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USA - Finanzierung, Kosten

Die pharmazeutische Industrie in den USA - kritische Analysen

Eine Schwerpunktausgabe des Journal of the American Medical Association vom 3. März 2020 befasst sich in mehreren Studien, Editorials und Kommentaren mit Strategien der Gewinnmaximierung und politischen Einflussnahme der pharmazeutische Industrie in den USA.
Einige Kernergebnisse:
Pharmazeutische Firmen
• erwirtschaften höchste Profite
• erhöhen die Preise für ihre Produkte unaufhörlich
• übertreiben die Entwicklungskosten von Medikamenten zur Rechtfertigung überhöhter Preise
• nehmen gezielt Einfluss auf Politiker und Parteien.


Die Analyse von Ledley et al. zeigt, dass große pharmazeutische Unternehmen deutlich profitabler sind als große nicht pharmazeutische Unternehmen. Sie verglichen unterschiedliche Maße der Profitabilität von 35 großen pharmazeutischen Unternehmen mit 357 der größten nicht-pharmazeutischen börsennotierten US-amerikanischen Unternehmen aus dem S&P 500 Index. Im Zeitraum 2000 bis 2018 war der Nettogewinn (net income margin) der pharmazeutischen Unternehmen mit 13,8% fast doppelt so hoch im Vergleich zum Nettogewinn der nicht-pharmazeutischen Unternehmen mit 7,7%.

Hernandez et al. untersuchten, in welchem Ausmaß die Hersteller von Medikamenten in den USA die Preise für ihre Produkte im Zeitraum von 2007 bis 2018 erhöhten. Sie unterschieden zwischen dem Listenpreis, den der Hersteller für Großhändler und Direktabnehmer festsetzt und dem Nettopreis, in den Rabatte und andere Formen von Preisnachlässen eingehen. Untersucht wurden 602 Markenprodukte, die unterschiedlichen Indikationsgruppen zugeordnet wurden. Die Listenpreise stiegen insgesamt um 159%, entsprechend 9,1% pro Jahr. Die Nettopreise stiegen um 60%, entsprechend 4,5% pro Jahr. Multiple Sklerose-Medikamente verteuerten die Hersteller am meisten (Listenpreis 439%, Nettopreis 157%), gefolgt von Blutfett-senkenden Medikamenten (Listenpreis 278%, Nettopreis 95%) und Insulinen (Listenpreis 278%%, Nettopreis 51%). In einem Kommentar merken Deb und Curfman an, dass die Firmen die Erhöhung von Listenpreisen mit gleichzeitiger Rabattierung der Abwehr von Konkurrenzprodukten und der günstigen Positionierung des eigene Produkts dient. Patienten erhalten keine Ermäßigungen, insbesondere müssten Nichtversicherte sowie Versicherte mit hohem Selbstbehalt Listenpreise bezahlen. Sie weisen auch auf eine Befragung der Kaiser Family Foundation hin, der zufolge viele Patienten Schwierigkeiten haben, die Kosten für Medikamente aufzubringen - 35% sind es unter denen, die mehr als 3 Medikamente einnehmen müssen, bei den über 65-Jährigen mit subjektiv schlechter Gesundheit sind es 49%.

Wouters et al. berechneten die Kosten, die für ein neues Medikament bis zur Marktzulassung in den USA entstehen. Dafür werteten sie 63 Substanzen von 47 Firmen aus, für die öffentlich zugängliche Daten vorlagen. Die Zulassung erfolgte zwischen 2009 und 2018. Die Kosten für Forschung und Entwicklung betrugen im Durchschnitt 1,4 Mrd. Dollar, im Median 985 Mio. Dollar. Die Berechnungen unterscheiden sich für unterschiedliche therapeutische Bereiche und sind für Krebsmedikamente am mit durchschnittlichen Kosten höchsten. Eine von der Industrie häufig genannte Zahl liegt mit 2,8 Mrd. Dollar (in 2018 US Dollar) wesentlich höher, sie beruht auf einer 2013 veröffentlichten Studie eines Industrie-nahen Institutes, das die Berechnungen mit dem Argument der Vertraulichkeit von Daten nicht offen legte.

In einer weiteren Studie untersuchten Wouters et al. die Frage, wie viel Geld die pharmazeutische Industrie in den USA ausgab, um Einfluss auf Wahlen und Gesetzgebung auf Bundesebene und auf Bundesstaatenebene auszuüben. Grundlage waren Daten für die Jahre von 1999 bis 2018, die vom Center for Responsive Politics und vom National Institute on Money in Politics erhältlich waren. Auf Bundesebene betrugen die Zahlungen von 1999 bis 2018 insgesamt 4,7 Mrd. Dollar, entsprechend einem Jahresdurchschnitt von 233 Mio. Dollar. Im Vergleich zu den Lobby-Bemühungen aller anderen Industriezweigen sind dies die höchsten Geldbeträge. Die Pharmaceutical Research and Manufacturers of America waren der größte Einzelgeldgeber. Kandidaten für die Präsidentschaftswahlen und für die Kongresswahlen sowie Nationale Parteikomitees erhielten insgesamt 414 Mio. Dollar, davon Präsidentschaftskandidaten 22 Mio. Dollar und Kongresskandidaten 214 Mio. Dollar. Besonders bedacht wurden Mitglieder des Senats und des Repräsentantenhauses, die mit der der Gesundheitsgesetzgebung befasst sind. Auf der Ebene der Bundesstaaten zahlte die Industrie 877 Mio. Dollar an Kandidaten und Parteikomitees. Die Zahlungen stiegen sprunghaft an, wenn Gesetzgebung zur Regulation der Medikamentenpreise anstand. In diesem Zusammenhang ist es wenig verwunderlich, wie Deb und Curman. anmerken, dass Gesetzesvorhaben, die zu Preissenkungen bei Medikamenten führen würden, von Mitch McConnell, dem republikanischen Mehrheitsführer im Senat, als "sozialistische Preiskontrollen" abgekanzelt werden.



Ledley, F. D., McCoy, S. S., Vaughan, G., & Cleary, E. G. (2020). Profitability of Large Pharmaceutical Companies Compared With Other Large Public Companies. JAMA, 323(9), 834-843. doi:10.1001/jama.2020.0442 Link


Wouters, O. J., McKee, M., & Luyten, J. (2020). Estimated Research and Development Investment Needed to Bring a New Medicine to Market, 2009-2018. JAMA, 323(9), 844-853. doi:10.1001/jama.2020.1166 Link

Wouters, O. J. (2020). Lobbying Expenditures and Campaign Contributions by the Pharmaceutical and Health Product Industry in the United States, 1999-2018. JAMA Internal Medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0146 Link

Hernandez, I., San-Juan-Rodriguez, A., Good, C. B., & Gellad, W. F. (2020). Changes in List Prices, Net Prices, and Discounts for Branded Drugs in the US, 2007-2018. JAMA, 323(9), 854-862. doi:10.1001/jama.2020.1012 Link

Deb, C., & Curfman, G. (2020). Relentless Prescription Drug Price Increases. JAMA, 323(9), 826-828. doi:10.1001/jama.2020.0359 Link

David Klemperer, 5.3.20

USA: Trotz der weltweit höchsten Pro-Kopfausgaben für Gesundheit sinkt die Lebenserwartung seit 2014.

Anders als in den anderen entwickelten Ländern Europas, Asiens und Nordamerika nahm die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung ab der Geburt in den USA nach einem Anstieg von 69,9 Jahren (1959) auf 79,1 Jahren im Jahr 2014, auf 78,9 Jahre im Jahr 2016 ab.
ForscherInnen haben nun die Verläufe der Lebenserwartung zwischen 1959 und 2016 noch etwas genauer betrachtet.

Ihre Ergebnisse sehen so aus:

• Die Zunahme der Lebenserwartung war zwischen 1969 und 1979 am größten, verlangsamte sich in den 1980er Jahren und gerieten 2011 ins Stocken.
• Die jüngste Abnahme der Lebenserwartung beruhten zum größten Teil auf einer Zunahme der Sterblichkeit der 25- bis 64-Jährigen. Hauptursachen sind Überdosen von illegalen Drogen, alkoholbedingte Lebererkrankungen, Selbstmord und mit Bluthochdruck assoziierte Erkrankungen.
• In Neuengland-Staaten (New Hampshire, Vermont) und im Bereich des Ohio-Tals (West Virginia, Ohio, Indiana, Kentucky) waren die Zuwachsraten der Sterblichkeit im mittleren Alter am höchsten.

In einem Kommentar wiesen die Herausgeber der Zeitschrift "JAMA" darauf hin, dass künftige Studien "must explore how income inequality, unstable employment, divergent state policies and other social dimensions affect disease."

In jedem Fall wird auch hieran wieder deutlich wie wenig die Höhe der Gesundheitsausgaben oder die Existenz einer High-Tech-Gesundheitsversorgung Auswirkungen auf so elementare Gesundheitsindikatoren wie die Lebenserwartung haben können.

Der Aufsatz Increases in Midlife Mortality a Major Contributor to Decreasing Life Expectancy in U.S. von Stephen Woolf und Heidi Schoomaker ist am 26. November 2019 in der Zeitschrift "JAMA" (2019;322(20):1996-2016) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 28.11.19

Wie groß ist die Verschwendung in der Gesundheitsversorgung? Und wie viel davon könnte vermieden werden? - Das Beispiel USA

In jedem sozialen System gibt es Verschwendung von knappen Ressourcen, und ein Teil davon wird auch nicht vermeidbar sein. Dies gilt in einem System wie der Gesundheitsversorgung mit der Dominanz personaler Dienstleistungen in besonderem Maße. Trotzdem ist das bestmögliche Wissen über die Arten und den Umfang von Verschwendung jenseits der Meinung "da würde schon mal ein Tupfer zu viel verwendet" wichtig.

Was dabei herauskommt zeigt eine im Oktober 2019 veröffentlichte Studie über die Verschwendung in 6 potenziellen Schwerpunkten von Verschwendung im Gesundheitswesen der USA. Sie basiert auf 54 peer-reviewten Publikationen, Regierungs-Reports und Beiträgen aus der grauen Literatur.

Die Schwerpunkte mit den jeweiligen jährlichen Kosten der Verschwendung sind die Folgenden:

• Fehler bei der Erbringung von Behandlungsleistungen (z.B. nosokomiale Infektionen =102,4 bis 165,7 Milliarden US-Dollar,
• Fehler bei der Koordination von Versorgungsleistungen (z.B. Rehospitalisierungen) =27,2 bis 78,2 Mrd. US-Dollar,
• Überversorgung oder Behandlungen mit geringem Wert =75,7 bis 101,2 Mrd. US-Dollar,
• Fehlerhafte Preise bzw. Abrechnungen (z.B. für Laborleistungen) =230,7 bis 240,5 Mrd. US-Dollar,
• Betrug und Missbrauch =58,5 bis 83,9 Mrd. US-Dollar und
• Verwaltungskomplexität (z.B. Dokumentationsfehler) =265,6 Mrd. US-Dollar.

Die Gesamtsumme der Ausgaben für Verschwendung und wertlose Güter und Leistungen bewegte sich zwischen 760 und 935 Mrd. US-Dollar. Nimmt man die für 2019 geschätzten US-Gesundheitsausgaben von 3,82 Billionen US-Dollar, werden rund 25% für die sechs Arten der Verschwendung ausgegeben. Das einzig Positive ist, dass Anfang des Jahrzehnts der Anteil für Verschwendung noch zwischen 32% und 34% pendelte.
Auf der Basis der untersuchten Publikationen schätzten die AutorInnen auch, wie stark in fünf der sechs Bereiche (es fehlten Studien über die vermeidbare Verschwendung in der komplexen Verwaltung) Verschwendung vermieden werden könnte. Der Einsparbetrag bewegte sich zwischen 191 und 282 Mrd. US-Dollar, was einem Viertel der Gesamtkosten der Verschwendung entspricht.

Von dem Aufsatz Waste in the US Health Care SystemEstimated Costs and Potential for Savings von William H. Shrank, Teresa L. Rogstad, Natasha Parekh, veröffentlicht in der Medizinfachzeitschrift "JAMA" (2019;322(15):1501-1509), ist das Abstract kostenlos erhältlich.

Wer noch etwas über die Verschwendung in allen OECD-Mitgliedsländern wissen will, kann dies in dem online kostenlos lesbaren 306 Seiten umfassenden 2017 veröffentlichten OECD-Report Tackling Wasteful Spending on Health tun.

Eine Kurzfassung des Reports ist kostenlos herunterladbar.

Und wer nicht nur noch mehr nationale und internationale Daten zur Verschwendung durch Überversorgung erfahren, sondern auch praktizierte oder sehr gut begründete Lösungen kennenlernen möchte, kann dies in den Präsentationen auf der von der Bertelsmann Stiftung am 4.11. 2019 veranstalteten Konferenz: Braucht Deutschland mehr Choosing Wisely? tun. Dort gibt es kostenlos herunterladbare Präsentationen von John Bonning (Neuseeland), Huib Cense/Dr. Simone van Dulmen (Niederlande), Ulrich R. Fölsch (DGIM), Frederico Guanais (OECD), David Klemperer (Berlin), Cathleen Muche-Borowski (DEGAM), Hans-Dieter Nolting (IGES Institut) und Monika Nothacker (AWMF).

Bernard Braun, 26.11.19

Entgegen gesundheitsökonomischen Erwartungen: Selbstbehalte reduzieren nicht die Inanspruchnahme wertloser Gesundheitsleistungen

Die Erwartung immer noch zahlreicher Gesundheitsökonomen durch materielle Anreize die Inanspruchnahme tatsächlich oder vermeintlich unnötiger Gesundheitsleistungen zu verhindern und damit u.a. Kosten zu sparen, wird in den allermeisten Fällen empirisch widerlegt oder geht mit so vielen unerwünschten Nebenwirkungen einher, dass das jeweilige Anreizmodell eingestellt wird. Im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) war dies zuletzt bei der Praxisgebühr der Fall, wo u.a. auch notwendige Arztbesuche vermieden oder so weit verschoben wurden, dass die Kosten für zusätzlich notwendige Behandlungen die der einmal vermiedenen Behandlung überwogen - von Lebensqualitätsverlusten durch verschleppte Erkrankungen ganz abgesehen.

Eine aktuelle Studie in den USA zeigt nun, dass auch Hoffnungen durch finanzielle Anreize die milliardenschwere Inanspruchnahme von Laboruntersuchungen oder bildgebenden Untersuchungen mit geringem Wert ("low value") zu verhindern, aufgegeben werden müssen.
Konkret geht es um eine quasiexperimentelle Studie mit den Versorgungsdaten von 376.091 Versicherte im Alter von 18 bis 63 Jahren eines großen us-amerikanischen Krankenversicherungsunternehmens, in dem die Studienangehörigen zwischen 2011 und 2013 versichert waren. 365.016 dieser Versicherten waren in einem traditionellen Vertrag versichert, 11.075 in einem so genannten "consumer-directed health plan (CDHP)". In CDHPs sollen die Versicherten durch entsprechend hohe Selbstbehalte und bestimmte steuerliche Anreize für Selbstzahlungen von Leistungen motiviert werden generell kostenbewusst zu handeln und z.B. unnötige Arztbesuche und entsprechende Kosten für ihre Krankenversicherung zu vermeiden. In der Studie wurde nun zusätzlich untersucht, ob diese Incentives Einfluss auf die Inanspruchnahme von nach Meinung von ärztlichen Fachgesellschaften oder Qualitätsinitiativen (z.B. Choosing wisely) geringwertigen oder wertlosen medizinischen Leistungen (z.B. ein routinemäßiges Elektroenzephalogramm (EEG) bei Kopfschmerzen, spinale Schmerzmittelinjektion bei Rückenschmerzen oder Stresstests bei stabiler Erkrankung der Herzkranzgefäße) gehabt hatten.

Die Ergebnisse sahen so aus:

— Die jährlichen Gesamtausgaben für die ambulante Versorgung lagen nach mehrfachen Adjustierungen nach Alter, Geschlecht etc. bei den CDHP-Versicherten 231,60 US-Dollar unter denen für die in traditionellen Versorgungsmodellen versicherten Personen.
— Wenn es um die jährlichen Ausgaben für die die 26 "low value"-Untersuchungen ging, gab es dagegen bei einem Minderbetrag von 3,64 US-Dollar bei den CDHP-Personen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Versicherten beider Gruppen, also keinen der erhofften qualitativen aber auch finanziellen Effekte des Anreizes oder der drohenden Finanzbelastung durch Selbstbehalte bei Inanspruchnahme in CDHP-Versicherungsverhältnissen.

Welche praktische Bedeutung dieses Ergebnis hat, zeigen zwei empirische Sachverhalte: In den USA entfiel ein großer Teil der nach Schätzung der National Academy of Sciences jährlich für wertlose gesundheitsbezogene Leistungen bezahlten 750 Milliarden US-Dollar auf diese 26 Leistungen. Im Bereich der durch Arbeitgeber angebotenen Krankenversicherungsverträge wuchs der Anteil von CDHP-Verträgen innerhalb der letzten 10 Jahre von 4% auf 29%. Der CDHP-Anteil betrug bei den Personen, die ihren Versicherungsschutz auf den durch Obamacare geschaffenen Versicherungs-"Marktplätzen" erwarben, fast 90%.
In der Diskussion ihrer Ergebnisse weisen die bei der RAND Coporation und mehreren Universitäten beschäftigten AutorInnen zum einen darauf hin, dass manche Ergebnisse bereits aus anderen, jahrzehntealten Studien (z.B. dem Rand Health Insurance Experiment) bekannt sind. Zum anderen geben sie zu bedenken, dass "the most effective locus to spur value-conscious decisions may not be patients, but providers. Price transparency does not consistently result in patient price shopping, even for those in CDHPs. However, payment arrangements that give providers "skin in the game," like Blue Cross Blue Shield of Massachusetts' Alternative Quality Contract, have achieved cost savings by steering patients toward lower-priced services." Es könne also sein, "that appropriately targeted provider incentives have potential to reduce wasteful low-value spending."
Der Aufsatz Impact of Consumer-Directed Health Plans on Low-Value Healthcare von Rachel O. Reid, Brendan Rabideau und Neeraj Sood ist am 7. Dezember 2017 online first in der Fachzeitschrift "The American Journal of Managed Care" erschienen. Das Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 10.12.17

Vorbild USA: US-Kongress will von 7 Pharmafirmen komplette Transparenz über ihre Preisgestaltung für Medikamente gegen MS

Auch wenn es in den USA seit einigen Jahren gesundheitspolitisch ausgesprochen schrill, makaber und wiedersprüchlich zugeht wäre es ein großer Fehler die dortige Gesundheitspolitik auf Obama- versus Trumpcare oder auf die Dominanz radikal marktwirtschaftlicher und anbieterhöriger Positionen zu reduzieren. Jenseits der großen Care-Debatten gibt es eine Vielzahl von verabschiedeten Innovationen oder Initiativen, die zum Teil wesentlich anbieter- oder wettbewerbskritscher oder evidenbzbasierter sind als z.B. im GKV-System.

Dazu gehört beispielsweise eine am 17. August 2017 an sieben Pharmaunternehmen (darunter auch die Firma Bayer) versandte parlamentsoffizielle Anfrage des "House-Committee of Oversight and Government Reform" des US-Congresses für eine so genannte "in-depth investigation" zu den Ursachen der Preisentwicklung von Arzneimitteln zur Behandlung von Multipler Sklerose (MS). Für deren Beantwortung erhielten die Unternehmen eine Frist bis zum 31. August 2017.

Die Ausgangslage für diese Untersuchung sieht so aus:

• Eine komplett kostenlos erhältliche Studie über The cost of multiple sclerosis drugs in the US and the pharmaceutical industry von Daniel Hartung et al. in der Fachzeitschrift "Neurology" vom 25. Mai 2015 (84(21): 2185-2192) wies nach, dass der Preis der gängigsten Medikamente gegen die multiple Sklerose zwischen 1993 und 2013 von von 8 bis 11.000 US-$ auf über 60.000 US-$ gestiegen war. Der Zuwachs lag damit um das 5- bis 7-Fache über der durchschnittlichen Preissteigerung für alle Arzneimittelverordnungen (3 bis 5%).
• Der Autor wies ferner nach, dass immer dann, wenn neue und zum Teil berechtigterweise teurere MS-Arzneimittel auf den Markt, die Preise für die älteren am stärksten stiegen (!) und nicht gleichblieben oder gemäß der klassischen ökonomischen Theorie sanken.
• Dies führte die AutorInnen zu folgendem bemerkenswerten Schluss: "However, the unbridled rise in the cost of MS drugs has resulted in large profit margins and the creation of an industry "too big to fail." It is time for neurologists to begin a national conversation about unsustainable and suffocating drug costs for people with MS—otherwise we are failing our patients and society."
• Bayer machte allein mit dem Alt-Präparat Betaseron 2016 in den USA einen Umsatz von 386 Millionen Euro.

Wenn man so will greifen die Kongressabgeordneten nur den letzten Satz der WissenschaftlerInnen auf und versuchen die "Unterhaltung" mit der Pharmaindustrie auf der Basis von deren internen Dokumenten zu führen.

So wird in dem Brief an die Firma Bayer für deren altes MS-Präparat Betaseron ein Anstieg des Preises von 11.532 US-$ im Erstzulassungsjahr 1993 auf 91.261 US-$ im Jahr 2017, also ein Anstieg um 691% nachgewiesen. Für die Abgeordneten ist dies ein "skyrocketing price" dessen "underlying causes" sie mit Hilfe der Firma bzw. Firmen untersuchen wollen. Dafür fordern sie "a list of your company's profits and expenses for Betaseron, including, but not limited to" 17 detailliert angeforderte Arten von Unterlagen zum Gewinn, Zuzahlungen der Patienten, Marketingausgaben, Forschungsausgaben, Steuern und alle weiteren Ausgaben und Kosten im Kontext des Medikaments. Desweiteren werden die Firmen um 5 weitere Dokumentenarten bis hin zu internen Memoranden, Patentkorrespondenz oder Rückerstattungen an Apotheken gebeten.

So akribisch diese Untersuchung angelegt und ist und wahrscheinlich auch zu Preissenkungen führen wird, so problematisch ist, dass damit der weitgehend unregulierte US-Markt zunächst weiterbestehen wird.
Wann deutsche Gesundheitspolitiker als Mitglieder des Bundestages bei ähnlichen Preissprüngen vergleichbare tiefgehende Untersuchungen ermöglichen und dann auch durchführen, bleibt abzuwarten - wahrscheinlich lange.

Der Brief des Congress oft he United States an Bayer Healthcare Pharmaceuticals kann wie die ähnlich argumentierenden Briefe an die anderen 6 Pharmafirmen (darunter Roche, Sanofi oder Novartis) kostenlos heruntergeladen werden.

Ob die Firmen pünktlich geantwortet haben, die Unterlagen vollständig waren und was damit geschieht, ist bisher nicht öffentlich erfahrbar. Wer will kann aber am Ball bleiben.

Bernard Braun, 17.9.17

Zur Empirie von Gesundheitssystem-Mythen am Beispiel Medicare und Medicaid

Vorurteile oder Mythen über die Leistungen fremder ausländischer Krankenversicherungs- und Gesundheitsversorgungssysteme bestimmen zahlreiche gesundheitspolitische Diskurse. Während konservative Politiker in den USA das deutsche Gesundheitswesen für den Hort von "socialized medicine" halten, wird das britische Gesundheitswesen bzw. der "National Health Service" in Deutschland häufig mit dem Stichwort "englische Verhältnisse" klassifiziert und ihm jede Menge unerwünschter Outcomes zugesprochen.

Sowohl im Ausland als auch in den USA selber werden die beiden staatlichen und steuerfinanzierten Krankenversicherungssysteme Medicaid und Medicare im Vergleich mit den privaten Krankenversicherungen oft als dysfunktional und qualitativ schlecht hingestellt - Notbehelfe für RentnerInnen und Arme eben.
Dass diese Bewertungen einer empirischen Überprüfung nicht standhalten und hinter der Kritik nicht die Sorge um die Gesundheit der beiden Versichertengruppen steht, sondern die argumentative Aufbereitung für die Expansionsgelüste der privaten Versicherungen, zeigen jetzt zwei Studien.

