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Patienten
Versorgungsforschung: Übergreifende Studien
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Wie viel Prozent der Arbeitszeit verbringt ein Krankenhausarzt mit Patienten, Angehörigen und der Verwaltung? 11,8%, 0,9%, 12,5%!
Von Ärzten aber auch Pflegekräften an Krankenhäusern sind in den letzten Jahren immer häufiger Klagen zu hören, sie hätten dank des mit den DRGs verbundenen Kodier- und Dokumentationsaufwands immer weniger Zeit für Gespräche mit Patienten und deren Angehörigen oder für die Behandlung der Patienten. Darüber ob dies wirklich so ist und wie viel der täglichen Arbeitszeit für die verschiedenen Tätigkeiten verwendet werden, gibt es aber nicht allzu viele Untersuchungen aus Deutschland oder sie beschäftigen sich, und dies gilt auch für die meisten internationalen Studien, fast nur mit der Gesprächszeit in Allgemeinpraxen. Die letzte Untersuchung über die Zeitaufwände von Krankenhausärzten in DEutschland stammt aus dem Jahr 1999, also aus einer Zeit mit deutlich anderen Rahmenbedingungen und hat eine Beobachtungsbasis von 5 Ärzten.
Welche Bedeutung Gespräche mit PatientInnen auch für Krankenhausärzte haben zeigt die Tatsache, dass sie in einem 40-jährigen Arbeitsleben nach entsprechenden Studien 150.000 bis 200.000 solcher Gespräche führen und der psychosomatisch orientierte Mediziner und Psychoanalytiker Balint mit guten Argumenten das Gespräch zwischen Arzt und Patient als das zentrale diagnostische und therapeutische Instrument bezeichnete.
Deshalb verdient auch eine bereits etwas ältere, nämlich 2007 veröffentlichte Studie Beachtung, die als Dissertationsprojekt bei immerhin 32 Ärzten auf 34 Stationen aus den Bereichen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Neurologie und Strahlenheilkunde am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführt wurde und in deren Mittelpunkt die möglichst detaillierte Erfassung der Gesprächszeiten mit Patienten und Angehörigen stand.
Dazu begleitete die Jungforscherin die Ärzte jeweils einen Arbeitstag lang und maß mittels einer Stoppuhr die Dauer verschiedener ärztlicher Tätigkeiten. Zusätzlich wurde jeder teilnehmende Arzt gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, in dem er eigene Schätzwerte bezüglich der Dauer verschiedener ärztlicher Tätigkeiten angeben und seine persönliche Zufriedenheit mit der zur Verfügung stehenden Zeit für bestimmte ärztliche Tätigkeiten benoten sollte. Schließlich wurde eine Querschnitterhebung durchgeführt, in dem eine Ärztin auf einer chirurgischen Station eine Arbeitswoche lang begleitet wurde.
Der Arbeitstag eines Arztes betrug durchschnittlich 659 Minuten und war damit länger als in einigen vergleichbaren Untersuchungen mit anderem Facharztspektrum und in anderen Behandlungsinstitutionen.
Auf diese Zeit verteilten sich die verschiedenen ärztlichen Aufgaben wie folgt: 11,8% Kommunikation mit Patienten, 0,9% Kommunikation mit Angehörigen, 4,9% Ärztliche Besprechungen, 1,7% DRG, 7,6% Briefe schreiben, 0,5% Berichtswesen, 5,9% Praktische Tätigkeiten, 4,3% Befundbewertung, 0,4% Konsilanforderungen, 22,8% Besprechung mit Kollegen, 6,2% Kurvenvisite, 2,8% Anmeldung für weitere Untersuchungen, 5,9% Lehre und Forschung, 6,3% OP-Zeit, 0,3% Schreiben von OP-Berichten, 12,5% Verwaltung und Sonstiges und 5% Pausen.
Pro Arbeitstag sprach also ein Arzt durchschnittlich 4 Minuten 17 Sekunden mit einem Patienten und durchschnittlich 20 Sekunden mit einem Angehörigen.
Die Dauer der Gespräche zwischen Krankenhausarzt und Krankenhaus-Patient kommentiert die Freiburger Medizinerin: "Fraglich bleibt insgesamt, ob 4 Minuten 17 Sekunden genügend Zeit dafür bieten, dass sowohl die medizinischen als auch die psychosozialen Sorgen und Probleme eines Patienten, die im Rahmen einer physischen Erkrankung entstehen können, genügend Beachtung finden können."
Dieser Gedanke wird in einer Literaturpassage der Dissertation vertieft: Wenn der Arzt unter Zeitdruck steht hat er immer das Gefühl, das ihm bei Gesprächen Zeit für andere Aufgaben "geraubt" wird. Dies hat manchmal auch damit zu tun, dass sich Patienten spontan an den Arzt wendet und ihn oft in einer anderen Tätigkeit unterbrecht. Alles zusammen genommen erscheint die Dauer solcher Gespräche länger als sie in Wirklichkeit ist. Dies wiederum führt zu der in mehreren Studien beobachteten arzttypischen Unterbrechung des Redeflusses von Patienten nach durchschnittlich 18 oder 23 Sekunden (in den 1980er Jahren) und der damit verbundenen Gefahr, dass "diese frühen Unterbrechungen der Patienten dazu führen könnten, dass wichtige gesundheitliche Probleme des Patienten nicht zur Sprache und damit auch nicht in Behandlung kommen."
