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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


Wie viele der in Cochrane Reviews bewerteten 1.567 Leistungen sind qualitativ hochwertig? 5,6 %! (20.9.23)
Medizinische Leit- oder Leidlinien? Wie unabhängig und interessenkonfliktfrei oder -reduziert sind Leitlinien? (2.5.20)
Vorsicht Studie oder wissenschaftliche Standards und Fakten- statt Fake-Berichterstattung im Covid-19-Corona-Ausnahmezustand (1.5.20)
Überversorgung in der Medizin aus Sicht von Patienten und Ärzten (8.12.19)
Erhalt einer leitliniengerechten Behandlung von Knie-Arthrose hängt vom Zeitpunkt und vom Facharzt ab - nur in den USA?! (12.10.19)
Evidenz ja, aber wie kommuniziert man sie und wer versteht sie wirklich!? (8.1.19)
Nutzen der kieferorthopädischen Behandlung von Kindern/Jugendlichen weder belegt noch auszuschließen - weitere Forschung notwendig (4.1.19)
Weniger ist mehr: Das Beispiel täglich-mehrfache Blutzuckermessung durch nicht insulinpflichtige DiabetespatientInnen. (15.12.18)
"Das mit der evidenzbasierten Medizin ist einfach im Klinikalltag nicht zu schaffen" oder wie es vielleicht doch klappen könnte!! (15.11.18)
10-jährige Kinder lernen kritisches Denken: wegweisende Studie zu Gesundheitswissen (21.2.18)
Studie: Stent nicht besser als Plazebo (15.2.18)
Erleichtern, manchmal ja! Vorbeugen oder merklich heilen, nein! Evidenz zur Wirksamkeit von Mitteln bei gewöhnlicher Erkältung (11.2.18)
Wie gelingt es ohne Nachteile für Patient und Arzt bei den meisten Atemwegserkrankungen Antibiotika zu verhindern? (28.9.17)
G-Trust oder Wie suche ich mir als Arzt die "richtige" Behandlungs-Leitlinie aus? (14.9.17)
Wirkungen von "choosing wisely"-Empfehlungen geringer als erwartet (24.4.17)
CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
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USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
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"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
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"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
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Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
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Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
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Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
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"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
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Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
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Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
(Fehl)-Versorgung von Rücken- und Ischiasschmerzen: Besser normale Alltagsaktivitäten statt Bettruhe! (17.6.10)
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Eher lau: Verhaltenskodex amerikanischer Fachgesellschaften für die Zusammenarbeit mit der Industrie (22.4.10)
Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
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Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
Grenzen der Eigenverantwortungsrhetorik: Kein Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei nicht insulinpflichtigen DiabetikerInnen! (15.12.09)
Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
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Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
Wie evident sind die evidenzbasierten Leitlinien der führenden kardiologischen Fachgesellschaften in den USA? (7.4.09)
GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln? (17.9.2008)
Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
Die journalistische Berichterstattung über neue Medikamente, Diagnose- und Therapiemethoden ist überwiegend mangelhaft (11.8.2008)
Früherkennung von Prostatakrebs durch den PSA-Test: Schaden ja, Nutzen nein (15.4.2008)
Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
Mängel bei der leitliniengerechten Behandlung von Herzinsuffizienz in Deutschland (24.10.2005)
Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln?

Artikel 1349 Liest man die Ergebnisse von Studien über die Orientierung bzw. die meist weitverbreitete Nichtbeachtung der Empfehlungen von Leitlinien zur evidenzbasierten Diagnostik und Therapie bzw. Versorgungsprozessen verbreiteter Erkrankungen, drängt sich die Frage auf, woran dies liegt. Neben der Unkenntnis der entsprechenden Leitlinien bei Ärzten, ärztlichen Argumenten gegen die damit angeblich aufgezwungene "Kochbuch- oder Kassenmedizin" oder gar dem Verdacht einer gewissen Weiterbildungsfaulheit eines Teils der Ärzte, gibt es auch die Vermutung, dass vor allem Ärzte, die an den Universitäten oder in Lehrkrankenhäusern im Bereich kognitiver Fähigkeiten schlecht ausgebildet wurden, eher selten Leitlinien kennen und anwenden, sich ihre kognitiv gut qualifizierten KollegInnen dagegen wesentlich besser an derartigen Empfehlungen orientieren.

Ob dies zutrifft blieb zunächst interessíerten Spekulationen überlassen, kann aber nach einer jetzt gerade Studie mit us-amerikanischen Jungärzten etwas präziser beantwortet werden.

Die Studie "Association between maintenance of certification examination scores and quality of care for Medicare beneficiaries" in dem angesehenen Fachjournal Archives of Internal Medicine (14. Juli 2008 168 [13]: 1396-1403) untersuchte nun ob und wenn ja, welche Verbindungen zwischen der Prüfungsleistung von Allgemeinmedizinern bei Prüfungen des "American Board of Internal Medicine (ABIM)" zum Erhalt der Zulassung bzw. zur "recertification" als Internist und dem Erbringen von medizinischer Versorgung nach Leitlinien bei Medicare-Patienten bestehen. Alle Internisten müssen in den USA seit den 1990er Jahren alle 10 Jahre das "maintenance of certification" (MOC)-Programm durchlaufen, um weiter zur Behandlung zugelassen zu bleiben. Das Rezertifizierungsprogramm umfasst drei Module der internistischen Medizin mit je 60 Fragen pro Modul.