Das Ziel der Studien waren empirisch gestützte Antworten auf zwei Kritikpunkte bzw. Urteile:

• Illegale bzw. EinwanderInnen ohne aktuell gültige US-Ausweispapiere ("undocumented immigrants" ) nach Schätzungen des "Department of Homeland Security (DHS)" waren dies 2011 rund 11,5 Millionen Personen), die sich über Medicare für den Fall einer stationären Behandlung krankenversichern können (Medicare Hospital Insurance Trust Fund), würden diesen Schutz missbräuchlich ausnutzen, also mehr versuchen "herauszuholen" als sie einbezahlt haben.
• Wer über Medicaid krankenversichert ist, erhielte eine schlechte Versorgungsqualität.

Eine Gruppe von Wissenschaftlern der Harvard Medical School beschäftigte sich mit der ersten Behauptung und stellte fest, dass die Wirklichkeit zwischen den Jahren 2000 und 2011 diametral anders aussah: Insgesamt zahlte diese Versichertengruppe jährlich zwischen 2.2 und 3.8 US-Dollar Milliarden mehr als ihre Versorgung kostete. Der "Überschuss" betrug pro Kopf und Jahr 316 US-Dollar ein Betrag, der in der restlichen US-Bevölkerung "nur" 106 US-Dollar groß war.
Ob die zweite Behauptung zutreffend ist, wurde in einem Report des "Commonwealth Fund" mit Daten des bevölkerungsrepräsentativen "Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey" aus dem Jahr 2014 untersucht.

Die vier wichtigsten Ergebnisse lauteten:

• 95% der 19- bis 64-jährigen ganzjährig versicherten Medicaid-Patienten wurden durchweg versorgt, 53% erhielten im Bedarfsfall am selben Tag oder spätestens am Folgetag einen Arzt- oder Pflegetermin und 55% sagten, die Qualität ihrer Behandlung sei exzellent oder sehr gut gewesen.
• Bei sämtlichen dieser Versorgungsindikatoren gab es kaum Unterschiede zu den privat Krankenversicherten. Die Anteile betrugen 94%, 58% und 58%.
• Nur gegenüber den nicht Krankenversicherten gab es gravierende und auch statistisch signifikante Unterschiede. Von denen hatten 77% eine durchgehende Versorgungen, sagten 40%, ihre Versorgung wäre exzellent oder sehr gut und erhielten 43% rasch einen Behandlungstermin.
• Wenn es um Probleme beim Zahlen von Arztrechnungen etc. ging, hatten schließlich die Medicaid-Versicherten sogar sowohl deutlich weniger Probleme als die privat und nicht Krankenversicherten: Die Anteile der jeweiligen Personen betrugen 10%, 21% und 35%.

Auch bei einer Reihe weiterer Indikatoren für die Behandlungsqualität ergab sich kein grundlegend anderes Bild.
Zum Hintergrund der Mythen ist wichtig zu wissen, dass sie bei der Weigerung von bis zu 20 Bundesstaaten eine Rolle spielen, Medicare und Medicaid im Verbund mit dem Affordable Care Act/Obamacare auszubauen.

Die Studie Unauthorized Immigrants Prolong the Life of Medicare's Trust Fund von Leah Zallman et al. erschien am 18. Juni 20915 in der Zeitschrift "Journal of General Internal Medicine". Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.
Die Studie Does Medicaid make a difference? Findings from The Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey 2014 von Blumenthal D, et al. erschien als Publikation des Commonwealth Fund im Juni 2015 und ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 2.7.15

"Wir verlassen die neidfreie Zone": GKV-Vorstandsmitglieder und Chefärzte mit Zusatzvertrag lieber weglesen

Auch in den USA wird immer wieder über siebenstellige Dollareinkommen von Chirurgen oder "Chief Executive Officer (CEO)" verschiedenster Leistungsanbietern und -erbringern im Gesundheitswesen diskutiert. Auf einem anderen, nämlich niedrigeren Niveau geschieht dies seit einigen Jahren auch, wenn es um einkommenssteigernde Zusatzverträge mit ärztlichen Leitungskräften in Krankenhäusern oder um die veröffentlichungspflichtigen aber durchweg sechsstelligen Euro-Gehälter von Vorstandsmitgliedern einer gesetzlichen Krankenkasse geht.

Im Lichte des gerade für 2014 veröffentlichten achtstelligen Dollar-Gesamteinkommens des CEOs des us-amerikanischen Krankenversicherungs- und Gesundheitsdienstleistungsunternehmen UnitedHealth ("A diversified health company that offers products and services through two platforms - UnitedHealthcare provides health care coverage and benefits services, and Optum provides information and technology-enabled health services."), wird klar, warum derartige Unternehmen und ihre Führungskräfte erfolgreich alles dafür getan haben, dass das US-Krankenversicherungs- und Gesundheitsversorgungssystem auch nach dem "Affordable Care Act (ACA)" von B. Obama massiv von gewinnorientierten Privatunternehmen bestimmt wird und einer öffentlichen Struktur gegen diese ökonomischen Interessenten keine Chance eingeräumt wird (siehe zuletzt "Das Letzte was im US-Gesundheitssystem gebraucht wird, sind noch mehr Füchse als Hühnerstallwache" - Obamacare und was nun?). Klar wird aber auch, was u.a. den Reiz für manche GKV-Führungskraft ausmacht, ihre Körperschaft öffentlichen Rechts als "Unternehmen", seine de facto-Eigentümer/Mitglieder/Shareholder als "Kunden" und zu viel eingezogene Beiträge ihrer Mitglieder aktiengesellschaftlich als "Dividende" zu bezeichnen. Vom Unternehmenssprech bis zu solchen Einkommen ist zwar ein weiter Weg, aber anfangen kann man ihn ja schon mal.

Stephen Hemsley kassierte eine Gesamtvergütung von 66.125.208 US-Dollar. Diese Vergütung setzte sich aus dem "mageren" eigentlichen Gehalt von 1.300.000 US-Dollar und einer Vielzahl vom Umsatz, dem Gewinn und dem Erreichen dreier Ziele (z.B. Versichertenzufriedenheit) abhängigen geldwerten Aktienoptionen zusammen. Dass derartige Einkommen bei UnitedHealth keine Ausnahme darstellen, zeigt sich darin, dass derselbe CEO 2013 immerhin noch 23.100.000 US-Dollar an Gesamtvergütung erhielt. Das Unternehmen mit Sitz in Minnesota, und dort zweitgrößtes Unternehmen, setzte 2014 mit rund 18.000 Mitarbeitern 130 Milliarden US-Dollar um und erzielte einen Gewinn von 5,6 Milliarden US-Dollar. Diese ökonomischen Rahmenbedingungen und die Erwartungen für die zukünftige Entwicklung ermöglichten es dem Unternehmen Ende 2015 für 12,8 Milliarden US-Dollar eine Spezialfirma für Arzneimittelmanagement zu kaufen.

Wer noch Genaueres z.B. über die Vielfalt von Aktienoptionen wissen will, findet es u.a. in dem Artikel UnitedHealth CEO Stephen Hemsley made more than $66 million in 2014 von Patrick Kennedy in der Zeitschrift "Star Tribune" vom 7. April 2015.

Bernard Braun, 9.4.15

Wie sich öffentlich organisierte und finanzierte Familienplanung und Sexualberatung in den USA auszahlt!

Auch wenn man orthodox-katholisch ist und z.B. den erleichterten Zugang zu empfängnisverhütenden Mitteln und zur Beratung für einen Schwangerschaftsabbruch für junge Frauen ablehnt, gehört eine gute kurative wie präventive Beratung über Geschlechtskrankheiten, HIV, Unfruchtbarkeit, Problemschwangerschaften, Frühgeburten und die Geburt eines Kindes mit geringem Gewicht zu den anerkannten Leistungen öffentlicher Familienplanung mit Schwerpunkt bei Frauen und Männern aus niedrigen sozialen Schichten. Aber auch diese oft aus Steuermitteln finanzierten Leistungen müssen sich bei aller nachgewiesenen Wirksamkeit bei der Vermeidung ungewünschter Schwangerschaften/Geburten oder Geschlechtskrankheiten auch nach ihrem ökonomischen Nutzen fragen lassen.
Diesen hat nun eine WissenschaftlerInnengruppe des us-amerikanischen Think-Tanks "Guttmacher Institute" erstmals für die USA genauer untersucht.

Dazu berechneten die ForscherInnen zum einen die gesamten öffentlichen Ausgaben für die weiter oben genannten Leistungen der Familienplanung und stellten ihnen die Ersparnisse durch vermiedene ungewünschte Schwangerschaften, Geschlechtskrankheiten oder Folgen unzureichender Impfungen gegenüber. Den im Jahr 2010 anfallenden Kosten von 2,2 Milliarden US-Dollar standen öffentliche Ersparnisse von rund 15,8 Milliarden US-Dollar - darunter rund 15,7 Milliarden US-Dollar durch die Verhinderung ungewünschter Geburten - gegenüber. Die durch die Angebote öffentlicher Familienplanung und -beratung erzielte öffentliche Nettoersparnis betrug also rund 13,6 Milliarden US-Dollar oder 7,09 US-Dollar pro aus öffentlichen Mitteln aufgebrachten Dollar. Wer meint, dies sei ein enormer Nutzen, den weisen die ForscherInnen darauf hin, dass sie dabei nur den medizinischen Nutzen im engeren Sinne berücksichtigt haben. Der soziale und individualökonomische Nutzen für die Teeenager und dessen zum Teil wieder volkswirtschaftlich positive ökonomische Auswirkungen müsste streng genommen noch hinzugefügt werden.

Der Schluss der AutorInnen lautet so: "In sum, our estimates provide new evidence of the national-level and state-level value of public programs that support family planning and related preventive services. These programs and providers not only help women and couples avoid unintended pregnancy but also make valuable contributions to reducing the incidence and impact of cervical cancer, STIs, infertility, and preterm and LBW births. And by supporting these vital preventive care services, the government also ends up saving many billions of public dollars."

Der 2014 in der renommierten multidisziplinären Zeitschrift für Bevölkerungsgesundheit und Gesundheitspolitik "The Milbank Quarterly" erschienene Aufsatz Return on Investment: A Fuller Assessment of the Benefits and Cost Savings of the US Publicly Funded Family Planning Program von Jennifer Frost et al. ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 11.11.14

Therapietreue und Wirkung bei Medicare-PatientInnen mit Statin-Generika signifikant besser als mit Originalpräparaten

Auch bei hochwirksamen gesundheitlich notwendigen Arzneimitteln ist häufig die Therapietreue gering, d.h. bis zu 50% der Patienten nehmen das verordnete Arzneimittel gar nicht, nicht in der notwendigen Menge oder nicht im notwendigen Rhythmus ein. Dies ist auch bei den zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse (z.B. Herzinfarkt) eingesetzten Statinen der Fall.

In einer jetzt veröffentlichten Studie, die erstmals mit den Routinedaten von 90.111 Medicare-Versicherten, also 65-Jährigen und Älteren, die zwischen 2006 und 2008 ein Statin verordnet bekommen hatten, udie Therapietreue und die Wirksamkeit der Behandlung untersuchte, gab es zwei mehr oder weniger unerwartete Ergebnisse:

• Von den im Durchschnitt 75,6 Jahre alten und zu 61% weiblichen Patienten erhielten 93% ein Statin-Generikum und nur 7% ein Originalpräparat. Die Zuzahlung betrug für die Generika im Durchschnitt 10 und für die Originalpräparate 48 US-Dollar. Der als Maß für Therapietreue gewählte Anteil der Tage an denen das Präparat eingenommen wurde, belief sich bei Originalpräparaten auf 71% und bei Generika auf signifikant höhere 77%. Hier taucht ein bereits mehrfach in den USA entdeckter Zusammenhang zwischen niedrigen oder fehlenden Zuzahlungen und besserer Therapietreue erneut auf (vgl. dazu u.a. die folgende Meldung im "forum-Gesundheitspolitik": Keine Zuzahlungen für die Arzneimittelbehandlung von Herzinfarkt-Patienten verbessert Therapietreue und reduziert Ungleichheit ).
• Unterschiede gab es zusätzlich bei einem aus der Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen oder Schlaganfällen, akuten koronaren Symptomen und Sterblichkeit gebildeten Outcome-Indikator. Die Häufigkeit dieser unerwünschten Ereignisse war bei den PatientInnen, die ein Statin-Generikum einnahmen um signifikante 8% geringer. Der absolute Unterschied betrug 1,53 Ereignisse pro 100 Personenjahre.

Die AutorInnen schränken die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf Personen mit anderen, eher besseren Einkommensverhältnissen und eventuell anderen Mustern der Arzneimittelbehandlung selber ein. Ohne dass dies erkennbar die Ergebnisse beeinzuflussen scheint, geben sie außerdem an, dass diese Untersuchung von einem Hersteller von Statin-Generika finanziert wurde. Angesichts der Brisanz der Ergebnisse ist eine weitere unabhängige Untersuchung in anderen Versicherten- und Patientengruppen wünschenswert. Dabei wäre den möglichen Ursachen für diese Ergebnisse aber noch gründlicher nachzugehen.

Von dem Aufsatz Comparative effectiveness of generic and brand-name statins on patient outcomes: A cohort study. von Gagne JJ et al., erschienen in der Fachzeitschrift "Annals of Internal Medicine" vom 16. September 2014 (161: 400) ist das Abstract kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 2.11.14

"Beds create their own demand" oder die Realität von Nachfrageelastizität am Beispiel von Intensivstationsbetten in den USA

Im Gesundheitswesen spielt die anbieter- oder angebotsinduzierte Nachfrage eine gewichtige Rolle bei der Art und Inanspruchnahme angebotener Leistungen. Dabei spielen Informations-Asymmetrien zwischen Ärzten und Patienten aber auch die schlichte Existenz bestimmter Versorgungsangebote praktisch relevante Rollen.

Das kostenträchtige und für die Versorgungsqualität relevante Beispiel der Inanspruchnahme der in den USA weltweit größten Menge von Intensivbetten (intensive care unit [ICU]) wurde am 9. Januar 2014 in der Fachzeitschrift "Journal of the American Medical Association" etwas ausführlicher vorgestellt. In den USA gibt es 25 Intensivstationsbetten pro 100.000 Personen auf deren Nutzung rund 3% der us-amerikanischen Gesundheitsausgaben und fast 1% des Bruttoinlandsprodukts entfallen. Ihre Anzahl wuchs zwischen 2000 und 2005 um 7%. Großbritannien kommt mit 5 solcher Betten pro 100.000 Personen aus, ohne dass sich dies erkennbar negativ auf die Behandlungsergebnisse oder die Lebenserwartung auswirkt. Auf dieser Basis gibt es zwei deutlich unterschiedliche Effekte: Zum einen unterscheidet sich der Schweregrad oder case-mix der behandelten Patienten in den beiden Ländern so, dass die Mehrheit der ICU-Patienten in Großbritannien schwerstkrank ist oder ein hohes Sterberisiko hat, während in den USA zahlreiche ICU-Patienten dort "nur" zur Beobachtung sind. Zum anderen sterben aber in den us-amerikanischen ICU's wesentlich mehr Patienten als in den britischen.

Mit ihrem dazu vor allem vorgetragenen Erklärungsversuch, "increased bed availability appears to reduce the incentive to keep dying patients out oft the ICU", fokussieren die AutorInnen auf die vielfältige Rolle und Wirkung des Umfangs von Behandlungsangeboten bzw. -ressourcen wie z.B. von Krankenhausbetten auf die Nachfrage und deren Elastizität. Das Angebot von Intensivstationsbetten führt dann sowohl dazu, dass Patienten dort eingewiesen werden, die eigentlich gar keinen intensivmedizinischen Behandlungsbedarf haben, als auch solche Patienten, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass ihnen eine intensivmedizinische Behandlung hilft bzw. ihr Sterblichkeitsrisiko beeinflusst.

Im Rest des kurzen Artikels wägen die AutorInnen die gesundheitspolitische und -ökonomische Relevanz eines Abbaus von ICU-Betten ab und schlagen weitere Forschung über die ökonomisch wie gesundheitlich unerwünschten oder sinnlos-belastenden Auswirkungen dieser Art von Nachfrageelastizität vor.

Der kurze Artikel ("viewpoint") ICU Bed Supply, Utilization, and Health Care Spending. An Example of Demand Elasticity von Rebecca A. Gooch und Jeremy M. Kahn ist am 9.1. 2014 online first in "Journal of the American Medical Association" erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 9.1.14

Was wäre, wenn die Gesundheitsausgaben in den USA seit 30 Jahren "nur" so hoch gewesen wären wie in der Schweiz? 4 Ipads for all!

Das schweizerische und das us-amerikanische Gesundheitssystem sind seit Jahrzehnten die teuersten der Welt, egal ob es um den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt oder die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit geht. Während die Pro-Kopf-Ausgaben beider Länder 1980 fast identisch waren lagen sie in den USA im Jahr 2010 um fast 3.000 US-Dollar (gerechnet in inflationsbereinigten Dollarpreisen des Jahres 2012) über den Ausgaben in der Schweiz und damit die USA weltweit einsam an der Spitze.

In einem Beitrag für den Blogbereich des Commonwealth Fund vom 21. März 2013 stellt sich ein Autor zwei interessante Fragen: Als erstes berechnet er, wie viele US-Dollar in den USA nicht in das Gesundheitssystem geflossen wären, wenn das dortige Ausgabenniveau in den 30 Jahren seit 1980 weiter dem in der Schweiz entsprochen hätte. Zweitens fragt sich der Autor was stattdessen hätte mit dem "eingesparten" Betrag hätte finanziert werden können.
Die kumulative Einsparung hätte 15,5 Billionen US-Dollar betragen (da es in den USA keine Milliarde gibt, steht im Blogbeitrag der Betrag von 15,5 Trillionen US-Dollar).

Mit dieser Summe hätte das

• heutige Defizit im US-Bundeshaushalt von 11,6 Billionen US-$ in ein Plus von 3,9 Billionen US-$ umgewandelt werden können,
• hätte während dieses Zeitraums für 175.401.721 Studenten eine vierjährige College-Studium finanziert werden können,
• hätte ein Gebiet mit der Fläche des Bundesstaats South Carolina mit Solaranlagen bedeckt werden können, die mehr umweltfreundliche Energie erzeugen könnten als die USA selber brauchen
• oder hätte die US-Regierung jedem Erdenbürger 4 Ipads kaufen können.

Egal wie skurril oder machbar die Ausgabenalternativen im Detail sind, zeigt diese Berechnung doch, welche Unsummen knapper Finanzressourcen in der Gesundheitswirtschaft landen und ceteris paribus an anderen Ecken in der Gesellschaft fehlen. Und nicht nur im Falle der USA hat - wie zahlreiche Studien belegen - ein Teil der Gesundheitsausgaben noch nicht einmal einen Nutzen oder schadet sogar mehr als er nützt.

Bleibt die Frage, wie viele Ipads oder Samsung-Tablets man mit den Einsparungen aus einem 30-Jahres-Vergleich der deutschen Gesundheitsausgaben mit denen in den Niederlanden oder Schweden hätte kaufen können?
Wie man mit der drohenden Überversorgung mit Tablets umgehen kann, sollte dann aber gleich mitgeklärt werden.

Der kurze Beitrag The Road Not Taken: The Cost of 30 Years of Unsustainable Health Spending Growth in the United States von David Squires im "The Commonwealth Fund Blog" vom 21.3.2013 ist kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 23.3.13

"All the prices are too damn high." Warum können viele US-BürgerInnen auch mit Obamacare ihre Arztrechnungen nicht bezahlen?

Der Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP), der in den USA für die gesamte gesundheitliche Versorgung in Rechnung gestellt und zum großen aber schwindenden Teil auch bezahlt wird, war schon immer deutlich höher als in der Schweiz, Norwegen oder Deutschland. Er steuert im Moment stramm auf die 18% zu, statt wie in Deutschland zwischen 11% und 12% zu schwanken. Zur Erinnerung: Dies schließt hierzulande den seit Jahrzehnten stabil zwischen 6% und maximal 7% (und dies auch nur, weil das BIP vorübergehend stagnierte oder sogar leicht abnahm) liegenden Anteil der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung und alle Leistungen des so genannten zweiten Gesundheitsmarktes (z.B. Wellnessangebote) am BIP ein.

Seit Jahren wird daher in den USA über die Gründe dieses Zustands diskutiert. Dies umso mehr als nach kurzer Hoffnung, das große Gesundheitsreformgesetz der Obama-Administration bzw. Obamacare würde auch hier gegensteuern, Einigkeit besteht, dass das Ausgabenniveau im US-Gesundheitssystem auch mit Obamacare nicht sinken, sondern sogar ceteris paribus noch weiter steigen wird.

Wodurch diese Situation entstand und welche Einflussfaktoren auch künftig das Niveau nach oben treiben werden, stellt nun ein "Special Report" des TIME-Magazins facettenreich und journalistisch-anschaulich auf 26 (Aus-)Druckseiten dar.

Im Schlussteil sieht der Autor des Reports zwei wesentliche Fehler der bisherigen Gesundheitspolitik ohne deren Beseitigung sich am Grundproblem nichts ändern wird. Erstens hätten die wesentlichen gesundheitspolitischen Akteure "enriched the labs, drug companies, medical device makers, hospital administrators and purveyors of CT scans, MRIs, canes and wheelchairs. Meanwhile, we've squeezed the doctors who don't own their own clinics, don't work as drug or device consultants or don't otherwise game a system that is so gameable." Und als zweites habe auch die kritische Öffentlichkeit den Nutznießern der ökonomisch prosperierenden "Gesundheitsversorgungsinsel" und "their lobbyists and allies (allowed) to control the debate."
Der Report liefert eine Menge Argumente dieses Debattenmonopol beenden zu können.

Was aber kompetente us-amerikanische Autoren selbst dann, wenn sie nicht dem traditionellen Irrglauben von der "socialised medicine" verfallen sind, immer noch nicht kapieren ist, dass das deutsche Gesundheitswesen kein "government-run health care system" ist.

Den am 20. Februar 2013 erschienenen TIME Special Report Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us von Steven Brill gibt es komplett kostenlos.

Bernard Braun, 28.2.13

Verborgene Kosten des Gesundheitssystems der USA. 15,4% aller Kosten sind unbezahlte gesundheitsbezogene Tätigkeiten

Die vom "National Health Expenditure Accounts (NHEA)" für die USA veröffentlichten Gesundheitsausgaben betrugen im Jahr 2010 2,6 Billionen US-Dollar und entsprachen damit 17,9% des Bruttoinlandsprodukts (BIP) der USA. Damit wurden pro Kopf der Bevölkerung rund 8.402 US-Dollar ausgegeben. Für die nächsten Jahre wird eine jährliche Zunahme dieser Kosten um 5,8% geschätzt. Dies würde über dem geschätzten jährlichen gesamtwirtschaftlichen Wachstum von 1,1% liegen und zur Folge haben, dass 2020 4,6 Billionen US-Dollar für Gesundheit ausgegeben werden, was dann 19,8% des BIP entspräche.

Es mag an der Größe dieser Zahlen liegen, dass sowohl in den USA als in anderen Ländern die Gesundheitsausgabenrechnung hier endet oder nicht sehr differenziert weitergeführt wird. Dass weitere gesundheitsbezogene Ausgaben in nicht unerheblichem Umfang existieren und welche Aufwendungen dazu im Einzelnen gehören, hat nun das "Deloitte Center for Health Solutions" ebenfalls für das Jahr 2010 berechnet. Deloitte ist eines der vielen weltweit aktiven großen Wirtschaftsprüfungsunternehmen, die sich immer intensiver für die Gesundheitssysteme als bereits jetzt relativ großem und vermutlich weiter wachsenden Wirtschaftsbereich interessieren.

