigenverantwortung im Gesundheitswesen
• Ärztliche Fortbildung: Interessen und Herausforderungen in einem sich wandelnden Gesundheitssystem
• Auf der Suche nach gesundheitlicher Information und Beratung: Befunde zum Wandel der Patientenrolle
• Zeitlicher und internationaler Vergleich des Vertrauens in Akteure, Institutionen und Eigenschaften des Gesundheitswesens
• Zur Methode des Gesundheitsmonitors

PDF-Datei des Gesundheitsmonitor 2003

Gerd Marstedt, 20.8.2005