Dazu wurde zwischen 2002 und 2003 eine Studienkohorte von 3.602 allgemeinärztlich für 220.340 Medicare-Patienten tätige Gruppe von Internisten hinsichtlich ihrer kognitiven Fähigkeiten und der leitliniengerechten Behandlung von DiabetikerInnen, Herz-Kreislaufpatienten und Frauen, die berechtigt waren, am Mammographie-Screeningprogramm teilzunehmen untersucht. Die Ärzte hatten ihre erste Zulassung als Internist zwischen den Jahren 1990 und 1995 erhalten.
Für die hier ausgewählten Erkrankungen gibt es hochkonsensuale Leitlinien-Maßnahmen wie beispielsweise die jährlichen Fuß- und Augenuntersuchungen für DiabetikerInnen wie die mindestens zweimal jährliche Bestimmung ihres HbA1c-Wertes oder die Untersuchung von Lipidwerten bei Herz-Kreislaufkranken.

Die ausgewählten Ärzte wurden je nach ihrer Leistung bei dem vorrangig die kognitiven Fähigkeiten messenden MOC-Programm in vier Gruppen eingeteilt. Aus den Routinedaten von Medicare wurden die Informationen über die ausgewählten Behandlungsprofile gewonnen und in Verbindung mit dem Niveau der kognitiven Fähigkeiten gebracht.

Die Ergebnisse sahen wie folgt aus:

• Ärzte, die im obersten Viertel einer Skala der im Rezertifizierungstest gemessenen kognitiven Fähigkeiten liegen, praktizieren bei DiabtikerInnen eine bessere leitliniengerechte Medizin als das unterste Viertel der kognitiv gering Qualifizierten (Odds ratio: 1,17). Die Compliancerate der Ärzte für die Durchführung aller drei durch Leitlinien empfohlenen Diabetestests unterschied sich statistisch hochsignifikant (p<0,001) zwischen dem besten und schlechtesten Viertel der Ärzte um 9,3 Prozentpunkte.
• Ähnliches trifft auch auf den Umgang mit Mammographie-Berechtigungen zu, bei dem mit einer Oddsratio von 1,14 Ärzte aus dem obersten Qualifikationsviertel ins Hintertreffen geraten können. Die Complianceraten unterschieden sich bei der Mammographie um 8,6 Prozentpunkte.
• Bei der Durchführung von Lipidtests bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen gab es keine Unterschiede zwischen den Ärzten mit höchsten oder niedrigsten kognitiven Fähigkeiten (Odds ratio: 1,00).
• Im Moment gilt ferner, dass diese Patienten wesentlich auf das Funktionieren materieller Anreize angewiesen und erpicht sind.
• Die Ergebnisse wurden nach Anzahl von Patienten mit den drei Krankheiten bzw. Behandlungsanforderungen und einer Reihe von möglichen Verzerrungseffekten (z. B. adjustíert nach dem Alter der Ärzte und Patienten, der Frequenz der Arztbesuche, der Komorbidität, den ethnischen Charakteristika, der Ausbildungsgeschichte und dem Typ der Arztpraxis) adjustiert.
• Interessant sind auch bereits einige der strukturellen Unterschiede zwischen den unterschiedlich qualifizierten Ärzte: So arbeiten 32 % der Ärzte mit dem niedrigsten kognitiven Niveau in Einzelpraxen, etwas, was ihre KollegInnen mit dem höchsten Niveau nur zu 10,7 % tun. Während 54,5 % der Ärzte im unteren Quartil ihre Erstprüfung zur Zulassung beim ersten Anlauf schafften, gelang dies 97,3 % der Angehörigen des oberen Quartils.

Die Schlussfolgerung der Forscherinnen lautet: "Our findings and those of other studies suggest that cognitive skill is an important foundational compentency, one that is essential to facilitate other care activities."

Offen lässt die Studie aber auch, welche anderen subjektiven oder auch objektiven, organisatorischen Bedingungen diese Zurückhaltung bei der Anwendung einfachster und anerkanntester Behandlungselemente fördern. Dies ist auch deshalb eine wichtige Frage, weil die genannten Unterschiede gemessen am Gesamtniveau der Leitlinientreue aller Ärzte nur mäßig sind. Die Häufigkeit mit der die drei Diabetes-Behandlungsempfehlungen befolgt werden, schwankt nämlich zwischen dem Minimum von 30,5 % bei den Ärzten am unteren Ende der Skala der kognitiven Fähigkeiten und dem Maximum von 39,8 % bei den am oberen Ende positionierten. Dies bedeutet, dass auch 60,2 % der US-Internisten mit dem höchsten kognitiven Fähigkeitslevel keine leitliniengerechte Diabetikerbehandlung praktizieren.
Etwas besser, aber keineswegs befriedigend sieht es bei der Mammographie mit einem Minimum von 50,9 % und einem Maximum der Compliance von 59,5 % aus. Der Wert bei den Fettstofftests liegt durchweg bei 76,0 bzw. 76,1 %.
Auch angesichts einiger selbst eingeräumten Begrenzungen dieser Studie (z. B. keine Messung der Ergebnisqualität, Konzentration auf eine relativ junge Ärztegruppe) und den möglichen Bedenken gegen die Messung und Bewertung kognitiver Fähigkeiten mit schriftlichen Tests ist daher den ForscherInnen auch zuzustimmen, dass weiterer Forschungsbedarf besteht.

Die eher beiläufig nachgewiesene insgesamt relativ geringe Bedeutung kognitiver Fähigkeiten für die Leitlinientreue von Ärzten relativiert aber auch die Hoffnung, allein oder vorrangig durch kognitiv orientierte Weiterbildungsprogramme oder gar einfache Appelle wesentlich mehr Ärzte zur Orientierung an Leitlinien bewegen zu können.

Von der Studie "Association between maintenance of certification examination scores and quality of care for Medicare beneficiaries" von Eric Holmboe et al. gibt es kostenfrei lediglich ein Abstract.

Bernard Braun, 17.9.2008