Berücksichtigt man sämtliche anderen gesundheitsbezogenen Ausgaben, erhöht sich der Gesamtbetrag um 23,9% auf 3,2 Billionen oder 10.392 US-Dollar pro Kopf der Bevölkerung. Dies sind bereits 22% des BIP.
Welche Arten von Gütern, Dienstleistungen etc. zu den im weiteren Sinne verstandenen Gesundheitsausgaben gehören und welche Anteile einige Ausgabenblöcke haben, ist den folgenden Angaben zu entnehmen:

• So genannte notwendige oder nicht ermessensartige ("non-discretionary") Ausgaben für professionelle Behandlung durch diverse Ärzte (26% aller Ausgaben) und Kliniken (25%) und Arzneimittelausgaben (8%) umfassen 60% aller Gesundheitsausgaben. Darunter befinden sich aber auch Wahlleistungen wie beispielsweise Tests, die als nicht notwendige Leistungen betrachtet werden könnten.
• Mit den restlichen 40% werden die Langzeitpflege, die direkten administrativen Ausgaben, die Ausgaben für Medizinprodukte wie Nahrungsergänzungsmittel oder Gesundheitspublikationen und vor allem auch die so genannte "supervisory care" bezahlt. Mit letzterem ist die meist unbezahlte, aber für diese Analyse der verborgenen Kosten monetarisierte Behandlung und Pflege von Familienmitgliedern oder anderen Gemeindeangehörigen für schwer erkrankte Angehörigen oder MitbürgerInnen gemeint. Monetarisiert bedeutet, dass ein Betrag berechnet wird, der für professionelle Pflege etc. aufgebracht werden müsste, wenn es diese unbezahlten Tätigkeiten bzw. HelferInnen nicht gäbe.
• 479 Milliarden US-Dollar, d.h. 79% der über die NHEA-Ausgabenwerte hinausgehenden verborgenen Ausgaben oder 15,4% aller Gesundheitsausgaben werden für die "supervisory care" ausgegeben. Dabei handelt es sich um mehr als das Dreifache was z.B. für Pflegeheime oder ambulante Heimpflege aufgebracht wird. Der Großteil dieser Ausgaben entfiel auf die Behandlung/Pflege von Individuen, die in Familien mit niedrigem Einkommen oder in Zwei-Personen-Familieneinheiten lebten und meistens zur Gruppe der Senioren gehörten. Die Schlussfolgerung der Verfasser der Deloitte-Studie lautet daher auch: "The hidden burden of supervisory care is substantial and has significant implications for employers, consumers, and the health care sector."
• Für die Gesamtcharakteristik des US-Gesundheitswesens ist schließlich Folgendes interessant: 40% der für 2010 geschätzten Gesamt-Gesundheitsausgaben von 3,2 Billionen US-Dollar sind durch Medicare, Medicaid und weitere staatliche Versicherungen steuerfinanziert, private Krankenversicherungen bezahlten für 27% aller Ausgaben und so genannte "out-of-pocket"Zuzahlungen machten 13% aller Ausgaben aus. Dies unterstreicht plastisch, dass auch das us-amerikanische Gesundheitswesen keineswegs ein dominant privatwirtschaftlich finanziertes und organisiertes ist, sondern wie viele andere Systeme Hybridcharakter besitzt.
• Der Anteil der direkten Verwaltungsausgaben an den Gesamt-Gesundheitsausgaben beträgt 2010 mit 408 Milliarden US-Dollar rund 12,8%.

Der Bericht enthält noch zahlreiche andere, zum Teil neue oder auch nur neu zusammengestellte Informationen zu den offenen und verborgenen Kosten des US-Gesundheitssystems. Vor allem der Versuch, die von den Versicherten, Patienten und ihrem sozialen Umfeld erbrachten gesundheitsbezogenen Ausgaben als verborgene Kosten geldwert darzustellen, verdient angesichts der ständigen Rufe im deutschen Gesundheitswesen nach "mehr Eigenverantwortung" sprich höherer finanziellen Beteiligung, besondere Beachtung. Nachahmung ist dringend empfohlen!!!

Der 26 Seiten umfassende Bericht "The hidden costs of U.S. health care: Consumer discretionary health care spending" von Paul H. Keckley, Sheryl Coughlin und Leslie Korenda ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 17.12.12

Gesundheitsversorgung für ältere Bürger muss nicht unvermeidbar "zu teuer" sein. Pro-Kopfausgaben in den USA und Kanada 1980-2009

Die oftmals dramatisch zugespitzten Prognosen oder Annahmen über die wachsende Anzahl möglicherweise gleich kranker oder sogar kränkerer Personen im Rentenalter, weisen häufig auf die Unfinanzierbarkeit der künftigen Ausgaben zur gesundheitlichen Versorgung älterer Menschen hin. In der dazu geführten Krisen-Debatte wird von politischer aber auch wissenschaftlicher Seite mit wachsender Intensität auf die wachsende und langsam "unerträglich" werdende Diskrepanz zwischen den Beiträgen der alten Menschen und den von ihnen benötigten Ausgabebeträgen hingewiesen. Dass der intergenerative Solidarausgleich ein von der Mehrheit der Bevölkerung und der Nettozahler als gerecht bewertetes Kernstück z.B. des deutschen Sozialstaats ist, wird dabei verschwiegen. Angedeutet wird aber immer öfter, dass Teile dieser "Last" demnach von den Älteren selbst privat finanziert werden müssten. Was dabei meist als gesetzt oder für unerschütterlich gehalten wird, ist das altersbedingte und damit unvermeidbare Niveau der Ausgaben.

Dass dies nicht so eindeutig und dramatisch ist, zeigten bereits früher internationale Vergleiche, in denen der Anteil der Gesundheitsausgaben für die Gruppe der älteren Bevölkerung enorme Unterschiede aufwies. Länder mit einem höheren Anteil älterer Personen gaben z.B. einen geringeren Anteil ihres Bruttoinlandsprodukts oder ihrer gesamten Gesundheitsausgaben für diese Bevölkerungsgruppe aus als manche Länder mit kleinerem Altenanteil. Offensichtlich hing der Umfang der Ausgaben nicht (allein) vom Alter, sondern maßgeblich von den unterschiedlichen Bedarfen an gesundheitlicher Versorgung, den unterschiedlichen Leistungsvolumina und nicht zuletzt von den unterschiedlichen Leistungspreisen ab.

Eine für das Jahr 2007 durchgeführte Analyse der altersabhängigen Gesundheitsausgaben in 20 OECD-Ländern durch eine Autorengruppe des "Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP)" bestätigt dies aus einer anderen Perspektive: "Das amerikanische Gesundheitswesen wäre um 132,27 % teurer als das deutsche, hätte es das deutsche Gesundheitswesen mit den deutschen altersabhängigen Gesundheitsausgaben. Das niederländische Gesundheitssystem wäre bei Anwendung der deutschen Profile um 15,49 % ausgabenintensiver. Das portugiesische Gesundheitswesen wäre dagegen um 37,38 % weniger ausgabenintensiv, hätte es die deutschen Profile."

Zu welchen gewaltigen Unterschieden der Gesundheitsausgaben pro Kopf von Personen über 64 Jahren es im Laufe der Zeit kommen kann, zeigt nun für die Jahre 1980 bis 2009 eine am 29. Oktober 2012 als "Research Letter" in der Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" veröffentlichte vergleichende Analyse der us-amerikanischen und kanadischen Verhältnisse durch die US-Gesundheitswissenschaftler David Himmelstein und Steffie Woolhandler.
Noch bis zur Mitte der 1960er Jahre waren die Gesundheitsausgaben für die in beiden Staaten in Medicare-Systemen krankenversicherten 64+-BürgerInnen vergleichbar hoch. Seitdem entwickelten sich diese Ausgaben deutlich auseinander.

Die Stärke dieser Entwicklung sieht nach der Analyse offizieller Daten aus Kanada und den USA so aus:

• Die durchschnittlichen absoluten jährlichen Pro-Kopfausgaben von Medicare (das ist die staatliche Krankenversicherung für 64+-BürgerInnen) stiegen von 1.215 US-Dollar im Jahr 1980 auf 9.446 US-Dollar im Jahr 2009.
• In Kanada wuchs dieser Betrag innerhalb des nationalen Gesundheitsversorgungssystems von 2.141 US-$ in 1980 auf 9.2.92 US-$. Der höhere Ausgangswert ist laut dem Autorenteam durch die umfassendere Versorgung in Kanada bedingt, die rund 80% der gesamten Gesundheitskosten der älteren Personen übernahm. In den USA betrug dieser Anteil bei Medicare-Versicherten nure rund 50%.
• Nach einer Inflationsbereinigung ergibt sich in den USA für den Zeitraum 1980-2009 ein Wachstum der Pro-Kopfausgaben für Ältere von 198,7%. In Kanada war es dagegen ein Wachstum um 73%. Die Ausgaben in den USA waren also fast dreimal so schnell angestiegen als in Kanada.
• Diese Unterschiede zeigen sich auch bei einzelnen Leistungsarten. So wuchsen die Ausgaben für ärztliche Leistungen in den untersuchten Jahren in Kanada um 100,7%, aber in den USA um 274,3%. Die Autoren vermuten als Ursache den deutlich größeren Anteil von Primärärzten in Kanada (51% zu 32% in den USA).
• Mit den bereits seit 1971 vorliegenden Kostendaten berechneten die Autoren den Anstieg der Kosten in beiden Staaten zwischen 1971 und 2009. Er betrug in den USA 374,1% und in Kanada 126,3%.
• Wären die Medicareausgaben für ältere Versicherte ceteris paribus so angestiegen wie in Kanada, hätte die US-Versicherung 2009 nicht ein Defizit von 17,1 Milliarden US-$ gehabt, sondern einen Überschuss von 32,3 Milliarden US-$.
• Schließlich betonen die Autoren auch noch, dass die niedrigeren Ausgaben für ältere Kanadier keinen gesundheitlichen Nachteil für sie bedeutet: Die Lebenserwartung als ein verhältnismäßig harter Indikator ist in Kanada höher und seit 1971 und 1980 auch deutlich schneller angestiegen als in den USA. Eine 2007 veröffentlichte Meta-Analyse von Studien über den gesamten gesundheitlichen Outcome für alle Versicherten oder Patienten in beiden Systemen, hatte gezeigt, dass eine ganze Reihe klinischer Outcomes für die kanadischen Versicherten oder Patienten auch noch besser sind als für versicherte US-Amerikaner. Es gab dort aber auch umgekehrte oder inkonsistente Ergebnisse (siehe dazu den komplett kostenlos erhältlichen Aufsatz von Guyatt/Devereaux et al. 2007: A systematic review of studies comparing health outcomes in Canada and the United States. In: Open Medicine, Vol 1, No 1).

Als Erklärungen stellen die beiden US-Forscher u.a. die deutlich niedrigeren administrativen Kosten im kanadischen System (16,7% zu 31%), die prospektiven globalen Budgets in den kanadischen Krankenhäusern und ein in diesen Einrichtungen etabliertes System, das kostentreibende Aktivitäten wie systematisches Up-Coding oder die Überversorgung mit monetär lukrativen Dienstleistungen verhindern soll bzw. verhindert. Außerdem sind die Ausgaben für Behandlungsfehler etc. in Kanada wesentlich geringer als in den USA. Praktisch alle dieser Faktoren sind sozial- und gesundheitspolitisch beeinflussbar und damit auch die Höhe und Dynamik der Gesundheitsausgaben für ältere und andere Krankenversicherte und Patienten.

Anstatt apokalyptischen und apodiktisch pessimistischen Befürchtungen über die Ausgabenlasten für ältere Krankenversicherte sollte daher auch in Deutschland über die konkrete Beeinflussbarkeit dieser Effekte unter den hierzulande existierenden sozialen und versorgungspolitischen Rahmenbedingungen nachgedacht werden.

Der zwei Seiten umfassende "Research Letter" "Cost Control in a Parallel Universe: Medicare Spending in the United States and Canada" von David U. Himmelstein und Steffie Woolhandler ist in der Zeitschrift "Archives of Internal Medicine" am 29. Oktober 2012 "Online First" erschienen und im Moment noch komplett kostenlos erhältlich.

Die bereits im Jahr 2009 veröffentlichte Untersuchung des WIP, "Deutschland - ein im internationalen Vergleich teures Gesundheitswesen?" von Frank Niehaus und Verena Finkenstädt (WIP-Diskussionspapier 12/09) ist kostenlos erhältlich und enthält auch noch weitere interessante und keineswegs PKV-lastige Zahlen zur Titelfrage.

Bernard Braun, 1.11.12

"Zuerst zahlen dann behandeln": "Bedside-Schuldenmanagement" als neuester Zweig der US-Gesundheitswirtschaft

Natürlich wird so etwas in deutschen Krankenhäusern oder Arztpraxen nie passieren, doch auch in den USA gehört die offene oder "under cover"-Präsenz von Schuldeneintreiberfirmen in Notaufnahmestationen von Krankenhäusern und das von ihnen betriebene Inkasso von Honoraren vor (!) Beginn der Behandlung auch noch nicht lange zum Instrumentarium der Krankenhaus-Ökonomie.

Angestoßen durch Dokumente, die die Generalstaatsanwältin ("attorney general") des Bundesstaates Minnesota anlässlich der Erhebung einer Anklage gegen eine der größten Firmen dieser Branche, zu deren Praktiken veröffentlicht hat, berichtet die "New York Times" am 25. April 2012 ausführlich über die neueste Ausgeburt des anhaltenden Fehlens eines sozialen Versicherungs- und Versorgungssystems. Die Firma "Accretive Health", eines der us-weit größten und am dynamischsten wachsende Inkassounternehmen für nicht bezahlte Rechnungen für medizinisch-ärztliche Leistungen, wird beschuldigt "having placed its employees in emergency rooms and other departments at two hospitals and demanding that patients pay before receiving treatment."

Die erwähnten Dokumente zeigen, dass die Inkassounternehmen fast vor keiner erlaubten und unerlaubten Methode zurück schrecken, das Geld für Behandlungen vor deren Beginn einzutreiben. So treten sie oft nicht als Inkasso-Beschäftigter auf, sondern sind so in das Krankenhausgeschehen "eingebettet", dass sie zunächst als Krankenhausbeschäftigte wahrgenommen werden. In zahlreichen Fällen erhielten sie auch illegal Zugang zu Unterlagen über die Diagnosen und Behandlungen von Patienten. Jedenfalls enthielt ein verlorener und wieder gefundener Laptop eines SChuldeneintreibers der Firma derartige Daten von 23.500 PatientInnen aus Minnesota in unverschlüsselter Form.
Die Namen von PatientInnen, die bereits einmal eine Rechnung nicht bezahlt hatten wurden auf so genannten "stop lists" erfasst, was ihnen selbst den Zugang zu lebensrettenden Maßnahmen ohne vorherige Bezahlung erschwerte. Obwohl die jetzt angeklagte Firma dies lang als "Geschwätz" abtat, belegen die veröffentlichten Dokumente diese Praxis eindeutig. Beschäftigte des Inkassounternehmens ermunterten Beschäftigte in Notfallambulanzen dazu, ankommende Patienten zuerst um eine Kreditkartenzahlung zu bitten oder machten dies selber. Wenn dies nicht klappte, wurde den Pflegekräften etc. zu folgendem Satz geraten: "If you have your checkbook in your car I will be happy to wait for you" - was man auch als Versuch der Verweigerung von Hilfeleistungen oder Nötigung verstehen kann. Als eine Krankenhausgruppe im Bundesstaat Minnesota, die Fairview Health Services, im März ankündigte, ihren Inkasso-Vertrag mit Accretive Health zu kündigen, startete das Schuldeneintreiberunternehmen eine "Informationskampagne" zu dieser Entwicklung bei den Investoren der Krankenhausgruppe. Der Kurswert der Krankenhausgruppe sank daraufhin beträchtlich.

Um nicht missverstanden zu werden: Die unbezahlten Versorgungsleistungen der mehr als 5.000 örtlichen Krankenhäuser sind ein ernstes Problem für sie und beliefen sich 2010 auf 39,2 Milliarden US-Dollar, was einer Steigerung um 16% gegenüber 2007 bedeutete. Zu den Hauptgründen zählen die unbezahlten Behandlungsrechnungen und die kostenlose Behandlung von nicht- oder unterversicherten PatientInnen in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser und damit der politisch verursachte mangelnde Krankenversicherungsschutz von 40 bis 50 Millionen US-BürgerInnen.
Dass dies für einige Unternehmen sogar lukrativ sein kann, zeigt die Gewinnentwicklung der Firma Accretive. 2011 berichtete sie von 29,2 Millionen US-Dollar Gewinn, was eine Steigerung um 130% gegenüber dem Vorjahr bedeutete. Ob dies so weiter geht und sich diese "Geschäftsidee" weiter verbreitet, entscheidet letztlich die Wahl des US-Präsidenten im November 2012.

Der "New York Times"-Artikel "Debt Collector is faulted for tough tactics in hospitals" vom 24. April 2012 ist kostenlos erhältlich.

Die 36-seitige Klageschrift "State of Minnesota versus Accretive Health Inc." vom 19. Januar 2012, u.a. wegen schwerer Verstöße gegen das "Health Insurance Portability and Accountability Act (Hippaa)" von 1996 ist ebenfalls frei zugänglich. Dieses Gesetz verbietet es z.B. , dass Schuldeneintreiber Einblick in die Krankenakte des Patienten oder potenziellen Schuldners haben.

Eine Zusammenfassung liefert die Presseerklärung "ATTORNEY GENERAL SWANSON SUES ACCRETIVE HEALTH FOR PATIENT PRIVACY VIOLATIONS. Debt Collector Lost Laptop Containing Sensitive Data on 23,500 Minnesota Patients der Generalstaatsanwältin.

Über die Website der Anklägerin erhält man außerdem freien Zugang zu der sechsbändigen Dokumentensammlung "Compliance Review of Fairview Health Services' Management Contracts with Accretive Health, Inc.".

Bernard Braun, 26.4.12

Neues aus Oregon: Was passiert, wenn arme Menschen ohne Krankenversicherungsschutz ihn per Lotterie doch erhalten?

Wer künftig über die Wirkungen von Krankenversicherung auf das Verhalten von Menschen nicht mehr nur zwischen "moral hazard"- und "Gutmenschen"-Annahmen herumspekulieren will, kommt um die ersten Ergebnisse eines aktuellen Oregon-Experiments nicht herum.
In ihm geht es darum, welche ökonomischen, sozialen und gesundheitlichen Effekte es haben könnte, wenn ab 2014 geplant - sofern der "Patient Protection and Affordable Care Act" der Obama-Administration nicht doch noch scheitert - ein Großteil der bisher nicht krankenversicherten und geringverdienenden US-AmerikanerInnen einen obligatorischen Krankenversicherungsschutz erhält. Herausbekommen will dies eines der typischen us-amerikanischen sozialen Experimente, mit dessen Durchführung der gesundheits- und sozialpolitisch (vgl. dazu die aktuell wie historisch interessante Website zum so genannten Oregon Health Plan aus den 1990er Jahren) schon immer besonders experimentierfreudige Us-Bundesstaat Oregon eine Reihe von WissenschaftlerInnen (die so genannte "The Oregon Health Study Group") beauftragte. Die meisten ForscherInnen arbeiten an der Harvard University in Boston und sind langjährige ExpertInnen im "National Bureau of Economic Research (NBER)". Unter ihnen auch der mit dem ähnlich innovativen "RAND Health Insurance Experiment" aus den 1970er Jahren über die Effekte von Zuzahlungen bekannt gewordene Joseph Newhouse.

Als erstes wurden aus der nicht- oder nur episodisch krankenversicherten geringverdienenden und nicht vermögenden Bevölkerung mittels einer Lotterie 29.589 Personen für die Interventionsgruppe und weitere 28.816 Personen für eine Kontrollgruppe gewonnen. Die Intervention bestand in der Aufnahme in die von den Bundesstaaten getragene Armen-Krankenversicherung Medicaid, in der diese Personen trotz eines möglichen Anspruchs ohne diese Auswahl nicht versichert waren.
Für bisher ein Jahr wurde dann mit administrativen Daten der Krankenversicherung und mit Surveys untersucht, ob und wie die Personen mit Krankenversicherungsschutz im Vergleich zu den Nichtversicherten verschiedene Gesundheitsversorgungsleistzungen in Anspruch nehmen, wie sich ihre gesundheitliche, soziale und finanzielle Situation verändert.

Die substantiellen und statistisch signifikanten Wirkungen des Versicherungsschutzes sehen u.a. folgendermaßen aus:

• Die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhausaufnahme stieg um 30%
• Die Wahrscheinlichkeit, irgendein Medikament verordnet zu bekommen stieg um 15%
• Um 35% stieg die Wahrscheinlichkeit einer ambulanten Behandlung
• Die jährlichen Gesundheitsausgaben stiegen insgesamt um 25%.
• Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass es sich bei den Angehörigen der Interventionsgruppe um Personen handelt, die vorher unterversorgt waren und daher eventuell einen gewissen "Nachholbedarf" haben.
• Die erwünschte Inanspruchnahme präventiver Leistungen wie regelmäßige Mammographien oder Messungen des Cholesterinspiegels stieg deutlich an.
• Der Versicherungsschutz senkte die Häufigkeit der Erfahrungen mit durch Arztrechnungen bedingte Schulden und die Belastung durch "out-of-pocket"-Zahlungen für Medikamente etc. beträchtlich. Die Wahrscheinlichkeit, eine unbezahlte Arztrechnung zu haben, die der Gläubiger an eine Inkasso-Agentur geschickt hat, sank um 25%. Die Wahrscheinlichkeit irgendeiner "out-of-pocket"-Zahlung sank um 35%. Die ForscherInnen weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass diese Entwicklung sowohl den Versicherten als auch den Ärzten oder Krankenhäuser nützt. Letztere hatten nämlich nur selten Erfolg, ihre finanziellen Ansprüche einzutreiben.
• Schließlich stieg die Wahrscheinlichkeit, dass die Versicherten ihren Gesundheitszustand als gut oder exzellent bewerteten um 25%. Ähnlich sieht es beim Niveau des Wohlbefindens aus. Und auch die Häufigkeit einer bisher nur kleinen untersuchten Anzahl von Erkrankungen scheint niedriger zu sein: 10% nahm beispielsweise die Häufigkeit von Depressionen ab.

Die WissenschaftlerInnen wehren sich zu Recht dagegen, bereits jetzt abschließende Folgerungen für die möglichen Effekte der flächendeckenden Verbesserung des Versicherungsschutzes durch das Gesundheitsreformwerk der Obama-Administration zu ziehen. Was aber bereits deutlich wird, ist die enorme Breite und inhaltlich Unterschiedlichkeit der gleichzeitig zu erwartenden direkten und indirekten (z.B. die gesamtwirtschaftlichen Wirkungen geringerer Verschuldung aufgrund von Arztrechnungen) Wirkungen. Dies wird Prioritätensetzung und Abwägungen (z.B. Gesundheitsausgaben versus Gesundheitszustand) letztlich politischer und sozialer Art erfordern.

Ob sich die quantitativen und qualitativen Trends fortsetzen oder es sich beispielsweise bei einigen der Inanspruchnahme-Effekten um Nachhol- oder Starteffekte handelte und welche Assoziationen es z.B. zwischen dem Versicherungsschutz und der Inzidenz und Prävalenz weiterer einzelner Krankheiten gibt, will die Study-group mindestens noch in einem weiteren Jahr beobachten und analysieren. Auf die Ergebnisse darf man gespannt sein.

Die Ergebnisse des ersten Jahres sind in zwei Arbeitspapieren zusammengefasst und zugänglich. Das NBER-Arbeitspapier 17190 THE OREGON HEALTH INSURANCE EXPERIMENT: EVIDENCE FROM THE FIRST YEAR von Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker gibt es kostenlos.
Kostenlos erhältlich ist ebenfalls ein über die gerade genannte NBER-Website erreichbarer 87-Seiten-Appendix in dem neben diversen methodischen Erläuterungen, zahlreiche unkommentierte Ergebnistabellen, Statistiken und z.B. die Survey-Fragebögen enthalten sind.

Bernard Braun, 9.7.11

Streichung oder Senkung von Medikamenten-Zuzahlungen verbessern Therapietreue und damit Behandlungserfolg und Wirtschaftlichkeit.

Trotz der weitgehend fehlenden Wirkungslosigkeit der Zuzahlungen bei mittlerweile 75 % aller GKV-Leistungen auf die Inanspruchnahme dieser Leistungen und der übrig gebliebenen Funktion die Einnahmen im zweistelligen Milliardenbereich zu erhöhen, rührt in Deutschland immer noch kein Gesundheitspolitiker oder Krankenkassen-Manager einen Finger sie abzuschaffen.