Zu der Annahme, dass der Redefluss von Patienten jeglichen Zeitplan durcheinander brächte, wenn man sie so lange reden ließe wie sie wollten, untersuchten frühere Studien "wie lange Patienten tatsächlich reden, wenn man sie reden lässt. Ergebnis war, dass von '335 Patienten 78% weniger als zwei Minuten für ihr Anliegen benötigten und nur 2% länger als fünf Minuten sprachen'. Weiterhin stellten die Ärzte, die die untersuchten Gespräche führten, fest, dass alle Patienten wichtige Informationen mitzuteilen hatten und nicht unterbrochen werden sollten."
In der Freiburger Studie und in dort zitierten anderen Studien werden als Ursachen der kurzen Arzt-Patientengespräche der ständige Zeitdruck, der steigende Verwaltungsaufwand und die organisatorische Rahmenbedingungen des Zwangs zum Multitasking genannt.
Bereits etwas resignativ schließt die Studienautorin den entsprechenden Abschnitt mit den Worten: "Die Gründe für kurz gehaltene Gespräche mit Patienten und Angehörigen sind also eigentlich bekannt. Eine mögliche Lösung des Problems wäre es, einen Teil der administrativen Aufgaben und auch der einfacheren praktischen Tätigkeiten, wie Blutentnahmen, an andere Arbeitskräfte zu delegieren."
Die gemessenen Zeiten für Arbeiten, die durch die DRG nötig waren, betrugen durchschnittlich elf Minuten pro Arzt und Arbeitstag. Die Spannweite der benötigten Arbeitszeit lag aber zwischen 0 und über 67 Minuten.
Sowohl die gemessenen Zeiten als auch die Ergebnisse aus den Fragebögen wurden anhand verschiedener Merkmale der Ärzte, wie zum Beispiel konservatives versus operatives Tätigkeitsfeld, Geschlecht des Arztes und Länge der Berufserfahrung des Arztes, in Gruppen unterteilt und miteinander verglichen. Dabei zeigte sich, dass ein berufserfahrenerer Arzt mehr Zeit mit Patientengesprächen und mit praktischen Tätigkeiten verbrachte als ein unerfahrenerer Arzt. Mit zunehmender Berufserfahrung zeigte sich ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Zufriedenheit des Arztes mit der zur Verfügung stehenden Zeit für Angehörigengespräche.
Der damit mögliche Vergleich zwischen gemessener und "gefühlter" Arbeitszeit förderte eine Reihe interessanter Divergenzen zu Tage: Die Ärzte schätzten im Fragebogen z. B. ihre Kommunikationszeit mit Patienten fast doppelt so hoch ein wie die tatsächlich gemessene Zeit. Sie gaben im Durchschnitt eine geschätzte Zeit für ihre Kommunikation mit Patienten von 133 Minuten pro Arbeitstag an deutlich mehr als die gemessene Zeit von 79 Minuten.
Für die Kommunikationszeit mit Angehörigen gaben die Ärzte eine geschätzte Zeit an, die siebenmal so lang war wie die eigentlich gemessene Zeit. Die geschätzte Zeit betrug durchschnittlich 43 Minuten pro Tag, gemessen wurden 6 Minuten.
Für die gesamte Arbeitszeitverwendungsdebatte ist interessant, dass die Ärzte auch den Anteil der auf die als "unliebsam" empfundene Dokumentation, also das Berichtswesen, OP-Berichte, Briefe schreiben, Verwaltung (Sonstiges) und DRG entfällt, kräftig überschätzen: Gemessenen 146 Minuten pro Tag stehen 226 eingeschätzte Minuten gegenüber. Fast keine Diskrepanz gab es aber immerhin bei der täglichen Gesamtarbeitszeit.
Ärztinnen waren schließlich mit der ihnen zur Verfügung stehenden Zeit für praktische Tätigkeiten deutlich zufriedener als Ärzte und hatten auch eine längere Gesprächszeit mit PatientInnen - allerdings nur im Sekundenbereich.
Natürlich kann man diese Studie an einem süddeutschen Uniklinikum und bei 32 Ärzten nicht als repräsentativ ansehen. Dies sollte allerdings nicht dazu dienen, die weitere Debatte und empirische Klärung totzuschlagen. Warum nämlich die für Deutschland zum Teil erstmaligen und spannenden Ergebnisse trotz der Problemartikulation und den nachgewiesenermaßen gesundheitlichen wie ökonomischen Auswirkungen schlechter Arzt-Patient-Kommunikation bisher nicht als Hypothesen für eine umfassendere Studie gedient haben, ist unverständlich und ein weiteres Beispiel für die gut gehegte Diskrepanz zwischen öffentlichem Problemgetöse und der Bereitschaft, dessen Substanz zu belegen oder gar nach Lösungen gegen z.B. den Zeitdruck zu suchen.
Die 79 Seiten umfassende medizinische Dissertation "Untersuchung der Gesprächszeit mit Patienten und Angehörigen unter Zugrundelegung der Arbeitszeitverteilung von Krankenhausärzten" von Dorothee Kempf ist komplett kostenlos erhältlich.
Bernard Braun, 18.6.09