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International
USA - Versorgungsqualität
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"Sugar shock": Das zehnjährige Ab und gewaltige Auf der Preise für orale Antidiabetika und Insulin in den USA (6.4.16)
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USA: Über 80% aller Antibiotika-Verordnungen bei Halsentzündungen sind nicht notwendig und zu viele Breitband-Antibiotika (7.10.13)
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Kooperations-Ethos und ländliche Community-Kultur! Warum ist North Dakotas Gesundheitswesen leistungsfähiger als das Kaliforniens? (18.5.2008)
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Kooperations-Ethos und ländliche Community-Kultur! Warum ist North Dakotas Gesundheitswesen leistungsfähiger als das Kaliforniens?
Wenn aus deutscher Sicht überhaupt positive Unterschiede innerhalb des us-amerikanischen Gesundheitssystems vermutet oder wahrgenommen werden, glaubt man sie allenfalls im Nordosten der USA, d.h. in Bundesstaaten wie Massachusetts, Vermont und Maine zu finden. Die wenigen Berichte über erfolgreiche Reforminitiativen, die großen Teilen der Bevölkerung ein wirksames und qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem zugänglich machen, stammen auch aus diesen und ein paar weiteren Staaten.
Dass der Schluss auf ein im Rest der USA monolithisch rundum schlechtes Gesundheitssystem zu vorschnell und falsch ist, zeigt u.a. ein vom Commonwealth Fund im Rahmen seines größeren Projekts "Commonwealth Fund State Scorecard on Health System Performance" jetzt veröffentlichter Bericht über das Gesundheitssystem im kleinen (640.000 Einwohner) ländlichen Bundesstaat North Dakota.
In diesem Scorecard Projekt wird mit Informationen bzw. 32 Indikatoren aus Leistungsdaten und ergänzt durch Vor-Ort-Besichtigungen bzw. Interviews über die Dimensionen
• Zugang zum Versorgungssystem,
• Qualität der Leistungen,
• Gerechtigkeit,
• gesundheitliche Lebensqualität und
• Grad der Vermeidung unnötiger Krankenhausversorgung und ihrer Kosten
ein Gesamtindikator über die Leistungsfähigkeit der regionalen Gesundheitssysteme erstellt und zuletzt für das Jahr 2007 ein Ranking vorgenommen.
Unabhängig von der wie bei allen Indikatorentableaus in Teilen berechtigten Kritik an der Auswahl und Aussagefähigkeit der Indikatoren, birgt schon dieses Ranking einige Überraschungen in sich: Auf Platz 1 steht nämlich Hawaii, dicht gefolgt von Iowa und erst auf Platz 3 taucht mit New Hampshire der erste Nordost-Staat auf. Die Schlusslichter tragen die Süd-Bundesstaaten Arkansas, Texas, Mississippi und Oklahoma. Der in letzter Zeit oft durch Reforminitiativen aufgefallene Bundesstaat Kalifornien liegt unter den 51 Staaten auf Platz 39.
North Dakota liegt schon bei der Gesamtbeurteilung auf Platz 13 und in allen Untersuchungsdimensionen im zweitbesten Viertel der Leistungsfähigkeit.
Über eine Reihe der möglichen Einflussfaktoren und Erklärungsgründe liefert der im Mai 2008 erschienene und von Douglas McCarthy, Rachel Nuzum, Stephanie Mika, Jennifer Wrenn und Mary Wakefield verfasste 36 Seiten umfassende Länderbericht "THE NORTH DAKOTA EXPERIENCE: ACHIEVING HIGH-PERFORMANCE HEALTH CARE THROUGH RURAL INNOVATION AND COOPERATION" der COMMISSION ON A HIGH PERFORMANCE HEALTH SYSTEM" wichtige Einblicke.
Um dieses Ergebnis ausreichend würdigen zu können, weisen die Autoren zunächst auf die Nachteile hin, die ein ländlicher Staat bei der Attraktivität für Gesundheitsprofis hat. Außerdem gibt es Schwierigkeiten die insgesamt geringen Ressourcen in kleinen und geographisch weit verstreuten Gemeinden einzusetzen.
Trotzdem gelang es den Akteuren in North Dakota, eine Reihe von messbar besseren Versorgungsangebotsstrukturen und Leistungen zustandezubringen:
• Aufbau und Stützung eines "primary care"-Systems und eines Konzepts oder "approach" patientenzentrierter "medizinischer Heimat oder Geborgenheit (medical home)" und
• eine Organisation der Versorgung durch Koordination und Kooperation in Netzwerken und
• der intensive Einsatz innovativer Technologie, um die Bedürfnisse der Patienten besser zu befriedigen und u.a. dadurch die Kosten niedrig zu halten.
Dadurch ist North Dakota nach Angaben des "Dartmouth Atlas of Health Care" einer der effizientesten Staaten bei der Behandlung von chronisch kranken Medicare-Patienten innerhalb deren letzten 2 Lebensjahre. Der Aufwand lag dort in den Jahren 2001-2005 25% unter dem nationalen Durchschnitt. In absoluten Beträgen bedeutet dies, dass die qualitativ in etwa gleichwertige Versorgung eines derartigen Patienten in North Dakota rund 39.000 US-$ und im Spitzenreiterstaat New Jersey rund 59.000 US-$ gekostet hat.
Als vorrangige und ungewohnte Erklärung benennen die ForscherInnen eine Reihe immaterieller Faktoren, die sie aus einem besonderen Kooperations-Ethos oder -Geist entspringen sehen: "Commission members were impressed by the spirit of cooperation that was evident in the dynamics of health care provision in North Dakota. This cooperative ethos is driven by resource scarcity and fostered by a rural community culture that enhances a sense of mutual accountability among health professionals and their patients."
Demnach haben die Leistungsanbieter, die Krankenversicherungen und die Politiker im ländlichen North Dakota gelernt, "that only through cooperative, interdependent relationships and a willingness to innovate in both the organization and regulation of services can they achieve the reach, care coordination, and economies of scale that are necessary for delivery of quality and efficient care in rural settings." Die Erfolge eines solchen Vorgehens sind so eindeutig und erklärbar, dass sie "provide insights and lessons that may be transferable to other rural areas of the country and to urban areas as well."
Zur Information: Das "medical home"-Konzept umfasst in der Definition von Wikipedia folgende Dimensionen: "Central to the Medical Home approach is the premise that patient-centered care requires a fundamental shift in the relationship between patients and their primary care physicians. There must be a higher degree of personalized care coordination, access beyond the acute care episode, and identification of key medical and community resources to meet the patients’ needs."
Komplett und kostenlos im Internet erhältlich sind der
• 36 Seiten-Bericht über die Performance des Gesundheitssystems in North Dakota und
• die neueste 2008-Ausgabe des "Dartmouth Atlas of Health Care" mit dem Schwerpunkt "Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness".
Ergänzend findet sich auch ein kostenloser Internet-Zugang zu noch ausführlicheren Informationen über die Ziele, Methoden, Indikatoren und Ergebnisse des "Commonwealth Fund State Scorecard on Health System Performance"-Projekts: Aiming Higher: Results from a State Scorecard on Health System Performance.
Bernard Braun, 18.5.2008