Noch weniger wird darüber nachgedacht, ob ihre teilweise oder komplette Abschaffung nicht nur eine soziale Entlastung der Patienten mit sich bringen würde, sondern sogar möglicherweise die Wirksamkeit von Behandlungen verbessert und sie dadurch wirtschaftlicher macht.

Dies legt jedenfalls eine Reihe von Modellversuchen im us-amerikanischen Gesundheitssystem nahe, über die auch bereits im Forum-Gesundheitspolitik" berichtet wurde. Sie stellen auch einen Ausgangspunkt einer wissenschaftlichen Studie zusammen mit der Versandapotheke Sanicare dar, in der untersucht wird, ob und wie sich eine Halbierung der Zuzahlung auf Medikamente für eine Auswahl chronischer Erkrankungen auf die Adhärenz auswirkt.

Wer vielleicht dachte, bei den Ergebnissen in den USA hätte es sich um Einmal- oder Kurzzeiteffekte gehandelt, sollte sich angesichts der im Jahr 2010 veröffentlichten Ergebnisse eines aktuellen Modellversuchs anders besinnen.

Ausgangspunkt des in dem Technologieunternehmen Pitney Bowes durchgeführten Experiments war die abnehmende Therapietreue der dort beschäftigten und krankenversicherten Personen bei der Behandlung mit Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels.
Die durch eine Reihe wissenschaftlicher Untersuchungen (vgl. dazu den folgenden deutschsprachigen Überblick) gestützte Annahme, dass die finanzielle Belastung durch Zuzahlungen ein Grund für mangelnde Therapietreue und weitere unerwünschte Effekte ist, war der Ansatzpunkt, diese für die Beschäftigten und Versicherten bei Pitney Bowes komplett zu streichen und WissenschaftlerInnen vom Brigham and Women's Hospital in Boston zu beauftragen, die Effekte in einer kontrollierten Studie zu untersuchen.

Dieser Studie liegt damit die im Vergleich zur deutschen Kassenwartmentalität völlig andere gesundheitsökonomische Grundorientierung zugrunde, ein so genanntes "value-based insurance design" anzubieten, "which lowers copayments for services with high value relative to their costs."

Die folgenden Effekte sind besonders hervorzuheben:

• Bei den 2.051 Beschäftigten, die u.a. an Diabetes oder Gefäßerkrankungen litten, stieg die Therapietreue bei der Einnahme von Statinen in der Interventionsgruppe der Nichtmehrzahler von Zuzahlungen bei Pitney Bowes unmittelbar nach dem Ende der Zuzahlungen um 2,8% gegenüber der Vergleichsgruppe von Patienten (N=38.174) an. Nach 12 Monaten war die Therapietreue-Rate in der Interventionsgruppe um 5 % höher als in der Kontrollgruppe.
• Nach einem Teilverzicht auf Zuzahlungen für das Medikament Clopidogrel, einem Mittel, das Blutverklumpungen verhindern soll, hatten die Angehörigen oder Nutznießer der Interventionsgruppe (N=779) eine um vier Prozent höhere Therapietreue-Rate aufzuweisen als die Angehörigen der Kontrollgruppe (N=11.627).
• Diese positiven Ergebnisse blieben auch dann erhalten, wenn man nur die Patienten betrachtete, die ihre Behandlung bereits vor dem Beginn der zuzahlungsfreien oder -reduzierten Phase begonnen hatten, also möglicherweise bereits unerwünschte Therapieroutinen verinnerlicht hatten.
• Inwieweit es sich bei der ebenfalls beobachteten Reduktion der nichtmedikamentösen Ausgaben um 17 % wirklich um dauerhafte finanzielle Effekte der Zuzahlungsreduktion handelt und wie hoch deren "return of investment" ist, müssen weitere Studien genauer klären.
• Zu Recht weisen die Autoren daraufhin, dass Therapietreue noch durch zahlreiche andere Faktoren beeinflusst wird. Statt weiterer Erhöhungen von Zuzahlungen oder anderer Kostendämpfungsversuche, lohnte es sich wahrscheinlich mehr, auch bei diesen Faktoren genau zu untersuchen, welche positiven Effekte weitere Interventionen auf die Adherenz und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungen haben könnten.

Die Studie "At Pitney Bowes. Value-Based Insurance Design Cut Copayments and Increased Drug Adherence" von N. K. Choudhry, M. A. Fischer, J. Avorn et al. ist in der Novemberausgabe 2010 der gesundheitspolitischen Fachzeitschrift "Health Affairs" (29 (11): 1995-2001) erschienen und als Abstract oder in einer zweiseitigen Zusammenfassung des Commonwealth Fund kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 22.11.10

USA: Wohnort entscheidet über die Zahl der Diagnosen

Geographische Unterschiede in der Versorgung werfen Fragen nach der Versorgungsqualität, erlauben jedoch keine einfachen Antworten (wir berichteten).

Eine kürzlich veröffentlichte amerikanische Studie befasste sich mit der Frage der Verlässlichkeit der gestellten Diagnosen. Regional unterschiedliche Vorgehensweisen in der Diagnostik könnten zu regionalen Unterschieden in der Zahl der Diagnosen führen. So könnte der in manchen Regionen stärkere Einsatz diagnostischer Methoden wie Labortests und bildgebender Verfahren bei gleichem Gesundheitszustand durch eine höheren Zahl an Diagnosen zu scheinbaren regionalen Unterschieden des Gesundheitszustands führen.

Grundlage der Analyse war die Intensität der Versorgung mit Medizinischen Leistungen in den 303 Medicare-Versorgungsregionen. Die Versorgungsintensität wurde für die Regionen mit dem "End-of-Life Expenditure Index" gemessen. Der End-of-Life Expenditure Index erfasst die durchschnittlichen Ausgaben der Versicherten von 65 oder mehr Jahren in einer Region in den 6 letzten Monaten ihres Lebens (adjustiert für Alter, Geschlecht und Ethnie). Die 303 Regionen wurden entsprechend der Versorgungsintensität in Quintile also in fünf gleich große Gruppen aufgeteilt, die unterste Quintile mit der niedrigsten und die oberste mit der höchsten Versorgungsintensität.

Aus den Medicare-Daten ist bekannt, dass bei Versicherten mit Wohnsitz in einer Region mit höherer Versorgungsintensität eine höhere Zahl chronischer Krankheiten diagnostiziert wird. Ziel der Studie war die Klärung der Frage, ob dies Ausdruck von tatsächlichen Unterschieden im Gesundheitszustand ist oder bei gleichem Gesundheitszustand die Folge der stärkeren diagnostischen Aktivität.

Methodisch nutzen die Forscher ein "natürliches Experiment". Ein Teil der Medicare-Versicherten wechselt den Wohnsitz und zieht in eine Region mit höherer oder niedrigerer Versorgungsintensität. Es stellt sich die Frage, ob sich bei diesen Versicherten die Zahl an Untersuchungen und Diagnosen entsprechend verändert. Dafür wurden die Leistungsdaten von 225.726 Medicare-Versicherten ausgewertet, die in den Jahren 2001 bis 2003 ihren Wohnsitz wechselten. Versicherte, die in eine Region mit höherer Versorgungsintensität zogen wurden mit Versicherten verglichen, die in eine Region mit niedrigerer oder gleicher Versorgungsintensität zogen.

Es zeigte sich, dass der Umzug in eine Region mit höherer Versorgungsintensität tatsächlich zu einem Anstieg diagnostischer Untersuchungen, zur Erhöhung der Anzahl der Diagnosen und zu höherer Risikoklassifikation führte im vergleich zu den Personen, die in eine Region mit gleicher oder niedrigerer Versorgungsintensität. führte. Dieser Anstieg ging weit über den bei zunehmendem Alter bestehenden Trend hinaus.

Die Studie zeigt, dass in den USA substantielle geographische Unterschiede in der diagnostischen Praxis bestehen, die nicht durch Patientenmerkmale erklärbar sind. Der Wohnort hat somit Einfluss auf die Zahl diagnostischer Untersuchungen und die Zahl der Diagnosen eines Medicare-Versicherten.

Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J, Wennberg JE, Fisher ES. Regional Variations in Diagnostic Practices. N Engl J Med 2010:NEJMsa0910881 Download

David Klemperer, 15.6.10

Ursachen für regionale Versorgungsunterschiede in den USA

Im amerikanischen Gesundheitswesen werden schon seit mehreren Jahrzehnten regionale Versorgungsunterschiede ("geographical variations") untersucht und diskutiert. Ausgangspunkt war die Beobachtung von John Wennberg, einem der Begründer dieser Forschungsrichtung, dass der Anteil der Kinder, denen bis zum 15. Lebensjahr die Rachenmandeln entfernt waren, im Schulbezirk seiner Kinder 20% und im benachbarten Schulbezirk 70% betrug. Offensichtlich ist bei diesem Beispiel, dass unterschiedliche Krankheitshäufigkeiten eher wenig zur Erklärung dieses Unterschiedes beitragen. Erste Ergebnisse veröffentlichte Wennberg 1973 in Science unter dem Titel " Small Area Variations in Health Care Delivery".
Unterschiede in der Versorgung wurden in der Folge für viele Aspekte des Leistungsgeschehens auf unterschiedlichen geographischen Aggregationsebenen nachgewiesen. Diese zu erklären ist nicht einfach. Zu einfach ist in jedem Fall die Deutung, regionale Unterschiede entsprächen grundsätzlich fehlender Effektivität. Dieses Interview mit John Wennberg führt sehr anschaulich in die Materie ein. Der Dartmouth Atlas, über den wir bereits berichteten, bietet die bislang differenzierteste Darstellung und Erklärung des Variation-Phänomens. Angebotsinduzierte Nachfrage ("supply-sensitive care") und präferenzsensitive Versorgung("preference sensitive care") sind zwei Schlüsselkonzepte zur Erklärung der Unterschiede.

Eine vor kurzem im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie ging der Frage vertiefend nach, inwieweit regionale Unterschiede der Medicare-Ausgaben durch demographische Faktoren oder durch Unterschiede im Gesundheitszustand der Versicherten in Regionen unterschiedlicher Ausgabenhöhe erklärbar sind.

Dafür wurden entsprechend ihrer Ausgabenhöhe pro Medicare-Versicherten die geographischen Versorgungsbereiche ("Hospital Referral Regions") in fünf zahlenmäßig gleiche Gruppen (Quintile) eingeteilt. Differenzierte Leistungsdaten stammen aus Interviews mit 6725 Leistungsempfängern bzw. ihren Angehörigen (Medicare Current Beneficiary Survey).

Die Durchschnittsausgaben pro Mitglied betrugen $4.721 in der untersten und $7.183 in der obersten Quintile - entsprechend einer Differenz von 52%.

Zur Erklärung der Unterschiede wurden folgende Variablen in einem Rechenmodell berücksichtigt:
• der Gesundheitszustand zum Ausgangszeitpunkt - selbst-berichtete Gesundheit, Rauchstatus, Bodymass index, Diabetes mellitus, Hypertonie, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, andere Herzkrankheiten, Schlaganfall, Krebs außer Hautkrebs und
• Veränderungen der Gesundheit - Tod, neue Diagnosen im Beobachtungsjahr aus dem Bereich der oben genannten
• demographische Parameter - Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Wohnort Stadt bzw. Land,
• weitere individuelle Determinanten der Nachfrage - Einkommen, Zusatzversicherungen
• regionale Maße der Angebotsstruktur - Krankenhausbetten und Ärzte pro 1.000 Ältere, Anteil der Ärzte in der Primärversorgung, Anzahl der Krankenhausärzte pro Bett
Der Einbezug der demographischen Merkmale und des Gesundheitszustandes zum Ausgangszeitpunkt minderte die Ausgabendifferenz von 52% auf 40%. Dem liegt u.a. zugrunde, dass der Anteil der Personen, die einen schlechten Gesundheitszustand angeben in der Quintile mit den höchsten Ausgaben 7,9%, in der Quintile mit den niedrigsten Ausgaben 4,5% beträgt.
Nach zusätzlicher Berücksichtigung der Veränderung der Gesundheit beträgt die Differenz noch 33%. Die Variable Zusatzversicherungen unterschied sich in den Gruppen deutlich (statistisch signifikant), wirkte sich aber nur gering auf die Ausgabenunterschiede aus. Die Variablen jährliches Familieneinkommen und die Variablen, die sich auf die Angebotsseite der Versorgung beziehen, unterschieden sich in den Ausgabenregionen kaum.

Das Fazit lautet, dass Unterschiede in den demographischen Faktoren und im Gesundheitszustand einen großen Anteil der geographischen Ausgabenunterschiede erklären. Ein erheblicher Teil der Ausgabenunterschiede - mehr als 60% - bleibt jedoch unerklärt.
Die Autoren nennen hier als mögliche Ursachen u.a. die Marktstruktur, das Profitstreben der Anbieter, kulturelle oder soziale Präferenzen der Versicherten und Unterschiede im Gesundheitszustand, die mit den bisherigen Methoden noch nicht erfasst wurden. So wurden bisher der Schweregrad der Erkrankung und das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Erkrankungen (Multimorbidität) nicht berücksichtigt.

Diese Studie zeigt, dass die geographischen Versorgungsunterschiede wichtige Hinweise zur Analyse des Versorgungsgeschehens geben, die jedoch nicht direkt zu einfachen Lösungen führen. Nicht Teil der Fragestellung dieser Arbeit war es, inwieweit die Versorgung auf der aktuellsten und besten Evidenz und auf den Präferenzen informierter Patienten beruht. Hier sind Defizite zu vermuten. Zu bedenken ist auch, dass sich Qualitätsprobleme, die sich gleichmäßig auf die Regionen verteilen, bei dieser Art der Analyse nicht zeigen.

• Zuckerman S, Waidmann T, Berenson R, Hadley J. Clarifying Sources of Geographic Differences in Medicare Spending. N Engl J Med 2010:NEJMsa0909253. Download Volltext

• The Dartmouth Atlas of Healthcare -Website

• Mullhan F (2004). Wrestling with Variation: An interview with Jack Wennberg. Health Affairs; Web Exclusive: (7October 2004) Download Volltext

• Wennberg J, Gittelsohn A. Small Area Variations in Health Care Delivery: A population-based health information system can guide planning and regulatory decision-making. Science 1973;182(4117):1102-08 Abstract".

David Klemperer, 3.6.10

"Take-it-or-leave-it" für Ärzte und Versicherte: Rasche Konzentration der US-Krankenversicherer zu regionalen Fastmonopolen

Wer meint, die von der Obama-Administration immer noch gewollte Gesundheitsversicherungsreform würde den Staat so stark machen, dass der Wettbewerb ver- oder behindert würde und damit auch dessen propagierten Vorteile für die Kosten und die Qualität der Leistungen, täuscht sich gewaltig: Hier gibt es nämlich gar nicht mehr viel zu verhindern!

Der am 23. Februar 2010 erschienene Bericht "Competition in health insurance: A comprehensive study of U.S. markets" der "American Medical Association (AMA)" über die Verhältnisse auf dem Markt für private Krankenversicherung der USA im Jahr 2009 vermittelt nämlich ein völlig anderes Bild vom Status quo des Wettbewerbs:

• In 99% der 313 städtischen Ballungsgebiete der USA herrschen bei den Krankenversicherungsunternehmen bzw. Anbietern von "health plans" nach den Kriterien des "U.S. Department of Justice" und der "Federal Trade Commission" "highly concentrated" Verhältnisse. Der Konzentrationsgrad wird mit dem so genannten "Herfindahl-Hirschman-Index (HHI)" gemessen, der durch die Division der in einem Ort aktiven Unternehmen und ihren relativen Marktanteilen gemessen wird und von 0 bis 10.000 reichen kann. Nach den Regeln des US-amerikanischen Justizministeriums gelten Märkte, in denen sich der HHI zwischen 1.000 und 1.800 bewegt, als mäßig konzentriert, und Märkte, in denen der HHI die Grenze von 1.800 übersteigt, als konzentriert. Nur Miami und Fort Lauderdale in Florida und Colorado Springs in Colorado gab es danach keinen hochkonzentrierten Versicherungsmarkt.
• Dabei nahm der Konzentrationsprozess und damit die Abnahme der Wahlmöglichkeiten für Krankenversicherte sogar gerade in jüngster Zeit zu. Im Vorjahresbericht betrug der Anteil der Ballungsgebiete erst 94%.
• In 24 von 43 Bundesstaaten für die diese Daten vorlagen, beherrschte ein Versicherer einen Anteil des Krankenversicherungsmarktes von 70% und mehr. Im Vorjahr war dies erst in 18 der damals untersuchten 42 Bundesstaaten so.
• In 92% der 313 großstädtischen Märkte hielt jeweils ein Versicherungsunternehmen mindestens einen 30%-Anteil des Marktes.
• Angesichts der von mehreren goßen Versicherungsunternehmen um bis zu 39% erhöhten Krankenversicherungsprämien, charakterisieren die AMA-Autoren die Entwicklung so: 2008 erlaubte ihre Marktdominanz vielen privaten Krankenversicherungen Ärzten so genannte "take-it-or-leave-it"-Verträge anzubieten. 2009 erlaubte ihnen der Konzentrationsgrad auf den großstädtischen Märkten, Patienten "take-it-or-leave-it"-Preise anzubieten.

Trotz einiger Versuche der Krankenversicherer, das Problem klein zu reden, fasste der AMA-Präsident J. Rohack die Situation so zusammen: The near total collapse of competitive and dynamic health insurance markets has not helped patients. As demonstrated by proposed rate hikes in California (um rund 39%) and other states, health insurers have not shown greater efficiency and lower health care costs. Instead, patient premiums, deductibles and co-payments have soared without an increase in benefits in these increasingly consolidated markets."

Nicht nur, weil sich in der Bundesrepublik jüngst das Kartellamt um das möglicherweise oligopolartig, wettbewerbswidrig abgestimmte Verhalten einiger gesetzlichen Krankenkassen bei der Einführung von Zusatzbeiträgen kümmert, sondern angesichts der rasanten Fusion vieler Krankenkassen zu immer größeren Einheiten, ist eine Diskussion um den politisch gewollten und gesetzlich seit 1993 immer weiter ausgebauten Wettbewerb der Krankenkassen als Körperschaften öffentlichen Rechts und um die ebenfalls politisch gewollte und gesetzlich geregelte Verhinderung unerwünschter Folgen von Monopolen und Oligopolen hierzulande überfällig.
Wenn es weiter, und daran zweifelt niemand, zu Fusionen à la Barmer/GEK oder DAK/Hamburg-Münchner kommt, werden bald auf vielen regionalen Versicherungs- und Anbietermärkten Oligopole der genannten Großkassen zusammen mit der AOK existieren, die bestimmte Konditionen ohne jeglichen Wettbewerb absprechen, bestimmen oder auch diktieren können. Dass dies nur erwünschte Wirkungen auf die Preise und die Qualität der kontraktierten Leistungen hat, ist wahrscheinlich blauäugig. "Take-it-or-leave-it" für jedermann könnte ohne prinzipielles Gegensteuern und Umstruktieren auch in der GKV bald das Geschehen bestimmen.

Leider ist nur eine Zusammenfassung der AMA-Studie "Competition in health insurance: A comprehensive study of U.S. markets, 2009 update" kostenlos erhältlich. Wer die 41 Seiten komplett lesen will, muss dafür als Nichtmitglied der AMA 150 US-Dollar bezahlen.

Bernard Braun, 11.3.10

"Zauberlehrling oder Pontius Pilatus": Keine Rollen für die Protagonisten der Arztkontaktgebühr!

Für die Autorin der Welt-Online-Ausgabe vom 19. Januar 2010 sind Ursache und Lösung der im internationalen Vergleich seit Jahren überdurchschnittlich hohen Anzahl von Arztkontakten klar: "Praxisgebühr-macht-Deutsche-zu-Arzt-Weltmeistern. Für zehn Euro im Quartal gibt es ein "All inclusive"-Paket. Damit gibt es einen Anreiz, sich für die zehn Euro möglichst viel aus dem System herauszuholen. In anderen Ländern zahlt der Patient dagegen bei jedem Arztbesuch. Eine derart gestaltete Eigenbeteiligung an den Kosten ist sinnvoller - und würde auch hierzulande das Patientenverhalten so steuern, dass manch unnötiger Arztbesuch wohl entfiele."

Einer der öffentlich gehandelten Berater für einen Teil der Gesundheitsreform dieser Bundesregierung, der Kieler Gesundheitsökonom Thomas Drabinski, schlug im Januar 2010 in dieselbe Kerbe: "Die Praxisgebühr ist gescheitert. Sie hat keine abschreckende Wirkung. Überflüssige Arztbesuche konnten nicht wie erhofft begrenzt werden." Die Gebühr müsse abgeschafft werden und stattdessen solle es eine reduzierte Gebühr je Arztkontakt (2,50 bis fünf Euro) oder eine Zuzahlung je nach Höhe der Behandlungskosten geben.

Damit feiert eine Idee Wiederaufstehung, die regelmäßig von irgendeinem der vielen Hand- und Kopflanger der Anbieterseite ins Feld geführt wird, wenn Nachfrager "schuld" sind und mit der Privatisierung weiterer Leistungsarten "bestraft" werden sollen. In dieser langen bunten Reihe forderte erst im Mai 2009 der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Leonard Hansen, in einer rheinischen Zeitung für jeden einzelnen Arztbesuch 5 bis 10 Euro Gebühr. Damit würde die Hemmschwelle, ärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, steigen.

Welche nachweislich falschen Annahmen über das so genannte "moral hazard"-Verhalten von Versicherten oder Patienten hier zur Begründung für Steuerungsversuche herhalten müssen, die dann wie bei der Praxisgebühr empirisch noch nicht einmal das erwünschte Verhalten anreizen oder nur unerwünschte soziale und gesundheitliche Folgen produzieren, soll hier nicht weiter dargestellt werden. Vielmehr soll hinterfragt werden, ob es nicht bereits jetzt empirische Belege für die unerwünschte Wirkung dieser Lieblingssau der zitierten und vieler weiterer professioneller Gesundheitsreform-Vordenker gibt. Keiner von ihnen soll in ein paar Quartalen den überrollten Zauberlehrling spielen oder gar seine Hände in Unschuld waschen.

Zum Nachdenken gibt es nämlich jetzt eine Studie aus den USA, die sich mit dem Verhalten von Patienten beschäftigte, die dort bereits seit geraumer Zeit bei jedem Besuch eines ambulant tätigen Arztes eine Gebühr bezahlen müssen. Diese Art von Zuzahlungen oder "copayments" wurde in den USA auch in einer Reihe von Versicherungen ("plans") der staatlichen Krankenversicherung für ältere US-BürgerInnen, Medicare, eingeführt, und zwar mit enormen Schwung.

Das Geschehen in 36 dieser einzelnen Medicare-Versicherungspakete mit Zuzahlungen mit insgesamt 899.060 Versicherten wurde im Zeitraum von 2001 bis 2006 untersucht. Eine Reihe von ähnlichen Medicare-Versicherungsangeboten ohne eine Änderung in den Zuzahlungen diente als eine Art Vergleichsgruppe.

Der Anteil der Versicherten, die pro Arztbesuch mehr als 15 US-Dollar aus eigener Tasche zahlen müssen, hat sich in den 36 Medicare-"Plans" von 1993 bis 2003 von 0,3 auf 24 Prozent erhöht. Bei den Facharztbesuchen stieg der Anteil sogar von 1,2 auf 63 Prozent der Patienten. Dabei erhöhte sich nicht nur der Anteil der meist verrenteten und morbideren Senioren, der diese "Eintrittsgebühr" für jeden Arztbesuch bezahlen musste. Auch der jeweils zu bezahlende Betrag wuchs von durchschnittlich 7,38 auf 14,38 US-Dollar für Hausarzt- und von 12,66 auf 22,05 US-Dollar für Facharztbesuche. Bei den Vergleichsuntergruppierungen von Medicare blieben die Zuzahlungen für Haus- und Facharztbesuche mit 8,33 und 11,38 US-Dollar unverändert.

Und wie der an der Brown-University in Providence/Rhode Island tätige Gesundheitswissenschaftler Amal Trivedi und zwei seiner Kollegen in ihrer jetzt veröffentlichten Studie auch herausfanden, ging die Anzahl der Besuche eines ambulant tätigen Arztes bereits im ersten Jahr um 19,8 Prozent (minus 19,8 Arztbesuche pro 100 Versicherte) zurück.

