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Bessere medizinische Versorgung durch systematische Einführung von Qualitätsindikatoren

Artikel 1007 Innerhalb einer großen amerikanischen Krankenversicherung und Versorgungseinrichtung, der "Veterans Health Administration (VHA)" mit über 5 Millionen Mitgliedern, hat sich die Versorgungsqualität in den letzten zehn Jahren durch eine systematische Erhebung und Publikation von Qualitätsindikatoren nachhaltig verbessert. Wie sich gezeigt hat, sind diese Verbesserungen vor allem in jenen Bereichen zu finden, in denen man systematisch Indikatoren erhoben, elektronisch verarbeitet und publiziert hat.

In der VHA sind zumeist ehemalige Militärangehörige versichert, die auch in Kriegseinsätzen tätig waren. Wie viele US-amerikanische Krankenkassen unterhält die staatliche Einrichtung eigene oder vertraglich gebundene medizinische Versorgungseinrichtungen im ambulanten wie stationären Bereich. Nachdem in den 90er Jahren deutliche Qualitätsprobleme offenbar wurden, bemühte man sich um organisatorische Strukturreformen. Mit Erfolg, denn im Jahre 2005 meldete die Zeitschrift "Washington Monthly" unter dem Titel "Die beste Versorgung weit und breit": "Vor zehn Jahren waren die Kliniken der VHA ein Risiko für Patienten, schmutzig und skandalträchtig. Heute liefern sie die beste Versorgungsqualität im Land. Diese markante Wende zeigt, wie Amerikas Krise im Gesundheitssystem zu lösen ist." (vgl. Phillip Longman: The Best Care Anywhere, Washington Monthly, Jan/Feb 2005).

Mochte man dem Artikel in der regierungseigenen Monatszeitschrift noch nicht so recht Glauben schenken und ihn eher als unkritischen Lobgesang für eine eigene Einrichtung abtun, so hat jetzt eine Veröffentlichung in der Zeitschrift "British Medical Journal" deutlich gemacht, dass die medizinische Versorgung innerhalb der VHA nicht nur erhebliche Verbesserungen gezeigt hat, sondern in vielen Punkten sogar besser ist als in US-Konkurrenzunternehmen wie zum Beispiel Medicaid. So zeigt sich für einige beispielhaft herangezogene Qualitätsindikatoren im Vergleich der Jahre 1997 und 2006:
• Die Verschreibung von Beta-Blockern nach einem Myokard-Infarkt stieg von 83% auf 93%
• Die regelmäßige jährliche Kontrolle des Blutzuckers bei Patienten (ohne Diabetes-Diagnose) stieg von 85% auf 96%
• In ähnlicher Weise zeigten sich auch nachhaltige Verbesserungen für Impfraten, etwa gegen Grippe und Bakterien der Art Streptococcus pneumoniae, oder auch im Rahmen der regelmäßigen Kontrolle von Diabetikern.

Unter dem Strich wird deutlich, dass bei einem Vergleich von etwa 300 Qualitätsindikatoren für 26 Krankheiten die VHA in jenen Versorgungsbereichen erhebliche bessere Ergebnisse hat als Patienten im nationalen Durchschnitt, in denen sie auch in den letzten Jahren die systematische Erhebung, Auswertung und Veröffentlichung von Indikatoren durchgesetzt hat. Diese Strategie, systematisch Prozess- und Ergebnis-Indikatoren unter Zuhilfenahme von EDV und elektronischen Patientenakten zu einzuführen, erscheint den Autoren der Studie als wesentliche Ursache der Qualitätsverbesserung. Allerdings werden auch noch einige andere Rahmenbedingungen genannt, die dazu führten, dass die VHA sich vom Gefahrenherd für Patienten zum Versorgungs-Musterschüler entwickelte. Dabei hervorzuheben ist die sehr starke Dezentralisierung der Verwaltung und auch der Versorgungseinrichtungen, die eigene Budgets bekamen. Zum zweiten wurde eine sehr umfassende Verlagerung der medizinischen Versorgung vom stationären zum ambulanten Bereich umgesetzt. Zum dritten schließlich wurde eine bessere Koordination der medizinischen Leistungen durch Einführung elektronischer Patientenakten ermöglicht, die von allen betroffenen Ärzten eingesehen und aktualisiert werden können.

Ein kostenloses Abstract der Studie ist hier: Eve A Kerr, Barbara Fleming: Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration
(BMJ 2007;335(7627):971 (10 November), doi:10.1136/bmj.39358.498889.94)

Gerd Marstedt, 12.11.2007