Was er aber auch herausfand ist, dass es sich dabei nicht um den einzigen Effekt bei der Veränderung der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen handelte. Gleichzeitig stieg nämlich die Zahl der stationären Aufenthalte um 2,2 Prozent (plus 2,2 Aufenthalte pro 100 Versicherte) und die Klinikaufenthalte verlängerten sich um 13,4 zusätzliche Tage pro 100 Versicherte. Der Anteil der Versicherten, die gegenüber den Versicherten in den Kontroll-Medicare-Versicherungen hospitalisiert waren, stieg um 0,7 Prozent.

Diese empirischen Verhältnisse und Trends unterschieden sich zwischen Alt- und Neumitgliedern praktisch nicht. Die Effekte der Zunahme der Zuzahlungen im ambulanten Bereich tauchten besonders bei Versicherten aus Gegenden mit niedrigem Einkommen und Bildungsniveau auf. Versicherte mit Bluthochdruck, Diabetes und einer Herzinfarkt-Anamnese waren ebenfalls besonders davon betroffen.

Der zusätzliche Aufwand für die stationäre Therapie stellt nach Ansicht von Trivedi nicht nur einen unerwünschten Effekt dar, sondern konterkariert wegen der höheren Ausgaben für stationäre Behandlung sogar den Einspareffekt durch "copayments" zu einem spürbaren Teil oder gar völlig. In einer dem Aufsatz angehängten Modellrechnung sind die Mehraufwendungen sogar mehr als doppelt so hoch wie die Einsparungen. Aus der versprochenen "win-win"- wird damit sogar eine "lose-lose"-Situation.

Auch wenn diese Studie zu anderen Ergebnissen kommt als vor allem die größte Interventionsstudie zur Wirkung von Zuzahlungen auf die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen, dem so genannten RAND-Health Insurance-Experiment, und auch nur das Geschehen bei älteren Krankenversicherten untersucht wurde, zeigt sich in der Gesamtschau eine derartige Kumulation nachteiliger Folgen von dieser Art von Zuzahlungen bei jedem Arztbesuch, dass man dasselbe Realexperiment nicht unbedingt in aller Breite auch noch im deutschen Gesundheitssystem scheitern lassen sollte.

Der Aufsatz "Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly" von Amal N. Trivedi, Husein Moloo, und Vincent Mor erschien am 28. Januar 2010 in der Fachzeitschrift "New England Journal of Medicine (NEJM)" (2010;362 (4): 320-8) und ist komplett und kostenlos erhältlich.

Ein dreiseitiges "Supplement" enthält schließlich noch einige grafische Darstellungen der analysierten Verschiebeeffekte.

Bernard Braun, 29.1.10

"ChartCart" zu bekannten und unbekannten Seiten des Gesundheitssystems der USA am Beispiel der Nicht- oder Unterversicherung

Einen aktuellen und grafisch gut aufbereiteten Überblick über alle Varianten des im Krankenversicherungs- und Gesundheitssystem der USA fehlenden, mangelhaften oder mit materiell unerwünschten Wirkungen verbundenen Zugangs zu diesem System für über 100 Millionen von US-Amerikanern gibt es in einem der vielen speziellen Informationstools des liberalen Commonwealth Fund.

Zu den zum Teil zwar schon bekannten, aber hier in gebündelter und visueller Form dargestellten unerwünschten Verhältnissen gehören u.a.:

• Von den 177 Millionen US-BürgerInnen, die es 2007 im Alter von 19 bis 64 Jahren gab, waren 58% weder nicht- noch unterversichert. Die restlichen 42% waren dies in irgendeiner Weise.
• Nach den Erkenntnissen des Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey (2007) waren wiederum von den 177 Millionen BürgerInnen gerade einmal 35% das gesamte Jahr krankenversichert, nicht unterversichert, ohne Probleme bei der Bezahlung von Behandlungsrechnungen und ohne Zugangsproblemen aus Kostengründen zu notwendigen Gesundheitsleistungen.
• 2007 hatten 62% (2003 erst 41%) der BürgerInnen mit niedrigem Einkommen kostenbedingte Zugangsprobleme zu gesundheitlichen Versorgungsleistungen. Selbst von den Personen mit hohem Einkommen hatten aber 2007 immerhin 29% vergleichbare Probleme; ein Anteil der 2003 bei 14% lag.
• 33% der 177 Millionen erwachsenen US-Bürgerinnen im Alter von 19-64 Jahren zahlten 2007 mehr als 10% ihres Einkommens für Zuzahlungen und Versicherungsbeiträge. Bei den Menschen mit niedrigem Einkommen lag dieser Anteil bei 53% wohingegen nur 17% der Menschen mit hohem Einkommen so viel ihres Einkommens für derartige Zwecke verausgaben musste.
• 29% der ganzjährig versicherten BürgerInnen hatten wegen Problemen mit der Bezahlung von Arztrechnungen etc. auch Probleme sich ausreichend mit Nahrungsmitteln, Wärme und anderen Mittel zur Befriedigung von Grundbedürfnissen zu versorgen. Unter den nicht- oder unterversicherten Personen schwankt dieser Anteil um die 40%-Marke.
• Diese Konstellationen haben auch direkte Auswirkungen auf das Niveau der gesundheitlichen Versorgung: Während insgesamt 63% der 2007 befragten Personen im vorherigen Jahr ihren Zahnzustand untersuchen ließen, machten dies bei den Nichtversicherten nur noch 33%.

Diese und viele weitere Daten haben die Commonwealth-AutorInnen in einer 28 Charts umfassenden Powerpoint-Präsentation zusammengestellt, von der jedes Chart für eigene Präsentationszwecke heruntergeladen werden kann und in einer eigenen Chartsammlung mit Quellenangabe verwendet werden darf.

Diese und zahlreiche weiteren Datenaufbereitungen oder Präsentationen stammen aus der speziellen Sparte "ChartCart" der Stiftung. Dort gibt es vergleichbare Materialien u.a. zu Themen wie Administrative Costs, Cost-Effectiveness/Technology Assessment, Variation in Quality and Cost, Child Development, Care Coordination (97 Charts), Patient-Centeredness/Timeliness (141 Charts), Functioning & Disability, Information Technology und Quality & Efficiency (195 charts).

Zu der Informations-Foliensammlung "Losing Ground: How the Loss of Adequate Health Insurance Is Burdening Working Families Charts" erhält man ebenso kostenlosen und komfortablen Zugang wie zur Startseite mit Inhaltsangabe der Sparte "ChartCart" und den dann interessant wirkenden anderen Chartsammlungen.

Bernard Braun, 24.5.09

Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst?

Nach einem im April 2009 vom Generalanwalt des US-Bundesstaates Vermont veröffentlichten Bericht berichteten Pharmafirmen, sie hätten im Steuerjahr 2008 2.935.248 US-$ an die in diesem Bundessstaat agierenden Ärzte, Krankenhäuser und Universitäten an Zuschüssen, Reisekosten und andere direkte Zahlungen bezahlt. Dazu gehörten nach Untersuchungen derselben Regierungseinrichtungen so genannte "kickbacks" an die Ärzte, deren Höhe sich an dem Umsatz von verordneten Medikamenten orientierte und die "all-expense-paid trips, false consulting attangements, meals, and other gifts" umfasste.

Nach diesen Angaben waren von den 4.573 zur Gesundheitsversorgung zugelassene Akteuren 2.280 Empfängern von derartiger Zahlungen. Mindestens 2,1 Mio US-$ gingen an Ärzte, wobei sich der größte Teil der Zahlungen, nämlich 1,77 Mio $ auf gerade einmal 100 individuelle Empfänger konzentrierte. Anders auagedrückt, erhielten 4% der Ärzte rund 60% aller Industriegeschenke.
Von diesen Enthüllungen der Arzneimittelhersteller waren lediglich 17% der Öffentlichkeit verfügbar - wegen des bisher geltenden Handelsgeheimnisses.

Nach Bekanntwerden der Recherchen der Staatsanwaltschaft Vermonts und der Überlegungen, das Problem gesetzlich in Angriff nehmen zu wollen, beschloss der Pharmaindustrieverband "Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA)" im Januar 2009 einen freiwilligen Code, der seinen Unterstützern verbietet, Geschenke an Ärzte zu machen, die nicht deren Weiterbildung dienen und die Einladung zu opulenten Dinners begrenzt. Nach Recherche der New York Times (19.Mai 2009) sind haben sich dem Code bisher 50 Hersteller angeschlossen.

Zyniker in allen, also auch dem deutschen Gesundheits- und Marketing-Alltag könnten bis zu diesem Punkt die Achseln zucken, resignativ "business as usual" murmeln und sich in der kritischen Sicht aber folgenlosen derartiger "Landschaftspflege" der Pharmahersteller bestätigt sehen.

Die politisch Verantwortlichen im Nordosten der USA gingen einen Schritt weiter und verabschiedeten nun ein Gesetz, das zum 1.Juli 2009 in Kraft treten soll und folgende bemerkenswerte Maßnahmen beinhaltet:

• Alle Hersteller müssen eine Liste darüber erstellen, welchen Ärzten und anderen Erbringern gesundheitsbezogenen Leistungen sie welche Gelder und geldwerten Geschenke zugeführt haben und die konkreten Beträge zusammen mit den Namen und der Höhe der Summe jährlich veröffentlichen.
• Die Liste muss Rückschlüsse ermöglichen, welcher Chirurg, der Stents, künstliche Gelenke oder ein Medikament implantierte oder verordnete, welche Zuwendungen von Herstellern dieser Mittel erhalten haben.
• Das Gesetz verbietet zum ersten Mal in den USA mit dem kostenlosen Essen eine der wichtigsten Marketingmaßnahmen und schließt auch die lange missbrauchte Lücke, diese Zahlungen als privat und vertraulich hinter dem Mantel des Handelsgeheimnis zu verbergen.

Die mit diesem Gesetz verbundenen Erwartungen und anvisierten Ziele fasst die Begründung des Gesetzes so zusammen: "This act is necessary to increase transparency for consumers by requiring disclosure of allowable expenditures and gifts to health care providers and facilities providing health care. This act is also necessary to reduce real or perceived conflicts of interest which undermine patient confidence in health care providers and increase health care costs by influencing prescribing patterns. Limitations on gifts and increased transparency are expected to save money for consumers, businesses, and the state by reducing the promotion of expensive prescription drugs, biological products, and medical devices, and to protect public health by reducing sales-oriented information to prescribers."

Dass die Initiatoren des freiwilligen Verhaltenscode durch diese gesetzlichen Bestimmungen ihre Freiheit gefährdet sehen, war erwartbar und ihr Verhalten versucht die Transparenz über Geber und Nehmer möglichst gering zu halten.

Den Text der Begründung und die wichtigsten Passagen des dann doch verabschiedeten Gesetzes des Bundesstaates Vermont gibt es kostenlos.

Ein Artikel "Vermont Acts to make drug makers' gifts public" ist in der Internet-Ausgabe der "New York Times (NYT)" vom 19. Mai 2009 in ganzer Länge kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 21.5.09

Wie viel kostet die Privatisierung von Leistungen der Krankenversicherung? Das Beispiel des "Medicare Modernization Act" von 2003

Modernisierung gleich Privatisierung und schon hat man die "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen im Griff. So oder so ähnlich sehen die Versprechungen derjenigen Gesundheitspolitiker aus, die sich auch hierzulande alle 2-3 Jahre mit steigenden Beiträgen für den Versicherungsschutz gegen Krankheit beschäftigen und denen dann prompt auch eine immer präsente Truppe von ideenarmen aber wortgewaltigen Gesundheitsökonomen das Patentrezept des Problems liefert: Mehr private Versicherung für bessere Leistungen und niedrigere Kosten!

Dies war auch in den USA so und zwar 2003, als das staatlich organisierte und zum Teil auch finanzierte Krankenversicherungssystem Medicare für die über 65 Jahre alte Bevölkerung der USA ein erhöhtes Wachstum der dafür notwendigen Finanzen zu verzeichnen hatte.
Zu dem zur Lösung dieser Probleme verabschiedeten "Medicare Modernization Act (MMA)" gehörte auch, einen Teil der Versorgungsleistungen auf die Programme privater Krankenversicherungsanbieter zu übertragen, die so genannten "Medicare Advantage (MA) private plans", d.h. einer Form privater "health plans". Dies bedeutete auch, dass bewusst auch etwas mehr Medicare-Geld in die Kassen der MA-Anbieter fließen sollte.

Die Verabschiedung des Gesetzes war ausdrücklich mit der Erwartung und These verknüpft, "private plans and competition will help drive down the explosive growth of Medicare spending" (so der republikanische Repräsentantenhaus-Abgeordnete Bill Thomas in dem Aufsatz "Dramatic Improvement or Death Spiral—Two Members of Congress Assess the Medicare Bill" von ihm und dem demokratischen Senator Edward Kennedy im "New England Journal of Medicine"vom 19.2.2004; 350(8):747-51).

Was danach tatsächlich geschah, untersuchte eine im Mai 2009 erschienene Studie des Commonwealth Fund einschließlich der Entwicklungen im Jahr 2009.

Das Ergebnis war eindeutig und lautete:

• In den letzten 6 Jahren waren die Ausgaben für die in "MA plans" versicherten Personen höher als wenn ihre Versorgung nach dem auch nicht unumstrittenen aber natürlich völlig "unmodernen" Medicare-Einzelleistungsvergütungssystem ("fee-for-service") bezahlt worden wären.
• Die für 2009 geplanten Zahlungen der in "MA plans" versicherten Personen sind um 13% höher als die im fee-for-service-System. Die Mehrausgaben belaufen sich auf 1.138 US-$ pro MA-plan-Versicherten und eine Gesamtsumme von 11,4 Milliarden US-$. Dieser Wert schwankt zwischen 2.521 US-$ oder 38% über dem Medicaredurchnitt in Hawaii und 2% über dem Durchschnitt bei den "MA plan"-Versicherten in Nevada.
• Die Anzahl der Medicare-Versicherten, die in "MA plans" versichert waren stieg von 4,8 Millionen in 2004 (13% aller Medicareversicherter) auf 10 Millionen im Februar 2009 (23% der Medicareversicherten).
• Obwohl die höheren Ausgaben der "MA plans" zum Teil für zusätzliche Leistungen verwandt werden, sind diese Leistungen bei weitem nicht für alle MA-Leistungsberechtigten erhältlich, werden aber insgesamt aus dem allgemeinen Geldtopf von Medicare finanziert.
• Alles in allem kosteten die Extrazahlungen an die privaten "MA plans" Medicare in den letzten 6 Jahren seit dem MMA 44 Milliarden Dollar.
• Sogar wenn man einige Korrekturen im 2008 verabschiedeten "Medicare Improvements for Patients and Provider Act (MIPPA)" berücksichtigt, triebe allein die Fortsetzung der bisherigen Privatisierung in Gestalt der "MA plans" die Ausgaben für Medicare in den nächsten 10 Jahren um gut 150 Milliarden US-$ nach oben.
• Eine der mit der großzügigen Finanzierung der "MA plans" verknüpfte Erwartung, die Versorgung der 19% auf dem Land lebenden Medicare-Versicherten zu verbessern, trat kaum oder nicht ein. 85% dieser Versicherten sind auch 2008 im traditionellen Medicare-System versichert. Die Versorgung der restlichen 15% der Versicherten tendiert dahin, teurer zu sein als im "fee-for-service"-System.

Angesichts dieser Zahlen bleibt es aber das Geheimnis der Autoren dieser Analyse, warum sie diese mit der Hoffnung ausklingen lassen, es wäre möglich die "private plans" dazu zu befähigen, ihre beabsichtigte Rolle spielen zu können: "to develop innovations in quality, efficiency, and patient service; and to offer beneficiaries a choice of the best of both worlds."
Dies gilt auch ein bisschen für ihre sympathische Überlegung, die Zusatzausgaben für die "MA plans" zu kürzen und die frei gewordenen Milliardenbeträge den auf dem Lande arbeitenden Ärzten und Krankenhäuser mit dem ausdrücklichen Ziel zu bezahlen, die Versorgung der älteren und behinderten Landbevölkerung zu verbessern.
Gut gemeint ist sicherlich auch, ebenfalls die künftig für "MA plans" geplanten 150 Milliarden US-$ Zusatzzahlungen u.a. zu Gunsten der Finanzierung des Versicherungsschutzes der aktuell 47 Millionen unversicherten US-Amerikaner zu nutzen als sie in die Kassen der "MA plans" fließen zu lassen.

Der achtzehnseitige materialreiche Aufsatz "The Continuing Cost of Privatization: Extra Payments to Medicare Advantage Plans Jump to $11.4 Billion in 2009" von B. Biles, J. Pozen und S. Guterman ist als PDF-File kostenlos zu erhalten.

Bernard Braun, 5.5.09

Gute und schlechte Nachrichten - Ist das Medicaid-Programm der USA auch Modell für die künftige Absicherung ärmerer Kranker?

Medicaid ist das von den Bundesstaaten der USA seit Mitte der 1960er Jahre organisierte und von ihnen und der Bundesregierung paritätisch finanzierte größte Kranken"versicherungs"system für die ärmere Bevölkerung der USA.
Im Jahre 2006 waren insgesamt 58.714.800 Millionen Personen oder 20% der Gesamtbevölkerung der USA zu irgendeinem Zeitpunkt Medicaid-Versicherte. Von ihnen bezogen aber schätzungsweise 4,7 Millionen überhaupt keine Leistungen.
Zielgruppe von Medicaid sind Personenkreise mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Das Programm ist anders als das zweite staatliche Krankenversicherungsprogramm Medicare (für die über 65 Jahre alten US-Amerikaner) eine sozialhilfeartige Leistung und setzt als Kriterium für die Bedürftigkeit eine erhebliche Armut des Empfängers voraus. Mehrere Millionen Personen (2006 knapp 5 Millionen), die älter als 65 Jahre sind, sind für den Krankheitsfall aber sowohl in dem dann eigentlich zuständigen staatlichen Versicherungssystem Medicare und im staatlichen Armenversorgungsprogramm Medicaid abgesichert.

Die aus Sicht von Gesundheitspolitik gute Nachricht lautet nach einer auf Basis langjähriger identischer Surveys über die Honorarentwicklung u.a. im Medicaidbereich erstellten und gerade in "Health Affairs Exclusive" veröffentlichten Studie des Health Policy Center am Urban Institute, dass die finanziellen Aufwändungen in den Jahren 2003 bis 2008 für die ärztliche Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe im Durchschnitt aller Bundesstaaten um 15,1% gewachsen sind, dieses Wachstum aber deutlich unter der allgemeinen Inflationsrate von 20,3% und noch deutlicher unter der Preissteigerungsrate aller medizinischer Versorgungsleistungen lag, die sich im selben Zeitraum auf 28,1% belief. Das durchschnittliche 5-Jahres-Wachstum der Medicaid-Arztgebühren um 15,1% wurde von den Gebühren oder Honoraren für die allgemeinärztliche Versorgung übertroffen (20%), von den Ausgaben für Geburtshelfer mit 8,8% Zunahme aber kräftig unterschritten.

Auch zwischen den Bundesstaaten gab es erhebliche Abweichungen vom Durchschnittswert: 8 Staaten, darunter Alabama, Kalifornien und Hawaii hatten zwischen 2003 und 2008 weniger als 5% Zuwachs bei den Arztausgaben; andere wie Kansas, Oklahoma oder Wyoming hatten Steigerungsraten, die rund das Doppelte der Inflationsrate betrugen. Diese regionalen Unterschiede gab es auch, wenn die Honorare ausgewählter Facharztgruppen verglichen wurden. So nahmen die Gebühren für Geburtshelfer in Arkansas im untersuchten Zeitraum um 20,5% zu, wohingegen sie in Kalifornien stagnierten und in Alaska sogar um 5,3% abnahmen. Die traditionelle Lücke der Arzthonorare für Medicaid-Versicherte im Vergleich mit Medicare-Versicherten nahm leicht ab: 2003 betrugen Medicaid-Honorare 69% des Wertes bei Medicare, 2008 lag dieser Anteil bei 72%.

Damit scheint es gelungen zu sein, die ärztlichen Behandlungskosten bei versicherten Personen mit eher überdurchschnittlichen Erkrankungsrisiken und Behandlungsausgaben relativ niedrig zu halten. Kein Wunder, so die ForscherInnen, dass "it (das Medicaid-Programm) is often proposed as a foundation that can be used to expand coverage to more of the low-income population". Dem hat allerdings die letzte US-Regierung und ihre parlamentarische Mehrheit insofern etwas an Schwung genommen, weil sie im November 2008 eine deutliche Erhöhung von Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von Leistungen beschlossen hat - ohne sich um die möglicherweise negativen Auswirkungen einer Nicht-Inanspruchnahme von Versorgung aus finanziellen Gründen zu kümmern.

Die Studie aus dem Urban-Think-Tank präsentiert aber auch selber eine schlechte Nachricht: Medicaid-Versicherte haben möglicherweise einen schlechteren Zugang zu medizinisch-ärztlicher Versorgung. Eine Reihe von ihnen berichten über diese Probleme und führen sie auf die aus Sicht der Ärzte zu niedrigen Honorare zurück. Andere Studien konnten aber keine statistisch signifikanten oder nur kleinen Wirkungen dieser Art nachweisen. Relativ zahlreiche Belege liegen dagegen für einen Zusammenhang ganz anderer Art vor. Es geht darum, dass höhere Honorare sich nicht notwendigerweise auf die Beteiligungsbereitschaft der Ärzteschaft auswirken, Medicaidversicherte überhaupt zu behandeln. Die Ursache für dieses Versagen finanzieller Anreize werden in der Studie nicht benannt.

Ob das Medicaid-Programm wirklich eine Art "Blaupause" für ein umfassenderes kostengünstiges Versicherungs- und Versorgungssystem für Personen mit unterdurchschnittlichen sozialen Verhältnissen und überdurchschnittlichem Behandlungsrisiko darstellt, kann nach den Ergebnissen dieser Studie weder eindeutig bejaht noch verneint werden. Genauere Erkenntnisse über die Wirkungen von wirtschaftlichen Anreizen und die modellhafte Erprobung der Wirkungen anderer Vergütungssysteme wie z. B. den pay-for-performance-Programmen oder den aktuell in den USA viel diskutierten und auch bereits im "forum-gesundheitspolitik" vorgestellten Behandlungsepisoden-Honorarsystemen geben u.U. mehr klare Hinweise.

Den 9-seitigen Aufsatz "Trends In Medicaid Physician Fees, 2003-2008 von Stephen Zuckerman, Aimee F. Williams und Karen E. Stockley aus der Zeitschrift "Health Affairs" (28, Heft 3 (2009): w510-w519) vom 28. April 2009 gibt es in einer PDF-Version kostenlos. Dies trifft auch auf das Abstract zu.

Bernard Braun, 2.5.09

Finanzlasten durch medizinische Behandlung, schwindendes Patientenvertrauen und schlechtere Erwartungen zur Behandlungsqualitität

Die zunehmende Merkantilisierung der Kontakte zwischen Ärzten und Patienten und das zunehmend Basarhafte in der gesundheitlichen Versorgung z. B. durch Zuzahlungen, Individuelle Gesundheitsleistungen (IgeL), Bonus- und Selbstbehaltprogramme führt nicht "nur" zu einer zügigen Erhöhung des zweiten Beitragssatzes, sondern hat auch unerwünschte und langfristige kulturelle, soziale und auch ökonomische Effekte.
Dies bestätigt und quantifiziert eine gerade veröffentlichte Querschnitts- und Haushaltsstudie in den USA mit 32.210 Erwachsenen, die im Jahr 2003 nach Angaben im "Community Tracking Study Household Survey" bei einem Arzt in ständiger Behandlung waren. Den Autor, Peter Cunningham vom "Center for Studying Health System Change", interessierten dabei hauptsächlich die Zusammenhänge zwischen den in den USA schon länger durch die medizinische Versorgung verursachten hohen finanziellen Lasten der Privathaushalte, dem Vertrauen der Patienten und der von ihnen erwarteten Versorgungsqualität.

Zunächst aber zeigte der Telefon- und Interview-Survey, dass insgesamt 27 % aller us-amerikanischen Erwachsenen mit einem sie fest versorgenden Arzt in Familien mit hohen medizinischen Kosten lebten. 18 % der antwortenden Personen haben im Verhältnis zu ihrem Einkommen hohe Zuzahlungen und 14 % haben Probleme, ihre Arztrechnungen zu bezahlen. Erwartungsgemäß haben verhältnismäßig mehr unversicherte Personen hohe Behandlungskosten-Lasten, nämlich 40 %. Bei Patienten mit einer privaten oder öffentlichen Krankenversicherung betrug dieser Anteil 25 % und weniger.

Auf diesem Hintergrund gab es eine Reihe zunächst "weicher" und "harter" Effekte:

• Rund 6 % aller befragten Patienten mit hohen Geldlasten durch Arztrechnungen etc. glaubten nicht, dass ihr Arzt ihre Bedürfnisse über alles stellt und 13 % bzw. 14 % glauben ebenfalls, ihr Arzt führe nicht notwendige Tests durch (odds ratio: 1,42) oder versage bei der Überweisung zu einem Facharzt (odds ratio: 1,39).
• Personen mit hohen Behandlungskosten haben wesentlich häufiger als solche ohne derartige Lasten einen Mangel an Vertrauen (odds ratio: 1,43) in die medizinische Entscheidungsfindung des Arztes und liefern negative Bewertungen ihres Zusammentreffens mit ihrem Arzt. Diese Differenz war bei Personen mit hohem Einkommen etwas größer.
• Die Daten belegen eine Art "Kulturbruch" im Arzt-Patientverhältnis mit ungewissem, aber wahrscheinlich sozial und ökonomisch folgenreichen Ende: "Patients with high medical cost burdens are more likely to view their medical encounters in terms of financial transachtions and medical providers as economic actors." Welche Verhaltensweisen der hier beschriebene Vertrauenszerfall und der Wandel der Arztrolle bei Patienten auslösen (z.B. Noncompliance) untersuchen die Autoren der Studie nicht ausdrücklich, sehen damit aber wichtige Bedingungen für eine wirksame Behandlung gefährdet. Letztlich sind damit weder kostentreibende noch der Gesundheit abträgliche Reaktionen auszuschließen.
• Die negative Assoziation zwischen hohen Behandlungskosten, Patientenvertrauen und erwarteter Behandlungsqualität ist in den USA am stärksten bei den privat versicherten Personen konzentriert.

Auch wenn manche der hier beschriebenen Wirkungen hoher finanzieller Lasten durch die medizinische Versorgung erwartbar waren, liegen immerhin jetzt so harte Daten vor, dass auch in Deutschland bedacht werden sollte, wie lange Patienten das aktuelle Gerangel ihrer Ärzte über ihre REgelleistungsvolumina und die Versuche, sie dies durch Vorauszahlungen ausbaden zu lassen, noch ohne vergleichbare unerwünschte Reaktionen hinnehmen.

Von dem Aufsatz "High Medical Cost Burdens, Patient Trust, and Perceived Quality of Care" von Peter J. Cunningham, im "Journal: Journal of General Internal Medicine",(2.Februar 2009) gibt es kostenlos lediglich ein Abstract.

Bernard Braun, 16.3.09

Arbeitslosigkeit und Krankenversicherungsschutz in den USA: "COBRA health coverage is great in theory and lousy in reality"!

Passend zu dem am 9. Januar 2009 vom us-amerikanischen Arbeitsministerium berichteten Anstieg der US-Arbeitslosenrate im Dezember 2008 auf 7,2 %, was einer absoluten Anzahl von 11,1 Millionen Erwerbstätigen entspricht, wurden von der unabhängigen Verbraucherschutzorganisation "Families USA" Ergebnisse einer Studie veröffentlicht, die zeigt wie schwer es arbeitslos gewordene Menschen mit Familie und vorherigem arbeitgeberspezifischem Krankenversicherungsschutz haben, einen Krankenversicherungsschutz finanzieren zu können.

Um solchen Arbeitslosen noch einen Schutz gegen das Risiko Risiko zu ermöglichen, gibt es seit 1986 mit der Verabschiedung des so genannten "Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA)" noch für maximal 18 Monate die Möglichkeit, den vorherigen Versicherungsschutz erhalten zu können.

Da sie aber unter COBRA-Bedingungen die gesamten Versicherungskosten aus eigener Tasche bezahlen müssen, bekommen sie es rasch mit prohibitiv hohen Versicherungskosten zu tun. Diese sind noch belastender, wenn man sie mit den durchschnittlichen Arbeitslosenunterstützungen vergleicht. In Zahlen ausgedrückt beträgt das durchschnittliche Arbeitslosengeld 1.278 $, der durchschnittliche COBRA-Beitrag für den Versicherungsschutz ganzer, vierköpfiger Familien aber 1.069 $, d.h. 83,6 % der Unterstützung. Aber auch der Beitrag, den ein durchschnittlicher Single-Arbeitsloser unter COBRA für einen Krankenversicherungsschutz zahlen muss, verbraucht durchschnittlich 30,4 % des Betrags seines Arbeitslosen-Schecks.

Da der COBRA-Beitrag je nach Bundesstaat schwankt, das Arbeitslosengeld aber ein fixer bundesweiter Betrag ist, gibt es 9 Bundesstaaten in denen das Arbeitslosengeld vollständig durch Versicherungsprämien absorbiert würde oder gar über ihm liegt. In Alaska bräuchte man allein für die Familienkrankenversicherung 132 % des Arbeitslosengeldes. In weiteren 32 Staaten erfordern die COBRA-Beiträge mehr als ¾ des durchschnittlichen Arbeitslosengeldes.

Da Arbeitslose mit Familie auch noch andere unvermeidbare Lebenshaltungskosten haben, liegt die individuelle Lösung für viele Betroffene trotz oder gerade wegen der COBRA-Struktur im Verzicht auf jeglichen Versicherungsschutz gegen das Risiko Krankheit. Nach Schätzungen von Gesundheitsökonomen steigt die Anzahl der Nichtversicherten mit jedem Einprozent-Anstieg der Arbeitslosenrate um 1,1 % an.

Um dieses unerwünschte Wachstum der Nichtversichertenbevölkerung zu bremsen, werden zwei Lösungsvarianten diskutiert: Zum ersten wird überlegt, Arbeitslosen entweder einen Steuerkredit oder eine zweckgebundene Erhöhung des Arbeitslosengeldes zu gewähren, um diesem spezifischen Dilemma zu entgehen. Zum zweiten gibt es Diskussion, Arbeitslose vorübergehend die Versicherung in der staatlichen Armen-Krankenversicherung Medicaid zu ermöglichen, die dann 100 % der Krankenversorgungskosten übernehmen würde.
Ein weiterer individueller Ausweg, nämlich die Versicherung auf dem freien Versicherungsmarkt ist zumindest für Arbeitslose und ihre Familienmitglieder, die bereits gesundheitliche Probleme haben, ebenfalls nicht finanzierbar.

Weitere Einzelheiten über eine der vielen Schattenseiten des (noch) existierenden US-Krankenversicherungssystems und eine der Quellen des hohen Anteils von nichtversicherten US-BürgerInnen enthält der komplette 16-Seiten-Report der Verbraucherschutzorganisation "Families USA" mit dem Titel "Squeezed. Caught between unemployment benefits and health care costs", der kostenlos erhältlich ist.

Bernard Braun, 13.1.09

Art, Umfang und Befreiung von Selbstbeteiligungen in den USA, Frankreich, Deutschland und der Schweiz im Jahr 2006

Mit dem ausdrücklichem Hinweis versehen, die Ergebnisse könnten den erwarteten künftigen Debatten der us-amerikanischen Politiker über eine grundlegende Reform des US-Gesundheitssystems nutzen, veröffentlichte der liberale Think Tank "Kaiser Family Foundation (KFF)" im Januar 2009 einen kurzen empirischen Vergleich der Kostenbeteiligungs-, Zuzahlungs- und Befreiungssysteme in den USA, Frankreichs, Deutschlands und der Schweiz.

Nach einer kurzen und prägnanten Darstellung der Besonderheiten der Krankenversicherungssysteme der Länder und gestützt auf die für diese Länder komplett vorhandenen und vergleichbaren Daten der OECD für das Jahr 2006 zeigt der Vergleich eine Reihe interessanter Strukturen und empirischer Eckdaten:

• Zunächst weisen die Autoren auf den zwischen einzelnen OECD-Ländern sehr unterschiedlichen Anteil der "out-of-pocket payments" pro Haushalt an den gesamten Gesundheitsausgaben hin: Er betrug in Luxemburg 6,5 %, in Frankreich 6,7 %, den USA 12,8 %, in Deutschland 13,2 % und in der Schweiz 30,3 %.

• Der Anteil der außerhalb ihrer Versicherungsprämien oder Beiträgen gezahlten Beteiligungen von Versicherten an den Gesundheitskosten an den Gesamtausgaben eines Haushalts hatte 2006 in Frankreich einen Umfang von 1,3 % in Frankreich, 2,4 % in Deutschland, 6 % in der Schweiz und 2,8 % in den USA.

• Pro Kopf bedeutete dies im selben Jahr 232 $ in Frankreich, 445 $ in Deutschland, 1.305 $ in der Schweiz und 857 $ in den USA.

• Für Erwachsene mit irgendeiner chronischen Erkrankung fand eine Studie eines anderen US-Think Tanks, des Commonwealth Fund vor kurzem heraus, dass der Anteil mit Selbstbeteiligungen unter 500 $ in Frankreich 48 %, in Deutschland 57 % und in den USA 31 % betrug. Umgekehrt belief sich der Anteil von Versicherten mit einer Selbstbeteiligung von über 1.000 $ auf 5 % in Frankreich, 13 % in Deutschland und 41 % in den USA. Bemerkenswert ist in dieser Studie, dass 44 % der antwortenden Franzosen die Höhe ihrer Zuzahlungen nicht einschätzen konnten.

• Der Anteil der Selbstbeteiligungssumme in Haushalten an sämtlichen Gesundheitsausgaben sank nach der KFF-Studie in Frankreich von 30,3 % in 1960 über 17,6 % 1970, 12,8 % in 1980, 11,4 % in 1990, 7,1 % in 2000 auf 6,6 % im Jahr 2006.

• In Deutschland veränderte sich dieser Wert im selben Zeitraum wenig und betrug in denselben Jahren 13,9 %, 10,3 %, 11,1 %, 11,2 % und 13,2 %. Ähnlich stabil sah es in der Schweiz aus, in der dieser Wert 1985 37,6 %, 35,7 % 1990, 33 % 1995, 31,4 % in 1996, 32,9 % in 1990 und 30,3 % in 2006 betrug.

• In allen Ländern gibt es unterschiedlich ansetzende Programme und Ansatzpunkte für die völlige oder teilweise Befreiung von den Zuzahlen. In Frankreich betrifft dies 2006 z. B. 6,8 % der Versicherten wegen einer schweren Erkrankung. In Deutschland kann man die Belastung durch Selbstbeteiligungen mit privaten Versicherungen abmildern. Diese Chance gibt es interessanterweise in der Schweiz nicht.

Angereichert werden die bisher referierten Informationen noch mit kurzen Darstellungen darüber, in welchen Leistungsbereichen in den vier oder drei Ländern welche Selbstbeteiligungen bezahlt werden müssen und wie die Befreiiungsmöglichkeiten funktionieren.

Der 25 Seiten umfassende Report "Cost Sharing for Health Care: France, Germany, and Switzerland" von Janet Lundy und Benjamin D. Finder aus dem "Health Care Marketplace Project" der Stiftung ist kostenlos erhältlich.

Die im November 2008 erschienen Ergebnisse des "2008 International Health Policy Survey in eight countries" von Cathy Schoen und Robin Osborne kann man in kompaktester Form im kostenlos erhältlichen Chartpack der weltweiten Befragung nachlesen und vertiefen.

Bernard Braun, 13.1.09

"Bürokratiemoloch" US-Gesundheitssystem: Rund 30 von 100 US-Dollar für "Gesundheit" werden in den USA für Verwaltung ausgegeben

Eines der vielen Biertischargumente im öffentlichen Diskurs gegen soziale Gesundheits- oder Sozialsicherungssysteme sind deren vermeintlichen Kosten für die "faule, aber teure (Beamten-)Bürokratie", ihre "Verwaltungspaläste" oder allgemein ihre Verwaltungskosten. Außen vor bleiben dabei meist die Administrationskosten der privaten Versicherungs- und Versorgungssysteme.

Wer aber in der GKV-Welt durch immer weitere Differenzierung der Versicherungssachverhalte, also durch Zusatzversicherungen, zentrale Fonds oder z. B. durch die Expansion selektiver Verträge immer mehr Verwaltungsnotwendigkeiten erzeugt, sollte sich schon fragen lassen müssen, ob und wie viel hierfür von den eigentlich für gesundheitliche Leistungen bezahlten Beiträgen in die zusätzlich notwendige Verwaltung fließen muss. Eine Antwort findet man dazu in Versicherungs- und Gesundheitssystemen wie dem der USA, aus dem ja auch eine Reihe der im GKV-System als Reform gefeierten Leistungsdifferenzierungsinstrumente stammen.

Bereits 2003 hatten die Gesundheitswissenschaftler Steffie Woolhandler, Terry Campbell und David U. Himmelstein von der Harvard Medical School in Boston (USA) im "New England Journal of Medicine (NEJM)"(NEJM 2003; 349:768-75) unter dem Titel "Costs of Health Care Administration in the United States and Canada" die Unterschiede zwischen zwei benachbarten aber im Kern unterschiedlichen Gesundheitssystemen für das Jahr 1999 dargestellt.

Im Jahr 1999 entfielen auf die Verwaltungstätigkeiten im überwiegend privatwirtschaftlich und marktlich verfassten Gesundheitssystem der USA pro Kopf der Bevölkerung 1.059 US-$ während es im überwiegend öffentlich und sozial bestimmten System Kanadas lediglich 307 US-$ waren. Nach einer Bereinigung aller in Frage kommenden Posten betrug der Anteil der Verwaltung an sämtlichen Gesundheitsausgaben der USA 31 % und 16,7 % in Kanada.

Betrachtet man nur den Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben, der durch die Verwaltungstätigkeit der privaten Versicherer verbraucht wird, ähneln sich die Anteile in den beiden Staaten sehr stark, wobei die Privatversicherer in Kanada mit einem Anteil von 13,2 % sogar mehr benötigen als die in den USA mit 11,7 %. Für die gesamten Overheadkosten von Kanadas nationaler Krankenversicherung mussten dagegen lediglich 1,3 % aller Ausgaben verwandt werden. Kräftig unterschiedlich sah es auch bei den ebenfalls aus dem Versicherungsbudget zu bezahlenden Verwaltungskosten der Leistungserbringer (z. B. Ärzte) aus, die in Kanada wesentlich niedriger waren als in den USA. Erklärt wurde dies bereits in der Vergangenheit durch die in privatvertraglichen Systemen zwangsläufig hohen Versicherungs- und Rechtskosten der Leistungserbringer.

Entsprechend unterschiedlich entwickelte sich die gerade auch von deutschen Gesundheitswirtschaftspropagandisten beschworene oder gefeierte Anzahl der Beschäftigten im Verwaltungsbereich des Gesundheitssystems: Von 1969 bis 1999 stieg ihr Anteil in den USA von 18,2 % auf 27,3 %, während der Anstieg in Kanada zwischen 1971 und 1996 von 16 % auf 19,1 % erfolgte (in beiden Berechnungen wurde das Personal in der Versicherungsindustrie ausgeschlossen).

Die so genannte "stock performance" der US-Versicherungsunternehmen, d.h. die Verzinsung des bei ihnen angelegten Kapitals, litt darunter in den letzten Jahren nicht - im Gegenteil. Wer im Dezember 2001 100 US-$ in Aktien investierte, erhielt bei einem Engagement im so genannten S&P500-Bereich (Der S&P 500 = Standard & Poor's 500 ist ein Aktienindex, der die Aktien von 500 der größten, börsennotierten US-amerikanischen Unternehmen umfasst) im September 2008 114,96 US-Dollar zurück. Wer dies aber vor 7 Jahren bei den Versicherungsgrößen Cigna, United Health, Wellpoint oder Aetna getan hatte, konnte laut einer in der "Los Angeles Times" vom 21. Oktober 2008 veröffentlichten Statistik rund 116, 144, 189 oder gar 439 US-$ realisieren.

Die in einer Befragung für die Studie "PNC Health Care Industry Study Highlights - 2007" der PNC Financial Services Group befragten US-BürgerInnen hatten den ihnen dort vorgelegten Anteil von 30 US-Cents, die von jedem Gesundheits-Dollar für Verwaltungszwecke ausgegeben wurden, für wesentlich geringer gehalten. 70 % von ihnen waren über diesen Anteil erschüttert und besorgt. 76 % der Befragten glaubten stattdessen, dass der Verwaltungs-Overhead 10 US-Cents oder weniger betragen sollten.

Ohne dass daraus für die kanadischen BürgerInnen ein nachweisbarer Nachteil entsteht, stellen sich die Bostoner WissenschaftlerInnen am Ende ihres Aufsatzes vor, was man mit einem eingesparten Unterschiedsbetrag von 752 US-$ pro Kopf und Jahr in den USA alles gesundheitlich oder sonstwie hätte bewegen können.

Eine etwas jüngere, nämlich aus dem Jahr 2005 stammende, Untersuchung der Versicherungskosten für Verwaltungstätigkeiten von Versicherungsunternehmen, Ärzten und Krankenhäusern im Bundesstaat Kalifornien ("The Cost Of Health Insurance Administration In California: Estimates For Insurers, Physicians, And Hospitals") von James G. Kahn, Richard Kronick, Mary Kreger und David N. Gans, veröffentlicht in der renommierten Gesundheitspolitik-Zeitschrift "Health Affairs" (Health Affairs 24, no. 6 (2005): 1629-1639) bestätigte in etwa die älteren Zahlen, d.h. ermittelte einen Gesamtanteil der Verwaltungsausgaben an allen Ausgaben für die gesundheitliche Versorgung im Gesundheitssystem dieses Bundesstaates von 25 %. Zusätzlich konzentrierte sich diese Studie dann auf den im Detail relativ unbekannten Anteil aller Verwaltungsausgaben, die für das Abrechnungswesen und die versicherungsbezogenen Arbeiten (die so genannten "billing and insurance-related [BIR] functions") aufgewandt werden mussten. Auf der Basis eines Mail-Surveys und von Interviews (für den Bereich der Arztpraxen), von Regulierungsberichten (für Krankenhäuser) und mittels der Angaben eines Consulting-Unternehmens (für die privaten Krankenversicherungsunternehmen) errechneten die ForscherInen folgende Aufwendungen für BIR:

• Bei privaten Versicherungsgesellschaften betrug dieser Ausgabenblock 9 % des Gesamtumsatzes, der Anteil für die restliche Verwaltung 9,9 %.
• Arztpraxen gaben 14 % ihres Umsatzes für BIR-Aufwendungen aus und weitere 27 % für ihre restlichen Verwaltungstätigkeiten, d.h. rund 4 von 10 Dollar wurden in ärztlichen Praxen für Verwaltungszwecke ausgegeben.
• Krankenhäuser waren in Kalifornien etwas weniger verwaltungsintensiv, gaben aber immer noch 7-11 % für BIR-Funktionen und 21 % für den Rest der Verwaltung aus.

Alles in allem wurden daher in Kalifornien 20-22 %, also mindestens ein Fünftel der insgesamt von privat Krankenversicherten finanzierten Ausgaben im Bereich der Akutversorgung für BIR-Funktionen ausgegeben.

Übrigens liegen die Verwaltungskosten der GKV-Kassen trotz einiger in den letzten Jahren neu hinzugekommenen und oft unsinnig aufgeblähten Marketingaktivitäten oder den aus Versichertenbeiträgen bezahlten Mitgliederwerbeprämien für MitarbeiterInnen der Kassen samt der Erfolgsboni für "erfolgreiche" Führungskräfte, seit Jahren und Jahrzehnten und immer noch zwischen durchschnittlich 5 und 6 % des Gesamtfinanzvolumens der GKV - haben aber in den letzten Jahren eine gegenüber anderen Kostenarten der GKV überdurchschnittliche Zunahme.

Den 11 Seiten umfassenden Aufsatz "Costs of Health Care Administration in the United States and Canada" von Steffie Woolhandler, Terry Campbell und David U. Himmelstein erhält man kostenlos in einer PDF-Version.

Der ebenfalls 11-seitige Aufsatz "The Cost Of Health Insurance Administration In California: Estimates For Insurers, Physicians, And Hospitals. Quantifying how much to attribute to billing and insurance-related expenses, to move the debate forward" von by James G. Kahn, Richard Kronick, Mary Kreger und David N. Gans ist kostenlos als PDF-Datei erhältlich.

Bernard Braun, 22.10.08

Multi- versus single-payer-System: Was macht das US-Gesundheitssystem so teuer? Nicht notwendig und allein seine hohen Verwaltungskosten!

Zu den Gesundheitssystemen über die sich große Missverständnisse und Fehlbewertungen sehr hartnäckig halten gehört das us-amerikanische. Dies fängt bei der Einschätzung an, es habe ein rein privatwirtschaftliches und marktförmiges Versicherungssysstem (in Wahrheit sind mehr als 40 % der US-BürgerInnen in speziellen staatlichen, steuerfinanzierten Versicherungen wie Medicare, Medicaid oder der Versicherung für ehemalige Soldaten - der Veterans Administration - versichert), geht über die Annahme, die amerikanischen Krankenhäuser wären mehrheitlich For-Profit-Wirtschaftsunternehmen (in Wahrheit waren Anfang 2008 70 % der US-Krankenhäuser non-profit-Organisationen und nur 14 % der Krankenhausbetten in der Regie renditeorientierter Unternehmen - weniger als in Deutschland mit 14,1 %) und reicht bis hin zu einigen Erklärungen des weltweit höchsten Gesundheitsausgabenniveaus durch seinen hohen Anteil von Verwaltungskosten für die privatwirtschaftlichen Vertragsverhandlungen, -kontrollen, Leistungskontrollen, Marketing, Werbemaßnahmen und Rechtsstreitigkeiten im Gesundheitswesen.

Ob und wie stark das Ausgabenniveau durch hohe Verwaltungskosten bestimmt ist, wurde jetzt gerade von zwei renommierten US-Gesundheitsökonomen der Harvard Universität in Boston, Joseph P. Newhouse und Anna Sinaiko, genauer untersucht. Da die aktuelle Reformdebatte über den Umbau des US-System mit seinen Hunderten von pluralistisch konkurrierenden Versicheungsunternehmen (multi-payer-System) auch mit dem Argument geführt wird, wenigere Versicherungsanbieter (single payer) wären kostengünstiger und könnten nach ihrer Einführung auch das durchweg niedrigere Ausgaben- und Kostenniveau der einheitlicheren und stärker zentralen Versicherungs- und Finanzierungsystem in Europa erreichen, hat eine Überprüfung der Annahme auch hohe praktische Bedeutung.

Die jetzt unter der Überschrift "Can Multi-payer Financing Achieve Single-Payer Spending Levels?" in der Zeitschrift "Forum for Health Economics & Policy" (Vol. 10: Iss. 1 (Frontiers in Health Policy Research), Article 2) veröffentlichten Ergebnisse einer empirischen Analyse des Ausgabenniveaus in verschiedenen us-amerikanischen Bundesstaaten und des Vergleichs der dabei erkannten Wert emit denen in anderen OECD-Ländern erschüttern die erwähnte Annahme erheblich.

Zunächst heben die Wissenschaftler nochmals die erheblichen Ausgabenunterschiede zwischen den USA und anderen OECD-Staaten hervor: "In 2005, the US spent 15.3% of GDP on health care, six percentage points higher than the average of 9.0% in other OECD countries, and the US spending of $6,401 per capita in the same year was more than twice the OECD average of $2,759."

Die seit den 1990er Jahren gepflegte Erklärung fassen sie im Originalton so zusammen: ""By international standards the U.S. approach to financing is extremely complex. Research suggests that a higher fraction of U.S. health spending, not explainable by higher GDP per capita, can be traced to the higher administrative overhead required by such a complex system. To quote economist Henry Aaron on this point, 'Like many other observers, I look at the U.S. health care system and see an administrative monstrosity, a truly bizarre mélange of thousands of payers with different payment systems…’".
Und seit Anfang diesen Jahrzehnts und einer Analyse zweier weiterer Harvard-GesundheitspolitikexpertInnen, Woolhandler und Himmelstein, gelten die Verwaltungsausgaben als einer der großen Kosten- und Ausgabentreiber des US-Systems.

In einer eigenen statistischen Analyse des Anteils des Bruttoinlandprodukt (BIP), der in 5 unterschiedenen Gruppen von US-Bundesstaaten für Gesundheit ausgegeben und der Höhe der Pro-Kopfausgaben in diesen Staaten und den europäischen Ländern für das Jahr 1995, kommen sie zu folgenden Daten und Schlussfolgerungen:

• Das unterste Fünftel dieser Staaten mit den relativ und absolut niedrigsten Gesundheitsausgaben aber mit einer ähnlichen "multi-payer"-Struktur ausgestattetet wie alle anderen Staaten, haben z. B. bei der BIP-Kenngröße, selbst wenn die Altersstruktur- und BIP-Unterschiede zwischen den Staaten statistisch ausgeglichen wurden, mit rund 10,3 % ein ähnliches Niveau wie die sozialpolitisch engagierten OECD-Staaten. Die Vergleichsgrößen anderer OECD-Länder lauteten 1995 z. B. für Österreich 9,7 %, Kanada 9,2 %, Frankreich 9,4 %, Deutschland 10,3 %, die Niederlande 9.2 % und die Schweiz 9.7 %. Die erwartungsgemäß höchsten Ausgaben im Verhältnis zum BIP fielen im obersten Fünftel der Versicherten an und beliefen sich auf 14,3 %.
• Bei den absoluten Pro-Kopfausgaben gibt es zwei Beobachtungen: Erstens liegen diese bei einem US-Durchschnitt von 3.302 US-$ pro Kopf wiederum im untersten Fünftel der Bundesstaaten am niedrigste n, nämlich bei 2.950 US-$ und im obersten Fünftel mit 3.749 US-$ am höchsten. Anders als beim BIP-Indikator liegt dieser Ausgabenindikator durchweg über dem Niveau der europäischen single-payer-Systeme. So lag dieser Wert in Frankreich und Deutschland 1995 bei $2.028 und $2.226 und in der am meisten mit dem US-System vergleichbaren Schweiz bei $2573. Der Abstand zu den Ausgaben im untersten Fünftel der US-Staaten ist damit am kleinsten.
• Um weiteren Vorurteilen vorzubeugen, weisen Newhouse und Sinaiko darauf hin, dass auch das single-payer-System der staatlichen Medicare-Versicherung für rund 20 % der älteren Versicherten ein System unterschiedlichster Versicherungspläne mit unterschiedlichen Behandlungstypen und Verwaltungsaufwänden bedeutet.
• Die wesentliche Schlussfolgerung lautet: " This finding obviously implies that a single-payer system is not a necessary condition for the United States to spend at these levels. Whether it would be a sufficient condition we cannot say, since no state has a single-payer system."

Leider machen die Autoren nicht den Versuch ihre 2007 erstellte Analyse mit aktuelleren Daten als denen des Jahres 1995 zu bestätigen oder doch relativieren zu müssen.

Den 13-seitigen Aufsatz ""Can Multi-payer Financing Achieve Single-Payer Spending Levels?" von Newhouse und Sinaiko gibt es als PDF-Datei kostenlos.

Bernard Braun, 1.8.2008

US-Gesundheitssystem: Verdoppelung der Kosten bis 2017, mehr Effektivität durch evidenzbasierte Gesundheitsversorgung?

In einer am 26.2.2008 veröffentlichten Studie in der renommierten Zeitschrift "Health Affairs" sagen Keehan und Kollegen eine Verdoppelung der Gesundheitsausgaben in den USA bis 2017 voraus.
Für 2007 wird ein Wachstum der Ausgaben um 6,7 Prozent auf 2,2 Billionen Dollar erwartet, entsprechend einem Anteil von 16,7 Prozent am Bruttoinlandsprodukt (BIP). Bei gleichbleibendem jährlichem Wachstum von 6,7 Prozent ergeben sich für das Jahr 2017 Ausgaben von 4,3 Billionen Dollar; da für das BIP ein Anstieg von 4,7 Prozent pro Jahr erwartet wird, steigt nach dieser Berechnung der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP auf 19,5 Prozent. Ursache für die Ausgabensteigerungen sind höhere Preise, höheres Leistungsvolumen und - zu einem geringeren Teil - die Alterung der Bevölkerung. Für Medicaid, die staatliche Krankenversicherung für die ärmere Bevölkerung, werden überdurchschnittliche, für die Private Krankenversicherung unterdurchschnittliche Ausgabensteigerungen erwartet. Detaillierte Prognosen werden für die Ausgabenbereiche verschreibungspflichtige Medikamente, Krankenhäuser, ärztliche Behandlung sowie ambulante und stationäre Pflege erstellt. Das Berechnungsmodell geht von der derzeitigen Gesetzes- und Regelungslage aus.

Bereits am 24. 1.2008 hatte das Institute of Medicine einen Bericht veröffentlicht, der sich mit der Effektivität des amerikanischen Gesundheitssystems befasst. Knowing What Works in Health Care: A Roadmap for the Nation setzt an dem bekannten Sachverhalt an, dass die USA das mit Abstand teuerste Gesundheitssystem der Welt haben, mit eine Reihe von Gesundheitsindikatoren jedoch im unteren Bereich liegen. Effektivitätsprobleme zeigen sich in der Variabilität der Versorgung - Regionen, in denen mehr medizinische Leistungen erbracht werden, sind nicht gesünder als Regionen mit weniger medizinischen Leistungen. Hohe geographische Varíabilität bestehe z.B. für Computertomographie, Kernspintomographie, Intensivbehandlung in den letzten sechs Lebensmonaten und Behandlung durch Spezialisten. Hier könnten möglicherweise Kosten gesenkt werden, ohne die Gesundheit zu verschlechtern.
In dem Report werden drei Bereiche zur Verbesserung der Effektivität des amerikanischen Gesundheitssystems beschrieben:
• Prioritätensetzung für die Generierung von Evidenz
• Systematische Übersichtsarbeiten als Verbindung zwischen Evidenz und klinischer Entscheidung
• Entwicklung von vertrauenswürdigen Praxisleitlinien
Für diese Aufgabe empfiehlt der Bericht die Einrichtung einer Institution, die für die klinische Effektivität Verantwortung trägt und betrachtet dafür die analogen Strukturen u.a. in England (NICE) und Deutschland (IQWiG).

David Klemperer, 26.2.2008

Wie viele und welche Nichtrentner zahlen in den USA mehr als 10% ihres versteuerten Einkommens für Gesundheitsversorgung?

Die inzwischen auf über 47 Millionen angewachsene Anzahl zeitweise gar nicht oder schlecht krankenversicherten US-Amerikaner ist nicht das einzige, der gerade im Präsidentschafts-Vorwahlkampf immer wieder thematisierten Dauerprobleme im us-amerikanischen Gesundheitswesen.

Ein anderes, erst in den letzten Jahren immer stärker ins öffentliche Bewusstsein gerückte Thema sind die Schwierigkeiten, die arme aber auch zur Mittelschicht gehörende Krankenversicherte haben, ihre Versicherungsprämien und Selbstbehalte bzw. Eigenbeteiligungen im Krankheitsfall zu bezahlen.

Dank der permanent weiter wachsenden Gesundheitsversorgungskosten, dem verlangsamten ökonomischen Wachstum und der stagnierenden Einkommen weiter Teile der US-Erwerbstätigen, wuchs die Wahrscheinlichkeit, dass immer mehr Familien mit solchen Finanzierungsproblemen zu kämpfen haben und deswegen auf eine benötigte medizinische Versorgung verzichten ebenfalls an.

Um wie viele BürgerInnen es sich dabei handelt und wie hoch ihre finanzielle Belastung in den letzten Jahren geworden ist, untersuchten mit Unterstützung des "Commonwealth Fund" Forscher des "Center for Studying Health System Change" und der Bundes-"Agency for Healthcare Research and Quality" für den Zeitraum von 2001 und 2004 genauer.

Was sie dabei entdeckten, waren folgende Eckdaten und Charakteristika:

• 2004 lebten mehr als 45 Millionen US-Amerikaner in Familien, die mehr als 10% ihres bereits versteuerten (also nicht etwa ihres Bruttoeinkommens) für ihre Gesundheitsversorgung aufbringen mussten. Ihre Anzahl nahm seit 2001 um beinahe 6 Millionen zu.
• Zwischen 2001 und 2004 wuchs der Prozentsatz der Nicht-Rentnerbevölkerung, die in Familien mit einer hohen finanziellen Belastung durch Zuzahlungen ("out-of-pocket health care burdens") lebten, von 16 auf 18%. Inflationsbereinigt wuchs die Summe der Zuzahlungen im selben Zeitraum um 373 US-$ auf 2.656 US-$, nahm also innerhalb drei Jahren um 16% zu.
• Sämtliche Gesundheitskosten stiegen im selben Zeitraum um durchschnittlich 8,3%, während das durchschnittliche Familieneinkommen lediglich um 1,6% wuchs.

Für das nähere Verständnis dieser Entwicklung ist die Tatsache wichtig, dass die überwältigende Mehrheit der Menschen, die mit solchen hohen Finanzbelastungen konfrontiert sind, in privaten Versicherungen versichert ist. Die Gruppe der mit der Unterstützung ihres Arbeitgebers in einer privaten Versicherung versicherten BürgerInnen, die mit diesen hohen finanziellen Lasten zu kämpfen hatte, wuchs von 2001 und 2004 um 2,3 Prozentpunkte an. Dies entsprach einem Anteil von insgesamt 17% der gesamten, so versicherten Bevölkerung. Die Angehörigen dieser Privatversicherten waren außerdem durch einen erheblichen Anstieg ihrer Zuzahlungen belastet: Der Anteil mit hohen Zuzahlungslasten stieg von 39 auf 53%. In den Worten der Autoren: "Financial burdens have increased to the point at which private insurance is no longer able to provide financial protection for an increasing number of families". Und sie weisen in diesem Zusammenhang auf die sozialpolitisch interessante Dynamik hin, dass "the same affordability issues that low-income families experienced a decade ago might affect middle-class families in the future."

Die genauere Betrachtung der Anteile von privat krankenversicherten Personen mit hohen Zuzahlungslasten bestätigt das neuartige Bild, zeigt aber auch, dass alte Belastungen der Angehörigen unterer sozialer Schichten keineswegs verschwunden sind:

• Zunächst einmal sind es immer noch die armen Personen bzw. die mit niedrigen Einkommen, die durch ihre Gesundheitsausgaben am stärksten belastet waren, also mehr als 10% ihrer versteuerten Einkommen für ihre gesundheitliche Absicherung und Versorgung ausgaben: Dies galt 2004 und 2001 für 54% der armen Bevölkerung und 37% der Erwerbstätigen mit niedrigem Einkommen (2001 waren es 32%).
• Diese Art von Versicherter wuchs bei den Familien mit mittlerem Einkommen von 19% in 2001 auf 21% im Jahre 2004 und unter den Erwerbstätigen mit hohem Einkommen von 7 auf 10% an.
• Dabei spielen die Versicherungsprämien 2004 noch die vorrangige Rolle bei der Finanzlast: Allein durch sie waren 30,1% der armen und 21,9% der Niedrigeinkommen-Bevölkerung überlastet.

Das einzige allerdings sehr geringfügig positive Ergebnis der Analysen war der von 35 (2001) auf 34% (2004) gesunkene Anteil der "out-of-pocket"- Zahlungen an den gesamten Gesundheitsausgaben des einzelnen US-Bürgers.

Der Aufsatz "Financial Burden Of Health Care, 2001-2004" von Jessica S. Banthin, Peter Cunningham und Didem M. Bernard" ist gerade in der Zeitschrift "Health Affairs" (27, no. 1 (2008): 188-195). Von ihm gibt es kostenfrei lediglich ein karges Abstract und eine 2 Seiten umfassende Zusammenfassung in der "In the Literature"-Reihe des Commonwealth Fund.

Bernard Braun, 9.1.2008

"Health Saving Accounts": wenig Wirkung, etwas für Reiche und nichts für Unversicherte - Zwischenbilanz aus den USA

Da man nie so richtig weiß, welche ausländischen und darunter oft auch us-amerikanischen Modelle zur Kostendämpfung und Inanspruchnahmesteuerung nach einiger Zeit in Deutschland "angedacht" und dann auch importiert werden (natürlich immer ohne die unerwünschten Seiten des US-Gesundheitssystems), lohnen sich regelmäßige Blicke auf die dort entwickelten Konzepte und vor allem ihre häufig vorbildliche und ihre Implementation begleitende empirische Evaluation.

Dies gilt auch dann, wenn eine Reihe der gemessenen Effekte sicherlich vom US-Kontext der Umsetzung abhängig sind und daher vermutlich unter den Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens nicht auftreten würden. Dies wäre aber erst sehr konkret zu beweisen und sollte nicht dafür benutzt werden, die Augen vor Forschungsergebnissen in den USA zu schließen.

Konkret geht es um die in den USA seit einigen Jahren als Kostendämpfungs- und Leistungssteuerung-Instrument eingeführten "Health Savings Accounts (HSA)" in Kombination mit der Versicherung bei einem "High-Deductible Health Plan", also einem Krankenversicherungsschutz mit sehr hohem Selbstbehalt. Ein HSA ist eine Art Sparkonto mit Einlagen, die nur für Gesundheitsausgaben bzw. einen entsprechenden Versicherungsschutz verwendet werden dürfen und steuerbefreit sind. Die Einlagen sind aber lediglich steuerbefreit, wenn die betreffenden Personen in einer Versicherung versichert sind, die einen Mindest-Selbstbehalt von 1.100 US-$ für Einzelpersonen und 2.200 US-$ für eine Familie verlangt und deren maximale Zuzahlungen ("maximum out-of-pocket expenses") 5.500 US-$ pro Einzelpersonen oder 11.000 US-$ pro Familie und Jahr betragen.

Der Vorteil zu dem sonst streng an das Beschäftigungsunternehmen gebundenen Versicherungsschutz (hier liegt auch eine wichtige Ursache der hohen Anzahl von Nicht- oder Untersicherten in den USA aufgrund von Jobwechsel und Arbeitslosigkeit) ist, dass HSAs von der einen zur anderen Beschäftigung mitgenommen werden können.
Die Väter und Mütter der HSA erwarteten, dass die verschiedenen materiellen Anreize zu einem Rückgang der medizinisch nicht notwendigen Inanspruchnahme von Leistungen führen, die Gesundheitsausgaben fallen und es nicht zu nennenswerten unerwünschten Effekten kommt.

Ob dies der Wirklichkeit entspricht untersuchte nun "The Bell Policy Center", eine Non-Profit-Organisation aus Denver, Colorado allgemein für die gesamte USA und tiefergehend für diesen Bundesstaat.

In dem am 29. August 2007 der Öffentlichkeit vorgelegten 14-seitigen Ergebnisbericht "Health Savings Accounts and High-Deductible Health Plans" von Blair Woodbury finden sich folgende Kernergebnisse:

• Die Anzahl der Personen mit HSA-berechtigten Versicherungen stieg von 800.000 im Jahr 2005 auf 1,4 Millionen in 2006.
• Studien zeigen, dass 20 % der Arbeitnehmer, denen die Wahl zwischen verschiedenen Versicherungsformen ermöglicht wird, einen HSA mit hohem Selbstbehalt wählen.
• Eine Untersuchung aus dem Jahr 2006 zeigt, dass über HSAs überdurchschnittlich viele gesunde Personen versichert sind (56 % zu 47 % in allen anderen Versicherungsformen).
• HSA-Versicherte schauen mehr auf die Kosten verordneter Medikamente und nutzen mehr die Preis- und Qualitätsinformationen ihrer Versicherungsunternehmen.
• Während das historische aber immer noch einmalige "RAND Health Insurance Experiment" gezeigt hatte, dass Personen, die einen größeren Teil ihrer Gesundheitsausgaben direkt aus eigener Tasche bezahlen mussten, eine geringere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen aufwiesen, zeigen mehrere aktuelle Surveys keine Inanspruchnahme-Unterschiede zwischen HSA- und anderen Versicherten. Dies liegt zum Teil an den mangelnden spezifischen Preis- und Qualitätsinformationen der HSA-"Health Plans", was es für die Versicherten schwer macht, die besten Angebote und Anbieter zu finden.
• HSAs unterstützen überwiegend Familien mit hohem Einkommen, die durch HSAs mehr für künftige Gesundheitsausgaben zurücklegen können als Familien mit geringem Einkommen. Dies hängt damit zusammen, dass der Steuervorteil mit steigendem Einkommen zunimmt. Das durchschnittliche Einkommen der HSA-Versicherten betrug entsprechend 2004 133.000 US-$, während das durchschnittliche Einkommen aller in diesem Jahr zur Steuer veranlagten BürgerInnen 51.000 US-$ betrug.
• Die gelegentlich auch zu Beginn der Einführung von HSAs geäußerte Hoffnung, dadurch unversicherte Personen zu einem Krankenversicherungsschutz zu verhelfen, muss zumindest in Colorado als Illusion betrachtet werden. Dies hängt überwiegend damit zusammen, dass viele der Unversicherten gar kein so hohes Einkommen haben, dass sie die Steuervorteile der HSA realisieren könnten.

Der Autor des Berichts bewertet in einem Pressegespräch die HSAs so, dass sie "may be useful for some consumers" aber "are by no means a solution to the major problems in today's health care system". "Current evidence indicates" zeigt stattdessen - so der Bericht, dass HSAs "may have made some families more financially vulnerable and has not significantly lowered health care costs."

Hier findet man kostenfrei den kompletten Bericht "Health Savings Accounts and High-Deductible Health Plans" von Blair Woodbury als PDF-Datei. Der Bericht enthält im Anhang außerdem für Interessenten, die das Thema vertiefen wollen, eine Fülle von Verweisen und teilweise direkt über Links erreichbare weitere Surveys über HSA und andere Versuche in den USA die enormen (2006 ca. 15,5 % des Bruttoinlandsprodukts - zum Vergleich: 10,8 % in der Bundesrepublik) Gesundheitsausgaben zu dämpfen.

Wer noch etwas mehr über das RAND Health Insurance Experiment (HIE) und die Bedeutung seiner Erkenntnisse für die aktuelle Debatte über kostendämpfende Anreizmethoden und -systeme wissen will, findet z. B. bei Jonathan Gruber vom Massachusetts Institute of Technology und National Bureau of Economic Research auf 18 Seiten eines Textes für die "Kaiser Family Foundation" aus dem Oktober 2006 etwas mehr: "The Role of Consumer Copayments for Health Care: Lessons from the RAND Health Insurance Experiment and Beyond".
Dies trifft auch auf einen schon 1992 erschienenen und von der RAND Corporation vertriebenen 6 Seiten umfassenden Text von Emmett Keeler zu: "Effects of Cost Sharing on Use of Medcal Services and Health".

Eine übergreifendere Würdigung und empirische Überprüfung der hinter dem HIE steckenden Annahmen über das Verhalten von Menschen ("moral hazard") in Versicherungssystemen und den dabei auch schon damals auftretenden unerwünschten Effekten für die TeilnehmerInnen finden sich in dem von der Bertelsmann Stiftung 2006 herausgegebenen, von Bernard Braun, Hartmut Reiners, Melanie Rosenwirth und Sophia Schlette verfassten und 75 Seiten umfassenden Chartbook "Anreize zur Verhaltenssteuerung im Gesundheitswesen".

Bernard Braun, 2.9.2007

Gesundheitsausgaben in den USA - Wie viel, wofür, für wen und wie entwickeln sie sich? Kompaktes für den eiligen Leser!

In den USA umfassen die Ausgaben für die Gesundsheitsversorgung den weltweit größten Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP), nämlich im Moment und mit weiter steigender Tendenz rund 16 % (in Deutschland beträgt dieser Anteil insgesamt rund 11 %, darunter der Anteil der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung, der die letzten Jahrzehnte zwischen 6 und 7 % schwankt).
Hier handelt es sich also in der Tat um eine "large slice of the U.S. economic pie". Und dies ist dann auch der Ausgangspunkt für eine im August 2007 von der "Kaiser Family Foundation (KFF)" herausgegebene faktenreiche und mit 20 Seiten auch sehr kompakte Darstellung der "Health Care Costs. A Primer: Key Information on Health Care Costs and their Impact".

Das quantitativ wie qualitativ gewichtige Thema wird dazu in sechs thematischen Blöcken dargestellt:

• Wie viel Geld bringen die BürgerInnen der USA für die Gesundheitsversorgung auf und wie veränderte sich dieser Aufwand in den letzten Jahren?: 2005 waren es 2 Trillionen US-$, was 16 % des BIP entsprach und einem Pro-Kopgaufwand von 6.697 US-$ entspricht. Seit 1970 wuchsen die Gesundheitsausgaben im Durchschnitt um jährlich 2,5 % und damit schneller als das BIP.
• Wie sind die US-Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich zu bewerten?: Sie sind die höchsten und sind bis zu 90 % höher als in vielen anderen industrialisierten Ländern.
• Welche Unterschiede gibt es bei den Gesundheitsausgaben zwischen Personen oder Personengruppen?: In 2004 wurden fast die Hälfte aller Ausgaben für die Versorgung von 5 % der Bevölkerung aufgewandt.
• Wofür werden diese Gelder ausgegeben und wer gibt sie aus?: Der größte Anteil geht an Krankenhäuser und Ärzte. Arzneimittelausgaben stellen 10 % aller Gesundheitsausgaben dar, tragen mit 14 % zum Wachstum der Ausgaben bei. Rund 55 % aller Ausgaben werden durch private Versicherungen erbracht, 45 % stammen aus staatlichen oder öffentlichen Kassen.
• Wie wirken sich Gesundheitsausgaben auf Familien und Arbeitgeber aus?: 1996 gaben 26 % der armen Bevölkerung mehr als 10 % ihres niedrigen Einkommens für Gesundheit aus. Diese Gruppe nahm bis 2003 auf 33 % zu.
• Warum nehmen die Gesundheitsausgaben stärker zu als die Ökonomie insgesamt?: Es wird vermutet ("many policy experts believe"), dass dahinter der medizinisch-technische Fortschritt und die Alterung wie die damit verbundene Veränderung des Morbiditätsspektrums stecken.
• Was kann man gegen (weiter) steigende Gesundheitsausgaben tun?

Eine 20 Seiten umfassende PDF-Datei des Papers "Health Care Costs: A Primer Key Information on Health Care Costs and Their Impact" erhalten Sie kostenfrei hier.

Bernard Braun, 12.8.2007

"Sicko" oder der alltägliche Wahnsinn des Gesundheitsmarktes

Der gesellschaftskritische, zuletzt etwas in die Kritik geratene us-amerikanische Filmregisseur Michael Moore hat wieder zugeschlagen. Beim Filmfestival in Cannes 2007 stellte er sein neustes Werk der Weltöffentlichkeit vor. Diesmal hat er das US-Gesundheitswesen und vor allem die übermächtige Versicherungswirtschaft auf den Kieker genommen. Unter dem viel sagenden Titel "Sicko" (englisch: Spinner, eng angelehnt an das englische Wort für krank, aber auch für angewidert oder übel) widmet sich Moore einem Thema, das auch in der wissenschaftlichen Debatte immer wieder und auch zuletzt harsche Kritik hervorruft: Das extrem teure, aber völlig unzulängliche Gesundheitswesen in den USA. 16 % des weltweit größten Bruttosozialprodukts - pro Nase mehr als 5.000 Euro pro Jahr - geben die US-AmerikanerInnen für Gesundheit aus - dabei haben 46 Millionen nicht einmal eine Krankenversicherung und eine halbe Million Haushalte wird Jahr für Jahr wegen Behandlungskosten zahlungsunfähig.

Dieser Gruppe widmet sich der neue Moore-Film, der an Hand von symptomatischen Einzelschicksalen eindrucksvoll die Folgen ungehemmter Marktideologie im Gesundheitswesen darstellt. Neben unbezahlbaren Zuzahlungen für bestimmte Behandlungen müssen US-BürgerInnen immer wieder erfahren, dass ihr Problem trotz pünktlicher Überweisung der Krankenkassenbeiträge nicht versichert ist. Wenn Krankenversicherungen in allererster Linie dazu dienen sollen, Profite für Großunternehmen zu erwirtschaften, bleiben die PatientInnen allzu leicht auf der Strecke.

Eine anschauliche Filmkritik findet sich in der Berliner Zeitung vom 21. Mai 2007. Der Regisseur selber äußert sich auf seiner eigenen Homepage Michael Moore zum Film und zu Versuchen der Einschüchterung, bevor er nach Cannes durchstarten konnte.

"Sicko" ist ein ausgezeichnetes Lehrstück für die vielen Marktschreier aus dem konservativ-liberalen Lager, die auch hierzulande die soziale Sicherung stärker nach Marktgesetzen organisieren wollen. Besonders ihnen sei daher ein Besuch im Kino empfohlen, aber auch allen anderen Bürgerinnen und Bürgern dieses Landes, die über zukünftige Gesundheitsreformen zumindest per Wahlurne abstimmen können.

Zeitlich hervorragend abgestimmt auf die Uraufführung des neuen Moore-Films veröffentlichte die angesehene Zeitschrift der us-amerikanischen Ärzteverbandes (Journal of the American Medical Association) in der gleichzeitig erschienenen Ausgabe eine überaus kritische Bestandsaufnahme des US-Systems. Unter dem bezeichnenden Titel "Was man im Fernsehen nicht über die Gesundheitsversorgung sagen darf" zeichnet der Autor ein erschreckendes Bild von der Unterversorgung, das die USA gefährlich dicht an die Situation in Entwicklungsländern rückt, wo sich die Armen auch oft zwischen Behandlung und Essen entscheiden müssen. Leider ist von diesem Beitrag aus dem JAMA nur der Einstieg frei zugänglich. Für jederman steht allerdings ein Artikel zur Ansicht zur Verfügung, der das Thema zwar nicht im Fernsehen, aber in einer durchaus renommierten Zeitschrift anspricht.

Hier finen Sie den Artikel aus Business Week

Jens Holst, 22.5.2007

Was könnte man mit jährlich 200 Milliarden US-$ Ausgaben für den Irakkrieg alternativ anfangen? Antworten der New York Times!

Zuerst am 17.1.2007 in der USA-Ausgabe der New York Times und dann in der "New York Times Weekly"-Ausgabe vom 29.1.2007 (hier als Beilage der am gleichen Tag erschienenen "Süddeutschen Zeitung") beschäftigt sich einer der wirtschaftspolitischen Redakteure dieser altehrwürdigen liberalen Tageszeitung, David Leonhardt, unter der Überschrift "What U.S. could buy for $1.200.000.000.000" mit einem Thema, das früher allenfalls auf Flugblättern linker Vereinigungen zu finden war: Welche der vielen, penetrant für unbezahlbar erklärten sozialen, politischen und gesundheitlichen Verbesserungen, wären durch die Vermeidung der insbesondere durch den Irakkrieg hochgetriebenen Militär- bzw. Kriegsausgaben in den USA teilweise oder komplett finanzierbar?

Zuerst trägt der NYT-Redakteur die von verschiedenen Ökonomen (darunter z.B. dem Nobelpreisträger und Ex-Weltbank-Chefökonom Joseph Stieglitz) angestellten Berechnungen der direkten und indirekten Kosten des Irak-Krieges zusammen und kommt defensiv geschätzt zu der jährlichen Summe von 200 Milliarden US-Dollar. Die bisherigen 6 Jahre Krieg kosten dann die in der Überschrift genannten "$1,2 trillion". Die vom Petagon anfangs genannten Gesamtkosten des Irakkriegs von 50 Milliarden $ wirken dagegen wie die sprichwörtlichen "peanuts".

Unter der Überschrift "putting the Annual Cost of War in Perspective" stellt dann Leonhardt wiederum unter Nutzung zahlreicher Quellen zusammen, was man mit den jährlichen 200 Milliarden Dollar alles alternativ finanzieren könnte:

• Um eine allgemeine Gesundheitsversorgung für alle diejenigen finanzieren zu können, die zur Zeit keinen Schutz haben, müsste man 100 Milliarden US-$ abziehen,
• ein allgemeines, flächendeckendes Vorschulangebot (halbtags für Dreijährige und ganztags für Vierjährige) kostete 35 Milliarden US-$,
• um alle Sicherheitsempfehlungen umzusetzen, die es nach dem, 11.9. gab, wären 10 Milliarden US-$ aufzuwenden,
• das jährliche Budget für eine ordentliche Krebsforschung erforderte nochmals 6 Milliarden US-$ und
• mit jährlich 600 Millionen US-$ könnte man alle Kinder dieser Erde gegen mehrere schwere Infektionskrankheiten impfen.
• Mit den dann immer noch überschüssigen rund 50 Milliarden US-$ könnte man noch "locker" eine Verbesserung der Behandlung von Herzerkrankungen und Diabetes finanzieren.

Ein von der NYT zitierter eher konservativer Forscher bringt diese Konstellation auf folgenden Nenner: "This war has skewed (verzerrt, verdreht) our thinking about resources. In the context of war, $20 billion (Milliarden) is nothing." Man muss sich dieser Ressourcensituation nur erinnern, wenn davon geredet wird, dass "wir uns" eine der genannten oder der vielen anderen Aufgaben "nicht leisten können."

Für den deutschen Hausgebrauch: Wieviel kosten eigentlich die weltweiten Einsätze der Bundeswehr mittlerweile jährlich und insgesamt?

Auch wenn es bei weitem keine vergleichbar präzisen Analysen der aktuellen und perspektivischen Kosten für Deutschland gibt und man sie dann mit Sicherheit nicht in der FAZ oder SZ findet, bewegen sich die damit erheblich zu niedrigen Schätzungen der laufenden Kosten bei rd. 1,8 Milliarden Euro pro Jahr (davon ein Jahr Afghanistan-Krieg etwa 319 Millionen Euro). Wenn man ein Teil des Mehrjahresprogramm von 75 Mrd. Euro für die Modernisierung der Ausrüstung der Bundeswehr auf die Auslandseinsätze zurückführt, steigt der Betrag aber auch in Deutschland schnell in den Bereich zweistelliger Milliardenbeträge.

Minister Jung kündigte bereits an, die "verteidigungsinvestiven Ausgaben" (für Kriegsgerät und Kriegstransportgerät) erhöhten sich von 5,8 Milliarden Euro 2005 auf 7,2 Milliarden Euro 2009.
Bundeskanzlerin Merkel erklärte außerdem im September 2006 vor dem Bundeswehrverband prophylaktisch, "auf Dauer" sei "der bisherige Anteil der Verteidigungsausgaben am Bruttoinlandsprodukt für die neuen Aufgaben der Bundeswehr zu gering".

Leider kostet der Aufsatz in der US-New York Times mindestens 4,95 $. Seinen Nachdruck in der "New York Times Weekly" erhält man leider überhaupt nicht im Internet, sondern allenfalls in guten Zeitungsarchiven.

Bernard Braun, 1.2.2007

USA-Gesundheitsausgaben: OECD-Spitzenreiter bei Höhe und Wachstum

In den meisten hochentwickelten Ländern Europas und Nordamerikas wachsen die gesamten Gesundheitsausgaben schneller als die Einkommen, was die Frage aufwirft, wie in diesen Ländern die künftigen Notwendigkeiten der Gesundheitsversorgung bezahlt werden können. Hier gibt es mit Sicherheit kein Patentrezept, sondern die Lösungen hängen stark von den länderspezifischen Ausgangssituationen ab. Zum Beispiel könnte sich die Situation in Deutschland allein schon dadurch spürbar entspannen, wenn die hier verbreitete Einnahmeschwäche durch Arbeitslosigkeit, Reallohnstagnation oder die Inflation von gering bezahlten Mini- und Midi-Jobs abgemildert wird.

Dass dabei der anhaltende Import us-amerikanischer Gesundheitspolitik-Rezepte nicht hilfreich sein dürfte, zeigt u. a. eine im Januar 2007 in der "Snapshot-Serie" der US-"Kaiser Family Foundation" veröffentlichte 8-seitige "Health Care Costs"-Analyse über "Health Care spending in the United States and OECD-Countries".

Auf der Basis der entsprechenden OECD-Daten für das Jahr 2003 illustriert der Beitrag vor allem eine eher unbekannte zentrale Besonderheit der Gesundheitskostenentwicklung in den USA:

• Diese besteht darin, dass dort nicht nur der weltweit größte Anteil des Bruttoinlandprodukts für Gesundheit ausgegeben wird (15,2 %; zum Vergleich: Schweiz 11,5 %, Deutschland 10,8 % oder Großbritannien 7,8 %), sondern die USA trotz der vielfältigen marktgesteuerten Programmen
und Instrumente zur Senkung der Ausgaben seit Jahren die höchsten Wachstumsraten der Gesundheitsausgaben unter den entwickelten Ländern haben.

• Das in kaufkraftadjustierten (purchasing power parity) US-Dollar - einem in internationalen Vergleichen geläufigen Maß - berechnete Niveau der Ausgaben in 2003 lag in den USA bei 5.711 US-$, in Luxemburg bei 4.611 US-$, in der Schweiz bei 3.847 US-$, in Norwegen bei 3.769 US-$, in Island bei 3.169 US-$, in Frankreich bei 3.048 us-$ und schließlich auch noch nach Belgien in Deutschland bei 2.983 US-$.

• Die gesamten Gesundheitsausgaben wuchsen in den USA zwischen 1980 und 2003 - abgesehen vom "Ausreißer" Luxemburg mit 5,6 % - weltweit mit jährlich 4,4 % am stärksten. Dieser Wert lag in Großbritannien bei 3,7 %, in Norwegen bei 4,1 %, in Frankreich bei 3,6 % und in Schweden bei 1,8 %. Wenn man sich nur den Zeitraum von 1990 und 2003 ansieht, verringert sich in den USA die jährliche Wachstumsrate auf 3,6 % und liegt damit unter der Rate in rund der Hälfte der anderen OECD-Ländern. Trotzdem ist sie auf dem erreichten Niveau immer noch höher als in der anderen Hälfte der OECD-Länder. Wachstums-Spitzenreiter ist mit 7,1 % im übrigen Irland, Schlusslicht mit 1,1 % Finnland.

• Nimmt man als Indikator der Veränderungen die Anteile der Gesundheits-Gesamtausgaben am Bruttoinlandsprodukt liegt die USA in beiden gewählten Perioden unangefochten an der Spitze: Zwischen 1980 und 2003 betrug der so gemessene jährliche Zuwachs 6,4 % und schrumpfte zwischen 1990 und 2003 auf immer noch respektable 3,3 % zusammen. In Schweden betrugen diese Kennziffern zum Vergleich 1 und 0,3 %. Bei den Zeitvergleichen fehlen wegen der Wiedervereinigung vergleichbare Daten aus Deutschland.

• Abschließend wird auch in dieser Analyse konstatiert, dass trotz der hohen und noch kräftig expandierenden Ausgaben in den USA kein besserer Outcome als in anderen OECD-Ländern zu erkennen ist - im Gegenteil.

Die gesamten Daten über "Health Care spending in the United States and OECD-Countries" finden sie hier.

Bernard Braun, 6.1.2007

Wohlfahrtsrisiko Pflegebedürftigkeit: Informationsmängel und falsche Erwartungen am Beispiel USA

Zu den vielen sozialen und gesundheitlichen Bereichen, über welche die potenziellen Nutzern wenig Transparenz besitzen oder über die sie falsche Erwartungen hegen, gehört die ambulante oder stationäre Pflege im höheren Lebensalter.
Dass dies so ist und wie weit die Erwartungen von der Wirklichkeit entfernt sind, wie groß also der Informations- und Orientierungsbedarf ist, zeigt ein im Auftrag der "AARP", einer der großen Non-Profitorganisationen in den USA, die sich speziell mit Fragen der Menschen über 50 beschäftigt, 2006 zum zweiten Mal (der erste Survey fand 2001 statt) durchgeführter Survey bei 1.456 BürgerInnen im Alter von 45 Jahren und älter. Der Schwerpunkt der Befragung lag beide Male auf den erwarteten Kosten und Optionen der Alters-Pflege.

Die wichtigsten Ergebnissen lauten:

• Anders als erwartet entsprachen die Ergebnisse im Jahre 2006 in den meisten Punkten den im Jahr 2001 gemachten Erkenntnissen - trotz der damals erklärten Nitwendigkeiten und Absichten, etwas gegen die erkannten Informationsdefizite zu tun.
• 60 % der Befragten erklärten, sie wären mit den erhältlichen Pflegeangeboten sehr vertraut oder vertraut.
• Tatsächlich lagen aber die Schätzungen der durchschnittlichen Kosten für den Aufenthalt in Pflegeheimen lediglich bei 8 % der Befragten in einem großzügig bemessenen Bereich von +/- 20 % um den tatsächlichen Wert. Rund ein Fünftel der Befragten, die sich überhaupt eine Kostenschätzung zutrauten, bezeichneten diese als eine gefühlsmäßige. Ähnlich wenige Befragten lagen mit ihren Schätzungen zum Aufwand für betreutes Wohnen oder ambulante Fachpflege in dem genannten Bereich um die tatsächlichen Werte.
• Die allgemein genannte Vertrautheit mit der Pflege im höheren Alter geht außerdem auch nicht mit einem vergleichbar hohen Grad des Wissens über die Pflegeangebote in den verschiedenen Versicherungsmöglichkeiten in den USA (Medicare etc.) einher. Viele Befragten glaubten, sie hätten einen Pflege-Versicherungsschutz und täuschen sich dabei. Wie der folgende Satz zum Ausdruck bringt, liegt dies sicherlich auch an der Vielzahl von Versicherungsmöglichkeiten in den USA: "We suspect that many people are confusing long-term care insurance with other types of coverage, for example disability insurance provided by employers or Medicare." (8)

Abgesehen vom Problem der Unübersichtlichkeit der Anzahl von Angeboten, zeigen erste vergleichbare Befragungen von mittelaltrigen Personen nach ihrem Schutz gegen Pflegebedürftigkeit durchaus vergleichbare Informationsdefizite (vgl. dazu: Marie-Luise Müller (2005): Professionelle Pflege, in: Böcken/Braun/Schnee/Amhof (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2005, Gütersloh: 82-98).

Hier können Sie die 153 Seiten-PDF-Datei des Reports "The Costs of Long-Term Care: Public Perceptions Versus Reality in 2006" herunterladen.

Bernard Braun, 21.12.2006

Gesundheitsausgaben als "Herz" der ökonomischen Unsicherheit in den USA: "Universal Insurance" als Lösung!?

Für den an der Yale-University arbeitenden Politologen Jacob S. Hacker sind die Ausgaben für medizinische Behandlung und Krankenversicherungen "the heart of insecurity in the United States". Dies ist eine der Quintessenzen eines Gutachtens, das er für den Think Tank "The Brookings Institution" und das dort angesiedelte "Hamilton Project Advisory Council" verfasst und im September 2006 veröffentlicht hat.
Unter der programmatischen Überschrift "Universal Insurance: Enhancing Economic Security to Promote Opportunity" dokumentiert er einige Tendenzen der ökonomischen Unsicherheit mit der er die amerikanischen Familien konfrontiert sieht:

• die ökonomischen Risiken, hier ausgedrückt im Indikator der jährlichen Einkommensschwankungen, verdoppelten sich in Mittelklassefamilien von den 1970er bis zum Ende der 1990er Jahren von 15 % auf rund 30 %,
• während Anfang der 1970er Jahre wenig mehr als 7 % der Familien einen jährlichen Schwund ihres Einkommens um 50 % und mehr erlitten, waren es 2002 nahezu 17 %,
• 2004 zahlten mehr als 14 Millionen BürgerInnen der USA im Alter unter 65 Jahren, davon 10 Millionen mit einer Krankenversicherung, mehr als 25 % ihrer Einkünfte für Versicherungsprämien und Zuzahlungen zu medizinischen Behandlungen,
• Experten sehen in dieser Art von Belastungen der verfügbaren Einkommen nicht nur eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen, sondern auch eine gravierende Belastung der volkswirtschaftlichen Entwicklungsfähigkeit der USA.

Um die beschriebenen Entwicklungen zu verhindern und ihre Folgen abzumildern, entwickelt Hacker ein Programm einer überwiegend steuerfinanzierten "Universal insurance" also einer Art "Grundsicherung", die dann begrenzten Schutz gegen große, plötzliche und individuell nicht beeinflussbare Einkommensverluste liefern soll, wenn andere Sozialprogramme nicht greifen. Ihr Schutz soll bei Arbeitslosigkeit, Krankheit, beim Tod des oder der Ernährer der Familie und bei schweren Behinderungen greifen und zeitlich befristet die vorhandenen und festen Sozialprogramme ergänzen.

Wer die Kühle der Debatte über die "Verhartzung" vieler sozialstaatlicher Programme in Deutschland verfolgt, kann nur staunen was Hackers Vorschlag beflügelt: "Universal Insurance aims to provide the basic security that families need to reach for, and hold on to, the American Dream."

Hier finden Sie eine 24-seitige PDF-Datei des "Universal Insurance"-Konzepts von Hacker.

Bernard Braun, 15.12.2006

Nichts ist unmöglich, bei Toyota: Firmeneigenes Krankenhaus in den USA eröffnet

Die Verdoppelung der in der us-amerikanischen Filiale des japanischen Autokonzerns (noch) überwiegend vom Unternehmen gezahlten Krankheitskosten innerhalb der letzten 5 Jahre, veranlasste das Unternehmen nach einem Bericht der "Detroit News" vom 8.11. 2006 im neuesten Werk in San Antonio gleich eine unternehmenseigene Klinik für die 2000 Arbeiter und ihre Familien sowie die 2.100 auf dem Firmengelände aktiven Zulieferer-Arbeitnehmer mitzubauen. Die Klinik bietet Augen- und Zahnbehandlung sowie eine Palette primärärztlichen und präventivmedizinischer Leistungen.

Nach ähnlichen Aktivitäten der Ford Motor-Company in den 1950er Jahren erwartet nun Toyota trotz der von Arbeitnehmern und der Automobilarbeiter-Gewerkschaft UAW geäußerten Bedenken der Vertraulichkeit der Behandlung gegenüber dem Unternehmen, weniger Ausgaben bei höherer Versorgungsqualität. In der Klinik sollen sich am Ende sieben Ärzte durchschnittlich 20 Minuten um jeden Patienten (durchschnittliche Dauer eines Arztkontakts in den USA: 7 Minuten) kümmern können. Ihre Bezahlung hängt dabei nicht von der Anzahl der behandelten Patienten ab. Solange in den USA keine umfassende nationale Gesundheitsversicherung entsteht, ist für einige Arbeitgeber (der Autokonzern General Motors ist u.a. wegen seiner Alters- und Gesundheitsausgaben am Rande des Bankrotts) und ihre Beschäftigten offensichtlich nichts unmöglich.

Bernard Braun, 12.11.2006

Krugman: "Free market doesn't work for health insurance, and never did"

Der an der Princeton University als Professor für Ökonomie und Internationale Angelegenheiten lehrende Paul Krugman veröffentlicht seit mehreren Jahren keynesianisch geprägte streitbare Kolumnen in der "New York Times". Was angesichts des extrem teuren und dazu noch unsozialen und qualitativ defizitären us-amerikanischen Gesundheitssystems nicht wundert, ist, dass er sich auch hierzu regelmäßig äußert.

In seinem jüngsten Kommentar vom 14.11. 2005 befasst er sich mit der bei den noch jüngeren Amerikanern verbreiteten Meinung, mehr Markt sei eine Lösung für die Zukunft. Seine Antwort lautet knapp und ohne Einschränkungen: "But the fact is that the free market doesn't work for health insurance, and never did".

Einer seiner zentralen Belege für diese These lautet: Das amerikanische Gesundheitswesen ist bis heute keineswegs ein funktionierendes rein privat finanziertes marktwirtschaftliches System gewesen. Es war vielmehr "a patchwork, semiprivate system supported by large government subsidies". Die durch die steuerliche Absetzbarkeit von Unternehmensbeiträgen für die Krankenversicherung ihrer MitarbeiterInnen neben den staatlichen Programmen Medicare und Medicaid laufende öffentliche Subventionierung der privaten Krankenversicherung erreicht nach Krugman ein Volumen von jährlich 190 Milliarden US-$.
Wenn aber nun selbst die durch die Hintertür öffentlich mitfinanzierte "employment-" und "employer-based" Krankenversicherung immer schlechter funktioniert (vgl. dazu andere Beiträge im Forum), muss die Tauglichkeit von Marktmechanismen für das Gesundheitswesen aus Sicht von Krugman endgültig verneint werden.

Nebenbei haben selbst die privatwirtschaftlichsten und immer wieder gegen staatliche Interventionen argumentierende Unternehmen kein Problem damit, selbst Unmengen von Steuererleichterungen in Anspruch zu nehmen. So gibt etwa das weltgrößte und hoch gewinnträchtige (Reingewinn 2004: rd. 10 Milliarden US-$) Handels-Unternehmen Wal-Mart selbst zu, ein Drittel seiner Supermärkte in den USA würde aus Staatstöpfen subventioniert (weitere Details in dem Artikel "Walmart's Tax on us".)

Über die folgende Seite können Sie eine elektronische Fassung der New York Times und damit auch die Krugman-Kolumne "Health Economics 101" erhalten

Bernard Braun, 18.11.2005

Krankheitsbedingte Verschuldung und Zahlungsunfähigkeit in den USA

Zwei in 2005 veröffentlichten empirischen Studien über Privat-Insolvenzen im Jahre 2001 und private Verschuldung im Jahr 2003 sind sich in einem Punkt einig: Wer in den USA krank wird, hat sogar trotz einer vorhandenen Versicherung ein hohes Verschuldungs- und Insolvenzrisiko.

David U. Himmelstein, Elizabeth Warren, Deborah Thorne und Steffie Woolhandler von der Harvard University befragten stichprobenartig 1.771 Personen, die im Jahre 2001 ihre Zahlungsunfähigkeit erklärten und durch eine Eingabe an ein Gericht, Schutz vor Gläubigern beantragt hatten. Diese Form der persönlichen Insolvenz ("bankruptcy") und des Schutzes vor totalen Folgen ist in den USA weitverbreitet: In 2001 waren es fast 1,5 Millionen Individuen oder Ehepaaare, was einen 360 Prozent-Anstieg seit 1980 bedeutet.

Die in der Zeitschrift "Health Affairs" im Februar 2005 unter der Überschrift "Illness and injury as contributors to bankruptcy" veröffentlichten Ergebnisse lauteten u.a.:
• Ungefähr die Hälfte der "Bankruptcy"-Fälle beruhten auf der Finanzierung medizinischer Behandlung. Insgesamt (Antragsteller plus Familienangehörige) 1,9 bis 2,2 Millionen US-Amerikaner machten also 2001 Erfahrungen mit "medical bankruptcy".
• Diese Personen mussten seit Beginn ihrer Erkrankung 11.854 US-$ Zuzahlungen ("out-of-pocket costs") leisten. 75,7 Prozent waren zu Beginn der Behandlung krankenversichert.
• Auch Mittel-Klasse-Familien machten Erfahrungen mit "medical bankruptcy".

Michelle M. Doty, Jennifer N. Edwards und Alyssa L. Holmgren analysierten die Daten des Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey für 2003 und veröffentlichten die Ergebnisse unter der programmatischen Überschrift "Seeing red: Americans into debt by medical bills".

Die wichtigsten Ergebnisse lauten:
• 37 Prozent oder 77 Millionen der über 19 Jahre alten Amerikaner hatten 2003 Schwierigkeiten Behandlungsrechnungen zu bezahlen, hatten aufgelaufene Behandlungsschulden oder beides. Davor sind auch Personen mit ununterbrochenem Versicherungsschutz nicht gefeit.
• Erwachsene im erwerbsfähigen Alter hatten signifikant mehr Probleme der Bezahlung und Verschuldung von medizinischen Behandlungen als Erwachsene im Alter von mehr als 65 Jahren. Unversicherte Personen hatten die größten Finanzierungsprobleme.
- Zwei Drittel der Personen mit Bezahlungs- und Verschuldungsproblemen verzichteten aus Kostengründen auf gesundheitliche Versorgung - dreimal mehr als unter den Personen ohne derartige Probleme.

Bernard Braun, 19.8.2005